裁判字號：臺灣高等法院105年醫上字第31號民事判決
裁判日期：民國107年05月30日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決105年度醫上字第31號上訴人 李旭紳 訴訟代理人 陳學驊 律師被上訴人天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院法定代理人 馬漢光 被上訴人 楊麗瓊 上2人共同訴訟代理人 張仁興 律師
劉庭伃 律師被上訴人 王敏慧 訴訟代理人 劉紀翔 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國105年10月27日臺灣臺北地方法院103年度醫字第49號第一審判決提起上訴，本院於107年5月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊之父即訴外人 李桑田 前於民國(下同)102年8月8日父親節食用蛋糕後發生腹痛、嘔吐及腹瀉等症狀，乃於102年8月10日由訴外人私立匯福老人養護中心（下稱匯福中心）人員送往被上訴人天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）就醫後返回。翌日（即11日）上午，李桑田因身體不適，再由匯福中心人員護送至耕莘醫院急診，經急診醫師以敗血性休克為由發出患者病危通知單，並將李桑田轉入加護病房住院治療，由腎臟內科醫師即被上訴人王敏慧(下稱王敏慧)擔任主治醫師。同日經王敏慧診斷，認李桑田需進行清創手術，李桑田於術後狀況大致良好並持續在院休養，並無聽聞王敏慧或護理人員表示有何異狀。嗣同年9月10日，耕莘醫院之護理人員突然通知李桑田家屬，表示李桑田需進行洗腎一情，伊等家屬甚感不解，何以單純腹痛症狀、進行清創手術之患者，住院將近1個月，突然腎功能不佳甚至嚴重至需洗腎程度，且王敏慧亦無法給予伊明確說明。伊當時鑑於李桑田身體機能不佳，唯恐情況惡化，又不明白醫療專業，只得接受王敏慧建議，同意李桑田進行洗腎療程。又因王敏慧出國，遂於102年9月18日改由被上訴人楊麗瓊(下稱楊麗瓊)接手繼續為李桑田進行治療。詎料，伊於翌日（即19日）接獲耕莘醫院通知，表示李桑田因洗腎緣故出現感染，於晚上9時許病逝於耕莘醫院，實令伊震驚不已。王敏慧對於李桑田進行醫療行為時，恐未依當時之醫療水準提供李桑田適當之醫療方案或用藥，方致李桑田腎功能減損。又王敏慧於提出洗腎方案前並未具體說明引發之原因，且對於可能發生之風險及風險發生率均未詳實說明，顯係告知義務之違反。王敏慧、楊麗瓊皆係受僱於耕莘醫院從事醫療行為，是王敏慧、楊麗瓊之不當醫療行為應由耕莘醫院依法與其等負連帶賠償責任。爰依民法第227條、第227條之1、第224條及第544條之規定，請求被上訴人應依醫療契約負擔債務不履行損害賠償之責，及依民法第184條第1項及第2項、第188條第1項、第192條、第195條第1項、第213條及第215條侵權行為之規定，連帶負侵權行為損害賠償之責。
二、被上訴人則以：
(一)耕莘醫院部分：伊之醫師即王敏慧、楊麗瓊所施行之醫療行為，均符合醫療常規，且醫療行為皆已盡告知義務，其等之醫療行為與李桑田之死亡結果間並無因果關係，上訴人以民法第184條第1項及第2項、第188條第1項及醫療法第82條第1項規定請求伊與王敏慧、楊麗瓊負連帶賠償責任云云，應屬無據。伊雖不否認上訴人所提伊自費醫療費用明細表之真正，然該明細表之費用日期為102年3月5日至同年10月12日，與上訴人主張之實際住院期間102年8月11日至同年9月11日並不相符。甚且，該部分醫療費用乃伊依醫療契約所得請求之費用，並非上訴人所受之損害，是其主張並無理由。上訴人主張其支出喪葬費用共新臺幣（下同）35萬8,963元一節，惟其所提之喪葬費用總支出僅有一自行製作之表格，所有相關支出概無憑證。又上訴人所提訴外人延吉生命禮儀有限公司丁級火葬明細僅有品名，並無任何費用標示，亦無該禮儀公司之用印，故伊否認該明細之形式與實質上之真正。伊及楊麗瓊就李桑田之醫療行為並無過失，李桑田死亡結果與伊等之行為亦不具相當因果關係。是上訴人依民法第195條規定向伊及楊麗瓊請求精神慰撫金，自無理由。退萬步言之，縱認伊等有過失，上訴人主張之200萬元精神慰撫金亦顯屬過鉅，應予酌減等語，資為抗辯。
(二)楊麗瓊部分：伊與李桑田間並無契約關係存在，上訴人以民法第227條、第224條、第227條之1及第544條之規定，向伊請求損害賠償云云，實有誤會。由李桑田於耕莘醫院就診期間之病歷可知，伊係於102年9月18日方接替王敏慧為李桑田診療，然上訴人迄未說明楊麗瓊於102年9月18日至同年9月19日治療李桑田期間，有何不符醫療常規之醫療行為，或有違反相關法規之處，亦未說明楊麗瓊之醫療行為與李桑田之死亡結果間有何因果關係。民法第184條規定於實體法上為三相異之請求權基礎，然今上訴人主張伊侵權行為之請求權基礎，僅概括依民法第184條規定，而未敘明並特定其訴訟標的為該條何項，伊自無法針對其訴訟標的為相關之答辯。伊自102年9月18日下午起方對李桑田進行醫療行為，且所為之醫療行為均符合醫療常規，且與李桑田之死亡結果間並無因果關係，上訴人遽稱楊麗瓊應依民法第184條第1項、第184條第2項及醫療法第82條第1項等規定負連帶賠償責任云云，為無理由。又上訴人主張之200萬元精神慰撫金亦顯屬過鉅，應予酌減，始符事理之平等語，資為抗辯。
(三)王敏慧部分：伊所為之醫療處置，皆符合醫療常規，並無疏失。李桑田有第二型糖尿病超過10年、糖尿病併腎病變超過7年、糖尿病足雙足截肢、高血壓、重度憂鬱症等病史。且李桑田於102年8月11日被匯福中心人員護送至耕莘醫院急診時，急診醫師已對李桑田發出病危通知單，入院診斷李桑田為敗血性休克、膿血症代謝性酸中毒、慢性腎臟病急性發作、骶部褥瘡、第二型糖尿病合併腎病變第5期、糖尿病足雙足截肢、重度憂鬱症，及李桑田於耕莘醫院住院期間之病程發展、醫師處置及同年9月18日晚上李桑田病情惡化，經向伊等家屬解釋李桑田之病危狀況等情形後，伊等家屬亦共同簽署不施行心肺復甦術同意書，是上訴人主張李桑田於清創術後住院1個月，突然腎功能不佳需洗腎，甚至因為洗腎而失去生命云云，已不可採。上訴人稱王敏慧未依當時之醫療水準提供李桑田適當之醫療方案或用藥，方致李桑田腎功能減損一情，惟李桑田有糖尿病併腎病變超過7年等病史，其於102年8月11日到院急診時，血液尿素氮（BUN）52（參考值7至18mg/dl）、肌酸酐（Cr）4.97（參考值0.8至1.3mg/dl）、腎絲球過濾率（GFR）12.6（參考值60以上），顯示其已是第5期即末期腎病變患者（GFR值小於15），是上訴人前開臆測之詞，並無可採。