裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第3762號判決
裁判日期：民國92年12月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第三七六二號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丁○○丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年七月三十一日勞訴字第○○二六七五九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
被告對原告九十年十一月一日申請之殘廢給付，應依本院法律見解，另為適法之處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、事實概要：緣優勝實業有限公司被保險人即原告以罹患僵直性脊椎炎，頸椎僵硬、雙側人工髖關節，申請殘廢給付。經被告審查，以其所患符合殘廢給付標準表第五十五項，乃以九十年十二月二十七日（受理號碼：00000000號）函核定按第十二等級發給殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。被告應按殘廢給付標準表第五十三項第七等級發給殘廢給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告認定原告所患符合殘廢給付標準表第五十五項，乃核定按第十
二等級發給殘廢給付，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈勞工保險為保障勞工所頒布實施的法規，是否殘廢應以事實為依據。按勞工保
險殘廢給付標準表「脊柱、軀幹畸形」欄附註四第一款：「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。據長庚醫院林口醫學中心開具之殘廢診斷書載，原告因僵直性脊椎炎、頸椎僵硬、雙側人工髖關節、頸椎前屈十五度、後屈十度、能動範圍計二十五度，終身僅可從事輕便工作。經查「身體各部位關節生理運動範圍」表，頸椎生理運動範圍當在一一○度，腰椎生理運動範圍則應在七十五度以上，原告之活動角度均只有二十五度，再怎麼算，也只有不到二分之一的範圍才對，很明顯應符合第五十三項遺存顯著運動障害之第七等級。
⒉被告以「脊柱畸型或運動障害」附註一規定，脊柱有遺存運動障害、畸形障害
或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。請問原告頸部、腰部均轉動困難，又兼所患為僵直性脊椎炎，骨節粘合，如何做粗重工作。
⒊原告所患不論從綜合審查或各別判斷生理運動範圍，均十分明顯，應符合第七
等級以上之殘廢給付，被告、監委會及訴願會均以綜合審查為理由，卻始終未見到原告之實際情況，亦未複檢就下斷語。附上照片數張，請法官審視，且開庭時即可知原告之殘疾是否可從事粗重之工作。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費．．．被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第五十三條、第五十四條及第五十六條分別定有明文。復依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四○○日之殘廢給付。同表第五十四項「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付。同表第五十五項「脊柱遺存畸型者」，第十二殘廢等級，按該等級發給一○○日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」，另同表附註四規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）「脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯查知脊柱或脊椎之一部，確有骨折或其他病變引起之明顯變形跡可疑（含缺損）者。（二）經手術除棘狀突起三個月以上者。
⒉查本件原告因僵直性脊椎炎，頸椎僵硬，向被告申請殘廢給付，據所送長庚醫
院林口醫學中心於九十年十月三十一日出具之勞工保險殘廢診斷書載略以，「患者頸椎及腰椎活動範圍均為前屈十五度，後屈十度，活動範圍各為二十五度。」案經被告特約醫師審查，以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十五項第十二等級，被告乃核給一○○日之普通疾病殘廢給付，原告不服，先後分別向勞工保險監理委員會與行政院勞工委員會，申請審議及提起訴願均遭駁回。
⒊原告訴稱其符合勞工保險殘廢給付標準表第五十三項第七等級，惟依勞工保險
殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。故雖其喪失生理活動範圍，據所送殘廢診斷書載，巳達脊柱遺存顯著運動障害之程度，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。就醫學上之判斷而言，須先依其Ｘ光片，判斷病患脊柱變形及融合程度，再參酌其喪失生理活動範圍之程度，以判定其殘廢程度。且勞工保險監理委員會特約醫師審查意見為，依卷附X光片等資料認定，合於第五十五項「脊柱遺存畸型者」之規定，未達遺存顯著運動障害，足見原處分於法並無不合。故其所稱顯無理由。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費．．．被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第五十三條、第五十四條及第五十六條分別定有明文。次按依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四○○日之殘廢給付。同表第五十四項「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付。同表第五十五項「脊柱遺存畸型者」，第十二殘廢等級，按該等級發給一○○日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」，另同表附註四規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）「脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯查知脊柱或脊椎之一部，確有骨折或其他病變引起之明顯變形跡可疑（含缺損）者。（二）經手術除棘狀突起三個月以上者。
二、本件原告係優勝實業有限公司被保險人，以其罹患僵直性脊椎炎，頸椎僵硬、雙側人工髖關節為由，於九十年十一月一日檢具長庚醫院林口醫學中心年十月三日出具殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。經被告審查，以其所患符合殘廢給付標準表第五十五項，乃以九十年十二月二十七日（受理號碼：00000000號）函核定按第十二等級發給殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查被告將原告申請本件殘廢給付時，所檢具之長庚醫院林口醫學中心九十年十月三十一日診斷書及調取之X光片等資料送請特約醫師審查，審查意見載：「依所附X光片， 何君 有僵直性脊椎炎合併腰椎椎節粘連僵硬，依診斷書記載活動範圍二十五度，符合第五十五項殘廢標準。」勞工保險監理委員會將上揭資料送請該會特約醫師再做審查，審查意見載：「依卷附資料及X光何君脊柱並未遺存顯著運動障害，原核定符合第五十五項核付並無不當」等語，有各該審查意見在卷可參。被告參酌特約醫師審查意見及勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」項目附註一：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」之規定，認原告僅符合殘廢給付標準表第五十五項第十二等級，固非無見；惟查：
（一）行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意；又行政處分以書面為之者，應記載主旨、事實、理由及其法令依據，分別為行政程序法第九條、第九十六條第一項第二款所明定。此乃行政行為應遵守合理原則、禁止恣意原則之體現。
（二）查勞工保險殘廢給付標準表「脊柱、軀幹畸形」欄附註四第一、二款規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。另查人體頸椎生理運動範圍在一一○度以上，腰椎生理運動範圍應在七十五度以上，亦有「身體各部位關節生理運動範圍」一覽表，附於被告原處分卷最未頁可參，亦為兩造所不爭。
（三）按脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，固不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查；但各該部位之活動範圍，如經證實已喪失生理運動範圍二分之一或三分之一以上者，而確已減損勞動能力時，何以經「綜合性之審查」，仍不構成上揭勞工保險殘廢給付標準表「脊柱、軀幹畸形」欄附註四第一、二款所載之「遺存顯著運動障害」或「遺存運動障害」？就此重要爭點，行政機關自應詳加調查事實，必要時並得參照勞工保險條例第五十六條規定，另行指定醫院或醫師複檢，並應將認定理由為「合理」之說明，始符合上揭行政程序法之規定與立法目的。
四、本件原告申請殘廢給付時提出之九十年十月三十一日長庚醫院林口醫學中心之殘廢診斷書載，原告因僵直性脊椎炎、頸椎僵硬、雙側人工髖關節、頸椎及腰椎均前屈十五度、後屈十度、能動範圍計二十五度，終身僅可從事輕便工作等情，有該殘廢診斷書附卷可稽。按殘廢診斷書固非被告審查殘廢給付之唯一依據，惟仍係應審酌證據之一。本件原告所提殘廢診斷書記載之情是否屬實？未經被告查明或說明，苟原告各該部位喪失生理運動範圍已在二分之一以上，何以經「綜合性之審查」，仍不構成上開勞工保險殘廢給付標準表「脊柱、軀幹畸形」欄附註四第一、二款所載之「遺存顯著運動障害」或「遺存運動障害」？而僅符合殘廢給付標準表第五十五項第十二等級「脊柱遺存畸形」之殘廢給付？就此，未見原處分為合理之說明，依上說明，自屬理由未備，於法有違。審議審定及訴願決定，未予糾正，亦有未洽，原告執此指摘，訴請撤銷為有理由，應予准許。另原告主張應命被告按殘廢給付標準表第五十三項第七等級發給殘廢給付部份，因尚待被告審查後另為適法處分，本院無從逕為判決，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，爰依行政訴訟法第二百條第四款、第一百零四條、民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。
中華民國九十二年十二月三十日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官胡方新法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年十二月三十日
書記官吳芳靜