臺北高等行政法院93年度訴字第1151號判決

裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1151號判決

裁判日期：民國94年06月02日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01151號原告乙○○民國81
丙○○民國83兼共同法定代理人甲○○被告勞工保險局代表人丁○總經理）住訴訟代理人己○○兼送達代
戊○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年2月23日勞訴字第0920072068號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告甲○○以其配偶鄭 郭玉霞 於民國（下同）88年1月29日死亡，向被告申請 鄭郭玉霞 之死亡給付。案經被告審查，以鄭郭玉霞於80年5月9日由美齊科技股份有限公司高雄分公司申報加保至88年2月1日退保，嗣於88年11月29日因生前落水、窒息死亡，係退保後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項規定，亦無同條例第20條第2項規定之適用，乃以92年9月4日保給命字第09260722830號函（下稱系爭處分），否准所請給付。原告甲○○不服，循序申請審議、提起訴願，遞遭駁回，遂向本院提起本件行政訴訟，嗣並追加其子乙○○、丙○○為共同原告。
二、兩造聲明：（原告未於言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載及準備程序之陳述。）㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告死亡給付新臺幣（下同）603,000元之
行政處分及自民國92年9月19日起至清償日止按年息百分之
10計算之利息。㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之爭執：被保險人鄭郭玉霞於退保後發生生前落水窒息死亡之事故，其遺屬得否依勞工保險條例之規定請領死亡給付。
甲、原告主張之理由：
一、原告之配偶鄭郭玉霞生前投保勞工保險，於85年5月9日由美齊科技股份有限公司高雄分公司申報加保，88年1月9日因精神疾病至慈惠醫院就醫住院治療，無法上班工作，有診斷證明書1份可按，同年2月1日遭公司退保，其後自同年5月5日至同年11月17日，鄭郭玉霞繼續因精神分裂症至高安醫院門診治療18次，其中11月3日及11月17日就診時，有明顯被害妄想、自殺意念及情緒不穩等症狀，亦有診斷證明書1份可稽，嗣於88年11月29日因生前落水自殺，窒息死亡，經臺灣高雄地方法院檢察署開立相驗屍體證明書，亦載明係自殺死亡，經向被告請領死亡給付，被告作成系爭處分，以本件係退保後發生之事故，而不予給付。
二、按被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停上之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。勞工保險條例第20條第1項、第2項定有明文，準此，勞工保險被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後1年內，如因同一傷病及其引起之疾病致死亡者，仍得請領死亡給付，至為明確。
三、本件鄭郭玉霞為勞工保險被保險人，且於保險有效期間內之88年1月9日，因精神疾病至慈惠醫院初診並住院治療，此為「勞工保險被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故」，有前揭診斷證明書1份可按，且為兩造所不爭執，本件之爭點乃在於：㈠鄭郭玉霞是否為自殺死亡。㈡自殺死亡是否屬勞工保險條例第20條第2項所稱「因同一傷病及其引起之疾病所致死亡」。茲分述如下：
㈠鄭郭玉霞係自殺死亡，此觀臺灣高雄地方法院檢察署相驗屍
體證明書，於第㈧欄之死亡方式，已明確載明係自殺，足見本件經檢察官會同法醫師相驗結果，已確認鄭郭玉霞係自殺死亡，而訴願決定仍爭執臺灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書並未明確記載其係自殺云云，顯有誤會，自不足採。㈡鄭郭玉霞自殺死亡，係屬勞工保險條例第20條第2項所稱「因同一傷病及其引起之疾病所致死亡」，理由如下：
⒈高安醫院斷證明書載明「該員（鄭郭玉霞）因精神分裂症，