上訴人又謂王敏慧於提出洗腎方案前，並未具體說明引發之原因，且對於可能引發之風險及風險發生率亦未詳實說明，違反告知義務等情，惟李桑田因末期腎病變之病程發展而有洗腎之必要，否則即有死亡風險，王敏慧於進行洗腎之前，已向李桑田詳細說明洗腎之原因、風險、不洗腎可能之結果等情形，經李桑田同意，並在血液透析同意書上簽名後，始進行洗腎治療。上訴人認伊未盡告知義務云云，實不可採，且此與李桑田因敗血性休克之死亡結果間，亦無相當因果關係。上訴人迄未就伊違反注意義務之故意或過失事由有所主張及證明，亦未說明其認為本件損害之發生與歸責之原因間，有相當因果關係，其所憑之理由及依據，非屬正當，應予駁回。伊與李桑田或上訴人間並無醫療契約之法律關係，上訴人依民法第227條、第224條、第227條之1之規定，請求伊賠償損害云云，洵無理由。上訴人主張支出醫療費9萬3,050元，然李桑田因病至耕莘醫院住院就醫而支出醫療費用，實為耕莘醫院依醫療契約可取得之報酬，並非上訴人所受之損害。況上訴人提出耕莘醫院「自費醫療費用明細表」所載「費用日期：102/03/05至102/10/12」，與李桑田住院期間實為102年8月11日至同年9月19日亦有不合。上訴人主張支出殯葬費35萬8,963元，並未提出相關支付憑證證明，且上訴人提出李桑田殯葬費明細表第11欄以下，亦非必要費用。上訴人請求賠償精神慰撫金200萬元，亦顯屬過高等語，資為抗辯。
三、上訴人於原審起訴聲明：㈠被上訴人應連帶給付上訴人245萬2,013元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人等則均答辯聲明：㈠被上訴人之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，於本院上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人245萬2,013元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人亦均答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願提供擔保，請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
(一)上訴人為李桑田之子。
(二)李桑田（00年出生）有第二型糖尿病超過10年、糖尿病併腎病變超過7年、糖尿病足雙足截肢、高血壓、重度憂鬱症等病史。
(三)李桑田於102年8月10日因腹痛、嘔吐、腹瀉及發燒至耕莘醫院就診後返回匯福中心。翌日（即11日）復由匯福中心人員送至耕莘醫院急診，耕莘醫院之急診醫師對李桑田旋即發出病危通知單，並將李桑田轉入加護病房住院治療，主治醫師為王敏慧。
(四)李桑田於102年8月20日會診耕莘醫院之骨科醫師，其會診意見記載為：「⑴要再照一張新的骨盆和雙側髖關節的X光片檢查。⑵建議進一步會診放射科是否可以行超音波引導下做右髖關節液抽吸並再把關節液或膿水做細菌培養和抗生素測驗檢查。⑶建議抽血（ESR＋CRP）檢查發炎指數及使用多種廣效性抗生素療法來進一步治療這種慢性右髖關節骨髓炎」等語。
(五)李桑田於102年8月26日會診耕莘醫院之放射科醫師，在超音波導引下抽取其右側髖關節腔的液體，抽出50毫升膿狀液體並送細菌培養。
(六)李桑田於102年9月10日親自簽署血液透析同意書，並自斯日起接受血液透析治療。
(七)李桑田之主治醫師原為王敏慧，於102年9月18日改由楊麗瓊接手繼續為李桑田進行治療。
(八)上訴人及李桑田家屬即訴外人 李蓉坤 於102年9月18日共同簽署不施行心肺復甦術（DoNotResuscitate）同意書。
(九)李桑田於102年9月19日晚上9時5分病逝耕莘醫院。以上事實為兩造所不爭執，並有病歷資料、病危通知單、門診連繫記錄單、檢驗報告、住院會診單、耕莘醫院104年7月23日耕醫病歷字第1040006464號函、放射科檢查報告、血液透析同意書、住院醫囑單、不施行心肺復甦術同意書等影本在卷可稽（見原審卷第24、25頁及第28頁、第60、61頁、第113、114頁之、第95、29、36、27頁），自堪信為真。
五、兩造爭執事項：⒈王敏慧、楊麗瓊之醫療行為，是否違反醫療常規？⒉上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人應連帶負損害
賠償之責，是否有據？⒊上訴人依債務不履行之法律關係，請求被上訴人應連帶負損
害賠償責任，有無理由？⒋上訴人請求賠償金額245萬2,013元，有無理由？
六、得心證之理由：
(一)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。民法第184條第1項前段定有明文。復按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任，民法第227條、227條之1亦分別定有明文。惟民法第184條第1項前段規定侵權行為以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失負舉證責任(最高法院58年台上字第1421號判例意旨參照)。在債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。故債權人苟證明債之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責(最高法院29年上字第1139號判例意旨參照)。是債權人以債務人給付不完全為由，請求債務人損害賠償，應就債務人有給付不完全之事實舉證，債務人如欲免責，則須就其給付不完全非可歸責於己之事實負舉證責任（最高法院82年度台上字第267號、90年度台上字第116號判決意旨參照）。惟按一般不完全給付之可歸責事由，通常應由債務人就不可歸責於己之事由，負舉證責任，然醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等為因素而為綜合之判斷；而醫療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。本件上訴人主張耕莘醫院之醫師王敏慧、楊麗瓊對其父李桑田所為之醫療處置，有如附表所示醫療疏失之侵權行為情形，惟均為被上訴人所否認，是揆諸前開說明，上訴人自應就被上訴人對其父李桑田之醫療有過失之具體事實負舉證之責。
