臺灣高雄地方法院99年度保險字第16號民事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院99年保險字第16號民事判決

裁判日期：民國99年12月29日

裁判案由：給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決99年度保險字第16號原告 曾潤泰 被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 李昌明 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年12月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣伍萬貳仟捌佰壹拾貳元及自民國九十九年七月二十一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之五，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行，被告如以新臺幣伍萬貳仟捌佰壹拾貳元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。原告依據保險契約之法律關係原起訴請求被告給付新臺幣（下同）1,400,000元，及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。嗣於訴狀送達後，變更聲明請求被告給付1,453,312元及民國自99年7月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。原告所為訴之變更，核屬擴張應受判決事項之聲明，合於前述規定，應予准許。
二、原告主張：原告於90年間向被告投保「全福101終身壽險」（下稱系爭壽險契約），附加「新溫心住院日額醫療保險附約」（下稱日額醫療附約）、「平安保險附約」、「溫情住院醫療保險附約」（下稱住院醫療附約），及投保「安康住院醫療終身健康保險」（下稱系爭健康保險契約）。於保險期間內，原告於98年1月26日因交通事故致右側腕部舟狀骨閉銷性骨折，經長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）手術、治療後，認原告之右側手腕活動受限，彎曲度30度，伸展15度，無法工作，並經勞工保險局審查認定符合勞工保險失能給付標準附表R11-34項第11等級，依系爭壽險契約及平安保險附約之約定，被告應給付殘廢保險金450,000元。又原告因精神分裂症分別於98年7月23日起至98年10月20日止、98年10月30日起至99年3月5日止、99年3月23日起至99年5月14日止、99年5月31日起至99年6月21日止，分別於國軍高雄總醫院、凱旋醫院住院治療，經原告依日額醫療附約、住院醫療附約、系爭健康保險契約之約定，向被告請求給付住院日額醫療保險金（下稱住院保險金），詎被告竟扣除如附表所示之假日及請假日，共計66日，短付原告保險金989,250元。另原告於98年12月23日因肛門疼痛，前往曾外科診所，經肛門取出直腸異物，依日額醫療附約之約定，被告應給付投保金額3倍之保險金即18,750元，被告僅給付4,688元，短付14,062元。爰依保險契約之法律關係，提起本訴，並聲明：被告應給付原告1,453,312元及自99年7月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
三、被告則以：原告右側腕部舟狀骨閉銷性骨折，經治療後，雖有右側手腕活動受限，彎曲度30度，伸展15度之情形，然未達平安保險附約約定機能永久完全喪失之殘廢程度。又日額醫療附約11條第1項約定，住院保險金之給付，必須被保險人於附約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療。而原告於國軍高雄總醫院住院之期間，周日並未安排治療課程，於凱旋醫院住院之期間，週六、週日並未安排治療課程，且原告於99年1月1日、2月13日、15日至18日，99年
4月2日、4月5日，共8日，並未住院，於國軍高雄總醫院住院期間之98年12月23日、99年1月15日、1月2日、2月2日，請假4日；於凱旋醫院99年6月2日、6月8日、
6月15日，請假3日，並不符合給付住院保險金之要件，縱應給付，請假半日之情形，僅須給付半數。另原告前往曾外科診，經肛門取出異物，不符合日額醫療附約之手術項目給付表列之手術項目等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，聲請供擔保，免為假執行。
四、兩造不爭執事實：㈠原告於90年間向被告投保「全福101終身壽險」，附加「新
溫心住院日額醫療保險附約」、「平安保險附約」、「溫情住院醫療保險附約」，及投保「安康住院醫療終身健康保險」。
㈡原告於保險期間內，因右側腕部舟狀骨閉銷性骨折，於98年
