裁判字號:臺灣新竹地方法院104年聲判字第28號刑事裁定
裁判日期:民國104年10月19日
裁判案由:聲請交付審判
臺灣新竹地方法院刑事裁定104年度聲判字第28號聲請人 林秀玉 代理人 許淑玲 律師被告 莊村 徹
劉欣華 范植強 莊曉涵 上列聲請人因告訴被告等業務過失致死等案件,不服臺灣高等法院檢察署檢察長中華民國104年6月3日駁回再議之處分(104年度上聲議字第4359號),聲請交付審判,本院裁定如下:
主文聲請駁回。
理由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者,得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀,向該管第一審法院聲請交付審判,法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者,應駁回之,此為刑事訴訟法第258條之1、第258條之3第2項前段分別定有明文。又向法院聲請交付審判,係新增對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制,法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查,以防止檢察機關濫權,法院並非檢察官之延伸,法院亦不負擔偵查之作為。依此立法精神,同法第258條之3第3項所規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」,其調查證據之範圍,自應以偵查中曾顯現之證據為限;而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷因發現新事實新證據者得再行起訴之規定,其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者,包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內,是前述「得為必要之調查」,其調查證據範圍,更應以偵查中曾顯現之證據為限,不得就告訴人新提出之證據再為調查,亦不得蒐集偵查卷以外之證據,否則,將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定,混淆不清,亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞;且法院裁定交付審判,即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序,是法院裁定交付審判之前提,必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第
251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形,亦即該案件已經跨越起訴門檻,否則,縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷,但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者,因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計,法院仍應依同法第258條之3第2項前段規定,以聲請無理由裁定駁回。
二、本件聲請人即告訴人林秀玉以被告 莊村徹 、范植強、莊曉涵涉犯業務過失致死罪嫌、被告劉欣華涉犯過失致死罪嫌,向臺灣新竹地方法院檢察署提出告訴,經該署檢察官於民國10
4年4月20日以103年度偵字第9456號為不起訴處分後,聲請人不服,聲請再議,經臺灣高等法院檢察署檢察長於104年6月3日以104年度上聲議字第4359號處分書認聲請再議為無理由而駁回。上揭處分書於104年6月26日送達予代理人、於104年6月30日寄存送達於宜蘭縣政警察局蘇澳分局馬賽派出所,並於104年7月6日向本院聲請交付審判,未逾法定期間,業經本院調閱前開卷宗核閱無訛,先予敘明。
三、原告訴意旨略以:
(一)被告莊村徹為六福開發股份有限公司(下稱六福公司)之負責人,該公司並經營位在新竹縣關西鎮○○○00號之六福村主題遊樂園(下稱六福村遊樂園),屬從事經營企業業務之人員。被告范植強為六福村遊樂園之救護人員,被告莊曉涵為六福村遊樂園之護理師,均屬從事救護業務之人員。
(二)被告 莊村徹本 應注意所經營之六福村遊樂園內之高速遊樂設施「笑傲飛鷹」雲霄飛車(下稱「笑傲飛鷹」),有造成人體不適而引發心律不整導致死亡之結果,且能預見含有「抗組織胺」之暈車藥為一般民眾前往距離市區車程甚遠之六福村遊樂園常會服用之藥物;依照消費者保護法第
7條規定「應確保該商品或服務,符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性。商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者,應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法」,竟違反消費者保護法規定,疏未注意,輕忽「笑傲飛鷹」之安全性,未於「笑傲飛鷹」高速遊樂設施附近設置自動體外電擊器(下稱AED)或救護人員,復漏未在「笑傲飛鷹」高速遊樂設施之「注意事項及警語」上記載「服用抗組織胺藥物者,不得搭乘笑傲飛鷹」等警語;導致本身並無任何心臟疾病之被害人 吳雅雯 ,於102年4月5日13時42分許,在六福村遊樂園內乘坐「笑傲飛鷹」途中,因高速失能引發心律不整,乘坐完畢到達地面後,被害人即呈現暈倒、嘔吐、發紺之症狀,斯時被害人尚有呼吸心跳,因六福村遊樂園疏未於「笑傲飛鷹」高速遊樂設施附近設置設置AED及救護人員,致發生事故後未能及時接受AED電擊,救護人員亦未予以及時救護,而救護車抵達現場時距離事發時間業已長達9分鐘,大幅降低被害人之存活率,送至桃園國軍總醫院時被害人已無呼吸心跳,而於102年4月5日14時8分許宣告不治死亡。
(三)被告劉欣華為六福村遊樂園「笑傲飛鷹」之操作人員,於被害人發生事故,而第一線救護人員尚未抵達前,即對被害人施以心肺復甦術(下稱CPR),然依「醫護人員心肺復甦術操作指引」(下稱心肺復甦操作指引),其本應注意須先行檢視被害人有無脈搏,並於按壓期間對被害人施以打開呼吸道之救護措施,竟疏未注意,而未先行檢視被害人有無脈搏,於按壓期間亦未打開被害人之呼吸道,直至被告即護理師莊曉涵到場後,始發現被害人有咬舌現象,因被告劉欣華對被害人所施作之CPR並未符合標準流程,因而導致被害人死亡。
(四)被告范植強為六福村遊樂園之第一線救護人員,本應注意遊客搭乘「笑傲飛鷹」後可能引發心律不整,倘接獲通報有遊客須急救時,應攜帶AED以供急救之用,竟疏未注意,接獲急救通知而於102年4月5日13時46分許抵達事故現場時,並未攜帶AED,又未能即時為被害人施作AED電擊;且被告范植強依心肺復甦術操作指引,本應注意於按壓期間須對被害人施以打開呼吸道之救護措施,亦無不能注意之情事,竟疏未注意,而未即時發現被害人咬舌之狀態,即逕對被害人為胸部為按壓之行為,未正確施作CPR,因而導致被害人死亡。
(五)被告莊曉涵為六福村遊樂園配置之護理師,本應注意遊客搭乘「笑傲飛鷹」後可能引發心律不整,進而導致休克甚或死亡之可能,如有須急救時,須依心肺復甦操作指引之標準作業流程施以急救,竟疏未注意,未依心肺復甦操作指引之標準作業流程施以急救措施;又疏未在被害人送上救護車第一時間內對被害人使用救護車上所裝備之AED急救,直至錯過AED急救黃金時間始使用AED進行急救,且救護車上本有配備可攜帶式抽吸器組(下稱抽吸器)1組,供抽吸須急救之人呼吸道異物之用,詎被告莊曉涵於被害人嘔吐時,疏未使用抽吸器抽除被害人呼吸道之異物,致使被害人因上揭不符急救常規之行為而死亡。
(六)因認被告莊村徹、范植強及莊曉涵均涉犯刑法第276條第
2項之業務過失致人於死罪嫌;被告劉欣華涉犯刑法第27
6條第1項之過失致人於死罪嫌。
四、本件經聲請人告訴後,經臺灣新竹地方法院檢察署檢察官以
103年度偵字第9456號為不起訴處分,聲請人復提出再議,嗣經臺灣高等法院檢察署檢察長以104年度上聲議字第4359號處分書駁回再議,其理由分述如下:
(一)原臺灣新竹地方法院檢察署檢察官不起訴處分書理由略以:
⒈訊據被告劉欣華堅詞否認涉有前揭犯行,辯稱:伊在六福
村遊樂園擔任服務員,負責檢查「笑傲飛鷹」等遊樂設施之安全,非園方所配置之救護技術員或第一線救護人員,伊於7、8年前就讀二專2年級時有CPR證照,另外曾於
1年半前所參加之教育召集中有學過CPR。又102年4月
5日事故剛發生之13時42分許,被害人尚有呼吸、心跳,伊叫被害人名字,被害人有反應發出「呵呵」之聲音,伊請1名工作人員叫救護車後,便與另1名工作人員將被害人自「笑傲飛鷹」座位上移置於地面平躺,請同事 周燕君 先照顧被害人,伊去開救護通道。伊聽周燕君說,告訴人家屬在被害人尚有心跳時,先幫被害人按2下,伊有跟告訴人表示在被害人仍有心跳時,不要先按壓。過約1分鐘後,告訴人即被害人之母林秀玉反映被害人已無呼吸、心跳,因情況緊急,伊便先為被害人做CPR,之後由范植強接手做CPR,伊又接手替被害人做CPR,直到救護車來,而伊與范植強均僅單純按壓被害人心臟,並由被害人家屬吹氣做肺部復甦。伊與范植強在急救被害人期間未發現被害人有嘔吐狀況,是救護車到達時,才有這樣狀況。伊非救護技術員或第一線救護人員,故對被害人施以CPR乃屬義務救護行為,且伊確認被害人無意識且無呼吸後,旋對被害人實施CPR之心臟按壓,與「民眾版心肺復甦術參考指引摘要表」所示之CPR程序並無不符之處。被害人咬舌之情況係於莊曉涵接手做CPR後始發生,而非發生在伊為被害人施作CPR之期間,伊對被害人施作CPR之過程並無過失等語。
⒉訊據被告范植強堅詞否認涉有前揭犯行,辯稱:伊在六福
村遊樂園擔任救生管理專員,屬第一線救護人員,事故發生當時伊在巡視園區,詢問推輪椅過來之同事 王凱平 ,王凱平稱「笑傲飛鷹」有遊客身體不適,伊便與王凱平一同前往事故現場。抵達時,劉欣華在替被害人做CPR,劉欣華做完1個CPR循環之後,伊即接手劉欣華為被害人做CP
R,做CPR時是依照CPR急救課程所教之內容即每按壓胸腔30下才吹2口氣,雖被害人家屬有反映做15下要吹2口氣,但有人糾正被害人家屬,是做30下才吹2口氣,當時係由伊與劉欣華為被害人壓胸,而由被害人家屬為被害人吹氣,被害人家屬未對被害人做CPR壓胸動作,伊做完1個CPR循環後,再由劉欣華接手。又劉欣華在接手做CPR時,莊曉涵已抵達現場,之後即由莊曉涵接手為被害人做
