臺中高等行政法院99年度簡字第171號判決

裁判字號：臺中高等行政法院99年簡字第171號判決

裁判日期：民國100年02月10日

裁判案由：勞工保險爭議

臺中高等行政法院判決
99年度簡字第171號原告 張威中 被告勞工保險局代表人 陳益民 訴訟代理人 吳怡瑩
高雋昌 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年8月12日勞訴字第0990013825號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣臺中市不動產服務職業工會被保險人原告於民國（下同）98年5月18日因左臉疤痕、右二頭肌斷裂，申請職業傷害失能給付。前經被告以其所患左臉疤痕於94年6月間受傷接受治療，經治療1年後疤痕即可達症狀固定，原告遲於98年5月18日始申請失能給付，已逾2年請求權時效，又所患顏面疤痕6公分，亦未達8公分以上線狀痕之給付標準。
另所患右二頭肌斷裂於94年6月間受傷引起，所患於95年6月間即可達症狀固定，當時失能程度已符合失能給付標準附表第11-40項第13等級，原告於98年5月18日提出申請時已逾2年請求權時效，且於97年12月30日診斷失能時，右肘活動範圍為90度，所患失能程度仍符合同附表第11-40項第13等級，失能等級並未提高，乃核定所請職業傷害失能給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，主張所患診斷殘廢日期97年12月30日係在98年1月1日前發生之事項，自應依舊法規定。被告遂將全案資料依98年1月1日修正施行前之規定重新審查，以其顏面疤痕部分，屬於「規則之線狀痕」，不符顏面部遺存「不規則線狀痕」之規定；右肘關節部分，因係於94年6月間受傷引起，於95年6月間即可達症狀固定，當時失能程度已符合殘廢給付標準表第94項第13等級，原告於98年5月18日提出申請時已逾2年請求權時效，且於97年12月30日診斷失能時，失能程度仍符合殘廢給付標準表第94項第13等級，失能等級並未提高，仍以98年10月12日保給殘字第09860778950號函核定所請職業傷害殘廢給付應不予給付。原告猶未甘服，再向勞保監理會申請審議，亦經該會於99年4月1日以98保監審字第5616號審定書審定申請審議駁回。原告仍表不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：㈠按行政院勞工委員會（下稱勞委會）90年2月14日台勞保
三字第0002298號函略以「．．．而其疤痕已達有礙外觀，致與人相遇時可引起他人注意之程度者．．．被保險人於下頷部遺存疤痕，如已達日常露出有礙外觀之醜形者，可依有利於被保險人之『顏面部醜形』標準認定，以保障被保險人給付權益。」及92年9月25日勞保三字第0920051265號函略以「是以經審核被保險人之顏面遺存五公分以上之不規則線狀痕，應即符合殘廢給付標準；至於所稱『不規則線狀痕』，係指該線狀痕未具有規則性或非直線型態。」原告顏面疤痕已符合給付標準，有照片可證，被告不應為不給付之核定。
㈡請求權時效部分：原告於94年6月因職業傷害致顏面、手肘
同時受傷，經醫師持續診治，不料醫師突於同年11月下旬過世，受傷部位雖症狀固定，惟實際並未痊癒，只得自行到西藥房購買去疤乳膏，塗抹顏面疤痕，並繼續按原看診醫師過逝前指導方法復健右肘，直至96年底，依實際治療終止日96年底起算，98年5月18日提出申請，未逾2年請求權時效。又以得請領之日即診斷殘廢日期97年12月30日起算，更未逾2年請求權時效。另按勞委會89年9月22日台89勞保三字第0041273號函「依勞工保險條例第53條規定，當被保險人於符合『經治療終止』或．．．即得依規定請領殘廢給付」，本件被告主張1年已症狀固定起算請求權時效，未免過苛，此有臺北高等行政法院97年度訴更一字第18號判決認「被保險人於客觀上已經成殘之後，因尚無任何全民健康保險特約醫院或診所告知被保險人其已經達於『治療終止』、『症狀固定』、『再行治療亦不能期待其效果』之殘廢狀態，並開具殘廢診斷證明書，被保險人並無醫學專長，其可能誤以為其身體障礙只是一時之『病』態，可得治癒，而非『永不能恢復』長時間處於『殘』之狀態，被保險人並持續不斷治療可資證明其主觀『可治癒』之期待，其所以未在客觀成殘之後二年內申請殘廢給付，並非因怠於行使權利，亦非因不知法律，而是誤以為『時效尚未開始進行』，此種誤認，被保險人並不可歸責，此時如果仍以過去『客觀上成殘之時』起，來起算請求權時效期間（最高行政法院改制前86年度判字第1342號判決參照），被保險人將就自己毫無過失之誤認，負失權責任，似對被告保護過度，而對被保險人要求過苛。故在被保險人於客觀成殘後因『誤認未成殘』而持續治療之情形，勞工保險條例第30條所謂『得請領之日』，似應擴張解釋為『被保險人知悉可得請領之日』，來起算時效期間，較為合理。此與『某甲死亡，其受益人旅居國外於2年後方知某甲死亡，該死亡給付請求權時效仍應自某甲死亡時起算，而非自某甲知悉時起算』之例相比較，因受益人不知某甲死亡係可歸責於自己之事由，其顯然怠於行使權利，此與被保險人『誤認並未成殘』並不可歸責，且積極就醫，並未怠於行使權利之情形相反，自不能為相同之解釋。」可參。是被告應依有利於被保險人之原則，保障被保險人權益，作成准予給付之核定等情，並聲明求為判決⑴撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。⑵被告應予給付。
