裁判字號：臺灣基隆地方法院101年基保險小字第2號民事判決
裁判日期：民國102年03月27日
裁判案由：給付保險金
臺灣基隆地方法院基隆簡易庭小額民事判決
101年度基保險小字第2號原告 彭欣 （即 陳絮琳 之繼承人）
彭敬言 （即陳絮琳之繼承人）共同法定代理人 彭學濂 被告中國信託人壽保險股份有限公司法定代理人 簡松棋 訴訟代理人 王中原
羅紓芸 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年3月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣伍萬貳仟伍佰元，及自民國一○一年九月二十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔，新臺幣壹仟柒佰陸拾元由原告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由摘要
一、原告陳絮琳於訴訟程序進行中之民國101年12月13日死亡，彭欣、彭敬言為其繼承人，且未聲明拋棄繼承，為應承受訴訟之人，有戶籍謄本及本院民事紀錄科查詢表在卷可稽。繼承人彭欣、彭敬言於102年2月7日提出書狀聲明承受訴訟，經核與民事訴訟法第168條、第175條第1項規定相符，應予准許。
二、原告起訴狀原請求判決被告應給付原告新臺幣（下同）25萬2,500元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，嗣於本院審理中減縮聲明為被告應給付原告5萬2,500元及法定利息，核與民事訴訟法第256條第2款規定相符，應予准許。
三、原告起訴主張：原告於101年3月8日與被告簽訂「安心守護傷害保險」（下稱系爭傷害保險契約），保險期間為1年期即自101年3月8日翌日零時起生效。原告於保險期間之101年6月20日，因駕駛汽車在基隆市○○街○○○○號對面，不慎撞及路邊山壁，致頭部挫傷，原告初不以為意，一時忍住，迨同年月27日因病情惡化始至基隆長庚醫院住院醫治，於同年7月3日出院，共住院7日。依系爭傷害保險傷害醫療日額保險附約第8條第1款及第4款約定，被告應給付原告住院期間每日保險金5,000元及出院後每日療養金2,500元等語，並聲明：如主文第1項所示。
四、被告則以：挫傷之原因誠屬多端，或因外力介入，或因被保險人不慎，或因被保險人蓄意所致，均有可能，難認均屬外來突發事件，不得單憑挫傷之事實即推認已有保險事故之發生．故原告應就系爭保險事故係遭遇外來突發之意外事故，負舉證責任。並聲明：原告之訴駁回。
五、經查，原告於101年3月8日與被告簽訂系爭傷害保險契約及傷害醫療保險附約，保險期間為1年，嗣原告於同年月27日因頭部挫傷至基隆長庚醫院住院醫治，於同年7月3日出院，共住院7日之事實，業據原告提出系爭傷害保險單、基隆長庚醫院診斷證明書為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。
六、依兩造簽訂之系爭傷害保險契約傷害醫療日額保險附約第2條規定：「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。「住院」係指被保險人經醫師診斷其傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。惟何謂「外來突發事故」？依保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」茲該保險附約第2條係規定：「所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，其意義是否指：只要係「非由疾病引起」，即屬外來突發事故？抑或除必須係「非由疾病引起」者外，另須「來自自身以外之突發事故」，始屬意外傷害事故？由於上開條項之解釋滋生疑義，對被保險人之權益影響甚巨，則依保險法上開規定，自應作有利於被保險人之解釋，故本件所謂「意外傷害事故」，只要是「非因疾病所引起」，即屬外來突發之意外事故，方符保險法第54條第2項規定之法意。又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。以被保險人與保險人間契約內容而言，應可明確認定倘非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，造成身體蒙受傷害時，均屬意外傷害保險範圍。
七、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。是有關舉證責任之分配，非僅以事實對於何造當事人有利為決定之基準，並應考量個案具體情況、舉證之難易等因素決定之。而意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。經查，原告主張其因頭部挫傷而住院醫治，業據其提出基隆長庚醫院診斷證明書為證，復經本院向基隆長庚醫院函查有關原告當日住院之原因及其住院期間服用之藥物係用以治療何種病症？據該院函覆本院稱：「依病歷所載，陳女士於101年6月27日至本腎臟科就醫並住院，當時之主訴為頭部外傷後即持續一週之頭痛、頭暈、暈眩、噁心及噁吐，經診斷為頭部外傷及暈眩症；因其症狀於門診治療後無改善，故住院觀察治療以注意病患是否有腦震盪或遲延性腦出血之現象．．．又病患於住院期間所服用之藥物以疼痛控制及症狀改善（止吐、止暈）為主。」有該院101年12月17日(101)長庚院基法字第345號函在卷可憑，是應可確認原告係因頭部挫傷而住院治療，被告既抗辯原告頭部挫傷之發生不符約定「遭遇外來突發之意外事故」要件，揆之上開說明，原告既已就非由疾病引起之傷害及因而住院治療舉證如上，應認其已盡舉證之責，被告如認原告住院醫療係因原告本身疾病引起，自應由被告負舉證之責任。被告就其上開應負舉證之事實如不能證明，亦未能證明該當約定除外責任之事實存在，即難免其給付保險金之責。本件被告既未能舉證證明原告之住院係因其自身疾病所引起，可認原告確係因非由疾病引起之外來突發事故遭受傷害，且經醫師診斷其傷害必須入住醫院，並正式辦理住院手續確實在醫院接受診療，則依系爭傷害保險契約傷害醫療日額保險附約第8條規定，原告自得向被告請求給付住院醫療日額保險金及出院後療養保險金。
八、次依系爭傷害保險契約傷害醫療日額保險附約第8條第1項前段及第4項前段規定，被保險人經醫師診斷必須且實際住院治療時，被告就其住院日數×保險單面頁所載之「意外傷害每日住院給付金額」給付「住院醫療日額保險金。被保險人出院後，被告另就其住院日數×保險單面頁所載之「意外傷害每日住院給付金額」的1/2給付「出院後療養保險金」。
又依系爭傷害保險之保險單面頁所載，原告所投保之安心守護傷害醫療日額保險附約之保險金額為5,000元，有系爭保險單面頁在卷可按，承上，原告得向被告請求之保險金為【計算式：(5,000元/日×7日)＋(5,000元×1/2×7日)＝52,500元】。
九、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。民法第229條第2項、第233第1項前段分別定有明文。從而，原告依保險契約，請求被告給付原告保險金5萬2,500元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日即101年9月21日起至清償日止，按年息5%計算之法定遲延利息，核屬有理，應予准許。
十、本件訴訟費用即第一審裁判費2,760元，由被告負擔1,000元餘1,760元由原告負擔。
十一、本件原告勝訴部分，係適用小額訴訟程序之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。
十二、本件原告之訴有理由，依民事訴訟法第436條之20、第78條及第87條第1項，判決如主文。
中華民國102年3月27日
基隆簡易庭法官林淑鳳以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。
當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：
(一)原判決所違背之法令及其具體內容。
(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年3月27日
書記官孫嘉偉