1月26日前往長庚醫院進行手術，嗣後自98年2月13日起至99年1月28日止，前往長庚醫院門診治療，右側手腕活動受限，彎曲度30度，伸展15度。
㈢原告於保險期間內，因精神分裂症分別於附表所示之期間前
往國軍高雄總醫院、凱旋醫院日間病房住院治療。經原告請求被告給付住院保險金，被告扣除如附表所示之日數，未為給付。
㈣原告於保險期間內之98年12月23日因肛門疼痛，前往曾外科診所，經肛門取出異物，被告已給付保險金4,688元。
五、本件爭點：㈠原告右側手腕活動受限，彎曲度30度，伸展15度，是否已達
系爭壽險契約及平安保險附約約定之殘廢程度？原告請求被告給付保險金450,000元有無理由？㈡原告請求被告給付如附表所示扣除日之住院保險金，有無理
由？㈢原告因肛門疼痛，前往曾外科診所，經肛門取出異物，是否
符合日額醫療保險附約手術項目給付表「經肛門取出直腸異物」之手術項目，原告請求被告給付保險金14,062元，有無理由？
六、得心證理由：㈠原告右側手腕活動受限，彎曲度30度，伸展15度，是否已達
系爭壽險契約及平安保險附約約定之殘廢程度？原告請求被告給付保險金450,000元有無理由？⒈按系爭壽險契約第15條約定，被保險人於契約有效期間內
致成附表（即殘廢程度與保險金給付表）所列殘廢程度之一者，保險人按保險單上所記載之保險金額給付殘廢保險金。平安保險附約第16條第1項約定，被保險人於附約有效的保險期間內遭受第2條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列第2級以下殘廢程度之一者，保險人按附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付「殘廢保險金」。又系爭壽險契約約定所謂機能完全喪失係指經6個月以後其機能仍完全喪失者；平安保險附約約定關節機能喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。有系爭壽險契約、平安保險附約在卷可查（本院卷第113頁背面、
115、115頁背面、193、198、199頁）。⒉經查：原告因右側腕部舟狀骨閉銷性骨折，於98年1月26
日前往長庚醫院進行手術，嗣後於98年2月13日起至99年
1月28日止前往長庚醫院門診治療，右側手腕活動受限，彎曲度30度，伸展15度，固有診斷證明書在卷可憑（本院卷第29頁）。然原告右側手腕僅係活動受限，並無完全僵硬、不能隨意識活動之情形，自難謂機能已完全喪失。是以，原告右側腕部舟狀骨閉銷性骨折，並不符合系爭壽險契約約定之殘廢程度，亦不符合平安保險附約約定「一上肢三大關節中的一關節或二關節的機能永久完全喪失」應給付殘廢保險金之要件。原告請求被告給付殘廢保險金450,000元，自屬無據。
㈡原告請求被告給付如附表所示扣除日之住院保險金，有無理
由？⒈系爭健康保險契約第4條第5項、住院醫療附約第2條第
10項、日額醫療附約第2條第11項約定，本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
⒉經查：
⑴原告於附表編號1、2所示於國軍高雄總醫院日間病房
住院期間，上課時間為上午9時至11時、下午1時30分至3時，星期日、國定假日均不須至醫院；於附表編號
3、4所示於凱旋醫院住院期間，是星期一至星期五，上午9時至下午4時在醫院參加活動，夜間返家休息，星期六、日及國定假日不參加課程及住院，業經國軍高雄總醫院以99年12月1日醫雄企管字第0990006910號函、凱旋醫院以99年12月2日高市凱醫成字第0990008322號函函覆明確（本院卷第331至333頁）。是以，附表所示之被告扣除之星期六、日及國定假日，原告並未住院，自不得請求被告給付住院保險金。此外，原告於國軍高雄總醫院住院期間之99年1月20日、同年2月2日全日請假，有國軍高雄總醫院以99年12月1日醫雄企管字第0990006910號函及活動紀錄在卷可稽（本院卷第56、331頁）；另於凱旋醫院住院期間之99年4月2日未參加該院日間病房辦理之1日遊活動，自行在家休息1天，亦有凱旋醫院以99年12月2日高市凱醫成字第0990008322號函附卷足佐（本院卷第332、333頁）。原告於住院期間，全日請假之99年1月20日、同年2月2日，共2日，並未於醫院進行治療，核與保險契約約定之住院定義不同，亦不得請求被告給付住院保險金。
⑵原告主張伊於附表所示住院期間，另於98年12月23日、
99年1月15日、同年6月2日、6月8日、6月15日，因外醫請假數小時外出，被告亦扣除之，拒絕給付住院保險金，被告對於此情並不爭執，並有國軍高雄總醫院、凱旋醫院函文可憑（本院卷第305、331頁）。原告雖因外醫請假數小時外出，然原告於當日亦有參與部分課程，即屬因疾病，經醫師診斷，辦理住院手續並確實在醫院接受診療之情形，符合給付住院保險金之要件。
況且，前述保險契約並未約定給付住院保險金之每日住院最低時數，則住院當日應即計算1日，縱不滿24小時，亦應給付1日之住院保險金。被告抗辯，原告請假半日部分，倘須給付，亦僅須給付半數云云，並無可採。
