裁判字號：臺北高等行政法院99年訴字第2244號判決
裁判日期：民國100年03月03日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
99年度訴字第2244號100年2月17日辯論終結原告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）住同上訴訟代理人 林憶梅 被告 常雲中 上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣叁佰壹拾肆萬壹仟貳佰貳拾貳元，及自民國玖拾玖年拾壹月貳拾陸日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：被告原為設於○○縣○○鄉○○村○○路○○○○○號 杏宜 診所之負責醫師，前於92年間與原告(已於99年1月1日依行政院衛生署中央健康保險局組織法改制隸屬於行政院衛生署)簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，嗣因歇業而於95年7月31日終止合約。但被告與訴外人即該診所之實際負責人 張世良 、 林柔姿 2人在合約期間內，共同偽造不實就醫紀錄及容留未具醫師資格之人為保險對象診療及調劑包藥，而向原告申領醫療費用總計新臺幣（下同）3,983,288元，復經被告再次依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1項第2款規定，以97年3月6日健保醫字第0000000000-C號函終止特約，並經當時中央健康保險局南區分局以97年4月10日健保南醫字第0972000383號函追扣3,983,288點。其後，經臺灣雲林地方法院檢察署檢察官偵查終結認定原告與張世良、林柔姿確有共同偽造就醫紀錄向原告詐領全民健康保險醫療費用等犯罪事實，以97年12月4日96年度偵字第2503號對被告予以緩起訴處分，而對張世良、林柔姿2人提起公訴，並據臺灣雲林地方法院以98年9月18日98年度簡字第74號刑事判決張世良、林柔姿2人犯未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務罪、詐欺取財罪及行使業務登載不實文書罪，各處以應執行有期徒刑2年，均緩刑5年在案。原告並提起刑事附帶民事訴訟請求張世良、林柔姿應連帶賠償上開與被告共同詐領之金額，嗣雙方成立訴訟上和解，張世良、林柔姿2人同意分期償還3,249,583元(不含張世良已給付之50,000元)，張世良、林柔姿事後僅清償54,202元及54,159元，尚欠3,141,222元未清償，原告遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴略以：㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險
給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1年：二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大。…四、特約醫院及診所容留未具醫師資格之人員為保險對象診療或處方。」全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1項第2款、第4款定有明文。次按「乙方（即被告）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即原告）查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：五、其他應可歸責於乙方之事由者。」為兩造簽訂之醫事服務合約第19條第5款所明定。末按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上原因，而其後已不存在者，亦同。」民法第179條亦定有明文。
㈡被告明知未有從事門診醫療行為，不得向原告申請醫療費用
，竟仍與訴外人張世良、林柔姿共同意圖不法利益，明知其於杏宜診所任職期間未曾開立慢性病連續處方箋、非其看診時段或休息時間，係由張世良或林柔姿為病患執行醫療業務，卻仍以事後補寫病歷之方式製作不實診療紀錄之病歷表，持向原告申請並由原告給付醫療費用，共計1,773,295元，涉及詐欺等案件，經臺灣雲林地方法院檢察署檢察官以97年12月4日96年度偵字第2503號緩起訴處分書對被告為緩起訴處分，並經被告於偵查中坦承犯行在案。是以被告於擔任杏宜診所負責醫師期間，以製作不實診療紀錄之不正方法及虛偽之證明、報告或陳述為基礎，致原告陷於錯誤而為給付，自屬兩造簽訂醫事服務合約第19條第5款可歸責於被告之事由，就此部分被告受有利益即無法律上原因，原告自得本於公法上不當得利請求權訴請返還。
㈢按藥事法第102條規定：「醫師以診療為目的，並具有本法
規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。全民健康保險實施2年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。」被告負責之上開診所實際負責人之一即訴外人林柔姿於本件刑事案件偵查時已明確供稱：「常雲中在擔任杏宜診所醫師期間，均未親自執行調劑包藥作業」，足見被告於94年
4月至95年7月未聘請藥事人員調劑，亦未親自為藥品之調劑，卻仍向原告申請藥費及調劑費用，共計2,209,993元，同屬以不正方法及虛偽之證明、報告或陳述為基礎，致原告陷於錯誤而為給付，自屬兩造簽訂醫事服務合約第19條第5款可歸責於被告之事由，就此部分被告受有利益即無法律上原因，原告自得本於公法上不當得利請求權訴請返還。