CPR,而莊曉涵為被害人施作CPR後,被害人開始出現嘔吐及咬舌情形,莊曉涵便使用壓舌板幫被害人清除嘔吐物。伊為被害人施作CPR時,被害人未出現咬舌之狀況,伊並無未即時發現被害人咬舌之狀態,即逕對被害人為CPR之情形,伊所施作之CPR符合心肺復甦操作指引,並無過失。伊趕赴事故現場時雖然未攜帶AED,但AED本非觀光旅遊地區常設救護站之必備基本設備,AED係自102年5月23日起行政院衛生署(現已改制為行政院衛生福利部)以102年5月23日衛署醫字第0000000000號公告「應設置自動體外心臟電擊去顫器之公共場所」。被害人係在102年4月5日發生事故,斯時六福村遊樂園根本無從適用上開公告,是伊未攜帶AED至事故現場亦無過失等語。⒊訊據 被莊曉涵 堅詞否認涉有前揭犯行,辯稱:伊於六福村
遊樂園擔任護理師,有護理師執照,屬於六福村遊樂園所配置之高於救護技術員之救護人員。伊於102年4月5日13時45分許,接獲通報稱被害人發生事故,即於同日13時51分許隨救護車抵達事故現場,抵達事故現場時已有2位員工在為被害人進行CPR急救,伊觀察被害人已無意識,對被害人做疼痛刺激,亦無反應,伊旋接手進行CPR,而被害人有出現咬舌情形,被害人家屬即扳開被害人之牙齒,伊趁出現空隙即將壓舌板放進被害人口中,這段期間是駕駛救護車之組長 楊清光 幫為被害人做CPR,壓舌板置放完畢後,伊便繼續為被害人做CPR,沒多久被害人即發生嘔吐情形,伊乃將被害人頭部側向一邊,避免被害人因嘔吐而遭嘔吐物阻塞氣管,不久後擔架到達,楊清光即指示將被害人送上擔架,伊與其他人便將被害人移上擔架,上救護車送醫急救,而被害人之父母亦有上救護車。在救護車上,伊因見被害人臉色發紫,遂先對被害人供氧,再為被害人貼上AED貼片,之後便持續幫被害人按壓心臟,而車上之AED設備可作為心臟監測設備,惟AED不會顯示心跳次數,只會依對心臟監測情形給予指示,例如持續按壓、是否施以電擊等。至於救護車上之抽吸器是否使用,則係由護理師依當下情形專業判斷是否使用,如嘔吐物未阻塞呼吸道或已清空嘔吐物,則無進行抽吸之必要,而告訴人家屬於被害人發生嘔吐情形時,即用手挖出被害人之嘔吐物,伊亦有將被害人頭部側向一邊,故伊判斷沒有用抽吸器抽吸被害人呼吸道之必要,且是否使用抽吸器亦與被害人之死亡結果間無因果關係,是伊所施以之急救措施符合急救常規,並無過失等語。
⒋告訴意旨認被告莊村徹、范植強、莊曉涵、劉欣華各涉犯
業務過失致死及過失致死罪嫌,無非以被告劉欣華於施作
CPR前未先行檢視被害人之脈搏,CPR期間亦未打開被害人之呼吸道,故被告劉欣華對被害人所施作之CPR並不符合CPR標準流程而有過失;被告莊村徹係從事企業經營業務之人,而未於其所經營之六福村遊樂園內之「笑傲飛鷹」之「注意事項及警語」記載「服用抗組織胺藥物者,不得搭乘笑傲飛鷹」等警語,復未於該設施附近設置AED或救護人員,則所提供之遊樂服務即「笑傲飛鷹」顯然欠缺消費者保護法第7條第1項所規定「符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性」,復違反消費者保護法第7條第2項之危險告示及緊急處理危險之規定而有過失;被告范植強係從事救護業務之人員,於前往急救被害人時,未攜帶AED,致未能即時對被害人施以電擊,復違反CPR之標準流程,對被害人未施以打開呼吸道之救護措施,致未能即時發現被害人咬舌而有過失;被告莊曉涵亦係從事救護業務之人員,在救護車上未於第一時間對被害人使用AE
D做電擊,復未使用抽吸器排除阻塞被害人呼吸道之嘔吐物而有過失為據。然查:
①被害人吳雅雯於102年4月5日13時32分許在新竹縣○○
鎮○○里○○○路○○號六福村遊樂園內搭乘「笑傲飛鷹」,而於同日13時42分許搭乘「笑傲飛鷹」完畢後暈倒,斯時尚有呼吸、心跳,在現場及救護車上分別由被告劉欣華、范植強及莊曉涵等人施以CPR急救,並經送往國軍桃園總醫院救治,惟被害人於到院前已無呼吸、心跳,經急救後無生命跡象,而於102年4月5日14時8分許不治死亡等情,有該署檢察官現場勘查筆錄、宜蘭地方法院檢察署檢察官督同檢驗員相驗之檢驗報告書、勘驗筆錄、相驗屍體證明書及法務部法醫研究所鑑定書附卷可稽。
②本件死亡原因,經法務部法醫研究所鑑定結果:初判「死
者吳雅雯,18歲,生前患有感冒症狀及輕度氣管炎及致心律不整性右心室心肌病變,因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡。死亡方式為【意外】。因被害人家屬認被害人生前無先天性心臟疾病亦無感冒症狀,事故發生當日僅服用暈車藥物而未服用感冒藥物,而質疑原鑑定意見,經該署檢察官針對疑義部分重新送法務部法醫研究所鑑定,第二次鑑定結果略以:「...二、本所原鑑定人研判意見如下:(一)...若依來函所提新事證認定死者生前確無感冒症狀而為預防暈車所使用之藥物,則支氣管炎仍可能是因死亡前吸入異物(食物)於氣管及支氣管產生異物性發炎反應造成有輕度支氣管炎之研判結果。(二)...。(三)原鑑定書研判為患有感冒而使用感冒藥物,而依新事證得更正為「原患有暈車症而生前服用防暈藥物及致心律不整性右心室心肌病變」進而推論「因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡。死亡方式為意外」並不影響結論及鑑定結果。(四)氣管內有食物殘留亦符合下列事證:1、...。2、...。3、...。4、...本案之複雜性是死者生前有暈車病史,服用止暈藥再搭易遭驚嚇之遊樂設施,而心臟確有致心律不整右心室心肌病變(AVRD)之病症,在急救過程亦常見食物殘留在氣管內。考量急救過程,無法排除氣管內食物殘留,有一定之因果關係,但以排除法,若排除無嘔吐,死者仍可能因AVRD,心律不整造成死亡之結果,鑑定人較不支持血水食物殘渣存留呼吸道與死亡原因有相當因果關係。5、因急救過程包括插管僅能達喉頭及氣管上段,以吳雅雯解剖資料較無可能支持「支氣管炎為插管治療所造成」,而較支持如上揭項(一)所示應為嘔吐吸入支氣管異物所造成之異物反應性輕度支氣管炎。6、被害人觀察無先天性心臟病,意指常見之先天性房室間膈先天性閉鎖不全或主動脈導管及二、三尖瓣之異常,因此類常在嬰兒時期應閉鎖而無閉鎖等之異常,而本案之AVRD,雖在心室脂肪浸潤是屬結構性脂肪浸潤後,故明白敘述在解剖敘述心臟觀察項之後項,並無明顯矛盾及不合理」等情,有「笑傲飛鷹」監視影像截圖7張、國軍桃園總醫院診斷證明書、國軍桃園總醫院102年4月22日醫桃企管字第0000000000號函及相關急診資料、法務部法醫研究所(102)醫剖字第0000000000號解剖報告書、(102)醫鑑字第0000000000號鑑定報告書及103年5月7日法醫理字第0000000000號函(下稱法務部法醫研究所103年5月
7日函)等在卷可稽。③綜上,依據法務部法醫研究所鑑定結果可認定,被害人死
亡乃屬於「意外」,原因則為「乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」。而死亡之結果與急救過程或究竟是否有食物殘留氣管,並無相當因果關係。
⒌本件「笑傲飛鷹」屬U型滑軌懸吊式360度螺旋衝天雲霄
飛車,全程約60秒鐘;而「笑傲飛鷹」設施入口處、乘車處入口處、乘車處入口處下樓轉角處、地面乘車入口處均設置明顯告示牌共4面,告示牌上則均記載有「遊客如有下述情況者,請勿乘坐●心臟病●高血壓●孕婦●裝有義肢者●脊椎骨/頸首部有問題者●容易暈車暈船者●患有骨質疏鬆者●身心不舒服者●60歲以上年長者●140公分以下兒童」或「遊客如有下述情況者,請勿乘坐●心臟病●高血壓●孕婦●脊椎骨/頸首部有問題●60歲以上年長者●140公分以下兒童」等警示字樣,且遊客於等候乘坐「笑傲飛鷹」時,現場廣播設施亦會廣播:「心臟病、身心不舒服者請勿乘坐」之警語告誡遊客注意等情,有該署檢察官102年5月28日勘驗筆錄及現場採證照片8張等在卷可考,足認該設施已有充分之警告牌示與警語告誡遊客如有特殊身心狀況則不宜進入搭乘之情形。且六福村遊樂園之「笑傲飛鷹」已於101年9月21日委由安泰工程顧問有限公司、力中機械技師事務所執行年度定期安全檢查合格,合格證明書有效期限則自101年11月20日起至102年
5月19日止,而事故發生當日即102年4月5日,「笑傲飛鷹」之機電系統經每日例行檢查亦無故障等情,有機械遊樂設施定期安全檢查合格證明書及笑傲飛鷹電機系統每日點檢記錄表在卷足憑,亦足認於102年4月5日「笑傲飛鷹」本身之機械運作應屬正常而無安全上之顧慮。況六福村遊樂園每年均會實施民防常年訓練暨自衛消防編組訓練,演練CPR、止血、包紮等急救措施,此亦有六福開發股份有限公司102年4月10日六福字第Z000000000000號函及所附之102年上半年民防常年訓練暨自衛消防編組訓練計畫成果表在卷足參,足認六福村遊樂園之遊樂設施設置等公共安全項目均符合規範。至於告訴人代理人雖主張「笑傲飛鷹」所設置之告示牌上未載有「服用抗組織胺藥物者,不得搭乘笑傲飛鷹」之警語,違反消費者保護法第7條第2項之危險告示及緊急處理危險之規定云云,然不論國內外遊樂設施均無要求記載服用抗組織胺藥物不得搭乘等相關字樣告示牌之規範,強令企業主對於遊客從事所有娛樂行為須提醒服用抗組織胺藥物之效果,顯課以企業主超過其客觀上之注意義務,而逾越保護遊客安全之法令規範目的。
⒍告訴人另主張「笑傲飛鷹」附近未設置AED或救護人員,
致被害人無法獲及時救治而死亡,顯然欠缺消費者保護法第7條第1項所規定「符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性」而有過失云云。然查,依行政院於93年3月
