裁判字號：臺灣高雄地方法院90年保險字第15號民事判決
裁判日期：民國90年08月02日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決九十年度保險字第一五號
原告甲○○法定代理人乙○○右當事人間給付保險金事件，本院判決如左：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：訴外人 黃惠珍 係原告之姊，於民國八十五年七月十七日以其為要保人及被保險人，指定其身故時受益人為原告，與被告訂定「國泰平安保險附約」，保險金額為新台幣（下同）貳佰萬元，又於八十八年五月一日以其為要保人及被保險人，指定其身故時受益人為原告，與被告訂定「國泰鍾愛終身壽險」契約，保險金額為陸拾萬元。依國泰平安保險附約第十四條約定：被保險人於本附約有效的保險期間內遭遇第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付「身故保險金」。又依國泰鍾愛終身保險契約第十四條：被保險人於本契約有效期間內身故者，本公司按總保險金額給付身故保險金。被保險人黃惠珍於八十九年三月二十六日，於住家吃蘋果時意外嗆到導致窒息，原告發覺即請救護車緊急送國軍高雄總醫院急救，惟瞳孔放大已無意識，不幸於八十九年三月二十八日死亡，此有前揭醫院胸腔內科主任醫師 林俊修 出具之證明、醫院診斷證明書、死亡證明書可稽。原告乃於八十九年四月五日備齊證明文件，向被告申請給付身故保險金計貳佰陸拾萬元，詎被告僅給付鍾愛終身壽險契約身故保險金參拾萬元，尚有貳佰參捨萬元拒不給付，原告不得不起訴請求。依國泰鍾愛終身保險契約第十八條及保險法第三十四條規定，被告應於原告申請給付後十五日內給付，逾期應按年利一分加計利息，故原告自得請求自八十九年四月二十一曰起至清償日止，按年利一分計算之利息等語。並聲明㈠被告應給付原告貳佰參拾萬元，及自八十九年四月二十一曰起至清償日止，按年利一分計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠按「癌症：係指本契約生效日起持續有效超過三十日以後或自復效日起始發生並
經診斷確定為組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病。」、「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第四條所約定之特定重大疾病時，本公司按確定當時總保險金額的百分之五十給付特定重大疾病保險金。」兩造所訂國泰鍾愛終身壽險第四條第五項第五款及第十二條著有明文，查被保險人黃惠珍前於八十八年八月六日，以渠於八十八年五月八日經診斷確定罹患乳癌為由，按前開約定向被告請求重大疾病保險金之給付，被告業於同年九月十五日給付三十萬元零二千一百三十七元，惟按原告所附之死亡證明書內容所載，可知被保險人黃惠珍自罹患乳癌迄至八十九年三月二十八日死亡時，已有兩年，換言之，被保險人黃惠珍於八十七年間已罹患乳癌，亦即被保險人黃惠珍於投保前（即八十八年五月一日）已罹患乳癌，則揆諸前揭第四條第五項第五款之約定，可知被保險人黃惠珍罹患之癌症並非係自契約生效日起，持續有效超過三十日以後所發生，被告依約本毋庸給付，就此已給付三十萬元部分，被告自得請求原告返還，嗣因原告請求被告給付國泰鍾愛終身壽險身故保險金六十萬元，被告就前述三十萬元部分主張抵銷，而僅再給付三十萬元予原告，於法自無不合。
㈡按國泰平安保險附約第二條第五項及第十四條之約定，係就被保險人因外來突發