(二)本件經原審送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，該委員會於105年9月5日以編號0000000號製作鑑定書，其鑑定意見記載：「㈠⒈消化道出血症狀為黑便、頭暈，主要診斷工具為糞便潛血檢驗及消化道內視鏡檢查，針對上消化道出血，目前質子幫浦阻斷劑為常規治療藥物之一。本案依病歷紀錄，病人經檢驗結果顯示有嚴重貧血且糞便潛血陽性時，王醫師乃安排會診腸胃科，腸胃科醫師建議給予質子幫浦阻斷劑，並安排胃鏡檢查。102年8月23日病人經胃鏡檢查結果顯示有十二指腸潰瘍、胃炎及胃食道逆流。之後持續使用質子幫浦阻斷劑。另王醫師於9月10日起給予病人血液透析治療後，病人仍有解黑便狀況，及合併血小板低下，血小板數值為30000/ul，因此給予輸注血漿、血小板及紅血球濃厚液等血品，並維持口服質子幫浦阻斷劑。綜上，王醫師對病人之診療及處置，符合醫療常規。⒉一般病人於發生敗血性休克時，容易併發消化道出血。臨床上，對於嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重胰臟炎及急性腦中風之病人，為預防壓力性潰瘍，醫師雖會視情況給予質子幫浦阻斷劑，然亦不能完全阻止壓力性潰瘍之發生。本案病人於99年間即有消化性潰瘍病史，然101年至102年病人之3次住院期間，病歷紀錄均未提及該疾病，故推論是右髖部感染性關節炎而續發消化道出血惡化。病人住院期間（102年8月11日至9月19日），王醫師對於病人之消化道出血之診療及處置，符合醫療常規。㈡⒈泌尿道感染及肺炎，均為感染性疾病，其通常症狀包含發燒、畏寒及其他相關症狀。....泌尿道感染及肺炎感染之治療方式，都是給予抗生素。....依病歷紀錄，102年8月11日病人入院時，經臆斷為敗血性休克狀態，其確切感染源尚不明確，王醫師依敗血症處理原則給予經驗性抗生素floxmoef1g，每12小時注射，並建立中心靜脈導管給予輸液及升壓劑，對病人進行尿液、血液等檢驗，及安排腹部超音波等檢查。8月12日因病人仍持續發燒，王醫師乃將抗生素改為amikacin250mg每日注射、ceftazidime1g，每12小時注射及metronidazole500mg，每8小時注射。8月13日病人尿液培養結果顯示為多重抗藥性大腸桿菌，因此王醫師將抗生素ceftazidime停用，變更抗生素為meropenem1g，每天注射。依後續電腦斷層掃描檢查結果及骨科吳醫師之會診，以及後續安排超音波導引穿刺的結果，雖經抽取出的膿狀引流培養並無細菌，仍認定右髖部感染性關節炎為第1次敗血症原因。102年8月29日病人之尿液檢驗結果顯示尿中有黴菌合併尿中白血球數升高，因此給予口服抗黴菌藥fluconazole100mg，每12小時治療。9月13日尿液細菌培養結果顯示為黴菌Candidaglibrata，因病人無發燒現象，故醫師繼續維持給予口服抗黴菌藥fluconazole治療。嗣於102年9月18日病人因意識不清及呼吸喘等情況而轉入加護病房，當時楊麗瓊醫師開立給予meropenem抗生素，並建議家屬進行置放氣管內管治療，惟家屬簽署不施行心肺復甦術同意書，因此未針對病人呼吸衰竭進行置放氣管內管治療。病人嗣因病情惡化，於102年9月19日死亡。依9月22日痰液細菌培養報告顯示2種病原菌，分別為Klebsiel
lapneumoniae（抗生素meropenem有敏感性），及多重抗藥性細菌Acinetobacterbaumannii（抗生素meropenem無敏感性，簡稱CRAB）。依臺灣醫療常規，meropenem通常是院內感染經驗性抗生素之最後一線使用藥物。若有抗藥性之明確證據，才會依細菌培養之結果變更為特殊抗生素。綜上，王醫師及楊醫師均已針對病人泌尿道感染及肺炎給予適切之醫療處置，符合醫療常規。⒉本案病人第1次敗血性休克時（102年8月11日），雖然8月15日血液培養及尿液培養，均顯示有病原菌，但一般敗血性休克之感染源僅有一處。依病程紀錄，王醫師認定右髖關節炎為第1次敗血性休克主因，與泌尿道感染及肺炎無關。第2次敗血症之血液培養結果未發現病原菌，102年9月18日開立痰液培養，後續於9月22日報告結果為細菌Klebsiellapneumoniae與多重抗藥性細菌Acinetobacterbaumannii。一般而言，痰液培養結果，可作為治療肺炎時之參考，但非痰液培養出細菌，病人即有感染肺炎，且痰液培養出之細菌也未必是病人發生肺炎之病原菌。就本案而言，病人有呼吸喘，經X光檢查結果顯示雙肺下側浸潤。102年9月18日病人因肝炎及敗血症有意識不清情形，當日即轉入加護病房治療。依病歷紀錄及細菌培養之結果，病人發生第2次敗血症最可能之原因為肺炎。⒊綜上，王醫師之診療及處置，符合醫療常規。㈢⒈關節植入物附近若發生感染，不容易確診及治療。一般病人會主訴局部關節疼痛及活動受限制，及局部發生紅腫熱痛等情況；當嚴重感染時，細菌會進入血液中，形成敗血症。..本案病人入院後....8月19日病人經電腦斷層掃描檢查結果顯示右髖人工關節處有不正常之顯影，醫師懷疑為右髖感染性關節炎，故會診骨科吳醫師評估右髖狀況。王醫師依骨科醫師建議，安排病人接受髖部超音波檢查及膿瘍抽吸。病人家屬於8月20日
19：56簽署『骨髓穿刺化驗檢查』同意書。王醫師開立抗生素ceftazidime2g，每12小時注射，及抗生素Zyvox600mg，每12小時注射，以治療右髖關節感染。8月21日將抗生素ceftazidime劑量調整為2g，每天注射。8月26日病人接受右髖部超音波引流，抽出約50cc膿樣狀液體。該膿液培養報告並未長出細菌，後續追蹤血液培養，亦未長出細菌（8月18日、8月25日及9月1日）。....故就關節炎部分，王醫師給予病人之治療，亦符合醫療常規。....㈦⒈102年9月18日病人再次接受電腦斷層掃描檢查，結果未發現任何肝臟病灶....⒊本案王醫師並非因發現代謝性酸中毒之後，停用抗生素Zyvox，而是因病人肝功能指數異常，停止使用該藥物，又因治療病人右髖關節感染有持續使用抗生素之必要，故王醫師改用抗生素vancomycin1g，每週注射。⒋依病歷紀錄，並未發現王醫師有藥物施用不當而影響病人肝功能之情形。⒌綜上，王醫師之診療及處置，符合醫療常規。」等語，此有該鑑定書在卷可稽（見原審卷第171頁至第182頁）。
(三)本院復依上訴人之聲請，再送醫審會補充鑑定，該委員會於106年11月27日以編號0000000號製作鑑定書結果亦認：「㈠
