裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第3901號判決
裁判日期：民國93年06月23日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第三九０一號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 蔡吉安 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年七月一日勞訴字第０九二００二三三八五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用原告負擔。
事實
一、事實概要：原告之父即被保險人 李天成 於九十一年四月二十三日由屏東縣視聽服務職業工會申報加保，嗣於九十一年七月五日因急性心肌梗塞、冠狀動脈疾病死亡，其受益人即原告檢據申請其死亡給付，案經被告審查，以被保險人由該工會加保後，並無相關工作資料，且據其就診寶健醫院出具之病歷資料記載，被保險加保當時已右下肢截肢，應不能勝任一般工作，顯無從事本業工作之事實及能力，乃依勞工保險條例第二十四條規定，於九十一年九月二十五日以保承職字第０九一六０六四八六０號函，核定自九十一年四月二十三起取消被保險人李天成之被保險人資格，已繳之保險費依同條例第十六條第二項規定不予退還，並以其於於九十一年七月五死亡，係退保後發生之事故，依同條例第十九條第一項之規定，否准原告所請被保險人本人之死亡給付。原告不服，申請勞工保險監理委員會審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅於準備程序期日到場為聲明、陳述。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應核給原告之被保險人本人死亡給付新台幣(下同)六十四萬零五百元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被保險人於九十一年四月二十三日申報加保時，有無從事本業工作之能力及事實。
㈠原告主張之理由：
⒈被保險人自七十八年八月一日起加入屏東縣電器裝修業職工會，從事電器維
及自營電器，迄八十七年間從無間斷，視聽工會職業工會常務理事 王國維 出具證明與客戶 楊盡忠 也願出庭作證。且被保險人之右下肢雖截肢但雙手健全，可自推輪椅行動並自理生活起居，豈會無工作能力，即其就診之寶建醫院之診斷書亦載明其可從事輕便工作，被告逕以寶建醫院之病歷資料臆測被保險人已無工作能力，是否合法？⒉被保險人雖曾在寶建醫院入院三次，但住院期間從未以其為勞保加保日，都
是有工作能力與事實後，再依法加入勞保。第三次住院是因傷口癒合不良，僅住院四天，出院後隔了三個月，於九十一年四月二十三日因健康因素，故由原本較需粗重體力的電器設備維修工會，改換由從事較輕便不需粗重體力之調整視聽音響之職業工會加保，被保險人若蓄意申領勞保給付，何不出院後即刻加入勞工保險？且何不選擇原工會電器裝修工會加保（需較大體力負荷）？卻選擇了需再繳新會員費卻僅需較輕便體力之視聽調整工會加保呢？且是在加保後近三個月，因突發急性心肌梗塞致死？而不是因慢性疾病導致心肺衰竭致死，事發突然，益徵被保險人係依法申請加保。再者，被保險人依法參加勞保，無非是想屆齡退休時申請老年給付，然尚未及時申請時，卻突發心肌梗塞死亡，死亡當日（九十一年七月五日）亦已屆滿法定退休年齡，被告卻預設立場，以臆測之說而取消其投保資格，顯不合理。
⒊訴願決定事實記載：「 李君 加保當時已右下肢截肢，應不能勝任一般工作，
是其加保後顯無從事本業工作之事實，與勞工保險條例第二十四條之規定不符……」令人質疑的是，既然不符勞工保險條例第二十四條之規定，不也反證被保險人不是投保單位故意辦理加保手續且符合投保資格嗎？依據行政程序法第一一一條規定，該行政處分具有重大明顯瑕疵，依法無效。
㈡被告主張之理由：
⒈查本件被保險人李天成，於九十一年四月二十三日由該工會申報加保，九十
一年七月五日因急性心肌梗塞、冠狀動脈疾病死亡，其受益人即原告檢據申請死亡給付，案經被告派員訪查，據原告稱其父加保時身體狀況佳，過去從事電器裝修業，因往來客戶均未告知家人，故無從出具客戶證明，亦無工作及工資等有關紀錄可提供等語，此有訪查資料可稽。被告另向寶建醫院函詢李君就醫情形，據寶建醫院九十一年八月二十七日（九一）寶建醫字第三０七０號函復略以，李君九十一年四月二十三日加保當時已右下肢截肢，應不能勝任一般工作。據此，李君既已無法勝任一般工作，難謂其加保後仍有實際從事本業工作之事實，被告乃核定自九十一年四月二十三日起取消其被保險人資格，已繳之保險費依同條例第十六條第二項規定不予返還，並否准原告所請被保險人本人之死亡給付，並無不當。
⒉原告訴稱被保險人李天成雖截肢但有輕便工作能力，尚能從事調整視聽音響
之工作云云，惟稽之李天成就診之寶健醫院九十一年八月二十七日函載略以：「李天成第一次入住本院八十四年九月三十日至八十四年十月九日因糖尿病併神經病變治療，第二次住院九十年八月二十二日至九十年八月二十九日因右下肢壞疽截肢治療，第三次住院九十一年元月二十一日至九十一年元月二十五日因右下肢傷口癒合不良傷口處理治療。病人於第二次住院時心電圖檢查顯示缺血性心臟病，九十一年四月二十三日當時病人已右下肢截肢，應不能勝任一般工作，平常以輪椅代步。」另原告不服被告之核定，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會特約醫師審查意見亦認被保險人李天成九十一年四月二十三日加保時應不可能從事代客修理視聽音響之工作，足證被保險人加保時已無從事本業工作之能力。
⒊另查被保險人李天成前於九十年十月三十一日由屏東縣電器裝修業職業工會
申報加保，經被告查明李天成加保後並未實際從事本業工作，核定取消其被保險人資格，併予敘明。