的意外事故，致身體受傷或死亡，保險人方付保險金所為之約定。而所謂外來之事故，應係指來自自身以外之事故而言，該意外傷害事故保險金給付條款，此有別於一般身故保險金給付條款，以被保險人之死亡而不論其原因為自然死亡或意外死亡即行給付者不同，故其範圍自應從嚴認定，否則即無另行約定特別條款之必要。另保險契約之「意外事故」應受保險契約條款所約定條件之限制，與一般人之觀念中所指之「意外」係泛指「意料之外」者，其基本概念不同，自不容混為一談。是依據舉證責任分配原則，原告若欲請求被告公司給付意外傷害事故保險金，自須對保險事故之發生原因即「遭遇外來突發的意外傷害事故」負舉證之責任。又依國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處急診病危護理記錄單記載：據家屬代訴病患有右乳癌病史、在家中不慎被食物或痰液梗住、送入急診時已無生命徵象等情，則依該記錄單之記載，上開所指黃惠珍「意外嗆傷（到）」應係根據黃惠珍家屬之代訴，並未做檢查，是否能據以認定黃惠珍即因意外嗆傷導致窒息死亡，非無可疑。又黃惠珍之家屬是否有親眼見聞黃惠珍發生嗆傷乙事，抑或僅係渠臆測之詞，亦有待查證。再者，黃惠珍縱係因嗆傷而引發吸入性肺炎，惟其嗆傷如何造成，所吸入者究係食物或痰液，皆有查證之必要。蓋黃惠珍本身罹有乳癌，且已發生轉移現象，顯屬癌症末期患者，而該嗆傷可能係因其「內發性疾病」引起，此亦可觀乎醫師林俊修於其所開具死亡證明書之死亡種類一欄係勾註「病死」甚明。若然，其既非因遭遇突發之意外事故，並以該事故為直接、單獨之原因致其身體蒙受傷害致死，自與前述保險契約條款第二條及第十四條之要件不符，被告自無給付保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明㈠原告之訴暨假執行之聲請均駁回。㈡訴訟費用由原告負擔。㈢如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭之事實：㈠訴外人黃惠珍於八十五年七月十七日以其為要保人及被保險人，指定其身故時受
益人為原告，與被告訂定「國泰平安保險附約」，保險金額為二百萬元，八十八年五月一日訂定「國泰鍾愛終身壽險」，保險金額為六十萬元。
㈡訴外人黃惠珍於八十九年三月二十八日死亡，被告已給付原告鍾愛終身壽險契約身故保險金三十萬元。
㈢被告於八十八年九月十五日給付三十萬元零二千一百三十七元之「國泰鍾愛終身壽險」重大疾病保險金給原告。
四、得心證之理由：本件兩造之爭執，應在訴外人黃惠珍之死亡是否係，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者﹖及被告所給付受益人之鍾愛終身壽險契約重大疾病保險金，可否與應給付受益人之鍾愛終身壽險契約身故保險金抵銷﹖本院審酌如次：
㈠原告主張之事實，固據其提出國泰平安保險附約要保書、契約書、國泰鍾愛終身
壽險契約書、要保書、被告理賠給付明細表、死亡證明書、醫師林俊修證明書各一份、診斷證明書二份（以上均為影本）為證。惟查，於原告所提出之死亡證明書中載明，直接引起死亡之疾病或傷害原因為「吸入性肺炎併發敗血症及多重器官衰竭」，雖其先行原因載為「意外嗆傷併窒息及呼吸衰竭」、「乳癌併骨轉移」，惟證人即訴外人黃惠珍在國軍高雄總醫院之主治醫師林俊修證稱： 黃女 之死亡原因我們認定是吸入性肺炎併發敗血症；食物嗆到或痰哽在氣管上都會導致吸入性肺炎，上面所書立的都是導致吸入性肺炎原因之一等語；另證人即訴外人黃惠珍至國軍高雄總醫院急救時之住院總醫師 陳俊彰 陳稱：食物嗆到是黃女的家屬告訴我們的，一開始我們診斷的時候並沒有排除這個原因，但後來插管後並沒有發現氣管有食物，所以也沒有辦法確定是因食物嗆到而導致窒息等語（見本院九十年六月二十一日言詞辯論筆錄），顯見並無積極證據足以證明確有「意外嗆傷」之情形。又於原告提出之醫師林俊修證明書中，雖有記載「急救時醫師診斷為意外嗆到導致窒息，併有吸入性肺炎」等語，惟醫師林俊修並未參與急救，其為訴外人黃惠珍在國軍高雄總醫院住院二日期間之主治醫師，（證明書）是我寫的沒錯，因黃女的家屬在保險給付方面有問題，我就根據急救的情形所做書寫證明，為醫師林俊修所證述明確（見本院九十年六月二十一日言詞辯論筆錄），查上開醫師林俊修所書寫證明書之內容，顯與急救時之住院總醫師陳俊彰所述不符，且係在訴外人黃惠珍的家屬在保險給付方面發生問題之後，始應家屬之請求所書寫之證明書，是其證明書之內容已有失真之虞，應不足採。