1.102年9月22日痰液細菌培養結果報告為「Klebsiellapneumoniae及Acinetobacterbaumannii」；9月12日胸部X光檢查結果報告為「無明顯急性肺部損傷且無肺部實質病變，疑右肺門鼓脹，中心靜脈導管位於上腔靜脈處。」；9月16日胸部X光檢查報告為「胸主動脈輕微動脈硬化，心臟大小正常，兩側肺門部明顯，雙下肺部浸潤增加，胸中膈部位擴大，右頸靜脈導管於上腔靜脈，胸腰椎滑脫併骨刺形成，與9月12日X光檢查比較狀況變差。」；9月18日腹部電腦斷層掃描檢查報告為「右側肋膜積水合併局部肺部塌陷，右髖部異常軟組織顯影，無腹水及無明確腸阻塞情況。」；且臨床狀況為病人變喘，血液檢查結果顯示肝臟功能惡化，顯示病人處於敗血症狀況。⒉依前述檢查結果及臨床狀況，可知102年9月16日病人肺部有新發生之浸潤，肺炎是可能病源之一。因9月18日電腦斷層掃描檢查結果仍顯示右髖部軟組織異常，右髖部感染性關節炎亦是可能病源。然而綜觀病情進展，肺炎最有可能為9月18日所患之敗血症源頭。㈡1.102年9月22日痰液細菌培養報告為Klebsiellapneumoniae及Acinetobacterbaumannii°此兩隻細菌皆有可能是此次肺炎之致病菌種。2.引發肺炎之菌種，臨床上不容易確定。依96年臺灣肺炎診療指引（參考資料1):下列狀態視為肺炎病因確定：⑴從不受污染之檢體培養出可能病原，如血液、肋膜腔液、經氣管穿刺抽吸液或經胸穿刺抽吸液或切片；⑵檢出非呼吸道正常之移生菌，如分枝結核桿菌、退伍軍人桿菌、流感病毒、卡氏肺囊蟲等；⑶氣管內管抽吸液、肺泡灌洗術或保護性檢體刷拭術取得下呼吸道檢體，經定量分析培養出高濃度可能病菌；⑷血清學檢查確定。3.綜上，病人所患之肺炎，並非最有可能為鮑氏不動桿菌引起。㈢針對有多重抗藥性菌種所引起之肺炎，臨床上，會依據抗生素敏感性測試，給予適當抗生素治療，常規測定細菌之最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration;MIC)，再選用適當抗生素。但在最終培養報告發表前，臨床醫師僅能依治療經驗選擇抗生素。㈣1.102年9月18日進行腹部電腦斷層掃描檢查及再次進行血液與痰液細菌培養前，仍無法確立肺炎之診斷，僅能診斷病人處於嚴重敗血症，而其感染來源尚待確認。依9月12日胸部X光檢查結果報告為「無明顯急性肺部損傷且無肺部實質病變，疑右肺門鼓脹，中心靜脈導管位於上腔靜脈處。」，可知於9月12日前，病人並無感染肺炎之客觀證據。2.102年8月10日病人至急診室就診，急診趙醫師診斷為疑似敗血性休克（septicshock)，病人住院後症狀曾獲得改善。嗣於9月16日病情惡化時之主要診斷是急性腎衰竭併酸血症，9月18日轉入加護病房，當時醫師臆斷為敗血症，疑壞死性腸炎，當日楊醫師針對敗血症安排腹部電腦斷層掃描（CT)檢查，並依檢查結果初步排除壞死性腸炎，但有右側肋膜積水合併局部肺部塌陷，顯示有潛藏肺炎的可能性。同時，楊醫師亦針對血液、痰液、尿液等可能感染處進行細菌培養。綜觀病人當時感染之原因，可能之鑑別診斷，包含肺炎、泌尿道感染、早期壞死性腸炎、髖部關節感染惡化等，上開疾病之治療方式，均須盡早給予抗生素。㈤1.Meropenem之藥品仿單說明，其適應症為對Meropenem具有感受性之細菌引起之感染症（肺炎以及複雜性泌尿道感染均為其適應症）。按現行全民健康保險對於Meropenem之給付規定為「
甲：細菌培養有致病菌，對其他抗生素有抗藥性，對carbapenem有感受性。乙：細菌培養有意義致病菌，對carbapenem及其他抗生素感受性，病人對其他藥過敏無可選擇。丙：嚴重細菌感染，經其他廣效非第一線抗生素治療仍無法控制。
丁：經教學醫院感染科會診，確認有感染症需使用者」。2.本案病人於住院過程中接受2次抗生素meropenem治療之療程。第1次治療之適應症為上述理由甲，欲治療病人泌尿道感染。102年8月13日尿液細菌培養結果顯示為多重抗藥性大腸桿菌，因此停用抗生素ceftazidime，更改為廣效性抗生素meropenem1g每天注射1次。當時治療後病人狀況有進步，於8月14日轉出加護病房。治療療程由8月13日起至8月22日止，此為治療泌尿道感染一個完整治療療程。第2次給予抗生素meropenem之醫師為揚醫師，而非王醫師，102年9月18日病人因持續發燒、休克及酸血症，楊醫師給予廣效抗生素（meropenem500mg，每日1次），其採用之適應症應為上述丙項適應症。9月18日病人發生敗血症併發敗血性休克，當時無法立即有任何細菌培養結果，且病人處於病危狀態，故直接給予廣效性抗生素meropenem，作為起始治療之藥物，此為常規之經驗療法，期待病人於尚無法得知所感染菌種之情況下，經初步治療穩定後，再依細菌培養結果之菌種及其抗生素敏感性測試結果，調整適當之抗生素治療。㈥⒈102年9月18日病人轉入加護病房時，照護醫師已經更改為楊麗瓊醫師。2.依住院醫囑紀錄、X光放射線紀錄、病情進展紀錄、調配及給藥紀錄等，無法發現病人之肺炎病原體對於meropenem已產生抗藥性。抗藥性之明確證據，係指細菌培養報告與藥物敏感性測試結果。102年9月18日之細菌培養與藥物敏感性測試結果，至9月22日始確定，故直至病人死亡，楊醫師均不知肺炎病原體對meropenem已產生抗藥性一事。3.又102年9月16日病人有發燒現象及腹脹，且多日未解便及呼吸狀況變喘，當時白血球數量為7660/uL(一般使用白血球數量做為敗血症嚴重指標），仍在正常範圍內，且翌日病人即退燒，直至9月18日病人再度意識不清且呼吸喘，當日21:35楊醫師進行痰液細菌培養，後給予廣效性抗生素meropenem治療敗血性休克病症，符合醫療常規。㈦
1.102年9月19日病人死亡，9月22日痰液細菌培養結果為Klebsibellapneumoniae及Acinetobacterbaumannii等2隻細菌。2.病人接觸過抗生素meropenem治療後，可能產生之抗藥性菌株，亦包含抗藥性大腸桿菌（Escherichiacoli)、抗藥性克氏貝雷菌（Klebsiellapneumoniae)及抗藥性鮑式不動桿菌(Acinetobacterbaumannii)等。綜上，施用meropenem抗生素治療後，遺留下對carbapenem不具敏感性之菌種，並非最有可能為鮑式不動桿菌。㈧依病歷紀錄，病人於住院過程中所接受之治療處置（包含抗生素治療、血液透析、氧氣供應，以及家屬簽署不施行心肺復甦術同意書等），王醫師既均依正常醫療常規進行，至終病人仍死亡，故不生剩餘存活年限之問題，況醫學上亦無對此估算剩餘存活年限之依據。㈨1.102年9月18日病人之腹部電腦斷層掃描檢查結果，顯示右側肋膜積水合併局部肺部塌陷，右髖部異常軟組織顯影，無腹水及無明確腸阻塞情況，當時意識不清且呼吸喘， 胡淑芳 住院醫師向病人家屬解釋病況並發出病危通知，告知家屬病人目前需要置放氣管內管急救。病人家屬於當日深夜出具不施行心肺復甦術同意書，表示不進行置放氣管內管急救。嗣後病人因持續發燒、休克及酸血症，雖醫師給予廣效抗生素（meropenem500mg，每日1次），並給予升壓劑及大量白蛋白，病人病情仍無改善，於9月19日21:05死亡。上述醫療行為由胡醫師執行，由主治醫師楊醫師督導。楊醫師對病人之治療行為，符合醫療常規。2.若當時進行置放氣管內管治療，以院內感染併發嚴重敗血症狀況，參考國外敗血症治療文獻（參考資料2)，當次住院存活率平均約7成5，但存活後遺症可能包括無法拔管、長期呼吸器依賴及腎衰竭長期洗腎等併發症。3.以急性生理及慢性健康評分（APACHEIIscore:AcutephysiologyandchronichealthevaluationIIscore)估算存活率（參考資料3)，以病人年齡63歲，102年9月18日至9月19日期間之意識狀態、生命徵象及重要器官功能（包含肺臟、腎臟）之整體評估，可計算得知病人之APACHEIIscore至少為26分，整體預估死亡率至少為56.9%。4.綜上，即使病人接受置放氣管內管治療，該次住院過程中僅有小於一半機率改變病人死亡之結果，且有相當可能性會產生其他器官併發症。」等語。另就上開0000000號鑑定意見提出其補充意見稱「㈠1.消化道出血症狀為黑便、頭暈，主要診斷工具為糞便潛血檢驗及消化道內視鏡檢查，針對上消化道出血，目前質子幫浦阻斷劑為常規治療藥物之一。本案依病歷紀錄，病人經檢驗結果顯示有嚴重貧血且糞便潛血陽性時，王醫師乃安排會診腸胃科，腸胃科醫師建議給予質子幫浦阻斷劑，並安排胃鏡檢查。102年
