裁判字號：臺灣高等法院臺南分院91年保險上字第1號民事判決
裁判日期：民國91年05月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺南分院民事判決九十一年度保險上字第一號
上訴人甲○○被上訴人國泰人壽保險股份有限公司右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十一年一月二十八日台灣雲林地方法院第一審判決（九十年度訴字第四五二號）提起上訴，本院判決如左：
主文事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠、原判決廢棄。㈡、被上訴人應給付上訴人新台幣二百萬元整及自本件起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈢、第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。㈣、本件判決請准供擔保後得為假執行。
二、陳述：除與原審判決記載相同者予以引用者外，補稱：㈠原判決為不利於上訴人之判斷，固非無見，惟查：
⒈兩造所訂保險契約第二條（保險範圍）係約定：「被保險人於本契約有效期間
內，因遭受意外傷害事件，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約之約定，給付保險金」，並非約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故，並以此『意外傷害事故為直接且單獨原因』，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約之約定給付保險金」，則原判決以：「本件事故之發生並非具『有傷害性的』，自亦無所謂以該傷害事故『為單獨且直接致死之原因』，與兩造締結之保險契約第二條所謂『意外傷害事故』尚屬有間」云云，為其判決之基礎，率爾為不利於上訴人之判決，與兩造上開保險契約第二條之約定顯有未合。參酌兩造所訂契約第一條本契約之解釋‧‧‧以作有利於被保險人的解釋為準，亦見原判決上開論斷基礎，欠缺依據。
⒉又兩造所訂契約第二條之「意外傷害事故」，乃指被保險人因傷害而致殘廢或
「死亡」，係出於意外而言，所謂「傷害」，有外在創傷與內在創傷（即俗稱之內傷）之分，故所云「傷害」不以有外在之創傷為必要，倘若因意外事故而致被保險人死亡，除係出於故意或因疾病引起者外，縱令「無外觀之創傷存在」，依兩造所訂契約第一條本契約之解釋‧‧‧以作有利於被保險人之解釋為準之約定，亦應認定符合兩造所定之給付條件。經查，卷附相驗報告死亡原因載明：「據報死者騎自行車‧‧‧行經阿丹里產業道路跌倒經民眾報案處理，已經死亡」（見相驗卷第一頁）；雲林警察局斗南分局建國派出所相驗案件初步調查報告表於發現或（及）報案經過載明：「有人跌落田裡，派人前往救護」、屍體狀況及特徵載明：「屍體一具、沾有泥土」（同上卷第五頁），天主教福安醫院診斷證明書載明：「到院死亡」（同上卷第十頁），足見被保險人 黃劉 維確因其自行車跌落田裡死亡，準此，應符合兩造保險契約第二條之約定「因意外傷害事故而死亡」之保險給付要件，詎原判決徒以被保險人 黃劉維 無外在創傷存在，即謂其非因意外傷害事故而死亡，容有未洽。
⒊鑑定雖足為證據資料之一種，但鑑定報告顯有不實不盡之疑義時，自不得專憑
作為判決之唯一證據（最高法院四十年台上字第七一號判例意旨參照），又證人之個人意見或推測之詞不得作為證據，刑事訴訟法第一百六十條定有明文，基於證據共通原則，本件亦有其適用。第查：
⑴卷附台灣雲林地方法院檢察署驗斷書三、論斷欄內固載有：「死因：心臟衰
竭、致死創傷：推定老年性疾病（暈眩）引發、凶器種類及傷害方法：推定因暈眩致自行車跌倒」（見相驗卷第二十頁），但上開相驗時，對於死者黃劉維並未進行解剖，則其所為上開推定之基礎，即有欠缺。又其以老年性疾病（暈眩）作為推定死亡之依據，惟究係依何證據足以認定黃劉惟有該老年性疾病（暈眩），亦有未明。雖上開論斷欄內另載有：「生前病狀及病因：
胃病」，然此是否足以認定死者黃劉維有「老年性疾病（暈眩）」，亦未有敘明。準此，上開驗斷書所載，顯屬不實不盡，依首揭說明，自難資為本件判決之基礎。
⑵又右開驗斷書之檢驗員 邱永田 固於原審九十年十一月八日證述：「‧‧‧當