㈣綜上，被告未曾開立慢性病連續處方針箋，容留未具醫師資
格之人員為保險對象診療，且未依藥事法第102條規定親自為藥品之調劑，違反兩造合約，合計應予追扣門診醫療費用3,983,288元（1,773,295＋2,209,993＝3,983,288），經原告以97年4月10日健保南醫字第0972000383號函通知被告，被告迄仍未給付；嗣因原告已與共同連帶返還義務人張世良、林柔姿成立訴訟上和解， 渠等 同意連帶分期返還3,249,583元(連同先前已給付之50,000元，合計3,299,583元)，惟張世良、林柔姿事後僅清償54,202元及54,159元，尚欠3,141,222元，未再給付，爰依行政程序法第149條準用民法第233條第1項及第203條規定，請求被告給付上開金額，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之法定遲延利息。
三、被告抗辯略以：被告對於臺灣雲林地方法院檢察署檢察官96年度偵字第2503號檢察官緩起訴處分書所認定之事實，並不爭執。但上開款項從來皆為杏宜診所實際負責人即訴外人張世良、林柔姿支領，原告應向訴外人張世良、林柔姿請求返還，對被告請求並不合理，且縱認被告應負返還義務，被告目前亦無資力清償等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件兩造爭執要點為原告本於不當得利返還請求權之法律關係，訴請被告返還上開違約受領之醫療費用及法定遲延利息，於法是否有據？
五、本院判斷如下：㈠按「…中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其
法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件…」已據司法院釋字第533號解釋在案。再者，「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第52條、第72條分別定有明文。而依全民健康保險法第52條授權訂定之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款與第10條之2規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」足見全民健康保險法規範之醫療給付乃經由原告即保險人與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由原告支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。故原告為執行審查醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質，而依法律授權訂定之前揭審查辦法，乃因屬規範原告與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，符合全民健康保險法授權之旨趣。且揆諸前引全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款之規定，特約醫事服務機構所申報服務點數，經原告審查後，其核定金額低於暫付金額時，其溢領之金額部分即屬無法律上原因而受利益，致原告受損害，自構成公法上之不當得利，原告即享有公法上之不當得利返還請求權(最高行政法院98年度判字第1324號及99年度判字第112號判決意旨參照)。又稽之兩造92年6月10日簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約前言載明：「中央健康保險局
(以下簡稱甲方)依全民健康保險法(以下簡稱健保法)及有關法令規定特約杏宜診所(以下簡稱乙方)為甲方特約醫事服務機構，特約類別為基層醫療單位」第1條第1項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險…醫療業務。」第19條第5款規定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負者，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：五、其他應可歸責於乙方之事由者。」足見全民健康保險有關之法令亦屬合約內容之一部分，兩造均應受其拘束。另依醫療法第18條第1項規定：「醫療機構應置負責醫師1人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」，是以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，關於該醫療機構之權利義務均歸屬於負責之醫師。
㈢經查：
⒈本件原告主張被告前為上開杏宜診所之負責醫師，並與原