8月23日病人經胃鏡檢查結果顯示有十二指腸潰瘍、胃炎及胃食道逆流。之後持續使用質子幫浦阻斷劑。另王醫師於9月10日起給予病人血液透析治療後，病人仍有解黑便狀況，及合併血小板低下，血小板數值為30000/uL，因此給予輸注血漿、血小板及紅血球濃厚液等血品，並維持口服質子幫浦阻斷劑。綜上，王醫師對病人之診療及處置，符合醫療常規。2.一般病人於發生敗血性休克時，容易併發消化道出血。
臨床上，對於嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重胰臟炎及急性腦中風之病人，為預防壓力性潰瘍，醫師雖會視情況給予質子幫浦阻斷劑，然亦不能完全阻止壓力性潰瘍之發生。本案病人於99年間即有消化性潰瘍病史，然101年至102年病人之3次住院期間，病歷紀錄均未提及該疾病，故推論是右髖部感染性關節炎而續發消化道出血惡化。
3.病人住院期間(102年8月11日至9月19日)，王醫師對於病人之消化道出血之診療及處置，符合醫療常規。㈡1.泌尿道感染及肺炎，均為感染性疾病，其通常症狀包含發燒、畏寒及其他相關症狀。如為泌尿道感染，病人會有解尿困難、腰痠等症狀；而肺炎則會有痰多、咳嗽、胸痛等症狀。然無論是泌尿道感染或肺炎，最嚴重的狀態都會進展至敗血症，表示細菌由局部的泌尿道或肺部擴散到全身，造成病人全身性的發炎反應。泌尿道感染及肺炎感染之治療方式，都是給予抗生素。病人初至醫院時，由於無法立刻得知確切感染源及病菌種類，通常會先由醫師評估病人症狀，給予適切經驗性抗生素治療，其後再依病人病況及病原菌之培養報告，調整給予適當抗生素。依病歷紀錄，102年8月11日病人入院時，經臆斷為敗血性休克狀態，其確切感染源尚不明確，王醫師依敗血症處理原則給予經驗性抗生素floxmoxef1g，每12小時注射，並建立中心靜脈導管給予輸液及升壓劑，對病人進行尿液、血液等檢驗，及安排腹部超音波等檢查。8月12日因病人仍持續發燒，王醫師乃將抗生素更改為amikacin250mg每日注射、ceftazidime1g，每12小時注射及metronidazole500mg，每8小時注射。8月13日病人尿液培養結果顯示為多重抗藥性大腸桿菌，因此王醫師將抗生素ceftazidime停用，變更抗生素為meropenem1g，每天注射。依後續電腦斷層掃描檢查結果及骨科吳醫師之會診，以及後續安排超音波導引穿刺的結果，雖經抽取出的膿狀引流培養並無細菌，仍認定右髖部感染性關節炎為第1次敗血症原因。102年8月29日病人之尿液檢驗結果顯示尿中有黴菌合併尿中白血球數升高，因此給予口服抗黴菌藥fluconazole100mg，每12小時治療。9月13日尿液細菌培養結果顯示為黴菌Candidaglibrata，因病人無發燒現象，故醫師繼續維持給予口服抗黴菌藥fluconazole治療。嗣於102年9月18日病人因意識不清及呼吸喘等情況而轉入加護病房，當時楊麗瓊醫師開立給予meropenem抗生素，並建議家屬進行置放氣管內管治療，惟家屬簽署不施行心肺復甦術同意書，因此未針對病人呼吸衰竭進行置放氣管?管治療。病人嗣因病情惡化，於102年9月19日死亡。依9月22日痰液細菌培養報告顯示有2種病原菌，分別為Klebsiellapneumoniae(抗生素meropenem有敏感性
)，及多重抗藥性細菌Acinetobacterbaumannii(抗生素meropenem無敏感性，簡稱CRAB)。依臺灣醫療常規，meropenem通常是院內感染經驗性抗生素之最後一線使用藥物。若有抗藥性之明確證據，才會依細菌培養之結果變更為特殊抗生素。綜上，王醫師及楊醫師均已針對病人泌尿道感染及肺炎給予適切之醫療處置，符合醫療常規。2.本案病人第1次敗血性休克時(102年8月11日)，雖然8月15日血液培養及尿液培養，均顯示有病原菌，但一般敗血性休克之感染源僅有一處。依病程紀錄，王醫師認定右髖關節炎為第1次敗血性休克主因，與泌尿道感染及肺炎無關。第2次敗血症之血液培養結果未發現病原菌，102年9月18日開立痰液培養，後續於9月22日報告結果為細菌Klebsiellapneumoniae與多重抗藥性細菌Acinetobacterbaumannii。一般而言，痰液培養結果，可作為治療肺炎時之參考，但非痰液培養出細菌，病人即有感染肺炎，且痰液培養出之細菌也未必是病人發生肺炎之病原菌。就本案而言，病人有呼吸喘，經X光檢查結果顯示雙肺下側浸潤。102年9月18日病人因肝炎及敗血症有意識不清情形，當日即轉入加護病房治療。依病歷紀錄及細菌培養之結果，病人發生第2次敗血症最可能之原因為肺炎。
3.綜上，王醫師之診療及處置，符合醫療常規。㈢1.關節植入物附近若發生感染，不容易確診及治療。一般病人會主訴局部關節疼痛及活動受限制，及局部發生紅腫熱痛等情況；當嚴重感染時，細菌會進入血液中，形成敗血症。檢驗室檢查可使用軟組織超音波、磁振造影及電腦斷層掃描檢查。但要確定診斷，則必須靠關節液培養。其治療方式，需以有效抗生素治療4?6週以上，後續需待病人血液中無細菌時，始手術移除其受感染植入物。（參考資料1）本案病人入院後，醫師依敗血症處理原則給予經驗性抗生素floxmoxef1g，每12小時注射，並建立中心靜脈導管給予輸液及升壓劑治療，同時進行尿液、血液等檢驗，並安排腹部超音波檢查。102年8月15日病人之血液培養結果顯示細菌StreptococcusgroupG及細菌Staphylococcusepidermidis。為治療上述感染菌種，王醫師乃增加抗生素vancomycin1g，每3天注射，並停用抗生素amikacin。因病人呈現持續反覆發燒，王醫師乃於8月18日重新進行血液培養，並安排病人接受腹部電腦斷層掃描檢查，以追查發燒原因。8月19日病人經電腦斷層掃描檢查結果顯示右髖人工關節處有不正常之顯影，醫師懷疑為右髖感染性關節炎，故會診骨科吳醫師評估右髖狀況。王醫師依骨科醫師建議，安排病人接受髖部超音波檢查及膿瘍抽吸。病人家屬於8月20日19:56簽署「骨髓穿刺化驗檢查」同意書。王醫師開立抗生素ceftazidime2g，每12小時注射，及抗生素Zyvox600mg，每12小時注射，以治療右髖關節感染。8月21日將抗生素ceftazidime劑量調整為2g，每天注射。8月26日病人接受右髖部超音波引流，抽出約50cc膿樣狀液體。該膿液培養報告並未長出細菌，後續追蹤血液培養，亦未長出細菌(8月18日、8月25日及9月1日)。綜上，病人住院過程中仍有持續使用抗生素之必要，惟病人後續於102年9月19日仍因疑似肺炎引起敗血性休克致病情惡化。另外關於抗生素之選擇及劑量，本案依病歷紀錄，102年8月23日病人之腎功能指數，尿素氮28mg/dL、肌酸酐2.57mg/dL。