理由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為 廖碧英 ，嗣於訴訟中變更為蔡吉安，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，於法尚無不合，應予准許。又原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，均核先敘明。
二、按「年滿十五歲以上，六十歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：…無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。…」「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。」「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」勞工保險條例第六條第一項第七款、第十六條第二項前段及第二十四條分別定有明文。又被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依勞工保險條例規定，請領保險給付；惟被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，已連續請領傷病給付或住院診療給付者，如因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付；其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同，亦為同條例第十九條第一項、第二十條第二項所明定。
三、本件原告之父即被保險人李天成於八十七年二月二十一日由前一投保單位屏東縣電器裝修業職業工會退保後，於九十一年四月二十三日由屏東縣視聽服務職業工會申報加保，嗣於九十一年七月五日因急性心肌梗塞、冠狀動脈疾病死亡，其受益人即原告檢據申請其死亡給付，案經被告審查，以被保險人由該工會加保後，並無相關工作資料，且其加保當時右下肢已截肢，應不能勝任一般工作，亦無從事本業工作之事實及能力，乃於九十一年九月二十五日以保承職字第０九一六０六四八六０號函，核定自九十一年四月二十三起取消被保險人李天成之被保險人資格，已繳之保險費依同條例第十六條第二項規定不予退還，並以其死亡係退保後發生之事故，而否准原告所請被保險人本人之死亡給付之事實，有勞工保險給付申請書、死亡證明書、戶籍謄本及被告前開函附原處分稽，並為兩造所不爭，堪信為真實。原告不服循序提起行政訴訟，主張：其父一直從事電器維修迄八十七年間未中斷，因健康因素，才改由不需粗重體力之調整視聽音響之職業工會加保，且其雖經截肢但雙手健全，但可自理生活起居，豈會無工作力能力等語。故本件之爭執，厥在於於九十一年四月二十三日由前開工會申報加保時，有無工作能力及事實？
四、經查，勞工保險係在職保險，實際從事本業工作並以所獲報酬維生之無一定雇主勞工或自營作業者，始得依照勞工保險條例第六條第一項第七款規定，由所屬本業職業工會申報加保。原告於被告訪查時，固陳稱：其父加保時身體狀況佳，有裝置義肢可自力行走，而自備從業器具及機車為人調整、修理音響等語，並提出原投保單位之理事 王國雄 及鄰居 蘇麗蘭 陳稱被保險人確有從事本業工作之證明書為憑，然未能提出任何有關被保險人之工作、工資憑據或其他客戶資料以供查證，尚難僅依原告及上開訴外人空泛之陳述，據以認定被保險人加保時確有實際從事本業工作屬實。嗣被告函向被保險人就診之寶健醫院查詢其病況及就診情形，經該醫院函覆略以：「李天成第一次入住本院八十四年九月三十日至八十四年十月九日因糖尿病併神經病變治療；第二次住院九十年八月二十二日至九十年八月二十九日因右下肢壞疽截肢治療；第三次住院九十一年元月二十一日至九十一年元月二十五日因右下肢傷口癒合不良傷口處理治療。病人於第二次住院時心電圖檢查顯示缺血性心臟病，九十一年四月二十三日當時病人已右下肢截肢，應不能勝任一般工作，平常以輪椅代步。」等語，並有該醫院九十一年八月二十七日()寶建醫字第三０七０號函及被保險人之相關病歷資料附卷可參，被保險人於九十一年四月二十三日加保時，應已無從事一般工作之能力，足堪認定。又查，被保險人於本次再加保前，曾於九十年十月三十一日由屏東縣電器裝修業職業工會申報加保，並以其因糖尿病致視力惡化，兩眼視力減退至零點零六以下，已於九十年十二月四日經醫師審定成殘，而檢據申請殘廢給付，嗣被告亦以其加保時，因行動不便，並無從事本業工作之事實，而取消其被保險人資格，並否准其前開殘廢給付之申請等情，有被保險人之殘廢診斷書及被告九十一年一月二十二日保承職字第０九一六０一三三０七０號函附卷可證，並為原告所不爭，復衡酌一般視聽音響器材多為精細繁密之零件，檢修視聽器材除須具備專業技術外，仍有賴相當之視力始得為之，惟被保險人於九十年十二月四日經審定成殘時，其視力既衰退至零點零六以下且永久不能回復，其如何能從事精密且需耗費眼力之視聽音響檢修工作，益徵被保險人於九十一年四月二十三日由屏東縣視聽服務職業工會申報加保時，顯無從事本業工作之能力甚明。原告空口訴稱被保險人雖經截肢但雙手健全，仍有從事本業工作之能力云云，核無足採。
五、從而，被告以被保險人於九十一年四月二十三日再加保時，因無實際從事本業工作之能力及事實，取消其再次加保之被保險人資格，並以其於九十一年七月五日死亡，係其於八十七年二月二十一日退保後發生之事故，而否准原告所請被保險人死亡給付之處分，揆諸前揭規定，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請求判決被告應核給其被保險人之死亡給付，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十三年六月二十三日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官徐瑞晃
法官吳慧娟法官蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年六月二十三日
書記官李淑貞