臺灣宜蘭地方法院98年度保險字第4號民事判決

裁判字號：臺灣宜蘭地方法院98年保險字第4號民事判決

裁判日期：民國99年07月06日

裁判案由：給付保險金

臺灣宜蘭地方法院民事判決98年度保險字第4號原告丙○○訴訟代理人 簡坤山 律師被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人戊○○訴訟代理人甲○○上列當事人間給付保險金事件，本院於民國99年6月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹萬伍仟捌佰柒拾貳元由原告負擔。
事實及理由
一、原告原起訴主張被告應給付新台幣（下同）800,000元，及自起訴狀繕本送達翌日至清償日止，按年息5%計算之利息。
嗣於民國98年10月22日民事準備（一）狀主張扣除、減縮關於住院醫療保險金及出院療養保險金合計4,000元，同時擴張所請求之遲延利息至年息10%。復於98年12月22日民事辯論意旨狀更正聲明請求被告給付649,250元及自96年6月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息。原告前述聲明之變更，核屬民事訴訟法第255條第1項第3款減縮或擴張應受判決事項聲明之情形，應予准許。又被告之董事長為戊○○，此有被告公司變更登記表乙份在卷可參，原告列其為法定代理人，並無違誤，被告雖以總經理 鄭本源 為法定代理人而提出答辯，依照公司法第8條第2項規定，其於執行職務範圍內亦屬公司負責人，而為有權代理，然此無礙於被告法定代理人為戊○○之事實，合先敘明。
二、原告起訴主張：訴外人即被保險人兼要保人 林文凱 （已歿）前於90年2月9日向被告（原為安泰人壽保險股份有限公司，嗣於98年6月1日因合併而以被告為存續公司）投保保單號碼Z000000000-00號之安泰新限期繳費終身壽險，約定身故保險金550,000元，並附加安泰定額型手術醫療終身保險附約及安泰日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭終身壽險附約）。另於96年2月5日再向被告投保保單號碼Z000000000-00號之安泰人壽重大疾病終身健康保險，約定身故保險金100,000元，附加安泰新住院醫療定期健康保險附約（下稱系爭健康保險附約），林文凱嗣於96年3月31日因罹患充血性心臟衰竭、瓣膜未明示之心內膜炎、心室中膈缺損等病症，前往行政院衛生署宜蘭醫院（下稱宜蘭醫院）急診入院治療，於同年4月7日出院，同日轉診至行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）住院治療，同年月10日接受心室中膈缺損修補（此部分不請求）、二尖瓣置換心內膜炎贅生物切除心臟手術（下稱第1次手術）；同年月12日接受第2次心室中膈缺損修補心臟手術（下稱第2次手術，此部分不請求）；同年5月8日接受第3次心室中膈缺損修補心臟手術（此部分不請求）、三尖瓣膜修補手術（下稱第3次手術），另接受止血手術及左下肢血栓取出手術（下稱第4次手術），同年月20日林文凱死亡。因原告為林文凱之唯一繼承人，故依法原告得依繼承關係請求給付保險金。被告已依系爭終身壽險契約給付身故保險金551,322元，依系爭建康保險契約給付身故保險金102,009元。然被告就林文凱上揭住院治療期間之附約住院保險金及附約手術保險金，則拒絕給付。依照系爭終身壽險附約，林文凱生前接受第1次手術，其手術等級為7，單位手術醫療保險金為11,250元，投保為6單位，手術醫療金應為67,500元；接受第2次手術，因屬心室中膈缺損修補心臟手術，爰不為請求；接受第3次手術，該手術等級為7，單位手術醫療保險金為11,250元，投保為6單位，手術醫療金應為67,500元。接受第4次手術，手術等級為4，單位手術醫療保險金為3,000元，投保為6單位，手術醫療金應為18,000元，以上手術醫療保險金合計為153,000元。另有療養保險金76,500元、住院醫療保險金及加護病房保險金合計287,000元、住院療養保險金51,000元，連同手術醫療保險金共計567,500元。另依據系爭健康保險附約，被告應給付住院醫療日額保險金合計81,750元。