依theSanfordguidetoantimicrobialtherapy(參考資料2)，抗生素ceftazidime在尚未接受血液透析治療之腎臟病病人，可使用劑量頻次為2g，每日2次至每日1次給予。因此在此劑量範圍內，均屬合理治療。故就關節炎部分，王醫師給予病人之治療，亦符合醫療常規。2.病人第1次敗血性休克確診為關節炎所引起。然第2次敗血性休克之原因，最有可能者為肺炎。病人第2次敗血性休克時，於102年9月18日經腹部電腦斷層掃描檢查結果顯示右側肋膜積水合併局部肺部塌陷，右髖部異常軟組織顯影，無明確腸阻塞情況，右髖部有不正常顯影，表示右髖部感染尚未根除，仍有持續使用抗生素之必要。3.綜上，王醫師與楊醫師之診療及處置，符合醫療常規。㈣1.病人第1次敗血性休克確診為關節炎所引起。第2次敗血性休克時，於102年9月18日經腹部電腦斷層掃描檢查結果顯示右側肋膜積水合併局部肺部塌陷，右髖部異常軟組織顯影，無明確腸阻塞情況，右髖部有不正常顯影，表示右髖部感染尚未根除。依當時病人意識不清、有呼吸喘，經X光檢查結果呈現雙下肺野浸潤，疑似肺炎，及後續的痰液培養有相關致病菌種，推測本案病人第2次敗血症最有可能之原因應為肺炎。2.病人發生第1次敗血症，經給予適切診斷及治療，有明顯進步與改善。第2次敗血症發生時，因病人家屬放棄置放氣管內管急救，故醫師無法給予置放氣管內管治療。雖已給予廣效性抗生素meropenem及抗生素vancomycin治療，然病人仍因呼吸衰竭及敗血性休克，於102年9月19日21:05死亡。依病人最後1次的痰液培養結果(102年9月22日13：40)顯有2種細菌，分別是Klebsiellapneumoniae(對meropenem敏感性)及多重抗藥性細菌Acinetobacterbaumannii對(meropenem無敏感性)。而楊醫師給予抗生素治療時，尚無從得知可能病原為何，且所使用抗生素meropenem已是臺灣醫療常規上所使用之最後一線抗生素。病人敗血性休克之病症，已獲得符合醫療常規之治療。3.綜上，王醫師及楊醫師之診療及處置，符合醫療常規。
㈤1.本案依病歷紀錄，病人所使用之抗生素種類及其適應症如下：102年8月11日病人住院當日，給予經驗性抗生素floxmoxef1g，每12小時注射。8月12日病人因休克情形未改善，醫囑將抗生素更改為amikacin250mg，每日注射、ceftazidime1g，每12小時注射、metronidazole500mg，每8小時注射。8月13日病人尿液培養結果顯示為多重抗藥性大腸桿菌，因此將抗生素ceftazidime停用，變更抗生素為meropenem1g，每天注射。8月15日血液培養顯示細菌StreptococcusgroupG及細菌Staphylococcusepidermidis。為治療上述感染菌，王醫師開立增加抗生素vancomycin1g，每3天注射，並停用抗生素amikacin。最後於治療病人右髖關節炎過程中，王醫師開立抗生素ceftazidime2g，每12小時注射，及抗生素Zyvox600mg，每12小時注射，嗣於8月21日將抗生素ceftazidime劑量調整為2g，每天注射。102年8月29日病人尿液檢查結果顯示尿中有黴菌合併尿中白血球數升高，因此給予抗黴菌藥fluconazole100mg，每12小時口服治療。8月29日病人腎功能指數略有改善(尿素氮29mg/dL、肌酸酐2.41mg/dL），抗生素ceftazidime劑量調整為1g，每8小時注射，抗生素Zyvox維持為600mg，每12小時注射。之後因病人腎功能再次惡化，於9月10日起，王醫師安排病人接受血液透析治療，並將抗生素ceftazidime劑量調整為1g，每日使用。102年9月18日病人接受血液檢查，結果顯示肝功能指標麩草酸轉氨基酶(GOT)指數為513U/L、丙酮轉氨基酶(GPT)指數為384U/L、血氨(ammonia)135umol/L，顯示病人出現急性肝炎症狀，並合併全膽色素(bilirubin-T)檢驗數值為1.67mg/Dl及間接膽色素1.26mg/dL上升。凝血功能指數，凝血酶原時間（prothrombintime）為16.2秒，部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime）為大於200秒。因為上述狀況，王醫師建議將病人轉至加護病房治療，且停用抗生素Zyvox，改為抗生素vancomy
cin1g，每週注射。20：00病人轉入加護病房，因持續發燒、休克及酸血症，再次將ceftazidime改為抗生素meropenem500mg，每日給予，合併抗生素vancomycin1g，每週注射。
上述抗生素之使用，均有其適應症，且皆有經感染科專科醫師會診，於診斷病人右髖關節炎後，王醫師乃採用高劑量之靜脈注射抗生素。抗生素ceftazidime對於尚未血液透析之腎臟病人，可使用劑量頻次為2g，每日2次至每日1次，此劑量範圍內使用，均屬合理（參考資料2）。抗生素Zyvox無需因病人腎衰竭而調整劑量。但使用Zyvox之病人有可能會發生急性肝炎及黃疸狀況，其發生機率分別為：丙酮轉氨基酶
(GPT)上升：≦10%，全膽色素(bilirubin-T)上升:≦1%，丙酮轉氨基酶(GPT):2%to5%(參考資料3)。102年9月18日病人發生急性肝炎時，王醫師立即停用抗生素Zyvox，更改抗生素為vancomycin1g，每週注射。2.上述藥物使用之劑量，均無過量。3.一般病人於住院初期，因尚無細菌培養報告，故使用合併療法為常見之治療手段，此階段之抗生素治療屬於經驗性抗生素治療。經醫師確認致病菌種及其對抗生素的敏感性後，即會進行調整，使用適切之抗生素，此時稱作確定抗生素治療。醫師會視病況需求，合併不同種類之抗生素以取得更好的加乘效果（synergiceffect）。上述抗生素合併使用過程並無過量，且符合醫療常規。4.病人於住院過程中，其腎功能變動相當大，臨床上造成腎功能惡化之原因，主要受原有急慢性疾病影響所致。病人於100年間已被診斷為糖尿病腎病變第4期，本次住院時之腎功能指數，尿素氮52mg/dL、肌酸酐4.97mg/dL，至102年8月29日腎功能指數尿素氮29mg/dL、肌酸酐2.41mg/dL，當時病人腎功能因為敗血症受到控制，而有明顯改善。但自9月6日起病人再次發生泌尿道感染，致使腎功能再度惡化，至9月9日腎功能指數為尿素氮97mg/dL、肌酸酐5.87mg/dL，於9月10日起，開始接受血液透析治療，由上可知，感染是引起病人腎功能惡化之最重要原因。又病人於住院之過程中，王醫師及楊醫師使用之多種抗生素，包含floxmoxef、amikacin、ceftazidime、meropenem、vancomycin、Fucidin、rifampin、Zyvo
