裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第2807號判決
裁判日期：民國97年03月27日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度訴字第02807號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年7月26日勞訴字第0960013709號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以宜蘭縣五金業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以因罹患重度憂鬱症，於民國（下同）95年8月21日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患未符合勞工保險條例第53條殘廢給付請領規定，乃以95年12月18日保給殘字第09560913800號函（下稱原處分）核定否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以96年5月
3日96保監審字第0486號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，其聲明及陳述依其起訴狀記載）㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第8項（應
係第4項之誤）第7等級440日殘廢給付新臺幣（下同）404,800元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告因罹患憂鬱症，至行政院國軍退除役官兵輔導委員會員山榮民醫院（下稱員山榮民醫院）門診接受治療，於95年8月9日由醫師開立殘廢診斷書，遂向被告申請殘廢給付。
二、依勞工保險條例第53條規定，被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。又依勞工保險殘廢給付標準表精神、神經障害系列附註1規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。
三、參員山榮民醫院所做原告「職能治療評估紀錄單」中評估內容之㈠ 褚氏 日常生活評量表：經測驗結果，個案日常生活為重度障礙，但臨床觀察個案儀容、衣著適合當天氣候，實際功能應更佳。原告因心理治療師預約至醫院做職能評估，當日衣著、儀容係由家人代為整裝，非由原告親自穿著，故被告謂「職能評估報告無法呈現現實缺損之狀態」云云，實與事實不相符。又前開評估紀錄單之綜合評論：「此次評估結果無法呈現準確性，建議個案住院治療接受謹慎、詳細、周全的整體評估。」醫師於第2次評估時又加上註解：住院檢查不適合，綜合評估為重被退一案，為中度。由此可見，「職能治療評估」之準確性並非百分之百。
四、原告領有中度精神殘障手冊，依身心障礙等級12慢性精神病患者標準表中，所謂中度，係指「職業功能、社交功能輕度退化，經長期精神復健治療，可在庇護性工作場所發展出部分作能力，亦可在他人部分監護，維持日常生活自我照顧能力者。」
五、綜上，原告應符合勞工保險殘廢給付標準表第4項：「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作。」為第7等級殘廢，被告應重新審核，以保障勞工權益。
乙、被告主張之理由：
一、勞工保險條例施行細則第76條第3項規定：「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」復依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第4障害項目「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第7等級殘廢，給付標準440日。又同表同障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。
二、原告以因罹患憂鬱症，申請殘廢給付，據所附員山榮民醫院95年8月9日出具之殘廢診斷書載，治療經過：病人持續門診治療，使用抗憂鬱劑、情緒穩定劑、鎮靜劑等。殘廢詳況：外觀神經質、情感憂鬱、緊張及焦慮、激躁不安、退縮行為、自殺意念、職業功能為社交功能退化，經長期精神復健治療後，身體能力仍存，終身祇能從事輕便工作者，治療終止診斷殘廢日期（症狀固定）為95年8月9日，有該診斷書附原處分卷可稽。經被告調取原告於員山榮民醫院及財團法人蘭陽仁愛醫院（下稱蘭陽仁愛醫院）就診之病歷資料，送請被告特約精神科專科醫師審查意見為︰「⒈可否安排職能評估；⒉據病歷記錄，病患之重鬱症治療，迄今僅有二線抗憂鬱劑治療。」經被告據原告補具員山榮民醫院95年10月27日職能治療評估記錄單併原申請書件及相關病歷資料，再送請特約精神科專科醫師審查意見為︰「根據病歷記錄，病患目前之治療，並未達三線抗憂鬱藥物治療，顯示其仍有治療之必要，又職能評估報告並無法呈現實際缺損之狀態，故目前不宜判定成殘。」此有醫師審查意見表附原處分卷可稽。據上，被告乃以原告所患不符請領規定，核定否准所請殘廢給付，並無不合。
三、被保險人之殘廢症狀程度常涉及醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等。本件被告於審核時，除以原告檢附之殘廢診斷書等書面資料予以審核外，並調閱原告於員山榮民醫院及蘭陽仁愛醫院原應診之診療病歷影本資料併該殘廢診斷書及職能治療評估紀錄單一併送請被告特約精神科專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見如前述。原告不服原處分，申請審議，經勞保監理會以據其特約專科醫師審查意見略以，憂鬱症為陣發性疾病，未必導致現實感障礙；依病歷，病患憂鬱症未接受非藥物治療，治療尚未完成，且雖有憂鬱症狀但認知功能完好，不予給付合理。此有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。綜上，本案經被告及勞保監理會2位專科醫師審查，均認原告所患目前不宜判定成殘，不符前揭殘廢給付請領規定而否准所請，自無不當。
理由
壹、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經」障害系列第4障害項目「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付標準440日；第9障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級殘廢，給付標準60日。又該障害系列附註1規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．㈤因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級。㈥通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級。