三、被告則以：㈠按勞工保險條例第30條規定：「領取保險給付之請求權，自
得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」同條例第53、54條規定略以，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。第55條第3項規定略以，被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1級之給付標準。第74條之1規定：「被保險人於本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行前發生失能、老年或死亡保險事故，其本人或其受益人領取保險給付之請求權未超過第30條所定之時效者，得選擇適用保險事故發生時或請領保險給付時之規定辦理。」次按勞工保險失能給付標準附表「頭、臉、頸部醜形」失能審核三之㈡規定，「顯著醜形」在顏面部係指遺存直徑5公分（約雞卵大）以上之瘢痕，或8公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上，或直徑3公分以上之組織凹陷者。另按98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第77條規定：「本條例第53條及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」又按98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」項目附註2之⑵規定，「顯著醜形」係指在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。同表第57障害項目規定，「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10等級。第94障害項目規定，「1上肢3大關節中，有1大關節遺存運動障害者。」為第13等級。
㈡本件原告因左臉疤痕、右二頭肌斷裂，於98年5月18日申請
職業傷害失能給付，經被告將所送仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院97年12月30日出具之殘廢診斷書2份、照片、原告說明函、光碟片（印表）及調取相關病歷資料，送請被告2位特約專科醫師提供之醫理見解略以︰「依外科醫理，病患1年後（約95年6月）可達症狀固定，依診斷書說明，病患顏面疤痕6公分，未達失能給付標準之規定（8公分線狀痕）。
」、「㈠右二頭肌斷裂可能為傷所致，自己用力過大亦可能發生，若為94年6月間受傷引起，至95年6月間可達固定，為右肘90度，適用第11-40項第13等級。㈡又其於97年12月30日診斷失能時失能程度無明顯加重，右肘90度，適用第11-40項第13等級。」據此，被告於98年7月20日以保給殘字第09860561110號函核定所請左臉疤痕、右肘關節失能給付不予給付在案。嗣原告不服，申請審議，主張所患診斷殘廢日期97年12月30日係在98年1月1日前發生之事項自應依舊法規定乙節，被告為妥慎處理，將全案資料，再送請被告特約專科醫師提供之醫理見解︰「詳閱所附照片，病患顏面疤痕屬於規則之線狀痕，而非不規則線狀疤痕。」綜上，案經被告依98年1月1日修正施行前之規定重新審查，有關醜形部分，依所附照片，原告顏面疤痕屬於「規則之線狀痕」，不符前揭在顏面部遺存「不規則線狀痕」之規定；又右肘關節部分，原告右二頭肌斷裂於94年6月間受傷引起，於95年6月間即可達症狀固定，當時失能程度已符合殘廢給付標準表第94項第13等級，原告於98年5月18日提出申請時已逾2年請求權時效，且於97年12月30日診斷失能時，失能程度仍符合同表第94項第13等級，失能等級並未提高。綜上，其所請左臉疤痕、右肘關節皆不符前揭規定，被告於98年10月12日以保給殘字第09860778950號函核定所請失能給付不予給付，並撤銷被告98年7月20日保給殘字第09860561110號函。原告仍不服，申請審議及提起訴願均經駁回在案。
㈢原告雖主張顏面疤痕部分已符合給付標準，94年6月顏面、