23日所公布之「觀光旅遊地區緊急救護暨傷病患後送規畫方案」第4點第4項、第5項規定:「...觀光旅遊地區於開放期間,設置救護員或第一線救護人員之基準如下:...(四)平均單日之遊客滿一千人次,應置救護技術員及第一線救護人員各一名。(五)平均單日之遊客滿一千人次,每增加二千五百人次,需增加緊急救護員二人。...」,而六福村遊樂園於101年之遊客總數達100萬人次,平均單日遊客量約為2,800人次,則依上開規定,六福村遊樂園應置救護技術員及第一線救護人員各1名,而102年4月5日事故發生當日趕赴急救被害人者即被告莊曉涵為園方配置之護理師,於事故發生後9分鐘抵達事故現場;被告范植強則是園方配置之第一線救護人員,於事故發生後4分鐘抵達事故現場等情,業據被告莊曉涵及范植強所自承,亦有六福開發股份有限公司102年4月29日六福字第SAZ0000000000號函及所附之異常事件處理過程報告書在卷可稽;另證人即時任顧客遊樂服務部經理 吳美珠 亦證稱:六福村遊樂園內具有EMT1證照之人有10位,分別為 楊榮萬 、楊清光、 邱永庭 、 張俊偉 、 李秋玉 、曾寶芬、 徐日華 、 黃曉琪 、 鄧雅惠 、 陳采蘴 、 詹瑞嬌 ;而第一線救護人員應該也有10位左右,且EMT1證照人員資格可以取代護士,第一線救護人員則處理比較輕微的情形;園區內目前亦有CPR人員,CPR人員只針對心臟休克的急救;而園區內目前配置護士人數為2位,分別為被告莊曉涵及 邱翠霞 ,被告莊曉涵具有護理師資格等語,足認事故發生當日六福村遊樂園內所配置之救護人員人數已符合前揭規畫方案所定之標準,且救護人員即被告莊曉涵及范植強於事故發生後即抵達現場救護被害人,尚難認有告訴人所指未設置救護人員導致被害人無法即時救治之情。又行政院衛生署於本案發生後之102年5月23日才以102年5月23日衛署醫字第0000000000號函公告「應置有自動體外心臟電擊去顫器之公共場所」(下稱行政院衛生署102年5月23日公告),則依上開公告,六福村遊樂園於102年5月23日後始有上開公告之適用,被害人係在102年4月5日發生事故,斯時六福村遊樂園根本無從適用上開公告,而有設置自動體外心臟電擊去顫器之義務,自難苛責被告莊村徹應設置AED以供使用。
⒎告訴人又主張被告劉欣華對被害人所施作CPR時,未先行
檢視被害人之脈博,復未打開被害人之呼吸道,而不符合
CPR標準流程云云。惟查:被告劉欣華並非六福村遊樂園配置之救護技術員或第一線救護人員,本不須具備救護技術員資格。其對吳雅雯施以CPR救護,係恰因其斯時擔任「笑傲飛鷹」之操作人員而在事故現場,於第一時間之緊急情況下,對被害人施以救護。被告劉欣華對被害人施作
CPR與本件被害人家屬對被害人施以救護之性質相同,核屬義務救護行為。參照心肺復甦術之急救步驟為:「一般民眾若欲對大於/等於8歲以上之成人施作CPR,須先(叫)確認該人之反應呼吸,如無反應且無呼吸或幾乎無呼吸,則打119求援後,所施作之CPR步驟C-A-B,其中「
C」為胸部按壓(compression),其操作方式為用力壓、快快壓、胸回彈、莫中斷(指盡量避免中斷),若施救者不操作人工呼吸,則持續做胸部按壓,「A」為呼吸道(airway),其操作方式為壓額提下巴,「B」為呼吸(breaths),操作方式為吹2口氣,每口氣1秒鐘,可見胸部起伏,而胸部按壓與人工呼吸比率為30:2,不斷操作至該人會動或醫療救護人員到達為止」,此有行政院衛生署於99年12月16日修訂之「民眾版心肺復甦術參考指引在卷足參。本件被害人家屬 林柏佑 於事發第一時間之102年4月5日13時42分0秒,向被告劉欣華告知與其一同搭乘遊玩「笑傲飛鷹」之被害人於搭乘後身體抽筋不適之狀況,被告劉欣華即循六福村遊樂園緊急事故標準作業流程立即回報其他操作員進行通知幹部以及護士協同救護車至現場;於同日13時42分41秒,被告劉欣華及另名服務員周燕君呼喊被害人,被害人雖發出聲音回應但身體呈現抽筋狀況,被告劉欣華即與周燕君一同將被害人搬移至地面上躺平,告訴人及被害人之父 吳建進 即從出口下來按壓被害人人中、下顎及虎口並試圖按壓胸口,此時被害人仍有意識及心跳,被告劉欣華則告知先暫緩按壓;於同日13時45分許,告訴人拍打被害人臉頰並抱住呼喊而後查覺沒有意識,故於第一線救護人員尚未抵達前,在場之被告劉欣華立即對被害人施做CPR;嗣於同日13時46分許,被告范植強抵達現場後即接手被告劉欣華持續進行CPR,頻率為每壓30下吹2口氣,於被告劉欣華與范植強為被害人施作CP
R期間,其與被害人家屬之分工為由被告劉欣華與范植強輪流作胸部按壓,被害人家屬作人工呼吸,另由服務員王凱平協助測量脈博;至同日13時51分許救護車抵達後,現場始由被告莊曉涵接手進行CPR等情,業據被告劉欣華、范植強、莊曉涵陳述明確,並有六福村遊樂園監視器錄影畫面在卷可考,證人即六福村遊樂園服務員周燕君並證稱:當下跟被告劉欣華一起上前看被害人,當時被害人有抽筋,伊與被告劉欣華叫被害人,被害人尚有反應,而第1個為被害人實施CPR者係告訴人,但被告劉欣華向告訴人表示在被害人尚有呼吸、心跳時,不能按壓心臟等語;證人即六福村遊樂園服務員王凱平亦證稱:伊僅有為被害人測量脈博,而在現場有見被告劉欣華、范植強、莊曉涵對被害人作急救,告訴人有幫忙做口對口人工呼吸,被告劉欣華、范植強、莊曉涵所操作之CPR應無誤,CPR是無意識先做按壓動作等語;證人吳美珠於偵查中復證稱:事故發生當時,具有EMT1證照之詹瑞嬌被通知後已立刻抵達現場,但當時因屬突發事故,被告劉欣華已在替被害人做CP
R,而做CPR不能中斷,故仍由被告劉欣華為被害人做CP
R等語。綜上所述急救之過程,均足認被告劉欣華熟稔民眾版CPR操作流程,並於緊急情況下依上述「民眾版心肺復甦術參考指引摘要表」為被害人施做CPR,顯見被告劉欣華所施作之心肺復甦術應無瑕疵,難認被告等有何違反注意義務之事實。
⒏被告范植強、莊曉涵對被害人所實施之緊急救護處置,經
該署送行政院衛生福利部醫事審議委員會鑑定,鑑定結果略以:「(一)本案病人之死因,經法醫解剖為右心室心肌病變致心律不整,因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡。有右心室心肌病變致心律不整情形時,容易因刺激因素造成心律不整而猝死,未經診斷前,無法得知何時會發生,故尚難以預知及預防。依美國心臟學會2010心肺復甦術(CPR)及緊急心臟血管照護準則(
ECC),當病人有心臟停止或猝死情形時,早期心肺復甦術(CPR)及快速電擊去顫治療,有助於提升病人存活率。本案依卷附調查內容說明及調查筆錄,現場急救過程中,救護人員范植強持續進行心肺復甦術(CPR),其於第一現場持續進行心肺復甦術(CPR)之緊急救護行為,符合緊急醫療救護措施規範,並無疏失,亦與病人之死亡無關。(二)依卷附調查內容說明及調查筆錄,現場急救過程中,莊護理師持續進行心肺復甦術(CPR),而後病人出現嘔吐情形,病人家屬用手將其嘴巴嘔吐物挖出,莊護理師立即讓病人臉部靠向側邊,到院前亦於救護車上持續心肺復甦術(CPR),並給予氧氣及使用自動體外電擊器(AED);其持續心肺復甦術(CPR)及使用自動體外電擊器(AED)等緊急救護行為,均符合緊急醫療救護措施規範,並無疏失,亦與病人之死亡無關。」,有衛生福利部104年1月13日 衛部 醫字第0000000000號函及所附之衛生福利部醫事審議委員會鑑定書在卷可稽,足認被告范植強、莊曉涵所實施之緊急救護處置並無瑕疵而無過失,亦與被害人之死亡間無相當因果關係。
⒐另告訴人雖聲請鑑定「笑傲飛鷹」之運轉模式(運轉速度
、擺動幅度、座位安排、運轉時間等)有無導致乘客乘坐後身體不適、引發心因性休克之可能,然「笑傲飛鷹」性質上為刺激性高速遊樂設施,乘客若有特殊身心狀況,本即會引發身體不適。而六福村遊樂園已依照規定在設施附近設立多處警示標誌提醒遊客注意自身身心狀況及危險性,已詳如前述,告訴人此部分之鑑定聲請欠缺必要性,併此續明。此外,復無其他積極證據足資認定被告四人等有上揭犯行,應認犯罪嫌疑不足。爰依刑事訴訟法第252條第10款為不起訴處分。
(二)臺灣高等法院檢察署檢察長駁回再議之處分書理由略以:⒈聲請人固以被告莊村徹為六福村遊樂園負責人,未於搭乘
遊客有發生休克及心肺功能失能危險,且100年間曾發生搭乘學生因而陷入重度昏迷,成為半植物人意外,顯具有一定危險性之「笑傲飛鷹」遊樂設施現場,設置自動體外電擊器(AED),以供即時急救因搭乘該設施致陷休克之被害人,顯有過失云云。惟六福村遊樂園已依行政院於93年3月23日所公布之「觀光旅遊地區緊急救護暨傷病患後送規畫方案第4點第4項、第5項規定,設置救護技術員及第一線救護人員等情,除有六福開發股份有限公司六福字第SAZ0000000000號函及所附異常事件處理過程報告書附原署卷可查外,並經時任顧客遊樂服務部經理吳美珠於原署證述在卷。且從園區配置之第一線救護人員即被告范植強於事故發生後4分鐘即抵達現場急救,護理師即被告莊曉涵於事故發生後9分鐘,亦抵達現場參與急救,已足徵六福村遊樂園已依上開規畫方案標準設置救護技術員及第一線救護人員甚明。再所指AED電擊器用於急救心室顫動倒下之病人,有較高之急救效果,現固已較為人所週知。惟行政院衛生署係於102年4月5日本案事故發生後之
102年5月23日,始行公告訂定「應置有自動體外心臟電擊去顫器之公共場所」,且該公告第2點第3款亦僅規定觀光旅遊性質地區亦屬應設置之公共場所,至設置地點則又未明文指定等情,有該公告附原署卷可查(見原署102年度他字第2569號卷第163頁),則以事故發生時之設置標準觀之,被告莊村徹縱未於所指「笑傲飛鷹」遊樂設施旁置放AED,經核亦難謂有何義務違反之過失責任可言。
聲請人徒以事故發生後始有上開規定之準則,據以苛責被告莊村徹於事故發生時即應比照辦理云云,已難謂有據。⒉況「笑傲飛鷹」遊樂設施之入口處、乘車處入口處、乘車
處入口處下樓轉角處、地面乘車入口處等地點,均設有記載「遊客如有下述情況者,請勿乘坐●心臟病●高血壓●孕婦●裝有義肢者●脊椎骨/頸首部有問題者●容易暈車暈船者●患有骨質疏鬆者●身心不舒服者●60歲以上年長者●140公分以下兒童」或「遊客如有下述情況者,請勿乘坐●心臟病●高血壓●孕婦●脊椎骨/頸首部有問題●60歲以上年長者●140公分以下兒童」等警示警語之告示牌。且於遊客等候乘坐時,現場廣播設施亦會廣播:「心臟病、身心不舒服者請勿乘坐」等警語,告誡等候搭乘遊客注意等情,有原檢察官勘驗筆錄暨現場採證照片附原署卷可查(見原署102年度相字第262號卷第94頁、臺灣宜蘭地方法院檢茶署102年度相字第99號卷第18至22頁),足認該設施已有充分之警告牌示及警語,告誡遊客如有所指之特殊身心狀況,不宜進入搭乘甚明。且從解剖鑑定所見,被害人血液中確檢出用於治療暈車、止咳等之Diphenhydramine(抗組織胺)成分藥劑等情,有法醫研究所鑑定報告書、法醫研究所函暨附件常用藥物治療手冊附原署卷可考(見同上第262號相字卷第91頁背面、第2569號他字卷第170至173頁),並有該署職權調取關於Diphenhydramine藥物作用說明之全球華人藥物資訊網頁資料附卷可按。聲請人亦直承被害人於當日確有服用暈車藥等情不諱(見原署103年度偵字第9456號卷第40頁、第262號相字卷第174頁),足徵被害人確屬容易暈車暈船體質之人。則上開警示警語既已說明心臟病、高血壓,或容易暈車暈船之人不宜搭乘,將各種不宜搭乘之疾患病名,暨被害人所屬易暈車暈船等體質異常之情形臚列告知,被告莊村徹顯已盡其告知義務,遑論藥物成分何止千萬,藥物所引發之風險又豈能盡知,聲請人徒以警告牌示未將「服用抗組織胺藥物」列為不宜搭乘之警語,反置上引業已警示被害人所屬易暈車暈船體質者不宜搭乘之顯而易見警語於不論,遽謂被告莊村徹與有過失,經核亦屬無據。