於88年5月5日至88年11月17日，在本院門門診治療共18次，於88年11月3日及11月17日看診時，有呈現明顯被害妄想、自殺意念及情緒不穩等症狀。」可知鄭郭玉霞於88年11月間，已有明顯自殺意念，且此自殺意念係因精神分裂症所致，要無疑義。
⒉鄭郭玉霞自殺之日期為88年11月29日，而鄭郭玉霞11月17日
前往高安醫院門診，經診斷「呈現明顯自殺意念」，其間相距僅12日，則鄭郭玉霞自殺，顯與所患精神分裂症之間，具有「相當因果關係」，其自殺死亡之結果，乃所患精神分裂症所致，自與勞工保險條例第20條第2項所稱「因同一傷病及其引起之疾病所致死亡」相符。
⒊鄭郭玉霞之自殺意念，確係所患精神分裂症之病徵，鄭郭玉
霞並無如常人般，具備健全決定是否自殺之判斷能力及決定能力，其自殺行為，毋寧完全係因所患精神分裂症所致，此與其他疾病所致之死亡，初無二致。
⒋鄭郭玉霞之自殺，既出於罹患精神分裂症，係於心神喪失中
所為，亦與勞工保險條例第23條所指故意造成保險事故之情形有異，且勞工保險條例第20條第2項，並未明文排除保險有效期間內罹患精神分裂症，而於保險效力停止後1年內導致自殺死亡之情形，被告自行限縮適用範圍，將此種同因保險有效期間內同一疾病而致死亡之情形，排除不予適用勞工保險條例第20條第2項，自不足採。
⒌按為保障勞工生活，促進社會安全，為勞工保險條例之立法
目的，此觀勞工保險條例第1條規定自明，勞工保險業務機關對於核准保險給付所依據之事實，經依職權調查或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，自應為有利於被保險人之認定，被保險人因罹患精神分裂症，導致自殺意念，並進而自殺身亡，既未逾勞工保險條例第20條第2項之文義範圍，自應依法給付死亡給付，被告藉詞不予理賠，顯有違失。
⒍被告於開庭時補充類似案件來否決本案件，惟每一個案件事
都是獨立思考的，相同案件，不一定有相同之理由。人、時、地、物均可能改變，更何況每個人的判斷角度不同，重點是自己提出的證明是否有理由，有證明，並非每一件自殺案件都是不給付。
四、鄭郭玉霞於85年5月9日，由美齊科技股份有限公司高雄分公司申報加保勞工保險，至88年2月1日退保，保險年資已滿2年，投保薪資為20,100元，依勞工保險條例第63條第3款，應一次發給30個月遺屬津貼，準此，被告應給付603,000元。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。保險法第34條第1項、第2項分別定有明文，本件被告系爭處分拒絕給付保險金，爰以92年9月4日加計15日即92年9月19日起算遲延利息，年息為百分之10。
乙、被告主張之理由：
一、查本件被保險人鄭郭玉霞業於88年2月1日由美齊科技股份有限公司高雄分公司退保，其保險效力自當日24時起停止。其於同年11月29日因生前落水，窒息死亡，原告甲○○檢據向被告申請鄭郭玉霞之本人死亡給付。案經被告審查，以鄭郭玉霞係保險效力停止後發生之事故，與勞工保險條例第19條第1項規定不符，且其死因非由於傷病所致，故亦無同條例第20條規定之適用，被告乃否准原告甲○○所請。
二、原告主張鄭郭玉霞之自殺係因精神分裂症所致，認有相當因果關係，而有勞工保險條例第20條規定之適用云云。按本件死亡事故發生之時點係在保險效力停止之後，且被保險人之死亡係由於自殺行為所導致之結果，並非由於疾病所直接致死，自亦與勞工保險條例第20條規定不合，被告所為系爭處分，於法尚無違誤。至於原告主張鄭郭玉霞有精神分裂症所以有明顯自殺意念，故與其死亡有相當因果關係，惟上開規定並無所謂「相當因果關係」之法律要件，且並非所有罹患精神分裂症之病患，都具有自殺傾向，故原告等所持相當因果關係之論點，尚不足採。又原告等請求被告給付遲延利息一節，查本件被告係否准原告所請，故與勞工保險條例施行細則第57規定不合，自不生給付遲延利息之問題。
理由
壹、程序方面：
一、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、本件原告起訴後，被告之代表人已由 廖碧英 變更為 蔡吉安 再變更為丁○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、本件原告甲○○於起訴後，追加勞工保險條例第65條第1款之遺屬津貼共同受領人即其子乙○○、丙○○為共同原告，核其請求死亡給付之訴訟標的對於原告必須合一確定，符合行政訴訟法第111條第3項第1款之規定，其訴之追加，應予准許，合先敍明。
貳、實體方面：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停上之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」勞工保險條例第19條第1項及第20條第2項分別定有明文。