爰依據系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約之法律關係，請求被告給付相關之保險金，並聲明：（一）被告應給付原告649,250元，及自96年6月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息；（二）願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則以：本件原告第1次請求被告理賠係96年5月29日，被告嗣於96年8月17日函覆原告表示該保險事故並非系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約之保障範圍，原告於知悉被告不予理賠後，應即於其請求後6個月內起訴，惟原告並未依限起訴，故不發生請求權時效中斷之效果，是系爭保險金請求權自本件保險事故發生即96年5月20日起算至98年5月19日為止，即已屆滿2年之請求權消滅時效，原告卻遲至98年9月11日始為起訴，顯逾請求權時效行使期間。系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約均有就「疾病」加以定義為：被保險人參加附約之日起，30日以後才開始發生之疾病。而林文凱在投保系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約前即已罹患先天性心臟病、心室中膈缺損、嚴重二尖瓣逆流、三尖瓣逆流等疾病，前揭既往症疾病均非系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約承保之範圍，被告自無給付保險金之義務。況林文凱於90年2月9日投保系爭終身壽險及附約前之84、88年間即有因上開既往症就診並作檢查之事實，並因國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）之診斷而予免役，故林文凱對於自身罹患先天性心臟病等疾病理當知之甚詳，卻仍帶病投保未予告知被告，以其較易產生保險事故體質，卻得享有與健康正常人相同之保費費率，其投機心態已有可議，若尚得就已明知之先天性心臟病等既往疾病住院與手術獲得理賠，豈非變相鼓勵此一行為，基於保險制度之公平性，及保險契約條款對於承保疾病範圍之約定，被告自無給付系爭保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回；（二）如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行。
四、兩造不爭執之事實：本件原告主張：（一）被告與林文凱分別於90年2月9日及96年2月5日簽立系爭終身壽險及附約、系爭健康保險及附約。
（二）林文凱先後於96年3月31日至同年4月7日於宜蘭醫院住院，同年4月7日至同年5月20日於台北榮民總醫院住院；其中96年4月10日、同年月12日、同年5月8日進行手術；另96年4月10日至同年5月20日居住於加護病房。（三）原告為林文凱唯一之繼承人之事實。此有原告提出之保險契約書（原證1）、宜蘭醫院診斷證明書（原證2）、台北榮民總醫院診斷證明書（原證3）、戶籍謄本（原證5）等資料為證，被告對此亦無爭執，堪信屬實。
五、得心證之理由：本件之爭點，經兩造同意後，整理如下述項目：（一）本件請求是否已罹於時效？（二）本件心室中膈缺損是否為被保險人於投保前就已經知道之病史？是否為系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約之承保範圍？（三）被保險人於96年4月10日、同年月12日、同年5月8日進行手術，其手術之等級為何？（四）原告得請求給付之保險金為何？以下即分別予以說明：
(一)本件請求是否已罹於時效？
１按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條第1項定有明文。次按：消滅時效，自請求權可行使時起算。消滅時效，因請求之事由而中斷，民法第128條前段、第129條第1項第1款亦有明文規定。
又按：時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷。時效中斷者，自時效中斷之事由終止時，重行起算，復為民法第130條、第137條第1項所明文。
２經查：本件被保險人林文凱於96年5月20日死亡，此有被告所提之死亡證明書可證（被證34）。依上開規定，系爭保險金之請求權時效本應自同年月21日起算至98年5月20日止。