x、fluconazole等，依病歷紀錄，均符合腎功能不全狀態下之劑量調整，且上述抗生素皆經過感染科專科醫師會診，並無使用過量之情形。影響病人腎功能之決定因素為敗血症的控制與否，而非所使用之藥物種類或劑量。整體病程中，王醫師持續針對病人之病況適切調整抗生素，並未有使用不當之情形。5.綜上，王醫師之診療處置及行為，符合醫療常規。㈥1.本項委託鑑定事由之外文記載，正確應解讀為「病人發生急性肝炎，其本身有C型肝炎帶原，藥物造成肝炎狀況必須被排除」。因此，藥物使用造成肝炎僅是病人肝炎成因的臆測之一。而因使用抗生素Zyvox之病人有可能會發生急性肝炎及黃疸狀況，故病人發生肝炎時，Zyvox立即被停用。本案病人發生肝炎的原因除可能為藥物引起之外，另一個臆測則可能是C型肝炎感染或復發。臨床上，判斷藥物副作用須靠藥物時序性診斷，一般必須符合⑴使用藥物後發生，且⑵停用藥物後症狀減輕，且⑶再次使用藥物後症狀復發等3個條件，始可確診病人因該藥物發生副作用。然本案病人停藥後病況急遽惡化，無法證明其急性肝炎是Zyvox所引起。至於另一臆測是C型肝炎病毒造成急性肝炎發作。由於病人過去病史及本次住院病歷紀錄中，均無病人曾有C型肝炎之相關資料。故此處病歷紀錄內容應是表達病人過去即有感染過C型肝炎，且102年9月18日腸胃科醫師直接依此病史建議照護醫師進行RNA病毒量定量。因本案所附資料僅為病人本次住院紀錄(102年8月11日-9月19日)。2.102年9月24日病人C型肝炎核酸定量為1603IU/mL，據此報告，判斷病人處於急性C型肝炎感染或復發狀態，與藥物使用不當相關性低。雖使用抗生素Zyvox之病人有可能會發生急性肝炎及黃疸狀況，然而當初使用該抗生素目的，係為治療感染性關節炎合併血液培養的結果(102年8月13日；Staphylococcusepidermidis為多重抗藥性大腸桿菌），因此當病人發生肝炎時，王醫師立即停止使用抗生素Zyvox，已盡該抗生素治療之注意義務。3.綜上，王醫師之診療及處置，符合醫療常規。㈦1.102年9月18日病人再次接受電腦斷層掃描檢查，結果未發現任何肝臟病灶，係因肝臟機能失調之變化，並不一定會顯現在電腦斷層掃描之影像中。病人後續於9月24日C型肝炎核酸定量為1603IU/mL，據此報告，判斷病人處於急性C型肝炎感染或復發之狀態，與藥物使用不當無關。2.在敗血症之狀況下，病人不穩定的血壓會造成多重器官之血液灌流不足(包含肝臟與腎臟），容易引發肝臟與腎臟功能受損。同時因身體組織得不到足夠血液循環，會產生酸性物質堆積在體內，且使腎功能惡化而無法將多餘酸性物質排除，形成代謝性酸中毒。而酸中毒會進一步使心臟功能受到抑制，促使血壓更惡化，形成惡性循環直至病人死亡，因此，並非酸中毒直接引發肝功能受損。本案病人本身即為嚴重腎功能不全者，而反覆感染合併敗血症是使殘餘腎功能惡化最重要的原因，至於抗生素之使用，則是控制感染最重要的治療藥物。3.本案王醫師並非因發現代謝性酸中毒之後，停用抗生素Zyvox，而是因病人肝功能指數異常，停止使用該藥物，又因治療病人右髖關節感染有持續使用抗生素之必要，故王醫師改用抗生素vancomycin1g，每週注射。4.依病歷紀錄，並未發現王醫師有藥物施用不當而影響病人肝功能之情形。5.綜上，王醫師之診療及處置，符合醫療常規。」等語，有該鑑定書在卷可稽（見本院卷二卷第13頁至第43頁)，並有李桑田病歷資料附卷足憑(見原審外放卷耕莘病歷㈠、㈡），自堪採信。
(四)上訴人雖一再主張王敏慧自始即已發現並持續診斷李桑田為肺炎云云，惟查李桑田因血壓下降、腹脹、呼吸喘、少尿，於102年8月11日上午10時45分由老人養護中心人員護送至耕莘醫院急診就醫（見本院卷一第65頁上證一「急診護理評估記錄」中「到院時間」欄及「主訴」欄），同日上午11時26分檢查結果顯示病人心臟大小正常，沒有肺器官的病變（見本院卷一第84頁上證六第二頁「放射診斷科一般報告」中「報告內容」欄）；同日晚間19時5分再次檢查結果仍顯示病人沒有肺器官的病變（見本院卷一第87頁上證六「放射診斷科一般報告」中「報告內容」欄），上訴人主張王敏慧於該日已發現李桑田有肺炎云云，顯屬無據。上訴人雖提出上證三「住院醫囑單」(見本院卷一第67頁至75頁)，主張由該醫囑單，可證王敏慧於各該醫囑單所示的記載時間，仍有再次診斷李桑田有肺炎云云，惟查該「住院醫囑單」實係住院醫師依規定整理病歷中已有的診斷紀錄及該期間內已開立的醫囑，所做的整理記載，此由「住院醫囑單」內載「RenewOrders」等語及其內容係包含先前日期開立的醫囑即明，上訴人此部分主張，與事實不符。上訴人另主張李桑田於9月12日之前已感染肺炎，王敏慧於8月11日即已發現並持續診斷李桑田為肺炎云云，然查李桑田於住院期間雖曾有間斷性發燒情形，但9月1日至8日無發燒紀錄，9日尿液檢查顯示泌尿道感染，9月12日胸部X光檢查結果並沒有肺部病變，也沒有肺實質部的不正常，9月16日之前亦無咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統症狀，9月16日胸部X光檢查結果與9月12日胸部X光檢查結果比較雖然狀況變差，但9月16日血液檢查報告顯示白球數正常(7660)等情，業經醫審會鑑定意見如上（見本院卷二第19頁第12行以下），足見上訴人此部分主張亦屬無據。上訴人雖又稱：王敏慧未於8月14日到8月20日做肺部細菌培養，亦未於9月12日之前做肺部痰液之細菌培養，為有過失云云，然查李桑田於8月11日、9月12日經胸部X光檢查結果，並沒有肺部病變，也沒有肺實質部的不正常，9月16日之前亦無咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統症狀，9月16日胸部X光檢查結果與9月12日胸部X光檢查結果比較雖然狀況變差，但血液檢查報告顯示白球數正常(7660)，且查，對於高度懷疑是肺炎的情形，常做的檢查項目包括身體理學檢查、胸部X光檢查、痰液細菌培養、血液檢查、血液細菌培養、尿液檢查、尿液細菌培養、動脈血液氣體分析等。本件除了李桑田在9月16日之前並無痰液可供進行痰液細菌培養檢查外，其他如理學檢查、胸部X光檢查、血液及尿液檢查、血液及尿液細菌培養、動脈血液氣體分析等檢查，王敏慧均已有進行，且已依檢查結果調整抗生素的使用，並無不合醫療常規，亦有醫審會鑑定意見可稽，已如前述。則李桑田於9月12日之前既無痰液可做細菌培養，亦無應做痰液細菌培養的醫學上原因，上訴人空言推論王敏慧未於8月14日到8月20日及9月12日前做肺部痰液之細菌培養，即有過失云云，亦屬無據。上訴人又稱，李桑田於8月20日前確有罹患肺炎之證據，而於8月20日左右停用抗生素Meropenem後，仍不斷發燒、被診斷為肺炎，該肺炎之隱存菌種早已對Meropenem產生抗藥性，王敏慧仍持續施用Meropenem，延誤治療時機云云，惟查上訴人主張9月16日之前李桑田的症狀明顯為肺炎云云，洵無可採，已如前述。且李桑田住院期間被上訴人經多次對李桑田的血液、尿液進行細菌培養，並無Acinetobacterbaumannii菌，亦經醫審會鑑定意見如上，見本院卷二第18頁以下），益見上訴人上開主張，顯無可採。