二、本件原告係勞工保險之被保險人，以其因罹患重度憂鬱症，於95年8月21日檢據向被告申請殘廢給付。經被告以原告目前之治療並未達二線抗憂鬱劑治療，顯示仍有治療之必要，又職能評估報告並無法呈現實際缺損之狀態，目前無法判定成殘，乃以原處分否准原告所請殘廢給付等情，為兩造所不爭，且有勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、勞工保險殘廢診斷書等附原處分卷可按，自堪信為真正。
三、原告雖主張其因罹患上揭疾病殘廢等級應符合勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第4障害項目規定「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」第7殘廢等級云云。惟據原告所附員山榮民醫院於95年8月9日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略，治療經過：病人持續門診治療，使用抗憂鬱劑、情緒穩定劑、鎮靜劑等；自94年6月22日初診至95年8月9日共門診24次；曾於蘭陽仁愛醫院就診；精神遺存障害詳況：神經質、憂鬱、緊張、焦慮、激躁不安、退縮行為、自殺意念及職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療後，身體能力仍存，終身祇能從事輕便工作；神經障害：意識、呼吸、言語及臥床狀態皆正常，可自力行走，自行進食，大小便及沐浴更衣皆可自理等情，此有勞工保險殘廢診斷書附原處分卷可稽。嗣經被告調閱原告於員山榮民醫院與蘭陽仁愛醫院原應診病歷影本連同補正資料即員山榮民醫院95年10月30日出具之職能治療評估紀錄單影本一併送被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「根據病歷，病患目前之治療並未達二線抗憂鬱藥物治療，顯示其仍有治療之必要，又，職能評估報告並無法呈現實際缺損之狀態，故目前不宜判定成殘。」等語，乃核定原告所患未合勞工保險條例第53條殘廢給付請領規定，否准其所請殘廢給付。原告不服原核定，向勞保監理會申請審議，亦經該會將相關資料送請其專業醫師審查意見略以：「㈠重度憂鬱症乃陣發性之精神疾病，未致持續之現實感障礙。㈡個案並未接受非藥物治療，故應治療未結束。㈢以94年4月21日病歷紀錄，個案之憂鬱情緒因接受C型肝炎治療而惡化，顯示並非源自精神疾病。㈣按95年8月9日之病歷，個案雖有憂鬱症狀，但認知功能完好，亦支持上述未達殘廢標準，故不予核付合理。」等語，該會乃審定申請審議駁回，此有被告及勞保監理會專科醫師審查意見表各1份附原處分卷及訴願卷可稽。據此，本案先後經被告及勞保監理會2位特約專科醫師以原告就診之相關病歷資料詳加審查，咸認原告所患不符殘廢給付請領規定，並無不合。
四、按勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。次查殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付之標準，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之唯一依據。又按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」再按被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等規定自明，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，如若被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書為審查，則上開規定勢將形同具文，亦有損被告審核之權限。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。本件被告於審核原告所請殘廢給付時，除審核原告所檢附之殘廢診斷書等資料外，並檢具原告於員山榮民醫院與蘭陽仁愛醫院原應診病歷影本連同補正資料即員山榮民醫院95年10月30日出具之職能治療評估紀錄單影本一併送被告特約專科醫師審查，且徵詢專科醫師意見如上述；又原告不服原核定，向勞保監理會申請審議，該會亦徵詢專科醫師意見，同認定原告所患不符合勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害系列」殘廢給付之申請，則被告原處分並無違誤，且已綜合相關資料始為上揭認定，並無忽略原告所附專業醫師之診斷書意見。原告於本院審理時，對於其確已符合上揭殘廢給付請領標準一節，復未提出有利證據以實其說，故其此項主張，尚難採信。
五、至原告主張其領有中度精神殘障手冊，固據其提出中華民國身心障礙手冊影本1紙為證。然身心障礙者權益保障法（修正前為身心障礙者保護法）係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與勞工保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之相關規定辦理，核與是否領有身心障礙手冊，得享有身心障礙者權益保障法所定之各項扶助福利措施無涉，是原告執其領有身心障礙手冊即認其本人得比照請領本件殘廢給付云云，殊無可採。另原告認其所提出員山榮民醫院之職能治療評估記錄單之職能治療評估準確性並非百分之百等語，惟此經被告特約專科醫師審認後，認無法呈現原告實際缺損之狀態，已如上述，核此乃認定原告是否符合殘廢給付請求之參考資料之一，被告並非僅以該資料即為原告不利之認定，復參酌原告其他病歷資料後始綜合為判定之基準，故原告此項主張亦不足取。
六、綜上所述，原告之主張無可採信，被告以原告所患未合勞工保險條例第53條殘廢給付請領規定，核定否准所請殘廢給付，認事用法，尚無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第1項前段、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年3月27日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官陳國成
法官陳忠行法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年3月27日
書記官楊子鋒