裁判字號：臺灣基隆地方法院95年基保險簡字第1號民事判決
裁判日期：民國95年10月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣基隆地方法院民事判決95年度基保險簡字第1號原告乙○○訴訟代理人 俞清松 律師複代理人 陳雅萍 律師
李蕙君 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人甲○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國95年10月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領
一、原告主張：㈠臺北縣瑞芳鎮公所依據政府採購法公開招標程序，與被告訂
立鎮民平安保險契約，凡設籍臺北縣瑞芳鎮滿一年，18足歲以上65足歲以下者，因意外身故，其繼承人可請理賠保險金額新臺幣（下同）300,000元，若非意外身故者，發給身故理賠保險金額20,000元，實施期間自民國94年5月17日起至95年5月16日止。原告母親 高淑芬 設籍於臺北縣瑞芳鎮多年，於94年7月16日因跌倒頭部受傷，經送財團法人長庚紀念醫院基隆分院（下稱基隆長庚醫院）急救無效，當日不治死亡，因係非病死，故報請臺灣基隆地方法院檢察署檢察官會同法醫於次日相驗，其相驗屍體證明書記載：「直接引起死亡之原因：顱內出血」、「先行原因：頭挫重傷、跌倒」，經原告向被告申請高淑芬意外身故之保險金，被告竟以高淑芬非意外身故為由拒絕理賠，僅發給非身故理賠金20,000元，為此起訴請求被告給付280,000元，及自94年8月1日起至清償日止，按週年5%計算之利息。
㈡臺灣基隆地方法院檢察署法醫師 薛繼堂 出具之鑑定報告書局
部勘驗及論斷欄記載：「兩眼球結膜積血瞳孔擴大、頭枕部血腫12X8公分、左膀瘀腫12X6公分。」、「死因：顱內出血。致死創傷：頭挫重傷。兇器種類及傷害方法：跌倒。自他為或意外之判別：意外。」，屍體正面、背面圖記載之外傷與鑑定報告書相同，屍體照片與屍體正面、背面圖及鑑定報告書記載之外傷相同，足證高淑芬係因跌倒受傷不治死亡。至於基隆長庚醫院未目睹高淑芬死亡，亦未檢驗高淑芬之屍體，如何判斷高淑芬之死因非因外傷所致，故基隆長庚醫院所為之生前診斷，不能作為死因判斷之依據。
㈢國內保險公司對於「因跌倒受傷，致顱內出血死亡」者，多
不顧檢察署之相驗結果，常以「非屬意外事故」為拒絕理賠之藉口，屢經各級法院判決予以糾正，並認為保險公司抗辯被保險人係源於身體內在原因由疾病引起死亡，或意外與死亡無因果關係之事實範圍，舉證責任在保險公司，而被告所舉基隆長庚醫院對於高淑芬生前診斷記錄，既不能證明高淑芬係因病死亡，自難僅憑被告空言推測而予卸責。至於被告辯稱法醫學上所稱之意外，與保險契約所稱之意外範圍不同，係對於保險契約文字疑義之爭議，依保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。保險契約皆為定型化契約，且有擬定之高度技術性，被保險人鮮少有此締約知識，故在當事人就契約內容爭執而有疑義時，應作有利於被保險人之解釋（參見最高法院94年台上字第1809號判決），故被告對於保險契約所載之「意外」作不利於被保險人之解釋，應無可取。
㈣被保險人高淑芬之死因是否可能因頭部外傷所引起，雖經鈞
院95年度保險字第1號囑託行政院國軍退除行官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）鑑定，但該院僅稱「究其原因當以高血壓所自發性引起者為最常見，至於頭部外傷所引起之單純性腦幹大量出血則較少見。」，其用語含糊其詞，未有明確之結論，且未一併判斷被保險人身體之傷痕是否引起死亡之原因，亦未說明本件是「單純性腦幹大量出血」、「或非單純性腦幹大量出血」，自無法證明高淑芬之死亡原因。
二、被告抗辯：㈠依被保險人高淑芬投保之臺北縣瑞芳鎮鎮民平安保險契約第
6條：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故（非因疾病引起之外來突發事故）自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，乙方給付保險金。」，依法應由原告就被保險人高淑芬係遭遇「外來」、「突發」之意外事故導致死亡之事實負舉證責任。