惟原告主張其在98年5月20日之請求權期限屆至前，曾多次委託第三人丁○○以書面或口頭向被告請求給付系爭保險金，丁○○最後1次用電話向被告請求，係98年5月18日之事實，此有原告提出電話通聯紀錄資料乙份為證（見本院卷一第
160、161頁）。並經證人丁○○到庭證稱：原告其家屬有委託我辦理申請本件理賠事宜，98年4月有找被告申訴部門主管，後來由乙○○出面跟我講；我持續跟他們請求、申訴；98年3月31日至98年5月20日這段期間我持續有跟被告聯絡；每次聯繫都是為了醫療保險給付；都是談保險給付的事，且是針對醫療保險給付事宜等語。又被告所屬之客戶申訴部門職員即證人乙○○於本院亦證稱：丁○○代理原告於98年4月底5月初向我們公司申訴時由我處理；是主張公司拒絕給付被保險人的保險理賠金是不合理的，有提到醫療險理賠；98年4月底5月初丁○○都有跟我聯繫申訴，次數不確定，但是超過2次以上，有持續在聯絡等語。且有被告所屬保險業務員證人己○○證稱：有見過丁○○；他有跟我說他要幫被保險人請求醫療給付；我沒有辦法記得幾次，我記得他有打電話給我且也有傳簡訊給我，表示他們要走法律途徑，是為了要求理賠醫療險部分等語，足認原告最遲至98年5月18日為止，曾多次向被告所屬相關人員聯繫，並請求理賠醫療險乙節，應屬真實。本件請求權時效本應於98年5月20日屆至，惟因原告最遲至同年月18日以前均已向被告提出請求醫療險理賠之請求，則請求權時效之進行即為中斷，嗣原告復於同年9月11日提起本件訴訟，並未逾越時效中斷後6個月之起訴期限，消滅時效依法應重行起算，故原告就系爭保險金請求權尚未罹於時效。
３至被告雖抗辯：原告第1次請求被告理賠係96年5月29日，被告嗣於96年8月17日函覆原告，表示該保險事故並非系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約之保障範圍，原告既未於請求後6個月內依限起訴，自不發生請求權時效中斷之效果，故系爭保險金請求權應自保險事故發生即96年5月20日起至98年5月19日止，請求權時效即應已屆滿云云。然查：原告之請求，僅需於消滅時效2年內為之，並於該請求後6個月內起訴，即生時效中斷之效果，法律並無限制請求權人於首次請求時遭義務人拒絕給付後即不得再行請求之規定，要言之，原告第1次請求雖遭被告拒絕，原告嗣後仍得於消滅時效屆至前再行請求，僅係原告第1次請求如未於6個月內起訴者，該第1次請求不生時效中斷之效果而已，但嗣後之請求如係在消滅時效屆至前為之，且於該次請求後6個月內提起訴訟者，仍有時效中斷之效果，故本件原告於98年5月18日所為之請求，既已於6個月內提起本件訴訟，仍生時效中斷之效果，得重行起算消滅時效。被告上開抗辯，容有誤會，自無足採。
(二)本件心室中膈缺損是否為被保險人於投保前就已經知道之病史？是否為系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約之承保範圍？
１經查：本院函詢宜蘭縣政府關於林文凱徵兵檢查之資料及判定免役之原因，依宜蘭縣政府於98年12月11日以府民徵字第0980178815號函覆本院表示：林員係本縣宜蘭市69年次役男，於88年間參加年度役男徵兵檢查，因檢具宜蘭醫院開立診斷證明書載明「先天性心臟病」，經本縣徵兵檢查委員會體檢組安排於88年8月30日至三軍總醫院專科檢查結果：「診斷病名：先天性心臟病合併心室中膈缺損及重度僧帽瓣閉鎖不全」，該案於88年11月1日依據88年版之「體位區分標準」第60項次核判「丁等體位」在案等語，並有相關兵役資料及宜蘭醫院診斷書、宜蘭縣役男體格複檢紀錄各乙份附於該函文可資參照。而林文凱罹患心臟病史之相關資料，亦有三軍總醫院99年1月21日院三醫勤字第0990001189號函檢附之病歷資料、宜蘭醫院（改制後為國立陽明大學附設醫院）99年1月26日陽大附醫歷字第0990000507號函檢附之病歷資料及台北榮民總醫院99年1月26日北總企字第0990002080號函檢附之病歷資料各乙份在卷可參。
２經本院委託長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）就林文凱生前於宜蘭醫院、三軍總醫院及台北榮民總醫院之病歷資料，與其死亡證明書記載之死亡原因予以鑑定，依林口長庚醫院99年5月17日之（99）長庚院法字第0