時死者並沒有外傷，所以當時我推定死者是因老年昏眩騎車跌倒‧‧‧此件死者最有可能是死者身上的疾病，死者之消化性潰瘍造成缺血而有昏眩之情形（這部分可能為長期消化性潰瘍之情形造成有營養不良缺血情形）這部分是有可能的‧‧‧以上是根據情形推論可能情形」，其所云推論之基礎：「根據情形」，顯係指死者無外傷乙節，惟證人邱永田於相驗時對於死者並未進行解剖，徒以死者無外傷乙節，作為其推論之基礎，容有未洽，且既屬證人邱永田之推論，依首揭之說明，亦難徒以其個人推測之詞，作為本件判決之基礎。
⑶死者 黃劉維固 曾於八十年一月三日及八十年五月九日（最後就診日為八十三
年十一月二十九日）因腹痛至行政院衛生署雲林醫院接受內試鏡檢查，診斷為胃潰瘍，而該院固亦函覆略以：「‧‧‧有關消化性潰瘍如發生有合併症，如胃腸出血則可能導致貧血‧‧‧」（詳卷附九十雲醫歷字第六一八一號函），但據卷附天主教福安醫院中華民國九十年十二月三日（九０）福醫字第００八四號函覆略以：「病患黃劉維於八十七年十二月二十八日於本院作內視鏡檢查，結果為胃及十二指腸潰瘍，其症狀為上腹脹痛，並無暈眩等描述。八十九年四月十二日血液檢查，血色素‧‧‧紅血球‧‧‧，均在正常範圍，血中白蛋白‧‧‧亦為正常。故當時並無貧血或營養不良」，足見死者黃劉維並無因消化性潰瘍而導致貧血、營養不良、暈眩等症狀至明。準此，亦足見前述證人邱永田「推定」之證述及其所出具之驗斷書「推定」之記載，尚難認為係事實。
⑷又卷附天主教福安醫院中華民國九十年十月十一日（九０）福醫字第００六
八號函覆略以：「病患黃劉維於九十年三月十二日上午十時十分被送至本院急診時已完全無任何生命徵象，為到院死亡‧‧‧至於死因則無法得知，更無法知其是由心臟衰竭或心臟血管疾病所致，該病患過去於本院診治‧‧‧並無心臟血管疾病紀錄」，亦足證證人邱永田「推定」之證述及驗斷書「推定」之記載，洵非事實。
⒋兩造依保險契約第二條有關保險範圍之約定，係以被保險人因遭受意外傷害事
故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或「死亡時」，為給付保險金之要件，被上訴人據台灣雲林地方法院檢察署驗斷書之記載而抗辯被保險人黃劉維之死亡，並非上開契約所定之意外事故，惟被保險人黃劉維死亡之原因既非如被上訴人抗辯因黃劉維本身之疾病所致，而被保險人黃劉維因騎自行車於產業道路跌落田裡致死之事實，又屬無誤，此項死亡原因既無疑義，即與上開條款所定被保險人因遭受意外傷害事故因而死亡之要件相符，要難因其未有外在之創傷存在而有所不同。
⒌退步言之，台灣雲林地方法院檢察署驗斷書載明被保險人黃劉維死因為「心臟衰竭」（見相驗卷第二十頁）。參酌相驗檢察官於相驗後明確向上訴人訊問：
「問：檢驗屍體認係跌到心臟衰竭死亡有何意見？答：無」（見相驗卷第十四頁第七─八行），顯見檢察官相驗時亦認定死者黃劉維係騎自行車「跌倒致心臟衰竭」而死亡。又觀卷付行政院衛生署雲林醫院中華民國九十年十月九日九十雲醫歷字第四九八三號函覆略以：「‧‧‧心臟衰竭之原因大多為高血壓、血管病變或心肌病變造成，意外撞擊引發之可能性很低」及死者黃劉維生前並無「高血壓」、「血管病變」或「心肌病變」等疾病，亦足見黃劉維「心臟衰竭」並非因疾病引起。上開函就「心臟衰竭」雖表明「意外撞擊引發之可能性很低」，然未排除其可能性，亦即有可能因意外撞擊（如騎自行車跌落田）而引致心臟衰竭。詎原判決徒以「因不慎跌落自行車所致心臟衰竭而亡即有可疑」云云，即有違誤。
三、證據：援用原審所提證據，並聲請訊問證人 唐東發 、 戴士荏 ，及函詢財政部保險司「八十七年八月七日台財保字第八七二四四０二０八號」核准國泰新平安保險（個人件）保單第二條所載「意外傷害事故」是否以「有外傷存在」為必要。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：㈠、上訴駁回。㈡、第二審訴訟費用由上訴人負擔。㈢、如受不利判決，被上訴人願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：除與原審判決記載相同者予以引用者外，補稱：㈠按國泰新平安保險契約條款第二款規定：「被保險人於本契約有效期間內因遭受