㈡綜上，訴外人黃惠珍之死亡原因為吸入性肺炎併發敗血症，而導致吸入性肺炎併
發敗血症之二種可能之先行原因「意外嗆傷」「窒息及呼吸衰竭」，如上所述，並無證據足以證明係「食物嗆到之意外嗆傷」，是導致吸入性肺炎併發敗血症之先行原因即僅存「窒息及呼吸衰竭」之原因，且「窒息及呼吸衰竭」之先行原因又為「乳癌併骨轉移」，此有死亡證明書一份在卷可稽，而「乳癌併骨轉移」之先行原因，應無法導致「意外嗆傷」，此為具一般常識之人即可推知，顯見該「意外嗆傷」之記載，亦有失真之處。是訴外人黃惠珍之死亡原因應為吸入性肺炎併發敗血症，而導致吸入性肺炎併發敗血症之先行原因為「窒息及呼吸衰竭」，而「窒息及呼吸衰竭」之先行原因又為「乳癌併骨轉移」，應可確認。
㈢兩造所訂立之國泰平安保險附約第二條第五項約定，本附約所稱「傷害」，係指
被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害，此有兩造所訂立之國泰平安保險附約一份在卷可稽，查訴外人黃惠珍之死亡原因既為「吸入性肺炎併發敗血症」，而其先行原因為「窒息及呼吸衰竭」、「乳癌併骨轉移」，無法證明有意外嗆傷之情形，其既非因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害致死，自與上開保險附約條款第二條第五項所定之要件不符，因之，被告即無給付國泰平安保險附約身故保險金之義務。原告仍依保險契約之法律關係，請求被告給付貳佰萬元，及自民國八十九年四月二十一日起至清償日止，按年利一分計算之利息，即為無理由，應予駁回。
㈣按二人互負債務，而其給付種類相同，並均屆清償期者，各得以其債務，與他方
之債務，互為抵銷。但依債之性質不能抵銷或依當事人之特約不得抵銷者，不在此限，民法第三百三十四條第一項定有明文。又按「癌症：係指本契約生效日起持續有效超過三十日以後或自復效日起始發生並經診斷確定為組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病。」、「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第四條所約定之特定重大疾病時，本公司按確定當時總保險金額的百分之五十給付特定重大疾病保險金」，兩造所訂國泰鍾愛終身壽險第四條第五項第五款及第十二條約有明文。查被保險人黃惠珍於八十八年五月一日與被告訂定「國泰鍾愛終身壽險」，此為兩造所不爭執，並有國泰鍾愛終身壽險契約書、要保書各一份在卷可稽，另於財團法人國泰綜合醫院九十年六月十八日管歷字第六一九號函附之病歷表中顯示，訴外人黃惠珍於八十八年五月八日經門診發現有「Ｂｒｅａｓｔｃａｎ.」，即乳癌之病症，是被告依約所應給付之重大疾病保險金，應係發生於「契約生效日起持續有效超過三十日以後始發生」之癌症，即於八十八年五月三十一日起所發生之癌症，而訴外人黃惠珍於八十八年五月八日即發現有乳癌之病症，是此部分顯與重大疾病保險金之請領要件不符，而被告於八十八年九月十五日，業已給付三十萬元零二千一百三十七元之重大疾病保險金給原告，為兩造所不爭執，就此已給付三十萬元之部分，被告自得請求原告返還，嗣因原告請求被告給付國泰鍾愛終身壽險之身故保險金六十萬元，被告就前述原告應返還之三十萬元部分主張抵銷，而再給付三十萬元予原告，揆諸上開說明，於法自無不合。是原告另請求「國泰鍾愛終身壽險」身故保險金三十萬元，及自民國八十九年四月二十一日起至清償日止，按年利一分計算之利息，仍為無理由，應予駁回。
㈤因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第七十八條。中華民國九十年八月二日
臺灣高雄地方法院民事第一庭
法官陳信伍右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國九十年八月二日
書記官李梅芬