⒊被害人血液已檢出用於治療暈車暈船之Diphenhydramine
抗組織胺成分,聲請人亦直承被害人當日確曾服用暈車藥,且以被害人年紀,竟仍服用常人較不易服用之暈車藥物,則法醫研究所據以認定被害人有暈車病史,經核已無不當,聲請人徒以認被害人有暈車病史認定不當云云,加以指摘,惟就何以仍服用常人不易服用之暈車藥一節,又置而不論,經核亦屬無據。
⒋法醫研究所係依解剖及組織病理切片觀察,發現被害人心
肌細胞在室中膈及左心室後壁與右心室近肺動脈瓣出口處有嚴重脂肪浸潤,足以支持被害人有「致心律不整性右心室心肌病變(ARVD)病症」之認定等情,有法醫研究所解剖報告書、鑑定報告,暨法醫究所就原檢察官依聲請人請求函詢之補充說明函附原署卷可佐(見同上第262號相卷第83頁以下、同上第2569號他字卷第170頁以下)。雖法醫研究所法醫解剖過程又發現被害人「氣管內有出血狀及少量食物存於喉頭、血水於氣管及支氣管,會厭軟骨四周、喉頭水腫輕度,有明顯喉頭炎。」(見同上第262號相字卷第85頁背面),且依聲請人、被告莊曉涵等之代訴,及國軍桃園總醫院急診病歷記載,認被害人食道、氣管及支氣管確有食物殘留,又因「急救過程包括插管僅能達到喉頭及支氣管上段」,而認「依解剖資料較無可能支持支氣管炎為插管治療所致,應為嘔吐吸入支氣管異物所造成之支氣管炎。」(見同上第2569號他字卷第171頁)。惟亦認「但在嘔吐事故發生常人亦常可輕易嘔吐而不致吸入或嗆氣管,即正常人可輕易咳出。本案的複雜性是死者生前有暈車病史,服用止暈藥再搭易遭驚嚇之遊樂設施,而心臟確有致心律不整右心室心肌病變(ARVD)之病症。」且「考量急救過程,無法排除氣管內食物殘留,有一定之因果關係。」但「『以排除法,若排除無嘔吐,死者仍可能因ARVD,心律不整造成死亡』之結果,鑑定人較不支持血水食物殘渣存留呼吸道與死亡原因有相當因果關係。」(見同上他字第2569號卷第170至171頁)。已說明縱被害人氣管、支氣管有因嘔吐吸入之食物殘留,惟因被害人有暈車病史,又於服用止暈藥再搭乘易遭驚嚇之遊樂設施,且因解剖結果又發現有足以支持被害人心臟確有「致心律不整右心室心肌病變(ARVD)病症」之證據,據以認定被害人之死亡係「因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡,死亡方式為『意外』。」(見同上第
262號相字卷第92頁、第2569號他字卷第170頁以下)。所為之鑑定結論,係依其解剖及組織病理切片觀察,暨毒物化學檢驗所得,據以認定,並無何違背法醫學學理之處,則醫事審議委員會據以採認資為審議被告范植強、莊曉涵之急救有無疏失之依據,原檢察官據以審酌認定,經核自無違誤。又該補充理由已就聲請人請求事項詳為說明,聲請人仍徒憑己見指摘,經核亦屬無據。
⒌負責操作「笑傲飛鷹」設施之操作員即被告劉欣華,並非
系爭園區配置之救護技術人員或第一線救護人員,本無須具備救護技術資格,則斯時因正在現場值勤,縱曾對被害人施以CPR救護,經核仍屬義務救護範疇,已難謂其未先檢測有無脈博,施以CPR急救期間,未施以「打開呼吸道」、手肘未打直,不敢口對口行人工呼吸云云,即責令負過失之責。況被告劉欣華經偕被害人同往搭乘之林柏佑通知,發現被害人出現身體不適,惟因仍有心跳、呼吸,即先將被害人扶下躺在地上休息,並請在場同事立即通知園區內之救護車前來,嗣因聲請人發現被害人漸無呼吸、心跳,在場園區員工亦發現其脈博逐漸變弱,即為被害人進行CPR救護,並與曾受過CPR訓練之聲請人弟 林湧埕 ,及嗣後趕到之范植強接手施以CPR救護,並由林湧埕為被害人進行口對口人工呼吸等情,已分據林柏佑、范植強、王凱平於原署證述在卷(見同上第99號相字卷第36頁、第
262號相字卷第103至107頁),聲請人亦直承無誤(見同上第99號相字卷第36頁、第262號相字卷第168至169頁),並有該園區監視錄影畫面附原署卷可證。則依原署卷附行政院衛生署修訂「民眾版心肺復甦術參考指引」所示,先確認反應呼吸、無反應且無呼吸後,再打119求援,並依胸部按壓、壓額提下巴、吹氣,不斷操作至醫療救護人員到達為止之急救措施以觀,足認被告劉欣華已與在場員工、聲請人家人等人,接力分工進行部分CPR救護措施,顯已盡其所能救護被害人。聲請人徒以被告劉欣華未施以全部之CPR救護措施,而置現場有多人分工參與施救,且被告劉欣華核屬義務救護性質於不論,指摘被告劉欣華未先檢視有無脈博、按壓期間未施以打開呼吸道等措施,顯有過失云云,亦核屬無據。
⒍事故發生時正在園區巡視之第一線救護人員即被告范植強
,經接獲通報推送輪椅前往事故現場之王凱平告知隨同趕往,即接替被告劉欣華續為被害人施行CPR等情,分據王凱平、范植強各證述在卷(見同上第262號相字卷第103至107頁)。又從該園區警衛室旁駕駛救護車趕往該設施處,行車時間須4至5分鐘,園區護理師即被告莊曉涵於當時下午1時45分許接獲通知後,即於1時51分許抵達,並接手施行CPR急救等情,亦據被告莊曉涵證述在卷(見同上第99號相字卷第37頁、第262號相字卷第110頁)。
且從監視錄影翻拍紀錄所示,係於當日下午13時42分許,將被害人自該設施搬移至地上(見同上相字卷第27頁),則被告劉欣華於見被害人出現身體不適,除將被害人搬至地面休息外,並即請同事通報救護,於聲請人告知被害人無呼吸後,立即施以CPR急救,況聲請人於原署亦直承被告劉欣華因伊之詢問,表示已叫救護車(見同上第99號相字卷第36頁)。則苟非被告劉欣華發現後,立即請在場同事通報,被告范植強、莊曉涵及救護車又豈能分別於事故發生後之4到9分鐘內,趕抵接手急救?又通報之人既非被告劉欣華,且參與急救本難以分身確認通報是否傳達,則縱被告莊曉涵於事故發生達3分鐘後始接獲通報,亦非被告劉欣華所能掌握,聲請人徒以被告莊曉涵於事故發生
3分鐘後始接獲通報,反推被告劉欣華通報延誤,亦有過失云云,經核亦屬無據。
⒎被告范植強係因巡園時,經接獲通報之王凱平告知,一起
趕赴現場等情,已如前所述,且該AED又非屬其應隨身攜帶之設備,豈能因其巡園過程未隨身攜帶,又因臨時得知,致未能立即攜往供現場急救之用,即謂其有過失。又被害人係於隨後趕至之被告莊曉涵接手施行CPR急救後,始發生咬牙等情,為聲請人於原署直承在卷(見同上第262號相字卷第168頁),聲請人指被告范植強未攜帶AED到場,施以CPR急救時又未發現被害人咬舌,認亦有急救疏失云云,已屬無稽。再接獲通報趕往之被告莊曉涵於現場接手施以CPR急救時,有以壓舌板清理被害人嘔吐物等情,亦經被告范植強證述在卷(見同上第262號相字卷第10
4頁)。嗣被告莊曉涵等以擔架將被害人抬上救護車後,即將氧氣罩交由隨車之聲請人置於被害人口鼻,被告莊曉涵隨即安放AED設備急救,且於被告莊曉涵為上開急救措施時,聲請人並為被害人清理口鼻處之嘔吐物等情,亦據聲請人於原署直陳無誤(見同上第262號相字卷第168至
169頁),聲請人復直承於急救現場亦曾幫被害人吸出鼻孔嘔吐物不諱(見同上第262號相字卷第169頁)。則以急救措施本已萬分火急,被告莊曉涵又見聲請人已為被害人清除口鼻嘔吐物,被害人臉色又已呈發紫之缺氧狀,先於以氧氣供氧,並即施以AED電擊急救,又施以CPR等急救措施,已難謂有何疏失。況法醫解剖鑑定結果,被害人之食道、氣管及支氣管【係食物殘留而非堵塞】,且被害人之死因係心律不整右心室心肌病變(ARVD)之病症死亡,已如前所述。聲請人徒以被告莊曉涵未即時於救護車上先施以AED電擊救護,又未先抽吸被害人呼吸道,認此節亦有疏失云云,經核亦屬無據。
⒏原檢察官將本件送醫事審議委員會鑑定被告范植強、莊曉
涵急救過程有無聲請人所指之疏失,鑑定結果亦認:「(一)本案病人之死因,經法醫解剖為右心室心肌病變致心律不整,因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡。有右心室心肌病變致心律不整情形時,容易因刺激因素造成心律不整而猝死,未經診斷前,無法得知何時會發生,故尚難以預知及預防。依美國心臟學會2010心肺復甦術(CPR)及緊急心臟血管照護準則(ECC),當病人有心臟停止或猝死情形時,早期心肺復甦術(CPR)及快速電擊去顫治療,有助於提升病人存活率。本案依卷附調查內容說明及調查筆錄,現場急救過程中,救護人員范植強持續進行心肺復甦術(CPR),其於第一現場持續進行心肺復甦術(CPR)之緊急救護行為,符合緊急醫療救護措施規範,並無疏失,亦與病人之死亡無關。(二)依卷附調查內容說明及調查筆錄,現場急救過程中,莊護理師持續進行心肺復甦術(CPR),而後病人出現嘔吐情形,病人家屬用手將其嘴巴嘔吐物挖出,莊護理師立即讓病人臉部靠向側邊,到院前亦於救護車上持續心肺復甦術(CPR),並給予氧氣及使用自動體外電擊器(AED);其持續心肺復甦術(CPR)及使用自動體外電擊器(AED)等緊急救護行為,均符合緊急醫療救護措施規範,並無疏失,亦與病人之死亡無關。」等情,有衛生福利部104年1月13日衛部醫字第0000000000號函及所附之衛生福利部醫事審議委員會鑑定書附原署卷可按(見原署103年度偵字第9456號卷第30至33頁),亦足徵被告范植強、莊曉涵之急救處置,並無過失甚明。
⒐原檢察官送請醫事審議委員會審議,除檢附原署調查說明
外,並檢附上開遊樂設施、救護車內影像光碟;被告劉欣華、范植強、莊曉涵,證人王凱平、周燕君、林柏佑,聲請人及其夫吳建進筆錄;國軍桃園總醫院病歷等資料;法醫研究所解剖報告書、鑑定報告書、補充說明函等資料供鑑定審議參酌等情,有原署函囑醫事審議委員會鑑定函暨鑑定委員會鑑定書附原署卷可查(見同上第9456號偵卷第22至32頁),已將本案卷證函送請參酌,非僅提供原署調查說明,醫事審議委員會據此綜合研判,顯已依卷內資料詳予審酌鑑定。又法醫研究所之解剖鑑定又無所指之違誤,已如前所述,醫事審議委員會綜合卷證資料據以鑑定被告范、莊2人急救過程並無疏失,自難謂有何違誤,聲請人又徒憑己見指摘,經核仍難謂有據。另林湧埕僅參與現場之部分急救過程,吳建進並已供 陳渠 得知進入該遊樂設施查看時,已見被害人暈倒躺在地上無反應,惟尚有心跳、呼吸,工作人員已準備做CPR急救,惟聲請人較渠清楚全部急救過程(見同上第99號相字卷第11、38頁),且原檢察官偵辦本案,已數度傳喚吳建進到庭就聲請人所質之疑點加以訊問(見同上第262號相字卷第167頁以下、第2569號他字卷第59頁以下),聲請人又以並未傳喚全程參與急救之林湧埕、吳建進,未盡調查職責云云,經核與卷證資料不符,亦屬無據。
⒑則原檢察官因認被告4人業務過失致死罪嫌不足,而為不
起訴處分,揆諸首開說明,經核並無不當,聲請人仍執陳詞指摘,核無理由,自應將其再議之聲請駁回。
五、本件聲請交付審判意旨略以:
(一)原不起訴處分之認定顯有違誤,且未詳盡調查義務,茲說明如下:
