臺灣基隆地方法院97年度基保險小字第1號民事判決

裁判字號：臺灣基隆地方法院97年基保險小字第1號民事判決

裁判日期：民國97年03月19日

裁判案由：給付保險金

臺灣基隆地方法院簡易庭民事小額判決原告甲○○被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於97年3月5日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣壹仟元由原告負擔。
理由要領
一、原告主張於民國（下同）87年12月28日向被告投保南山康寧終身壽險（保單號碼Z000000000），附加南山住院醫療保險附約（下稱系爭附約）10單位。嗣原告因肝癌住院手術肝切除，經多次復發治療後，於96年9月14日因腫瘤擴大於基隆長庚醫院住院做肝腫瘤電燒手術，自費購買電燒針新台幣（下同）81,790元及其他雜費共82,237元，因上開手術符合被告癌症手術最高40倍之理賠，已達重大手術程度；且被告業務員於招攬時，曾告知原告重大疾病即可理賠原限額之3倍，詎被告僅願支付50,000元，尚積欠32,224元，是被告未將肝臟手術部分列入重大手術定義表，除對重大手術定義表訂得不夠明確外，亦未盡到告知義務，為此提起本件訴訟請求被告給付原告32,224元及自96年10月15日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告則以依系爭附約第16條第1項但書約定：「被保家庭成員於同一次住院期間之「醫院各項雜費及外科手術費保險金」，合計不得超過附表二所列之「醫院各項雜費及外科手術保險金限額」，超過該限額者，僅得依該限額計算本項之保險金。原告所請領之82,237元，已逾附表二之最高限額，故被告僅需支付原告所承保系爭附約10單位共50,000元；又原告主張上開手術為重大手術，惟系爭附約附表一關於重大手術之定義，並不包含上開手術，故原告主張，顯無理由等語置辯，請求駁回原告之訴。
三、得心證之理由：經核上開兩造所述，本件之爭點厥為：肝腫瘤電燒手術是否符合系爭附約關於重大手術之定義？經查：
㈠依系爭附約第2條有關「重大手術」之名詞定義，係指系爭
附約附表一中所列之手術項目，而觀諸系爭附約附表一關於重大手術定義表所載，僅有腹腔、截肢術、乳房、胸腔、耳部、眼部、生殖泌尿系統、甲狀腺腫、關節與脫臼、直腸、臚腔等11大類，並不包含原告本次所施做之肝腫瘤電燒手術，此有兩造不爭執之系爭附約在卷可稽。是肝腫瘤電燒手術既非屬系爭附約所定義之重大手術，被告自無需依重大手術理賠標準加以給付保險金。且被告在兩造締約後既已將系爭附約送予原告審閱，原告並已閱讀系爭附約之內容，自不得事後再以被告未將肝臟手術部分列入重大手術定義內主張被告違背告知義務。
㈡再者，依系爭附約第16條第1項但書約定：「被保家庭成員
於同一次住院期間之『醫院各項雜費及外科手術費保險金』，合計不得超過附表二所列之『醫院各項雜費及外科手術保險金限額』，超過該限額者，僅得依該限額計算本項之保險金。」等語，以系爭附約附表二所列每一單位計畫最高保險金限額中關於「醫院各項雜費及外科手術保險金：新台幣5,000元」部分所載，被告依原告所購買醫療保險10單位計算給付保險金50,000元，已符合兩造簽訂系爭附約之約定，原告另請求被告給付超過50,000元部分之保險金，洵屬無據。
㈢從而，原告基於保險契約之法律關係請求被告給付32,224
元，及自96年10月15日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。
㈣兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌
後，均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
㈤訴訟費用1,000元由原告負擔。
中華民國97年3月19日
簡易庭法官林玉珮以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國97年3月19日
書記官洪福基