手肘同時受傷治療，同年11月下旬醫師去逝，受傷部位雖症狀固定實際還未痊癒，實際治療終止日96年底起算，98年5月18日提出申請，未逾2年請求權時效云云。惟查，本案經勞保監理會審定略以，經該會於審議程序中分別將本案資料送請2位特約專科醫師審查，據醫理見解表示：「依大里仁愛醫院失能證明『顏面遺存5公分以上不規則線狀痕』，依所附彩色照片為左臉下頷處癒合平整之疤痕，雖稍有凹陷，但未達直徑3公分以上，亦非不規則線狀痕，勞保局不為顏面失能給付為合理。」、「被保險人其右二頭肌斷裂於94年6月受傷時已存在，1年時間即可達到症狀固定狀態。被保險人於98年5月18日提出申請時，不為給付為合理。」此有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既經被告及勞保監理會之特約專科醫師多次審查，咸認原告右肘關節部分之障害程度於95年6月間即可達症狀固定，於98年5月18日提出申請時已逾2年請求權時效，且於97年12月30日診斷失能時，失能等級並未提高，不符前揭請領規定；又原告顏面疤痕非不規則線狀痕，未達給付標準規定。又查殘廢症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明三：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」綜上，本件係依據所送上述資料、調取相關病歷資料及特約專科醫師提供之醫理見解，綜合審酌加以核定，應無不當。至原告所引勞委會90年2月14日台勞保3字第0002298號函釋乙節，該函係針對「一處」或「多處合計」遺存5公分以上之不規則線狀痕者、「下頷部」遺存疤痕究適用「顏面部醜形」或「頸部醜形」標準之認定所為之釋示，與原告情形顯不相同。另原告引臺北高等行政法院97年度訴更一字第18號判決乙節，查該判決略以「殘廢給付請求權時效自被保險人客觀成殘之翌日起算，而被保險人客觀成殘之日，以被告（即勞工保險局）認定為準．．． 呂君 （即該案之原告）於91年3月1日客觀上已經成殘，並無證據可證明其主觀上對繼續治療之效果仍存有期待，其殘廢給付請求權之給付時效，應自91年3月2日起算，本件已逾2年請求權時效」為由判決駁回該案原告之訴等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點：原告就顏面疤痕及右肘關節部分請求殘廢給付，是否合法？是否已逾勞工保險條例第30條之2年請求權時效？
五、經查：㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭
議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」、「被保險人於本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文施行前發生失能、老年或死亡保險事故，其本人或其受益人領取保險給付之請求權未超過第三十條所定之時效者，得選擇適用保險事故發生時或請領保險給付時之規定辦理。」為98年1月1日修正施行之勞工保險條例第28條、第30條及第74條之1所明定。次按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為修正前勞工保險條例第53條所明定。再按「依本條例第五十三條或第五十四條請領殘廢給付者，應備左列書件：殘廢給付申請書。給付收據。殘廢診斷書。經X光檢查者，附X光照片。前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第五十六條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」、「本條例第53條及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」為98年1月1日修正施行前之勞工保險條例施行細則第76條及第77條所規定。又98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第57項障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10級殘廢等級，給付標準220日。
另該障害系列附註規定：「頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。『顯著醜形』依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含五指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付」；又勞工保險殘廢給付標準表「上肢機能障害」系列第94項目規定：「1上肢3大關節中，有1大關節遺存運動障害者」為第13殘廢等級，給付標準60日。
㈡本件原告因左臉疤痕、右二頭肌斷裂，於98年5月18日（被