⒈首查,病人出現呼吸終止、休克現象,黃金救援期為4分
鐘(聲證1),另內政部消防署網站指出:「AED在國外推行已經有許多年,臨床經驗顯示以CPR搭配AED更能提高病患存活率,對於心室顫動而例下的病人,若能在1分鐘內立即使用AED電擊,心律恢復正常的成功率可高達90﹪(聲證2),合先敘明。
⒉原不起訴處分逕依法務部法醫研究所鑑定結果,認定被害
人死亡屬於「意外」,原因則為「乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」,死亡之結果與急救過程或究竟是否有食物殘留氣管,並無相當因果關係,顯有違誤,且未詳盡調查義務:
①經查,法務部法醫研究所原認定被害人死亡原因為「生前
患有感冒症狀及輕度氣管炎及致心律不整性右心室心肌病變,因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」(聲證3)。
②經聲請人表示被害人於事故發生當日並無感冒,僅因車程
遙遠,為預防暈車而有服用暈車藥,法務部法醫研究所乃將鑑定結果更正為:「原患有暈車症而生前服用防暈藥物及致心律不整性右心室心肌病變」云云。
③惟查,被害人係因六福村樂園車程遙遠,故遵從自小到大
學校之宣導,依慣例服用暈車藥以預防暈車,實則,被害人生前並未患有暈車症,亦無暈車病史,法醫研究所第2次鑑定結果徒以被害人於死亡當日有服用暈車藥,認定被害人患有暈車症、生前有暈車病史,顯屬率斷。
④另法務部法醫研究所第2次鑑定結果已認「考量急救過程
,無法排除氣管內食物殘留,有一定之因果關係」、被害人支氣管炎「應為嘔吐吸入支氣管異物所造成之異物反應性支氣管炎」,再對照國軍桃園總醫院急救護理紀錄單上載「六福村護理師代訴其大量嘔吐物臉黑掉」(聲證4),足徵,被害人死亡結果與被告劉欣華、范植強、莊曉涵未抽吸被害人嘔吐物,且未注意維持被害人呼吸道暢通,顯有相當因果關係,法務部法醫研究所第2次鑑定報告另稱:「若排除無嘔吐,死者仍可能因AVRD,心率不整造成死亡之結果」,純屬臆測之詞,其依此認定「鑑定人較不支持血水食物殘渣存留呼吸道與死亡原因有相當因果關係」,顯有違誤,且係鑑定人為維持原鑑定結果所為自圓其說之說詞。
⑤此外,被害人並無心臟病史,法務部法醫研究所鑑定報告
亦認定被害人「無先天性心臟病」,聲請人聲請法務部法醫研究所說明事項包括其認定被害人生前患有「致心律不整性右心室心肌病變」之依據為何,惟法務部法醫研究所仍未就此為具體說明,僅謂被害人「心臟確有致心律不整右心室心肌病變(AVRD)之病症」。
⑥茲因法務部法醫研究所第2次鑑定結果仍有諸多違誤,且
未具體說明其認定被害人患有「致心律不整性右心室心肌病變」之依據為何,聲請人已聲請送臺大醫院重新鑑定被害人之死亡之原因為何,原不起訴處分仍逕依法務部法醫研究所鑑定結果,認定被害人死亡屬於「意外」,原因則為「乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」,死亡之結果與急救過程或究竟是否有食物殘留氣管,並無相當因果關係,顯有違誤,且未詳盡調查義務。
(二)原不起訴處分認定被告莊村徹無於「笑傲飛鷹」告示牌上記載「服用抗組織胺藥物者,不得搭乘笑做飛鷹」之義務,亦顯有違誤:
⒈按「商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產
之可能者,應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法」消費者保護法第7條第2項定有明文,可知,商品或服務凡具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者,即應於明顯處為警告標示。
⒉經查,被害人乘坐笑傲飛鷹之前並無任何告示牌上所示不
得搭乘該遊樂設施之情形,卻仍因乘坐「笑傲飛鷹」而引發死亡結果,而法務部法醫研究所鑑定報告認定被害人吳雅雯「服用抗組織胺藥物」為其加重死亡因素(詳聲證3第10頁),足徵,「服用抗組織胺藥物」亦屬不得乘坐「笑傲飛鷹」之情形,依消費者保護法第7條第2項規定,被告莊村徹自應於明顯處為警告標示。
⒊原不起訴處分未詳究消費者保護法第7條第2項規定已課
予金業經營者針對所有可能危害消費者生命、身體、健康、財產之情形,均應於明顯處為警告標示之義務,竟稱不論國內外遊樂設施均無要求記載服用抗組織胺藥物不得搭乘等相關字樣告示牌之規範,並以此認定被告莊村徹無於「笑傲飛鷹」告示牌上記載「服用抗組織胺藥物者,不得搭乘笑傲飛鷹」之義務,亦顯有違誤。
(三)原不起訴處分認定被告莊村徹在本件事故發生時尚無於笑傲飛鷹遊樂設施設置AED之義務,亦顯有違誤:
①行政院衛生署(現已升格為行政院衛生福利部)雖於102
年5月23日始公告訂定「應置有自動體外心臟電擊去顫器之公共場所」,惟上開公告之法令依據為「緊急醫療救護法第14條之1第1項」規定(附件1),六福村遊樂園於
102年5月23日前未在笑傲飛鷹遊樂設施設置AED,充其量僅能認為未違反「緊急醫療救護法第14條之1第1項」規定。
②惟按「從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營
者,於提供商品流通進入市場,或提供服務時,應確保該商品或服務,符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性」、「商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者,應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法」消費者保護法第7條第1項、第2項定有明文。
③次按「觀光遊樂業經營之觀光遊樂設施應指定專人負責管
理、維護、操作,並應設置合格救生人員及救生器材」、「觀光遊樂業應設置遊客安全維護及醫療急救設施,並建立緊急救難及醫療急救系統,報請地方主管機關備查」觀光遊樂業管理規則第34條第1項、第35條第I項分別定有明文。
④復按「過失不純正不作為犯構成要件之實現,係以結果可
避免性為前提。因此,倘行為人踐行被期待應為之特定行為,構成要件該當結果即不致發生,或僅生較輕微之結果者,亦即該法律上之防止義務,客觀上具有安全之相當可能性者,則行為人之不作為,即堪認與構成要件該當結果間具有相當因果關係」,最高法院97年度臺上字第3115號判決意旨參照。
⑤經查,被告莊村徹經營遊樂園,提供遊客從事遊樂設施活
動,自具有防止遊客發生危險之保證人地位,應負法律上防免遊客發生因搭乘道樂設施致生危險之義務。而此防免義務,依前揭消費者保護法第7條第1項、第2項,觀光遊樂業管理規則第34條第1項、第35條第l項規定可知,應包含設置救生器材及醫療急牧設施等必要之安全措施。⑥又六福村之「笑傲飛鷹」道樂設施,係U型懸滑軌吊式螺
旋雲霄飛車,最大高低落差56公尺,瞬間最高時速122公里(詳告證3),該近樂設施顯然具有一定危險性。被告莊村徹設備該遊樂設施時,即得預見搭乘笑做飛鷹遊樂設施之遊客有發生休克,以及心肺功能失能之危險,而如前述,若能在1分鐘內立即使用AED電擊,心律恢復正常的成功率可高達90%,依前揭消費者保護法第7條第1項、第2項,觀光遊樂業管理規則第34條第1項、第35條第1項規定,於「笑傲飛鷹」遊樂設施設施現場設置AED自屬必要。
⑦且查,100年8月間,「笑傲飛鷹」遊樂設施即曾發生意
外事故,當時就讀大三的洪姓女學生,搭乘笑傲飛鷹遊樂設施復,即陷入重度昏迷,成為半植物人。經此意外,被告莊村徹本應儘速改進急救器具設備不足之缺失。詛料歷時1年多,被告莊村徹仍違反行為義務,未於笑傲飛鷹遊樂設施區設置AED,致被害人在事發逾9分鐘後,始能在救護車上接受AED電擊(本件事故發生於000年0月0日13時42分許,救護車於同日13時51分許抵達現場,護理師即被告莊曉涵隨救護車抵達現場,對被害人施以CPR數分後,始依組長楊清光之指示將被害人移往救護車,送醫急救,並於救護車上使用AED),大幅降低被害人存活率,足證被告莊村徹顯有過失。
⑧原不起訴處分未詳究消費者保護法第7條第1項、第2項
,觀光遊樂業管理規則第34條第1項、第35條第1項規定,已賦予被告莊村徹設置救生器材及醫療急救設施等必要之安全措施之義務,反徒以行政院衛生署係於102年5月23日始公告訂定「應置有自動體外心臟電擊去顫器之公共場所」,認定被告莊村徹在本件事故發生時尚無於「笑傲飛鷹」遊樂設施設置AED之義務,顯有違誤。
(四)原不起訴處分認定被告劉欣華之急救處置無疏失,顯有違誤,且未詳盡調查之責:
①蓋觀諸原不起訴處分書,本件事故係發生於000年0月0
日13時42分許(見原不起訴處分書第6頁),然六福村遊樂園護理師即被告莊曉涵係於同日13時45分許(見原不起訴處分書第5頁),即事故發生已達3分鐘復始接獲通報,被告劉欣華通報時間已顯有延誤。
②另被害人家屬於發現被害人意識不清時,僅有按壓被害人
之人中,並未按壓被害人心臟,且於救護車到達前被害人已有嘔吐及咬舌情形,而被告劉欣華雖有對被害人施作CP
R,惟其施作CPR時除未先行檢視有無脈搏,且於按壓期間未對被害人施以「打開呼吸道」之行為外,其手肘亦未打直,甚至不敢對被害人施以口對口人工呼吸(此為由被害人家屬負責為被害人吹氣之真正原因),凡此種種,全程參與急救之聲請人、被害人父親吳建進、舅舅林湧埕均知之甚詳,原不起訴處分未向聲請人查明事發經過,亦未傳喚被害人父親吳建進、舅舅林湧埕到庭證述,即逕依被告劉欣華及與被告劉欣華同為六福村遊樂園員工之被告范植強、莊曉涵,證人周燕君、王凱平、吳美珠等人陳述或證述內容,認定被告劉欣華之急救處置無疏失,顯未詳盡調查之責。
(五)原不起訴處分依醫事審議委員會鑑定報告認定被告范植強、莊曉涵所實施之緊急救護處置並無瑕疵而無過失,亦與被害人之死亡間無相當因果關係,亦顯有違誤,且未詳盡調查之責,該醫審會鑑定報告顯有疏漏及違誤之處,茲說明如下::
⒈法務部法醫鑑定報告解剖觀察結果認定被害人之心臟「無
先天性心臟病或其他異狀」(見聲證3),然死亡經過研判卻認定被害人生前患有「致心律不整性右心室心肌病變」,顯有矛盾,是有查明之必要,聲請人103年2月19日調查證據聲請狀主張應予鑑定事項尚包括:
①依被害人解剖資料觀之,其支氣管炎有無可能係嘔吐物侵
入或插管治療或其他急救處置所造成(此業經法醫研究所第2次鑑定結果認定被害人支氣管炎「應為嘔吐吸入支氣管異物所造成之異物反應性支氣管炎」)?②法務部法醫研究所鑑定報告認定被害人生前患有「致心律
不整性右心室心肌病變」,有無違誤?③法務部法醫研究所鑑定報告認定被害人之死亡原因為「生