意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約之約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，依上開約定，本件系爭保險契約被上訴人所承保之範圍乃是指外來突發之傷害事故，造成上訴人的身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，始負給付保險金之責任，其他事故則不在承保範圍內。造成保險人身體之殘廢或死亡，其原因不一，並非全屬外來突發之意外傷害事故。本件上訴人既主張被保險人黃劉維係因騎自行車跌落田裡致死，而請求給付保險金，對此權利發生之事實，依民事訴訟法第二七七條規定，自應負舉證責任。最高法院八十六年台上字第一五五一號及九十一年台上字第九九號民事判決均同此意旨，認應由主張權利已發生，而請求給付保險金之人負舉證責任。
㈡上訴人雖謂被保險人黃劉維係因騎自行車跌落田裡致死，但查，曾對黃劉維施行
急救之天主教福安醫院曾於九十年十月十一日以（九０）福醫字第００六八號函覆原審謂「病患黃劉維於九十年三月十二日上午十時十分被送至本院急診時已完全無任何生命徵象‧‧‧至於死因則無法得知」，黃劉維之死因，施行急救之專業醫師既無法得知，則如何可認為是意外傷害事故致死？再者，縱認被保險人黃劉維之死因乃是心臟衰竭，惟所謂心臟衰竭係指心臟功能減退喪失，排壓的血量無法滿足身體所需。心臟衰竭最常見之原因有：⒈心臟的過度收縮或舒張，所產生的超額工作負載。⒉心肌因缺血或發炎，所致的損傷。⒊身體本身的其他合併症（如：高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病、冠狀動脈硬化、缺血性心臟病、先天性心臟病、不明原因的心肌症、以及肺氣腫、肺氣喘等慢性肺疾所引起的心臟病和甲狀腺機能亢進、肥胖、懷孕等），若騎自行車跌倒應不致造成心臟衰竭。
㈢另依雲林地方法院檢察署九十年相字第一三０號相驗卷內之驗斷書記載，黃劉維
無論手、口、鼻、頭、頸部或其他部位均無任何異狀或外傷，如果黃劉維係因騎自行車跌落田裡，為何身體外部無外傷痕跡亦無其他異狀？被保險人黃劉維是否確因騎自行車跌落田裡致死，即非無疑。尤其行政院衛生屬雲林醫院九十年十月九日九十年醫歷字第四九八三號函亦謂意外撞擊引發心臟衰竭之可能性很低，故上訴人主張被保險人黃劉維是因騎自行車跌到田裡，因此意外事故，造成死亡，即非可信。
㈣被保險人黃劉維於民國七十九年十二月二十七日曾被行政院衛生署雲林醫院診斷
有動脈硬化性心臟病，另於民國八十八年四月二十二日經天主教福安醫院診斷其左心室肥大，足見被保險人黃劉維生前，其心臟或心肌即有異常。雲林地檢署相驗屍體證明書認心臟衰竭是造成黃劉維死亡之原因，而心臟疾病或心肌病變本就易引起心臟衰竭，故本件黃劉維死亡並非出諸騎腳踏車跌倒之意外事故。
三、證據：除援用原審所提證據外，補提八十六年台上字第一五五一號、九十一年台上字第九九號民事判決影本各乙件、 呂廣盛 著「個人壽險核保概論」第一八七、一八八頁影本各乙件、行政院衛生署雲林醫院病情查詢回復表影本乙件、天主教福安醫院病歷摘要影本乙件為證。
丙、本院依職權向台灣雲林地方法院檢察署調閱九十年相字第一三０號、第一八二號相驗卷，並依當事人聲請向財政部保險司函查八十七年八月七日以台財保第000000000號所核准之國泰新平安保險（個人件）保單第二條所載「意外傷害事故」是否以「有外傷存在」為必要，並依當事人聲請訊問證人唐東發、戴士荏。
理由
一、上訴人起訴主張：上訴人於八十九年四月十八日以伊為受益人、伊母黃劉維為被保險人，向被上訴人投保國泰新平安保險，並獲承保，詎黃劉維於九十年三月十二日上午騎乘自行車途經雲林縣○○鎮○○里○○道路時，意外跌落灌溉圳溝死亡，上訴人以承保危險事故發生，依約向被上訴人請求，然遭被上訴人拒絕理賠，爰依保險契約之法律關係提起本訴等語。
二、被上訴人則以：系爭保險契約乃係傷害保險契約，必被保險人「因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害」致死亡時，保險人始負給付保險金之責任，而本件被保險人死亡時身上並無外傷，且死亡原因為心臟衰竭，並非外來突發之意外事故致死，並不符合兩造之約定，上訴人據以請領保險金，顯屬無據等詞，資為抗辯。
三、上訴人主張伊於八十九年四月十八日以伊為受益人、伊母黃劉維為被保險人，向被上訴人投保國泰新平安保險，並獲承保，詎黃劉維於九十年三月十二日上午騎乘自行車途經雲林縣○○鎮○○里○○道路時，不幸身故之事實，業據提出國泰新平安保險保險單、要保書、台灣雲林地方法院檢察署相驗屍體證明書各乙份為證，復為被上訴人所不爭執，自堪信為真實。惟被上訴人對上訴人所指應負理賠責任乙節，加以否認，並以前詞置辯，是本件應審究者為被保險人黃劉維有無符合系爭保險契約所約定之意外傷害事故。