㈡高淑芬經法醫判定死亡方式係「意外」，屬法醫學上判斷，
臺灣基隆地方法院檢察署 基檢玲溫 94相305字第10030號函僅稱高淑芬經查無他殺嫌疑，並未提及高淑芬究竟遭遇何種「外來」、「突發」事故導致死亡。按法醫學上之意外或不能預料的急死之英文為unexpectedsuddendeath，與保險學上之意外為accident並不相同，unexpectedsuddendeath中文應譯為「不能預期之忽然死亡在內，非僅指外力致死之意外，與保險法上意外accident，係專指外來突發之災害而言，兩者所指之範圍顯然不同（參見最高法院91年保險上字第60號判決）。本件被保險人雖經法醫判定死亡方式為「意外」，但僅指被保險人之死亡結果係「不能預期之忽然死亡」，包含保險法上之意外及其他不可預料之急死情形，原告以法醫判定死亡方式為意外，尚不能證明被保險人高淑芬死亡原因符合系爭保險契約所約定「非因疾病引起之外來突發事故」之給付要件。
㈢又被保險人高淑芬因跌倒昏迷，送往基隆長庚醫院急救無效
，於94年7月16日21時33分死亡，依基隆長庚醫院病歷記載為腦幹出血合併呼吸衰竭，並無任何外傷記載，且其主治醫師 陳建光 醫師表示高淑芬之頭部電腦斷層檢查顯示為腦幹出血，是高血壓導致腦溢血常見的位置，而不是典型的因外傷導致顱骨骨折、硬腦膜出血或腦挫傷出血，足認被保險人實因自身疾病原因發作導致死亡，況經臺北榮民總醫院鑑定結果，亦認為高淑芬之情形較多是因疾病所造成，故不符合意外（非由疾病引起之外來突發事故）之定義，被告自不負給付意外保險金責任。
三、原告主張被告與臺北縣瑞芳鎮公所訂立鎮民平安保險契約，約定凡設籍臺北縣瑞芳鎮滿一年，18足歲以上65足歲以下者，因意外身故，其繼承人可請理賠保險金額300,000元，若非意外身故者，發給身故理賠保險金額20,000元，契約期間自94年5月17日起至95年5月16日止，而原告母親高淑芬設籍於臺北縣瑞芳鎮多年，於94年7月16日因跌倒頭部受傷，經送基隆長庚醫院急救無效，當日不治死亡，被告已給付非意外身故之保險金20,000元等事實，為兩造所不爭執，並有臺灣基隆地方法院檢察署相驗屍體證明書、台北縣瑞芳鎮鎮民平安保險合約書等件在卷足憑，此部分堪信為真實。至於原告主張被保險人高淑芬係於浴室中跌倒後致顱內出血而死亡，符合因意外而死亡之要件，則為被告所否認，因此雙方的爭點在於被保險人高淑芬死亡是否因外來突發意外事故所致？經查：
㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡
時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1、2項分別定有明文。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故，內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至於外來之意外事故，則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生具有外來性、偶然性及不可預見性，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。本件依臺北縣瑞芳鎮公所與被告於94年5月間簽訂之「台北縣瑞芳鎮鎮民平安保險合約書」第6條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故（非因疾病引起之外來突發事故）自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，乙方給付死亡保險金新台幣叁拾萬元整。」，是原告請求被告給付被保險人高淑芬意外死亡之保險金，必須符合被保險人高淑芬之死亡係非由疾病引起、外來、突發等要件之事故，原告就此負有舉證責任。又系爭保險契約所謂之意外傷害事故業已明定為係非由疾病引起之外來突發事故，被告即應依約給付意外身故保險金，核無不明、有疑義之情形存在，應無依保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項，如有疑義時作有利於被保險人、消費者解釋規定之適用。