419號函所為之鑑定意見：（一）受鑑人林文凱患有先天性心臟病心室中膈缺損之心臟病史，雖經手術治療（原先手術方式、時間及地點並未詳細記載），但據省立宜蘭醫院於84年2月21日及三軍總醫院88年8月30日之病歷記載，均懷疑仍有心室中膈缺損存在。後受鑑人自96年3月31日起至96年5月20日止於台北榮民總醫院住院治療期間，經多次手術治療，術中確認患有心室中膈缺損，且病理報告亦證實患有心內膜炎。臨床上，心室中膈缺損即為心內膜炎之危險因子之一，且依心室中膈缺損、重度二尖瓣逆流、心內膜炎及心臟衰竭等病症之病程進展，確有可能導致敗血休克及心因性休克之發生。故參照受鑑人之死亡診斷書記載，其直接引起死亡之疾病為多重器官衰竭（心、肺、腎、肝），而先行原因為敗血性休克及心因性休克，與臨床上受鑑人之病程進展相符。綜上，醫學上應可研判受鑑人之死亡原因與其於90年2月9日前之心室中膈缺損病史應有因果關係。臨床上，心室中膈缺損症狀為心衰竭症狀，如喘氣、端坐呼吸、夜間氣喘、水腫、疲倦、無力等，但依其心衰竭病程嚴重度，及平日個人耐受力而症狀表現會有不同，故無法一概而論（見本院卷二第66至67頁）。
３參酌前述病歷資料，顯見林文凱於投保前，即患有先天性心臟疾病（心室中膈缺損或心房中膈缺損），並因此判定屬於「丁等體位」而免服兵役，復經林口長庚醫院鑑定，認為林文凱投保前之心臟病史與其死亡原因之間在醫學上有因果關係，是被告主張林文凱之住院、手術治療等醫療保險事故，與其既往病症有關等語，堪予採信。按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負保險金額之責任，保險法第127條定有明文。而依據林文凱與被告簽立之系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約，各該附約中關於「疾病」之定義均約定：係指被保險人自本附約生效日起，持續有效30日以後才開始發生之疾病。查林文凱於投保前既患有先天性之心室中膈缺損等心臟疾病，嗣後亦因該既往病症而接受住院、手術治療，並因此而死亡，依照保險法第127條規定及系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約之約定，被告不負給付保險金之義務，則原告請求被告給付系爭保險金，自無理由。至原告雖主張依據財政部93年1月29日台財保字第0930002305號函釋第4項（見本院卷一第281頁）所載：「...若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第127條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負保險金之責任，需舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金」等語。查被告業已請求本院調閱林文凱生前罹患心臟病史之相關病歷資料在案，且林文凱因此經判定為「丁等體位」而免服兵役，詳如前述，足認林文凱生前對於罹患先天性心臟病乙節，知之甚詳，並非潛隱未發，是被告已依前開函釋意旨予以舉證，被告自得拒絕給付保險金。
(三)被保險人於96年4月10日、同年月12日、同年5月8日進行手術，其手術之等級為何？查本件因屬既往病症，被告得拒絕給付保險金，業如前述說明，是本項爭點已無再予審究之必要。
(四)原告得請求給付之保險金為何？查本件因屬既往病症，被告得拒絕給付保險金，業如前述說明，是本項爭點已無再予審究之必要。
六、綜上所述，原告依據系爭終身壽險附約及系爭健康保險附約之法律關係，請求被告應給付原告649,250元及自96年6月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請，亦因訴之駁回而失所附麗，應併予駁回。本件訴訟費用包括第一審裁判費8,700元、證人旅費2,172元（證人3位，除丁○○為500元外，其餘2位均836元）及林口長庚醫院鑑定費5,000元，合計15,872元，應由敗訴之原告負擔。又本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，核與判決結果無影響者，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國99年7月6日
臺灣宜蘭地方法院民事庭
法官林俊廷正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內提出上訴狀(須附繕本)。中華民國99年7月7日
書記官許麗汝