四、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉之證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院十七年上字第九一七號判例意旨可資參照。觀之兩造所簽訂之國泰新平安保險契約第二條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」之內容，可知本件契約之保險事故係界定為遭遇外來突發之意外事故，即必以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因，以致發生意外死亡之結果，被上訴人始負給付保險金之責。本件上訴人主張黃劉維係意外死亡之事實，為被上訴人所否認，上訴人自應就其主張事實負舉證之責。經查，雲林地方法院檢察署檢察官督同檢驗員相驗被保險人黃劉維之死亡原因，於相驗屍體證明書上記載直接引起被保險人黃劉維死亡之原因為心臟衰竭，而引起上述死亡之因素為自行車跌倒，於驗斷書上則載明被保險人黃劉維無論手、口、鼻、頭頸部或其他部位均無任何異狀或外傷，業據本院依上訴人之聲請向雲林地方法院檢察署調閱九十年度相字第一八二號相驗卷查明無誤，復參酌被保險人黃劉維於九十年三月十二日十時十分許被送至天主教福安醫院急診時無明顯頭部外傷或其他外傷之表現，被保險人黃劉維到院時已完全無任何生命徵象，為到院死亡，經該院給予緊急內管插管、心臟按摩及強心針劑治療，急救五十分鐘仍宣告急救無效，至於死因則無法得知，更無法知其是由心臟衰竭或心臟血管疾病所致，該患者過去於該院診治主要為消化性潰瘍，並無心臟血管疾病記載，有天主教福安醫院九十年十月十一日（九０）福醫字第００六八號函一紙附卷可稽，準此可知，被保險人黃劉維之屍體並無擦傷及其他明顯嚴重之外傷，此為兩造所不爭執，則依日常一般經驗法則，似乎尚難執被保險人黃劉維自腳踏車摔落一事遽論其足以導致黃劉維死亡之結果，況據證人即相驗黃劉維之檢驗員邱永田到庭結證稱：心臟衰竭係死者黃劉維最後之死亡原因，相驗當時死者身上並無外傷，因死者生前患有長期消化性潰瘍，恐造成缺血而有昏眩之情形，伊遂推斷死者係因老年昏眩致騎乘自行車時跌倒，經送醫急救無效死亡，因死者非長期性疾病治療所致之死亡，故於相驗屍體證明書上書名：「意外死」等語綦詳，是上訴人主張被保險人係因不慎跌落自行車所致心臟衰竭死亡一節即有可疑。又上訴人雖再執天主教福安醫院九十年十二月三日（九０）福醫字第００八四號函、行政院衛生署雲林醫院九十年十月九日九十雲醫歷字第四九八三號函主張被保險人生前身體健康狀況與常人無異，且無任何足以導致死亡之疾病云云，縱被保險人身體健康情形確實良好，且未因罹患胃及十二指腸潰瘍而貧血或營養不良，然此亦不能執以率爾推論被保險人係因遭遇外來突發之意外傷害而身亡，何況依據驗斷書上記載及相驗之檢驗員邱永田上開所述被保險人之身體任何部位並無外傷，則本件事故之發生並非具「有傷害的」，自亦無所謂以該傷害事故「為單獨且直接致死之原因」，與兩造締結之國泰新平安保險契約條款第二條所謂「意外傷害事故」尚屬有間，而相驗屍體證明上雖載明為意外死，第此乃為與「自然死或病死」、「自殺」、「他殺」做一區別，自不得執相驗屍體證明書上載明為意外死，即遽行認定本件符合兩造保險契約所約定之意外傷害事故，至為灼然，是被上訴人前詞所辯，尚非無據。此外上訴人復無法舉證證明其母 黃劉維確 係因意外事故死亡，是上訴人主張被保險人黃劉維之死亡符合系爭保險之理賠條件，請求被上訴人依約給付保險金，洵屬無據。
五、從而，上訴人本於保險契約之法律關係，請求被上訴人應給付二百萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日即九十年七月二十八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。又上訴人之訴既經駁回，其假執行之聲請，已失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，均經審酌與本件判決結果無影響，爰不一一論述，附此說明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十一年五月二十三日
臺灣高等法院臺南分院民事第四庭~B1審判長法官~B2法官~B3法官