告受理日期）申請職業傷害失能給付，經被告將所送仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院97年12月30日出具之殘廢診斷書2份、照片、原告說明函、光碟片（印表）及調取相關病歷資料，送請被告2位特約專科醫師提供之醫理見解略以︰「依外科醫理，病患1年後（約95年6月）可達症狀固定，依診斷書說明，病患顏面疤痕6公分，未達失能給付標準之規定（8公分線狀痕）。」、「㈠右二頭肌斷裂可能為傷所致，自己用力過大亦可能發生，若為94年6月間受傷引起，至95年6月間可達固定，為右肘90度，適用第11-40項第13等級。㈡又其於97年12月30日診斷失能時失能程度無明顯加重，右肘90度，適用第11-40項第13等級。」有被告2位特約專科醫師審查意見表影本附卷可稽(原處分卷第5、6頁)。據此，被告遂以98年7月20日以保給殘字第09860561110號函核定所請左臉疤痕、右肘關節失能給付不予給付在案。嗣原告不服，申請審議，主張所患診斷殘廢日期97年12月30日係在98年1月1日前發生之事項自應依舊法規定乙節，被告為妥慎處理，將全案資料，再送請被告特約專科醫師提供之醫理見解︰「詳閱所附照片，病患顏面疤痕屬於規則之線狀痕，而非不規則線狀疤痕。」亦有被告特約專科醫師審查意見表影本附卷可憑(原處分卷第4頁)。本件經被告依98年1月1日修正施行之勞工保險條例第74條之1及修正前之勞工保險條例第53條規定重新審查，有關醜形部分，依所附照片，原告顏面疤痕屬於「規則之線狀痕」，不符前揭在顏面部遺存「不規則線狀痕」之規定；又右肘關節部分，原告右二頭肌斷裂於94年6月間受傷引起，於95年6月間即可達症狀固定，當時失能程度已符合殘廢給付標準表第94項第13等級，原告於98年5月18日提出申請時已逾2年請求權時效，且於97年12月30日診斷失能時，失能程度仍符合同表第94項第13等級，失能等級並未提高。綜上，其所請左臉疤痕、右肘關節皆不符前揭規定，被告於98年10月12日以保給殘字第09860778950號函核定所請失能給付不予給付，並撤銷被告98年7月20日保給殘字第09860561110號函，並無不合。
㈢原告雖主張顏面疤痕部分已符合給付標準，94年6月顏面、
手肘同時受傷治療，同年11月下旬醫師去逝，受傷部位雖症狀固定實際還未痊癒，實際治療終止日96年底起算，98年5月18日提出申請，未逾2年請求權時效云云。惟查，本案經勞保監理會審定略以，經該會於審議程序中分別將本案資料送請2位特約專科醫師審查，據醫理見解表示：「依大里仁愛醫院失能證明『顏面遺存5公分以上不規則線狀痕』，依所附彩色照片為左臉下頷處癒合平整之疤痕，雖稍有凹陷，但未達直徑3公分以上，亦非不規則線狀痕，勞保局不為顏面失能給付為合理。」、「被保險人其右二頭肌斷裂於94年6月受傷時已存在，應於95年6月1年時間即可達到症狀固定狀態。被保險人於98年5月18日提出時間，已超過2年請求權時效，不符合失能給付。」有該會專科醫師審查意見表附卷可參（審定卷第22、23頁）。是本件既經被告及勞保監理會之特約專科醫師多次審查，咸認原告右肘關節部分之障害程度於95年6月間即可達症狀固定，原告於98年5月18日提出申請時已逾2年請求權時效，且於97年12月30日診斷失能時，失能等級並未提高，不符前揭請領規定；又原告顏面疤痕非不規則線狀痕，未達給付標準規定。又查殘廢症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明三：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」綜上，本件被告係依據原告所送上述資料、調取相關病歷資料及特約專科醫師提供之醫理見解，綜合審酌加以核定，應無不當。至原告所引勞委會90年2月14日台勞保三字第0002298號函釋乙節，該函係針對「一處」或「多處合計」遺存5公分以上之不規則線狀痕者、「下頷部」遺存疤痕究適用「顏面部醜形」或「頸部醜形」標準之認定所為之釋示，與原告情形顯不相同。又依大里仁愛醫院病歷所載，原告僅於97年9月9日及97年12月30日至該醫院診療，有該醫院之病歷附卷可按（原處分卷第14、15頁）。是原告並未持續不斷治療可資證明其主觀「可治癒」之期待，原告於94年6月間受傷，至95年6月間可達症狀固定，其所以未在客觀成殘之後二年內申請殘廢給付，乃因其怠於行使權利。原告所舉臺北高等行政法院97年度訴更一字第18號判決，尚難援引適用。
㈣綜上所述，原告上開主張，均不足採。從而，本件原告申請
失能，被告核定不予給付，揆諸首揭規定，核無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴論旨請求撤銷，並請求被告應予失能給付，為無理由，應予駁回。又本件之訴訟標的金額為新台幣374,276元，係屬簡易訴訟程序案件，爰不經言詞辯論，逕為判決。另兩造其餘主張及舉證，於本件判決之結果並無影響，毋庸逐一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國100年2月10日
臺中高等行政法院第二庭
法官林秋華以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中華民國100年2月17日
書記官李孟純