二、本件被保險人鄭郭玉霞於88年1月29日因生前落水、窒息死亡，其遺屬津貼之受領人之一甲○○即原告申請其本人死亡給付。案經被告審查，據鄭郭玉霞承保異動資料載，其於80年5月9日由美齊科技股份有限公司高雄分公司申報加保至88年2月1日退保，又據臺灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書載，鄭郭玉霞於88年11月29日因生前落水、窒息死亡。此有上開資料影本附處分卷可稽。據此，被告遂以鄭郭玉霞死亡係屬退保後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項規定，又其於保險有效期間雖曾因精神分裂症住院診療，惟其退保後於88年11月29日係因生前落水、窒息死亡，核無首揭勞工保險條例第20條第2項規定之適用，乃否准原告甲○○所請鄭郭玉霞本人死亡給付。揆諸首揭規定，於法並無不合。
三、按勞工保險條例第19條之原則性規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付；但為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療，或因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1項、第2項再次放寬給付條件；是勞工保險條例第20條第1項、第2項之規定，既係同條例第19條之例外規定，即應採從嚴之解釋，方符合勞工保險乃在職保險之原則性，亦無悖於保障勞工之權益。
四、勞工保險條例第20條第2項後段，係規定：「其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」，所謂「因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者」，乃指該殘廢或死亡之結果，係因同一傷病及其引起之疾病所導致者而言，亦即須具有相當因果關係者。所謂有相當因果關係者，則指其條件須依據經驗法則作客觀判斷，而可認定在通常情況下，行為與結果有因果關係；反之，倘在一般情況下，雖有此條件存在，但並不一定發生此一結果者，則該條件與結果不相當，即不具因果關係。
五、原告訴稱由法醫開具死亡證明書，經查證鄭郭玉霞係屬生前落水「自殺身亡」，又其由醫師開具之診斷書病名為精神分裂症，且就診期間已有「明顯自殺意念」及情緒不穩之症狀。兩者因果關係明確，鄭郭玉霞的自殺行為，係由精神疾病所引起，應符合勞工保險條例第20條規定云云。惟查，據卷附臺灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書僅載鄭郭玉霞之死亡乃係因生前落水、窒息之結果，並未明確記載其係自殺，且係因保險期間就診診療之精神分裂症所直接導致，又縱鄭郭玉霞確係生前自殺落水、窒息致死，且係其所患之精神分裂症使其產生自殺之意念，惟精神分裂症並非一定導致自殺之行為，在一般客觀情況下，無論由醫學之臨床先例或一般社會之經驗法則，精神分裂症患者並不一定產生自殺行為，而自殺者未必皆屬精神分裂症患者，也就是說，精神分裂症本身在客觀上並不一定會直接導致自殺行為或死亡結果，又在醫學上，精神分裂症之症狀可藉藥物治療達一定之控制與減輕，是尚難認其生前自殺落水、窒息致死與其所患之精神分裂症有相當之因果關係，故本件被保險人鄭郭玉霞之死亡既係因生前落水、窒息之傷害所致，而非因保險期間就診診療之精神分裂症所致，且未發生在保險有效期間內，自無勞工保險條例第20條第2項規定之適用。則被告核定否准原告所請鄭郭玉霞本人死亡給付，於法洵屬無誤。
六、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人鄭郭玉霞之死亡，既係退保後發生之事故，而其所患精神分裂症亦未直接導致死亡之結果，則被告不予給付原告等被保險人鄭郭玉霞之死亡給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告等徒執前詞訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第385條第1項前段、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年6月2日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年6月2日
書記官呂美玲