前患有感冒症狀及輕度支氣管炎及致心律不整性右心室心肌病變」,加重死亡因素為「支氣管炎,服用抗組織胺感冒藥物」,有無違誤?⒉然醫事審議委員會卻未予詳查,亦未重新鑑定被害人生前
是否確實患有「致心律不整右心室心肌病變」?被害人死亡原因究竟為何?反而逕依「法醫解剖」所認之被害人死因「右心室心肌病變致心律不整,因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克」,認定被告 范植弦 、莊曉涵之緊急救護行為並無疏失,且與被害人之死亡無關,顯屬率斷。
⒊另聲請人於被害人發生嘔吐情形時,雖有以嘴巴為被害人
吸出嘔吐物(被告莊曉涵稱被害人家屬係用手挖出被害人之嘔吐物,並非事實),惟並無法達到清空嘔吐物之效果,且被告莊曉涵在為被害人施以AED電擊時,即要求聲請人勿再碰觸被害人,然被害人仍不斷嘔吐,斯時,聲請人甚至有詢間被告莊曉涵若不清空嘔吐物,給予氧氣有用嗎?⒋又針對休克病患之處理,首應維持病息呼吸道暢通他給予
氧氣治療,而國軍桃園總醫院急救護理紀錄單上亦記載「六福村護理師代訴.其大量嘔吐物.臉黑掉:等語(詳聲證4),顯見,被害人之死亡結果與未保持呼吸道暢通,實有相當因果關係,被告莊曉涵陳稱無以抽吸器抽吸被害人呼吸道之必要云云,顯非事實。
⒌此外,如前述,若能在1分鐘內立即使用AED電擊,心律
恢復正常的成功率可高達90%醫審會鑑定報告亦稱當病人心臟停止或猝死情形時,快速電擊去顫治療,有助於提升病人存活率。
⒍惟查,因「笑傲飛鷹」現場未配置AED,被告范植強到達
現場時亦未攜帶AED,直到同日13時51分許,護理師即被告莊曉涵隨救護車抵達現場,對被害人吳雅雯施以CPR數分後,始依組長楊清光之指示將被害人吳雅雯移往放護車,送醫急救,並於救護車上使用AED,早已錯失黃金救援時間。
⒎而聲請人主張被告范植強之急救處置疏失包括:受通知前
往事發現場時未攜帶AED到場,且於對被害人施以心肺復甦術時未發現被害人咬舌狀態;被告莊曉涵之急救處置疏失包括:於救護車上未即時為被害人施以AED電擊,亦未予抽吸被害人呼吸道等。
⒏然該醫審會鑑定報告針對上開疏失卻隻字未提,亦未觀看
救護車上監視器畫面,僅依原檢察官整理之調查內容說明、調查筆錄為鑑定依據,並徒以被告范植強有「持續進行心肺復甦術(CPR)」,被告莊曉涵有「持續進行心肺復甦術,並給予氧氣及使用自動體外電擊器(AED)」,認定被告范植強、莊曉涵之急救處置並無疏失,顯有違誤。
(六)聲請人於原偵查程序已具體指出醫審會鑑定報告違誤之處,並聲請重新鑑定,原不起訴處分仍逕依醫審會鑑定報告認定被告范植強、莊曉涵所實施之緊急救護處置並無瑕疵而無過失,亦與被害人之死亡間無相當因果關係,亦顯有違誤,顯有違誤,且未詳盡調查之責。
(七)經查,被害人為聲請人之長女,平日乖巧貼心,與聲請人無話不談,聲請人突失愛女,天倫夢碎,白髮人送黑髮人,精神上遭受極大之痛苦,至今每當想起愛女吳雅雯,均仍不禁潸然淚下;而六福村身為國內遊樂園龍頭,每年有逾100萬人次前去遊玩,本應負起確保遊客安全之責任,然本案已非乘坐六福村遊樂設施發生死傷事故之首例,六福村遊樂園輕忽遊客安全之心態,可見一斑,且自愛女吳雅雯死亡至今,六福村遊樂園及被告等仍堅稱渠等並無過失,對聲請人毫無聞問,遑論有何道歉之意思表示,更使聲請人之傷痛難以平復,尚祈鈞院詳查明鑒,並准予交付審判,以促使六福村遊樂園重視遊客安全,並彰正義等語。
六、本件聲請交付審判補充理由意旨略以:
(一)被告莊村徹未於笑傲飛鷹遊樂設施附近設置救護人員,顯已違反觀光遊樂業管理規則第34條第1項規定:
⒈按「本規則所稱觀光遊樂業,指經主管機關核准經營觀光
遊樂設施之營利事業」、「觀光遊樂業經營之觀光遊樂設施應指定專人負責管理、維護、操作,並應設置合格救生人員及救生器村」,觀光遊樂業管理規則第3條、第34條第1項定有明文,依前揭規定可知,經營觀光遊樂設施之營利事業應於所經營之「觀光遊樂設施」設置合格之救生人員。
⒉至於《觀光旅遊地區緊急救護暨傷患後送規劃方案》第四
點乃關於設置救護技術員及枚護人員之「人數」規定,與觀光遊樂業管理規則第34條第1項規定範疇並不相同。
⒊是經營觀光遊樂設施之營利事業,除應依《觀光旅遊地區
緊急救護暨傷患後送規劃方案》設置足夠之救護技術員及救護人員外,亦應同時依觀光遊樂業管理規則第34條第1項規定於「觀光遊樂設施」設置合格之救生人員,且其設置救護技術員及救護人員「人數」縱符合《觀光旅近地區緊急救護暨傷患復送規劃方案》規定,亦無從解免其應依觀光遊樂業管理規則第34條第1項規定於「觀光遊樂設施」設置合格之救生人員之義務。
⒋本件,被告莊村徹所經營之六福村主題樂園,且在入口附
近設有護理連絡站(聲證5,地圖上所示笑做飛鷹附近之護理連絡站及AED均為本件事故發生後增設),距離入口處甚遠之笑傲飛鷹遊樂設施附近並未設置任何救護人員,是六福村主題樂園設置救護技術員及救護人員之「人數」雖合於《觀光旅進地區緊急救護暨傷患後送規劃方案》之規定,惟被告莊村徹未於笑做飛鷹遊樂設施附近設置救護人員,仍屬違反觀光遊樂業管理規則第34條第1項規定。
(二)且查,六福村主題樂園救護車停放位置為警衛室旁邊,救護車接獲通報後必須先到員工停車場搭載護士莊曉涵再前往現場(聲證6),而笑傲飛鷹遊樂設施與六福村主題樂園入口及警衛室距離甚遠,救護車遲至下午1時51分許始抵達現場,距事故發生時間已達9分鐘,加上笑傲飛鷹之遊客搭乘位置位於地下層(聲證7),救護車無法進入,當日救護車乃停放在距離被害人躺臥位置至少70公尺外,救護人員又誤判情勢,未直接將擔架推入,直到救護車司機發現被害人狀況危急,需要送醫,才又返回救護車推擔架,將被害人送上救護車(詳聲證6),如此一來一往耽誤許多時間,顯已致使被害人錯失黃金救援時間,被告等人涉犯業務過失致死罪嫌,洵堪認定。
(三)原不起訴處分逕依法務部法醫研究所鑑定結果,認定被害人死亡屬於「意外」,原因則為「乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」,死亡之結果與急救過程或究竟是否有食物殘留氣管,並無相當因果關係,顯有違誤,且未詳盡調查義務:
⒈法務部法醫研究所鑑定報告原認定被害人死亡原因為「生
前患有感冒症狀及輕度氣管炎及致心律不整性右心室心肌病變,因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」,鑑定報告並提及「心肌細胞在室中膈及左心室後壁與右心室近肺部動脈瓣出口有嚴重脂肪浸潤,支持有致心律不整性右心室心肌病變(ARVD)病症」等語(詳聲證3)。
⒉惟查,心臟脂肪浸潤俗稱心包油,為現代人常見之文明病
,而被害人於事故發生前甫於101年7月12日進行身體健康檢查,各項檢查數據均屬正常,並未有任何心臟疾病(聲證8),法務部法醫研究所徒以被害人心臟有脂肪浸潤之情形認定被害人生前患有致心律不整性右心室心肌病變,顯屬率斷。
⒊另因聲請人表示被害人於事故發生當日並無感冒,僅因車
程遙遠,為預防暈車而有服用暈車藥,法務部法醫研究所乃將鑑定結果更正為:「原患有暈車症而生前服用防暈藥物及致心律不整性右心室心肌病變」云云。
⒋惟查,被害人係因六福村樂園車程遙遠,故遵從自小到大
學校之宣導,依慣例服用暈車藥以預防暈車(被害人家住宜蘭,在國道5號通車前通常經由北宜公路進入臺灣西半部,學校出遊均會要求家長讓學生吃暈車藥以預防暈車,國道5號通車後告訴人仍維持讓小孩吃暈車藥之習慣),實則,被害人生前並未患有暈車症,亦無暈車病史,法醫研究所第2次鑑定結果徒以被害人於死亡當日有服用暈車藥,認定被害人患有暈車症、生前有暈車病史,顯屬率斷。
⒌另法務部法醫研究所第2次鑑定結果已認「考量急救過程
,無法排除氣管內食物殘留,有一定之因果關係」、被害人支氣管炎「應為嘔吐吸入支氣管異物所造成之異物反應性支氣管炎」,再對照國軍桃園總醫院急救護理紀錄單上載「六福村護理師代訴其大量嘔吐物,臉黑掉」(詳聲證
4),足徵,被害人死亡結果與被告劉欣華、范植強、莊曉涵未抽吸被害人嘔吐物,且未注意維持被害人呼吸道暢通,顯有相當因果關係,法務部法醫研究所第2次鑑定報告另稱:「若排除無嘔吐,死者仍可能因ARVD,心率不整造成死亡之結果」,純屬臆測之詞,其依此認定「鑑定人較不支持血水食物殘渣存留呼吸道與死亡原因有相當因果關係」,顯有違誤,且係鑑定人為維持原鑑定結果所為自圓其說之說詞。
(四)茲因法務部法醫研究所徒以被害人心臟有脂肪浸潤之情形認定被害人生前患有致心律不整性右心室心肌病變,已屬率斷,且第2次鑑定結果仍有諸多違誤,聲請人已聲請送臺大醫院重新鑑定被害人之死亡原因為何,原不起訴處分仍逕依法務部法醫研究所鑑定結果,認定被害人死亡屬於「意外」,原因則為「乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」,死亡之結果與急救過程或究竟是否有食物殘留氣管,並無相當因果關係,顯有違誤,且未詳盡調查義務。
(五)況查,被害人乘坐笑傲飛鷹後雖發生心律不整、心因性休克,惟倘若即時採取適當、有效之急救措施,被害人並非毫無存活之可能,本件所應探究者,乃為急救過程有無任何疏失或延誤?被害人是否是因急救過程有疏失或延誤而死於心律不整、心因性休克?不以被害人是因心律不整、心因性休克以外之原因死亡為必要(因不論被害人是否是因急救過程有疏失或延誤而死亡,死亡原因均會是「乘坐笑做飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」),原不起訴處分竟以被害人死亡原因為「乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡」,認定被害人死亡之結果與急救過程並無相當因果關係,邏輯上亦顯有謬誤。
七、本件聲請交付審判補充理由意旨(二)略以:
(一)企業經營者違反《消費者保護法》第7條規定致消費者死傷,除須對於消費者負損害賠償責任外,企業負責人亦涉犯刑事罪責,迭經臺灣高等法院95年度上更(一)字第90
7號(業務過失致死罪,附件3)、臺灣嘉義地方法院94年度簡上字第202號(業務過失傷害罪,附件4)、臺灣臺北地方法院95年度易字第334號案件(業務過失傷害致重傷罪)判決在案,合先敘明。
(二)被告莊村徹所經營之六福村主題樂園未於「笑傲飛鷹」遊樂設施明顯處標示「緊急處理危險之方法」,顯己違反消費者保護法第7條第2項規定,被告莊村徹顯已涉犯業務過失致死罪嫌,原不起訴處分未予起訴被告莊村徹,顯有違誤:
⒈按「商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產
之可能者,應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法」,消費者保護法第7條第2項定有明文。