是以，原告得請求被告給付前述5日請假半日之住院保險金，應可認定。又原告每日得請求之住院保險金為7,750元，則5日應給付38,750元。
⑶綜上，原告得請求被告給付之住院保險金為38,750元，逾此範圍之請求，並無理由。
㈢原告因肛門疼痛，前往曾外科診所，經肛門取出異物，是否
符合日額醫療保險附約手術項目給付表「經肛門取出直腸異物」之手術項目，原告請求被告給付保險金14,062元，有無理由？⒈日額醫療附約第14條第1項約定，被保險人於本附約有效
期間內因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受者，保險人將按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」，乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」後計得之金額給付「手術醫療保險金」，有日額醫療附約及手術項目給付表在卷可稽（本院卷第105頁背面、第107至111頁背面）。觀之日額醫療附約之內容，並未將「全民健康保險醫療費用支付標準」列為契約內容，手術項目給付表之手術項目「經肛門取出直腸異物」，亦無載明以內視鏡經肛門取出直腸異物為給付條件。被告抗辯須以內視鏡經肛門取出直腸異物，始能給付手術項目給付表上「經肛門取出直腸異物」之手術醫療保險金云云，並無足採。
⒉經查：原告主張其因肛門疼痛，前往曾外科診所，經肛門
取出異物乙情，業據其提出診斷證明書為證（本院卷第30頁），並經本院依職權函詢曾外科診所，該診所函覆稱：原告於98年12月23日至該診所求診，主訴肛門疼痛，坐立不安有2日，經肛門檢查，外部紅腫、壓痛，手指探入檢查，發現距肛門口4公分右側處有腫起的膿包。經切開引流，約有3.4C.C之膿血，同時取出1塊異物約3×1.5公分疑似海瓜子貝殼破片。病人經抗生素注射及口服治療3日後康復等語。有函文附卷可憑（本院卷第42頁）。據此，原告主張前往曾外科診所，經肛門取出異物，符合系爭住院日額醫療保險附約「經肛門取出直腸異物」之手術項目，核屬有理。又日額醫療附約手術項目「經肛門取出直腸異物」，被告應給付之保險金為18,750元，原告僅給付原告4,688元，兩造並不爭執。是以，原告依據日額醫療附約請求被告給付14,062元，核屬有理，應予准許。
七、綜上所述，原告依據保險契約之法律關係得請求被告給付住院保險金38,750元、手術醫療保險金14,062元，合計52,812元及自99年7月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，並無理由，應予駁回。
八、本件判決命被告給付之金額，未逾500,000元，爰依民事訴訟法第389條第1項第5款，依職權宣告假執行。被告 陳明 願供擔保，聲請宣告免為假執行，經核無不合，爰酌定相當擔保金額，准許之。
九、本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文。
中華民國99年12月29日
民事第三庭法官陳宛榆以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年12月29日
書記官周耿瑩┌───┬───────┬───────────────────────┐│編號│住院期間│扣除日數│├───┼───────┼───────────────────────┤│1│98/07/23起至│7/26、8/2、8/9、8/16、8/23、8/30、9/6、9/13、│││98/10/20│9/20、9/27、10/4、10/11、10/18，共13日星期日。│├───┼───────┼───────────────────────┤│2│98/10/30起至│11/1、11/8、11/15、11/22、11/29、12/6、12/13│││99/3/5│、12/20、12/27、99/1/3、1/10、1/17、1/24、││││1/31、2/7、2/14、2/21、2/28，共18日星期日。││││99/1/1、2/13、2/15、2/16、2/17、2/18，共6日國││││定假日。││││98/12/23、99/1/15、1/20、2/2，共4日請假。│├───┼───────┼───────────────────────┤│3│99/3/23起至│3/27、3/28、4/3、4/4、4/10、4/11、4/17、4/18│││99/5/14│、4/24、4/25、5/1、5/2、5/8、5/9，共14日星││││期六、日。││││99/4/2未住院。││││99/4/5國定假日。│├───┼───────┼───────────────────────┤│4│99/5/31起至│6/5、6/6、6/12、6/13、6/19、6/20，共6日星期│││99/6/21│六、日。││││6/2、6/8、6/15，共3日請假。│└───┴───────┴───────────────────────┘