㈡原告主張被保險人高淑芬係意外死亡，固據提出臺灣基隆地
方法院檢察署載明高淑芬之直接死亡原因為顱內出血，死亡方式為意外之相驗屍體證明書為證，然檢察官職司犯罪偵查，其相驗之主要目的為偵查死者死亡原因有無外力介入以及是否有應對死者死亡應負刑事責任之人，進行相驗時，係將死亡方式概略區分為「病死或自然死」、「意外死」、「自殺」、「他殺」或「不詳」，僅對於具有他殺嫌疑之死亡案件負有偵查訴追之責，故偵查犯罪所為死亡原因之認定，與保險契約之保險事故是否發生所為被保險人死因之認定，兩者認定之目的不同。又該相驗屍體證明書上就死亡原因載明其直接引起死亡原因為顱內出血，足證相驗屍體証明書中就死亡方式與死亡原因係作不同之區別，經本院檢附被保險人高淑芬之基隆長庚醫院病歷資料及診治醫師對處置過程之說明，向臺灣基隆地方法院檢察署函詢高淑芬之死亡原因顱內出血係純因意外跌倒所致，或者係因高血壓導致腦溢血引起昏迷而跌倒，如係因後者而跌倒，其跌倒是否死者死亡之先行原因，據該署以95年5月24日基檢玲溫94相305字第10030號函覆本院：「本署偵辦94年度相字第305號高淑芬死亡乙案，經查無他殺嫌疑，且在場家屬對於死者之死因均無意見（死亡原因請詳如相驗卷）。」，對於不具他殺嫌疑之高淑芬死亡案件，死者死亡之先行原因究竟係意外或疾病並未明確認定，參酌臺灣基隆地方法院檢察署之法醫師僅就高淑芬死亡後之外觀勘驗，未經解剖鑑定，自難因相驗屍體證明書中就死亡方式勾選意外死亡，即認定高淑芬係遭外來突發之意外傷害事故致死。
㈢又被保險人高淑芬於94年7月16日至基隆長庚醫院就診時頭
部有外傷，但依其頭部電腦斷層檢查顯示為腦幹出血，故診斷結果為「腦幹出血」，其在急診發現有顱內出血、高血壓及抽搐是由陳建光醫師處理，陳建光醫師依據高淑芬頭部電腦斷層顯示腦幹出血，是高血壓導致腦溢血最常見的位置，而不是典型的因外傷導致顱骨骨折、硬腦膜出血或腦挫傷出血，故判斷高淑芬是因血壓高導致顱內出血、意識不清才跌倒、抽搐，而有頭枕部的皮下血腫及身體的挫傷，有基隆長庚醫院95年4月20日（95）長庚院基字第0453號函附高淑芬病歷資料及當時診治醫師陳建光對處置過程之說明在卷足憑。另被保險人高淑芬之死亡原因，經本院95年度保險字第1號事件囑託臺北榮民總醫院鑑定結果認為：「二、依據貴院所附病人高淑芬於長庚醫院的腦部電腦斷層片子（名字：KA
OSHUFEN，病歷號：0000000，日期：2005.7.16）顯示病人有廣泛的腦幹出血現象，合併第四腦室壓迫，而無其他重大發現。究其原因當以高血壓所自發性引起者為最常見，至於頭部外傷所引起之單純性腦幹大量出血則較少見。其死亡原因，則為腦幹出血所致之中樞及呼吸衰竭。」、「三、無法以頭皮表面（頭顱骨外部）的傷痕，診斷腦部（顱內）出血的嚴重度。四、嚴重頭部外傷致死未必合併腦幹出血。」，有臺北榮民總醫院95年6月19日北總神字第0950010731號、95年8月7日北總神字第0950014377號函可稽。綜合高淑芬94年7月16日在基隆長庚醫院急診時主治醫師陳建光之說明、上開臺北榮民總醫院之鑑定結果，及高淑芬有高血壓病史等情觀之，本件被保險人死亡原因，以被保險人自身之高血壓導致顱內出血而跌倒之機率為高，原告所提證據並無法證明係因跌倒致顱內出血之意外事故致死，其主張高淑芬死亡原因為意外傷害事故，即不足採信。
四、綜上所述，系爭保險契約被保險人高淑芬死亡原因係因自身之疾病所引發而導致死亡，非因浴室跌倒撞擊頭部所造成，則原告依系爭保險契約，請求被告給付意外事故保險金280,
000元，及自94年8月1日起至清償日止，按週年5%計算之利息，為無理由，不應准許。
五、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國95年10月26日
基隆簡易庭法官陳湘琳以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
中華民國95年10月26日
書記官王佩珠