(五)上訴人另主張102年9月18日病人家屬於接獲病危通知時不知病人長期以來經診斷為肺炎，亦不知置放氣管內管可診療肺炎症狀；楊麗瓊竟未告知病人家屬，致病人家屬表示不進行置放氣管內管急救，楊麗瓊違反告知義務云云，惟查李桑田家屬上訴人及 李容坤 確已簽立不施行心肺復甦術同意書之事實，為上訴人所是認，該同意書內容確已詳載「李桑田‧‧因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展致死亡已屬不可避免，茲因病人已意識昏迷或無法清楚表達意願，特由同意人依安寧緩和醫療條例第七條第三項之規定，同意在臨終、瀕死或無生命徵象時，不施行心肺復甦術。」等語(見原審卷第27頁)，且經查102年9月18日李桑田之腹部電腦斷層掃描檢查結果，顯示右側肋膜積水合併局部肺部塌陷，右髖部異常軟組織顯影，無腹水及無明確腸阻塞情況，當時意識不清且呼吸喘，胡淑芳住院醫師向病人家屬解釋病況並發出病危通知，告知家屬病人目前需要置放氣管內管急救。病人家屬於當日深夜出具不施行心肺復甦術同意書，表示不進行置放氣管內管急救。嗣後李桑田因持續發燒、休克及酸血症，雖醫師給予廣效抗生素（meropenem500mg，每日1次），並給予升壓劑及大量白蛋白，李桑田病情仍無改善，於9月19日21:05死亡。上述醫療行為由胡醫師執行，由主治醫師楊醫師督導。楊醫師對李桑田之治療行為，符合醫療常規。若當時進行置放氣管內管治療，以院內感染併發嚴重敗血症狀況，參考國外敗血症治療文獻（參考資料2)，當次住院存活率平均約7成5，但存活後遺症可能包括無法拔管、長期呼吸器依賴及腎衰竭長期洗腎等併發症。以急性生理及慢性健康評分（APACHEIIscore:Acutephysiology
andchronichealthevaluationIIscore)估算存活率（參考資料3)，以病人年齡63歲，102年9月18日至9月19日期間之意識狀態、生命徵象及重要器官功能（包含肺臟、腎臟）之整體評估，可計算得知病人之APACHEIIscore至少為26分，整體預估死亡率至少為56.9%。綜上，即使病人接受置放氣管內管治療，該次住院過程中僅有小於一半機率改變病人死亡之結果，且有相當可能性會產生其他器官併發症等情，業經醫審會鑑定如上，則此時是否施行心肺復甦術乃病人或其家屬之權利，一旦做出選擇，自應就其後果負責，被上訴人依安寧緩和醫療條例通知李桑田家屬，上訴人因而選擇簽立不施行心肺復甦術同意書，被上訴人所為於法亦無不合。此外，上訴人復未能舉證楊醫師有何告知與說明義務之違反。上訴人事後始改稱：其不知置放氣管內管可診療肺炎症狀，楊麗瓊竟未告知病人家屬，致病人家屬表示不進行置放氣管內管急救，楊麗瓊違反告知義務云云，顯屬無據。
(六)綜上，王敏慧、楊麗瓊為李桑田診療之過程所為之處置，均符合醫療常規，並無過失之處，且 王桑田 之死亡乃係因其自身多重疾病導致敗血性休克所致，與王敏慧、楊麗瓊之醫療行為並不具因果關係，難以認定其有何過失之情形，被上訴人等亦未違反醫療上告知或說明義務，上訴人僅片面臆測王敏慧、楊麗瓊之醫療處置有違醫療常規，未依據當時之醫療水準提供李桑田適當之醫療方式或用藥，及違反醫療上告知或說明義務云云，復未舉證以實其說，上訴人之主張，自難認有據。
(七)再按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人之權利為其成立要件，此觀民法第184條規定自明。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故上訴人所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在(最高法院48年臺上字第481號判例要旨參照)。本件楊麗瓊、王敏慧醫師對李桑田所為之醫療行為，並無不當，亦無違反法律規定，自無過失可言，耕莘醫院監督其受僱醫師即王敏慧、楊麗瓊之業務亦無過失，且王桑田之死亡乃係因其自身多重疾病導致敗血性休克所致，與王敏慧、楊麗瓊之醫療行為並不具因果關係，難以認定其有何過失之情形，被上訴人等亦未違反醫療上告知或說明義務，業如前所述。從而上訴人依民法第184條第1項及第2項、第188條第193條第1項、第195條第1項規定，請求王敏慧、楊麗瓊與耕莘醫院應依侵權行為之法律關係負擔連帶賠償責任，尚屬無據，不應准許。
(八)復按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利，因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任，民法第227條、第227條之1分別定有明文。又所謂不完全給付，係指債務人之給付不符合債之本旨而言(最高法院93年度臺上字第42號判決意旨參照)。本件被上訴人等之醫療行為，並未違背醫療上必要之注意義務，亦未違反醫療上告知或說明義務，業如前述，故對於李桑田之死亡結果，要無可歸責之事由，揆諸首揭說明，上訴人依民法第224條、第227條、第227條之1之規定，請求被上訴人等應負債務不履行之連帶損害賠償責任，亦無理由，應予駁回。
七、綜上所述，上訴人依侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被上訴人應連帶給付上訴人245萬2,013元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，均無理由，應予駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防及舉證，核與本件判決結果無涉，毋庸逐一論列，併予敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國107年5月30日
醫事法庭
審判長法官魏麗娟
法官潘進柳法官朱耀平正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年5月30日
書記官詹麗珠附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。