⒉經查,依六福村主題樂園網站介紹,「笑傲飛鷹:遊樂設
施係「……亞洲第一座U型滑軌懸吊式螺旋雲霄飛車,……最大落差達56公尺,瞬間最高時速122公里,在一分30秒的歷程中您將兩腳懸空,以360度螺旋沖天,90度垂直俯衝急速下降,驚嚇的程度絕對讓你頭皮發麻、冷汗直流」(聲證9),而被害人亦確實在搭乘「笑傲飛鷹」遊樂設施後引發心律不整、心因性休克死亡,「笑傲飛鷹」道樂設施顯具有危害消費者生命、身體、健康之可能,應依消費者保護法第7條第2項規定,於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法。
⒊然觀諸「笑傲飛鷹」遊樂設施告示牌,其上僅有標示不得
搭乘笑傲飛鷹之情形(惟其未標示服用抗組織膠藥物者不得搭乘,仍有不足),並未標示任何「緊急處理危險之方法」(聲證10)。
⒋再對照六福開發股份有限公司所出具之異常事件處理過程
報告書,上載:以「…下午約13時42分左右,笑傲飛鷹結束後,服務員劉欣華、周燕君接獲5號座位遊客告知其一同搭乘遊玩友人,搭來後身體抽筋不適之狀況,該員立即回報『笑傲飛鷹操作員 劉怡伶 』立即回報『急流泛舟控制人員』進行通知幹部以及護士協同救護車至現場……13:
42「幹部詹瑞嬌』接獲急流操作員 范姜淳 通報後,立即通知護士及救護車……13:43幹部范植強於急流泛舟入口看見服務員王凱平很緊急,及詢問並一同趕至現場再此通報救護車。13:43護士邱翠霞與安全勤務中心楊清光聯繫並由護士莊曉涵前往現場進行救護。……:(聲證11)可知,當日通報過程如下:笑傲飛鷹服務員劉欣華、周燕君→笑傲飛鷹操作員劉怡伶→急流泛舟操作員范姜淳→幹部詹瑞嬌→護士邱翠霞、護士莊曉涵→安全勤務中心組長楊清光。
⒌亦即,笑傲飛鷹操作員並未在第一時間通知救護車及護士
,反而係透過急流泛舟操作員范姜淳、幹部詹瑞嬌、護士邱翠霞層層通報,且因六福村主題樂園救護車是停放在警衛室旁邊,救護車接獲通報後必須先到員工停車場搭載護士莊曉涵再前往現場(詳聲證6),而笑傲飛鷹遊樂設施與入口處及警衛室距離甚遠,救護車遲至下午1時51分許始抵達現場,距事故發生時間已達9分鐘,又因笑傲飛鷹之遊客上下遊樂設施位置位於地下層(詳聲證7),救護車須停放在距離被害人躺臥位置至少70公尺外,無法直接開入,救護人員又誤判情勢,未直接將擔架推入,直到救護車司機發現被害人狀況不對,需要送醫,才又返回救護車推擔架,將被害人送上救護車,如此一來一往耽誤許多時間,加上笑傲飛鷹遊樂設施區未設置AED,范植強又未攜帶AED到現場,致使被害人在事發逾19分鐘後,始能在救護車上接受第一次AED電擊(聲證12,本件事故發生於
000年0月0日13時42分許,第1次電擊時間為14時1分12秒),早已錯失黃金救援時間。
⒍「笑傲飛鷹」遊樂設施因未依消費者保護法第7條第2項
規定標示緊急處理危險之方法,致使通報流程及處理措施混亂,被害人因而錯失黃金救援時間,被告莊村徹顯已涉犯業務過失致死罪嫌,原不起訴處分未予起訴被告莊村徹,顯有違誤。
八、本件聲請人雖以前揭情詞認被告等涉犯妨刑法第276條第1項之過失致死及同法第276條第2項之業務過失致死等罪嫌,並以原不起訴處分及原處分書有上開瑕疵為由,而向本院聲請交付審判,惟查:
(一)按犯罪事實應依證據認定之,無證據不得認定犯罪事實;又不能證明被告犯罪者,應諭知無罪之判決;刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又事實之認定,應憑證據,如未能發現相當證據,或證據不足以證明,自不能以推測或擬制之方法,為裁判基礎(最高法院40年臺上字第86號判例參照);而告訴人之告訴,係以使被告受刑事訴追為目的,是其陳述是否與事實相符,仍應調查其他證據以資審認;又認定犯罪事實之證據,係指得以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言,該項證據自須適合於被告犯罪事實認定,始得採為斷罪資料,如未能發現相當證據,或證據不足以證明,自不能以推測或擬制之方法,為裁判基礎。苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時,即應為有利於被告之認定,更不必有何有利之證據(最高法院52年臺上字第1300號、29年上字第3105號、30年上字第816號判例意旨參照)。
(二)有關被告莊村徹涉犯業務過失致死部分,經查:⒈聲請人雖以被告莊村徹為系爭六福村主題樂園負責人,未
於搭乘遊客有發生休克及心肺功能失能危險,且100年間曾發生搭乘學生因而陷入重度昏迷,成為半植物人意外,顯具有一定危險性之系爭「笑傲飛鷹」遊樂設施現場,設置AED,以供即時急救因搭乘該設施致陷休克之被害人,顯有過失云云。
⒉惟該遊樂園已依行政院於93年3月23日所公布之「觀光旅
遊地區緊急救護暨傷病患後送規畫方案第4點第4項、第
5項規定,設置救護技術員及第一線救護人員等情,除有六福開發股份有限公司六福字第SAZ0000000000號函及所附異常事件處理過程報告書附卷可查外(見臺灣新竹地方法院檢察署102年度相字第262號【以下簡稱相262卷】第13至18頁),並經時任顧客遊樂服務部經理吳美珠於證述在卷(見相262卷第95至96頁)。且從園區配置之第一線救護人員即被告范植強於事故發生後4分鐘即抵達現場急救,護理師即被告莊曉涵於事故發生後9分鐘,亦抵達現場參與急救,已足徵該遊樂園已依上開規畫方案標準設置救護技術員及第一線救護人員甚明。再所指AED電擊器用於急救心室顫動倒下之病人,有較高之急救效果,現固已較為人所週知。惟行政院衛生福利部係於102年4月5日本案事故發生後之102年5月23日,始行公告訂定「應置有自動體外心臟電擊去顫器之公共場所」,且該公告第
2點第3款亦僅規定觀光旅遊性質地區亦屬應設置之公共場所,至設置地點則又未明文指定、應設置多少具AED亦乏明文等情,有該公告附卷可查(見臺灣新竹地方法院檢察署102年度他字第2569號卷【以下簡稱他2569卷】第16
3頁),查被告莊村徹已於其所經營之六福村遊樂園內設置救護車,並於該救護車上配置有AED設備,此亦為聲請人所不否認,則以事故發生時之設置標準觀之,被告莊村徹縱未於所指「笑傲飛鷹」遊樂設施旁置放AED,經核亦難謂被告莊村徹有何違反上開公告之處,自難認被告莊村徹有何義務違反之過失責任可言。聲請人徒以上開規定之準則,據以苛責被告莊村徹於事故發生時應於發生地旁設置AED設備以供被害人於急救立即使用,並無理由。⒊況,「笑傲飛鷹」遊樂設施之入口處、乘車處入口處、乘
車處入口處下樓轉角處、地面乘車入口處等地點,均設有記載「遊客如有下述情況者,請勿乘坐●心臟病●高血壓●孕婦●裝有義肢者●脊椎骨/頸首部有問題者●容易暈車暈船者●患有骨質疏鬆者●身心不舒服者●60歲以上年長者●140公分以下兒童」或「遊客如有下述情況者,請勿乘坐●心臟病●高血壓●孕婦●脊椎骨/頸首部有問題●60歲以上年長者●140公分以下兒童」等警示警語之告示牌。且於遊客等候乘坐時,現場廣播設施亦會廣播:「心臟病、身心不舒服者請勿乘坐」等警語,告誡等候搭乘遊客注意等情,有原檢察官勘驗筆錄暨現場採證照片附原署卷可查(見相262卷第94頁、臺灣宜蘭地方法院檢察署
102年度相字第99號卷【以下簡稱相99卷】第18至22頁),足認該設施已有充分之警告牌示及警語,告誡遊客如有所指之特殊身心狀況,不宜進入搭乘甚明。且從解剖鑑定所見,被害人血液中確檢出用於治療暈車、止咳等之Diphenhydramine(抗組織胺)成分藥劑等情,有法醫研究所鑑定報告書、法醫研究所函暨附件常用藥物治療手冊附卷可考(見相262第91頁背面、他2569卷第170至173頁),並有該原檢察官職權調取關於Diphenhydramine藥物作用說明之全球華人藥物資訊網頁資料附卷可參。聲請人亦自直承被害人於當日確有服用暈車藥等情不諱(見臺灣新地方法院檢察署103年度偵字第9456號卷【以下簡稱偵9456卷第40頁、相262卷第174頁),若被害人從未曾暈車之經驗,何須服用該藥品,以此客觀之事實,足徵被害人確屬容易暈車暈船體質之人。是以上開警示警語既已說明心臟病、高血壓,或容易暈車暈船之人不宜搭乘,將各種不宜搭乘之疾患病名,暨被害人所屬易暈車暈船等體質異常之情形臚列告知,難謂被告莊村徹未盡其告知義務;又醫學上使用之藥物種類繁多,由藥物引發之過敏或其他之不良的反應所產生之風險,縱使為一位專科醫師亦不能全然知悉,豈能要求被告盡知,聲請人徒以警告牌示未將「服用抗組織胺藥物」列為不宜搭乘之警語,反置上開警示被害人所屬易暈車暈船體質者不宜搭乘之顯而易見警語於不論,遽謂被告莊村徹與有過失,經核亦屬無據。
⒋被害人血液已檢出用於治療暈車暈船之Diphenhydramine
抗組織胺成分,參以聲請人自承被害人當日確曾服用暈車藥,且以被害人年紀,竟仍服用常人較不易服用之暈車藥物,則法醫研究所據以認定被害人有暈車病史,經核並無不當,聲請人徒以認被害人有暈車病史認定不當云云,加以指摘,並辯稱聲請人有讓被害人服用暈車藥以預防暈車之用藥習慣,然若被害人沒有乘車暈車所產生身體不適之經驗,又豈須讓被害人服用該藥物,是聲請人稱被害人生前並未患有暈車症,亦無暈車病史,自非可採。
⒌又法醫研究所係依解剖及組織病理切片觀察,發現被害人
心肌細胞在室中膈及左心室後壁與右心室近肺動脈瓣出口處有嚴重脂肪浸潤,足以支持被害人有「致心律不整性右心室心肌病變(ARVD)病症」之認定等情,有法醫研究所解剖報告書、鑑定報告,暨法醫研究所就原檢察官依聲請人請求函詢之補充說明函附卷可佐(見相262卷第83頁以下、他2569卷第170頁以下)。雖法醫研究所法醫解剖過程又發現被害人「氣管內有出血狀及少量食物存於喉頭、血水於氣管及支氣管,會厭軟骨四周、喉頭水腫輕度,有明顯喉頭炎」(見相262卷第85頁背面),且依聲請人、被告莊曉涵等之代訴,及國軍桃園總醫院急診病歷記載,認被害人食道、氣管及支氣管確有食物殘留,又因「急救過程包括插管僅能達到喉頭及支氣管上段」,而認「依解剖資料較無可能支持支氣管炎為插管治療所致,應為嘔吐吸入支氣管異物所造成之支氣管炎」(見他2569卷第171頁)。惟亦認「但在嘔吐事故發生常人亦常可輕易嘔吐而不致吸入或嗆氣管,即正常人可輕易咳出。本案的複雜性是死者生前有暈車病史,服用止暈藥再搭易遭驚嚇之遊樂設施,而心臟確有致心律不整右心室心肌病變(ARVD)之病症」。且「考量急救過程,無法排除氣管內食物殘留,有一定之因果關係」,但「『以排除法,若排除無嘔吐,死者仍可能因ARVD,心律不整造成死亡』之結果,鑑定人較不支持血水食物殘渣存留呼吸道與死亡原因有相當因果關係」(見他2569卷第170至171頁)。已說明縱被害人氣管、支氣管有因嘔吐吸入之食物殘留,惟因被害人有暈車病史,又於服用止暈藥再搭乘易遭驚嚇之遊樂設施,且因解剖結果又發現有足以支持被害人心臟確有「致心律不整右心室心肌病變(ARVD)病症」之證據,據以認定被害人之死亡係「因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡,死亡方式為『意外』」(見相262卷第92頁、他2569卷第170頁以下),係依其解剖及組織病理切片觀察,暨毒物化學檢驗所得,據以認定,自難認有何違背法醫學學理之處。