告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，承辦全民健康保險醫療業務，於95年7月31日因歇業終止合約，其於合約有效期間內，與訴外人張世良、林柔姿共同偽造就醫紀錄向原告詐領全民健康保險之醫療費用計3,983,288元，除經原告以97年3月6日健保醫字第0000000000-C號函終止特約，且經當時原告南區分局以97年4月10日健保南醫字第0972000383號函追扣3,983,288點；被告並經臺灣雲林地方法院檢察署檢察官以97年12月4日96年度偵字第2503號緩起訴處分，而張世良、林柔姿2人則經檢察官提起公訴，均據臺灣雲林地方法院以98年9月18日98年度簡字第74號刑事判決犯未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務罪、詐欺取財罪及行使業務登載不實文書罪，分別處以應執行有期徒刑2年，緩刑5年在案；原告並附帶提起民事訴訟請求張世良、林柔姿應損害賠償上開詐領之醫療費用，雙方成立訴訟上和解，扣除張世良已給付之50,000元外，張世良、林柔姿2人同意分期償還3,249,583元，惟事後只清償2期各為54,202元及54,159元，尚欠3,141,22
2元未給付等情，為兩造所不爭執，復有卷附兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（見本院卷第14至19頁）、原告南區分局94年4月25日健保南醫字第0942000448號續約通知函（見本院卷第21頁）、原告南區分局95年
8月10日健保南醫字第0950024073號終止合約函（見本院卷第22頁）、杏宜診所基本資料查詢表(見本院卷第23頁）、臺灣雲林地方法院檢察署檢察官97年12月4日96年度偵字第2503號緩起訴處分書（見本院卷第24至30頁）、臺灣雲林地方法院檢察署檢察官97年12月4日96年度偵字第2503號檢察官起訴書（見本院卷第31至37頁）、臺灣雲林地方法院98年9月18日98年度簡字第74號刑事判決（見本院卷第38至51頁）、臺灣雲林地方法院97年度附民字第41號和解筆錄（見本院卷第112頁）、原告南區分局97年4月10日健保南醫字第0972000383號函（見本院卷第52頁）、原告97年3月6日健保醫字第0000000000-C號函（見本院卷第53頁）、原告追扣補討核定總表、慢箋診察費虛報統計表、追扣核算統計表（見本院卷第54至110頁）、張世良匯款收據（見本院卷第111頁）等件可稽，堪認屬實。
⒉揆諸上開事證，顯認被告與張世良及 林姿柔 係共同以不實
之診療紀錄向原告詐取上開杏宜診所溢領之醫療費用無訛，自屬欠缺法律上之原因而受有利益，致被告受損害至明，且被告並具可歸責之事由至明，則原告於兩造合約終止後，依前揭全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款及兩造簽訂之行政契約之規定，本於不當得利返還請求權之法律關係，請求被告返還上開尚未結清之溢領醫療費用，於法有據。
⒊被告雖辯稱：上開溢領之醫療費用實際上均由張世良、林
柔姿受領，原告理應向渠等請求返還，不可對被告求償云云。惟觀之上開杏宜診所基本資料查詢表及全民健康保險特約醫事服務機構合約所載，杏宜診所為被告獨資經營，且被告係本於杏宜診所負責人之地位，與原告簽訂合約無訛，被告對於上開溢領之醫療費用自應負返還義務，至於被告與張世良、林柔姿間如何分取上開醫療費用乃其等間之內部關係，不能資為減免返還義務之正當事由。再者，張世良、林柔姿對於原告就上開金額雖同負返還義務，然該返還義務乃基於侵權行為之法律關係而發生，而本件原告則依法規及合約之規定，本於不當得利返還請求權之法律關係，訴請求被告返還義務，足見被告與張世良、林柔姿2人對原告應給付之內容雖同一，且其中一方之債務人所為之給付，可使其他債務人所負之債務發生消滅之效果，但各自債務之發生原因互異，彼此間核屬不真正連帶債務人之關係，均應對於原告負有全部給付之義務。是被告辯稱：原告應向張世良、林柔姿求償云云，於法無據，不能採取。至於被告另謂：渠無資力返還乙節，因債務人有無資力係屬個人之事由，按諸社會觀念，係屬執行有無效果之問題，不能據以免除應負之給付義務(最高法院22年上字第3180號判例、93年度台上字第42號裁判意旨參照)。是被告上開所辯各節，不論是否屬實，均非屬債務消滅之事由，無從據以阻卻原告之請求。
⒋復按「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求
依法定利率計算之遲延利息。」「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5％。」亦分據民法第233條第1項前段、第203條規定甚明。是以金錢債權雖原無約定利息，但於債務人清償遲延時，債權人亦得請求法定遲延利息。再依民法第229條規定：「(第
1項)給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。」「(第2項)給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。」「(第3項)前項催告定有期限者，債務人自期限屆滿時起負遲延責任。」準此以論，本件被告經原告起訴請求償還上開醫療費用，自收受原告之起訴狀繕本後，迄未履行，自應負遲延責任，則原告併請求被告自本件起訴狀送達翌日至清償日止之遲延利息，亦屬適法，應予准許。
六、綜上所述，本件原告請求被告應給付3,141,222元及自起訴繕本送達翌日即99年11月26日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息，洵屬有據，應予准許。
七、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國100年3月3日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭忠仁法官蔡紹良上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國100年3月3日
書記官林俞文