(二)有關被告劉欣華涉犯過失致死部分:⒈查,負責操作「笑傲飛鷹」設施之操作員即被告劉欣華,
並非系爭園區配置之救護技術人員或第一線救護人員,本無須具備救護技術資格,且被告劉欣華經偕被害人同往搭乘之林柏佑通知,發現被害人出現身體不適,惟因叫喚被害人有微弱反應、且仍有呼吸、心跳,即先將被害人扶下躺在地上休息,並請在場同事立即通知園區內之救護人員前來,其並上前打開救護通道等待救援到來,嗣因聲請人發現被害人漸無呼吸、心跳,在場園區員工亦發現其脈博逐漸變弱,被告劉欣華即為被害人進行CPR救護,並與曾受過CPR訓練之聲請人弟林湧埕,及嗣後趕到之范植強接手施以CPR救護,並由林湧埕為被害人進行口對口人工呼吸等情,已分據林柏佑、范植強、王凱平於證述在卷(見相99卷第36頁、相262卷第103至107頁),聲請人亦自承無誤(見相99卷第36頁、相262卷第168至169頁),並有該園區監視錄影畫面附卷可證。則依聲請人告訴狀所附馬偕紀念醫院醫護人員心肺復甦術操作指引(2010年版)即告證6及行政院衛生福利部99年12月16日修訂之「民眾版心肺復甦術參考指引」所示(見他2569卷第22、165頁),先確認反應呼吸、無反應且無呼吸後,再打119求援,當施救者未經訓練或經過訓練但尚不熟練時只需單純按壓(或施救者不操作人工呼吸,則持續作胸部按壓),並依胸部按壓,不斷操作至醫療救護人員到達為止之急救措施以觀,參以聲請人之弟林湧埕加入並對被害人施以口對口人工呼吸,被告劉欣華持續對被害人作胸部按壓,足認被告劉欣華已與在場員工、聲請人家人等人,接力分工進行部分CPR救護措施,顯已盡其所能救護被害人。又被告劉欣華對被害人施以CPR,經核仍屬義務救護範疇,而於案發當時聲請人反應無呼吸、心跳時隨即下手施救,且依上開民眾版心肺復甦術參考指引,允許施救者不施以口對口人工呼吸,查其原因仍係鼓勵民眾對於患者施救,若僅執行胸部按壓仍有一定效果,以待救護人員到場接手,提高患者復甦機率,況當時在旁聲請人之弟林湧埕亦隨即加入施以口對口人工呼吸,則聲請人苛指被告劉欣華未先檢測有無脈博,施以CPR急救期間,未施以「打開呼吸道」、手肘未打直,不敢口對口行人工呼吸云云,即責令負過失之責云云,亦核屬無據。
⒉又事故發生時正在園區巡視之第一線救護人員即被告范植
強,經接獲通報推送輪椅前往事故現場之王凱平告知隨同趕往,即接替被告劉欣華續為被害人施行CPR等情,分據王凱平、范植強各證述在卷(見相262卷第103至107頁)。又從該園區警衛室旁駕駛救護車趕往該設施處,行車時間須4至5分鐘,園區護理師即被告莊曉涵於當時下午
1時45分許接獲通知後,即於下午1時51分許抵達,並接手施行CPR急救等情,亦據被告莊曉涵證述在卷(見相99卷第37頁、相262卷第110頁)。且從監視錄影翻拍紀錄所示,係於當日下午1時42分許,將被害人自該設施搬移至地上(見相262卷第27頁),則被告劉欣華於見被害人出現身體不適,除將被害人搬至地面休息外,並即請同事通報救護,於聲請人告知被害人無呼吸後,立即施以CPR急救,況聲請人於偵查中亦自承被告劉欣華因伊之詢問,表示已叫救護車(見相99卷第36頁)。則苟非被告劉欣華發現後,立即請在場同事通報,被告范植強、莊曉涵及救護車又豈能分別於事故發生後之4到9分鐘內,趕抵接手急救?又通報之人既非被告劉欣華,且參與急救本難以分身確認通報是否傳達,則縱被告莊曉涵於事故發生達3分鐘後始接獲通報,亦非被告劉欣華所能掌握,聲請人徒以被告莊曉涵於事故發生3分鐘後始接獲通報,反推被告劉欣華通報延誤,亦有過失云云,經核亦屬無據。
(三)有關被告范植強、莊曉涵涉犯業務過失致死部分:⒈查被告范植強係因巡園時,經接獲通報之王凱平告知,一
起趕赴現場等情,已如前所述,且該AED又非屬其應隨身攜帶之設備,豈能因其巡園過程未隨身攜帶,又因臨時得知,致未能立即攜往供現場急救之用,即謂其有過失。又被害人係於隨後趕至之被告莊曉涵接手施行CPR急救後,始發生咬牙等情,為聲請人於偵查時供承在卷(見相262卷第168頁),聲請人指被告范植強未攜帶AED到場,施以CPR急救時又未發現被害人咬舌,認亦有急救疏失云云,已屬無稽。再接獲通報趕往之被告莊曉涵於現場接手施以CPR急救時,有以壓舌板清理被害人嘔吐物等情,亦經被告范植強證述在卷(見相262卷第104頁)。嗣被告莊曉涵等以擔架將被害人抬上救護車後,即將氧氣罩交由隨車之聲請人置於被害人口鼻,被告莊曉涵隨即安放AED設備急救,且於被告莊曉涵為上開急救措施時,聲請人並為被害人清理口鼻處之嘔吐物等情,亦據聲請人於偵查中供稱無誤(見相262卷第168至169頁),聲請人指稱於急救現場亦曾幫被害人吸出鼻孔嘔吐物不諱(見相262卷第
169頁)。則以急救措施本已萬分火急,被告莊曉涵又見聲請人已為被害人清除口鼻嘔吐物,被害人臉色又已呈發紫之缺氧狀,先於以氧氣供氧,並即施以AED電擊急救,又施以CPR等急救措施,已難謂有何疏失。況人之呼吸系統的構成是由鼻、咽、喉、氣管、左支氣管、右支氣管及其下之細支氣管和肺等器官組成。一般救護者僅能從外觀上查看被害人之鼻、咽、喉有無阻塞呼吸道,對於內部器難以肉眼觀察,故僅能觀察鼻、口有無阻塞呼吸道,另依法醫解剖鑑定結果,被害人之食道、氣管及支氣管【係食物殘留而非堵塞】,且被害人之死因係心律不整右心室心肌病變(ARVD)之病症死亡,已如前所述。聲請人徒以被告莊曉涵未即時於救護車上先施以AED電擊救護,又未先抽吸被害人呼吸道,認此節亦有疏失云云,經核亦無理由。
⒉原檢察官將本件送醫事審議委員會鑑定被告范植強、莊曉
涵急救過程有無聲請人所指之疏失,鑑定結果亦認:「(一)本案病人之死因,經法醫解剖為右心室心肌病變致心律不整,因乘坐笑傲飛鷹時驚嚇失能致心律不整、心因性休克死亡。有右心室心肌病變致心律不整情形時,容易因刺激因素造成心律不整而猝死,未經診斷前,無法得知何時會發生,故尚難以預知及預防。依美國心臟學會2010心肺復甦術(CPR)及緊急心臟血管照護準則(ECC),當病人有心臟停止或猝死情形時,早期心肺復甦術(CPR)及快速電擊去顫治療,有助於提升病人存活率。本案依卷附調查內容說明及調查筆錄,現場急救過程中,救護人員范植強持續進行心肺復甦術(CPR),其於第一現場持續進行心肺復甦術(CPR)之緊急救護行為,符合緊急醫療救護措施規範,並無疏失,亦與病人之死亡無關。(二)依卷附調查內容說明及調查筆錄,現場急救過程中,莊護理師持續進行心肺復甦術(CPR),而後病人出現嘔吐情形,病人家屬用手將其嘴巴嘔吐物挖出,莊護理師立即讓病人臉部靠向側邊,到院前亦於救護車上持續心肺復甦術(CPR),並給予氧氣及使用自動體外電擊器(AED);其持續心肺復甦術(CPR)及使用自動體外電擊器(AED)等緊急救護行為,均符合緊急醫療救護措施規範,並無疏失,亦與病人之死亡無關」等情,有衛生福利部104年
1月13日衛部醫字第0000000000號函及所附之衛生福利部醫事審議委員會鑑定書附卷可按(見臺灣新竹地方法院檢察署103年度偵字第9456號卷【以下簡稱偵9456卷】第30至33頁),亦足徵被告范植強、莊曉涵之急救處置,並無過失甚明。
⒊原檢察官送請醫事審議委員會審議,除檢附原署調查說明
外,並檢附上開遊樂設施、救護車內影像光碟;被告劉欣華、范植強、莊曉涵,證人王凱平、周燕君、林柏佑,聲請人及其夫吳建進筆錄;國軍桃園總醫院病歷等資料;法醫研究所解剖報告書、鑑定報告書、補充說明函等資料供鑑定審議參酌等情,有原署函囑醫事審議委員會鑑定函暨鑑定委員會鑑定書附卷可查(見偵9456卷第22至32頁),是原檢察官已將本案卷證函送請參酌,非僅提供原檢察官調查說明,醫事審議委員會據此綜合研判,顯已依卷內資料詳予審酌鑑定。又法醫研究所之解剖鑑定又無所指之違誤,已如前所述,醫事審議委員會綜合卷證資料據以鑑定被告范、莊2人急救過程並無疏失,自難謂有何違誤,聲請人又徒憑己見指摘,經核仍難謂有據。
(四)另查本件事故發生後,被告劉欣華、聲請人之弟林湧埕、被告范植強、莊曉涵接力不間斷,對被害人持續施以CPR,直至救護人員將擔架運來,並將被害人送上救護車,並由被告莊曉涵為被害人戴上氧氣罩及以AED施用電擊等情,聲請人全程目睹,聲請人無視被告劉欣華等人真摯而無間斷之救援,反指責救護車於事發後9分鐘到來,19分鐘後始施以AED電擊,而認被告等均有過失,並無理由。
(五)另林湧埕僅參與現場之部分急救過程,吳建進並已供陳渠得知進入該遊樂設施查看時,已見被害人暈倒躺在地上無反應,惟尚有心跳、呼吸,工作人員已準備做CPR急救,惟聲請人較渠清楚全部急救過程(見相99卷第11、38頁),且原檢察官偵辦本案,已數度傳喚吳建進到庭就聲請人所質之疑點加以訊問(見相262卷第167頁以下、他2569卷第59頁以下),聲請人又以並未傳喚全程參與急救之林湧埕、吳建進,未盡調查職責云云,經核與卷證資料不符,亦屬無據。
(六)另聲請人另就本件民事責任部分向本院民事庭起訴,並就本件聲請另送醫療鑑定,且尚無鑑定結果等情,此部分非屬偵查中已提出部分,揆諸首揭聲請交付審判制度之立法精神,本院自不得就原偵查卷宗內顯現之證據以外之範圍及聲請人新提出之證據再為調查,附此說明。
九、據此,本件聲請人雖仍執首揭理由認被告莊村徹、范植強、莊曉涵涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌;被告劉欣華涉犯同法第276條第1項之過失致死罪嫌,而向本院聲請交付審判,惟臺灣新竹地方法院檢察署檢察官所為不起訴處分及臺灣高等法院檢察署檢察長處分書,既已詳予調查偵查卷內所存證據,並敘明所憑證據及判斷理由,並經本院依職權調閱前開偵查卷宗查核無誤,且原處分所載證據取捨及事實認定之理由,尚無違背經驗法則、論理法則及證據法則之情事,是原檢察官及臺灣高等法院檢察署檢察長以被告犯罪嫌疑不足,予以不起訴處分及駁回再議之聲請,對照卷內資料,於法並無違誤。本件聲請交付審判意旨仍執前詞,對於原處分加以指摘求予審判,非有理由,應予駁回。
十、依刑事訴訟法第258條之3第2項前段,裁定如主文。中華民國104年10月19日
刑事第四庭審判長法官魏瑞紅
法官林宗穎法官邱巧寧以上正本證明與原本無異。
不得抗告。
中華民國104年10月20日
書記官黃伊婕