裁判字號：臺灣桃園地方法院94年保險字第32號民事判決
裁判日期：民國95年03月02日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決原告乙○○訴訟代理人 李宏文 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人戊○○訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國95年2月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國85年間向被告投保國泰美滿人生202終身壽險（
下稱系爭202保險契約），主契約保險金額為新臺幣（下同）60萬元，附加平安保險附約金額50萬元。另原告之配偶即訴外人 簡如龍 前亦於82年間，向被告投保國泰萬代福211終身壽險（下稱系爭211保險契約），附加傷害特約家庭型保險契約金額50萬元。茲原告於93年10月1日因工作受傷，造成右手肘開放性粉碎性骨折並脫臼，且右手肘關節因粉碎性骨折已完全喪失其功能無法恢復，經數次手術治療後，需裝設肘關節動態輔具方可勉強支撐該手肘，且必須持續門診復健治療，原告上開右手肘關節之傷害已達「機能永久完全喪失」之程度。依照系爭202保險「契約殘廢程度與保險金給付表」之標準，原告之傷害屬第4級殘廢，被告應給付保險金比例為35％，故就系爭202保險契約主契約部分，原告可請領21萬元；就系爭202保險契約附加平安保險附約部分，依該附約第16條第1項及「殘廢程度與保險金給付表」之標準，原告可請領175,000元。另依系爭211保險契約附加傷害保險給付特約條款第8條第1項及其「殘廢程度與保險金給付表」之標準，原告之傷害屬第4級殘廢，被告應給付保險金比例為30％，故原告可請領15萬元。合計被告應給付原告保險金額為53萬5千元。惟原告於受傷後向被告請求，卻遭被告公司拒絕給付保險金，爰依前開保險契約請求如聲明所示。
㈡原告之右手肘關節已因粉碎性骨折造成關節永久完全僵硬或不能隨意識活動之「機能完全喪失」程度：
⒈證人甲○○醫師於開庭時證稱雖然原告可接受更換人工關
節之手術，但就其專業之判斷縱使原告可接受此手術，右手肘關節之功能仍然無法回復其功能。由此可知，原告之右手肘關節受傷之程度非常嚴重，且依一般常理判斷，若醫師建議病人接受更換人工關節之手術，係代表該病人之關節功能已永久完全喪失其機能且術後有機能回復之可能，然依上開證人證稱不建議原告接受該手術等語，舉重明輕，原告之右手肘顯然已達永久完全喪失機能之程度。
⒉依原告之病歷記載，其肘關節經復健後活動範圍約在伸直
30度，彎曲90度間，惟原告之肘關節雖可於此範圍內活動，但右手肘關節仍無法如一般正常之肘關節隨意識自由活動，故該關節機能顯已達永久完全喪失之程度。
㈢並聲明：被告應給付原告53萬5千元，及自起訴狀繕本送達
之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠依系爭2保險契約之「殘廢程度與保險金給付表」，關節「
機能永久完全喪失」係指「關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」而言。然依94年5月31日財團法人恩主公醫院診斷證明書記載，原告「目前右手肘活動範圍為伸直45度，彎曲90度，右手肘活動範圍及功能受限」，依該診斷書之記載，原告之右手肘關節僅功能受限，未達永久完全僵硬程度，故未符合「殘廢程度與保險金給付表」之第4級殘廢第17項「1上肢3大關節中的1關節或2關節的機能永久完全喪失」之程度。又依原告其後於該醫院之門診病例資料，原告右肘關節經復健後活動範圍約在伸直30度，彎曲90度間，較上開診斷書活動範圍更為改善，原告既無法證明其關節已達上開契約約定之殘廢程度，未達理賠之標準，被告未為給付並無不當。
㈡並聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回。如受不利之判
決，請准被告提供同面額之國泰世華商業銀行1年期可轉讓定期存款存單為擔保，免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠原告於85年間向被告投保系爭202保險契約，主契約保險金
額為60萬元，附加平安保險附約金額50萬元。該主契約之給付項目包括「意外傷殘保險金」，於繳費期間，如因意外傷害事故致成附表所列殘廢程度，依保單所載之保險金為準，按附表所列比例給付。另依平安保險附約第16條第1項約定：被保險人於附約有效的保險期間遭受第2條之意外傷害事故，並於「意外傷害事故發生之日起180日以內」致成附表所列「第2級以下」殘廢程度之一者，被告按附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付殘廢保險金。而依附於該契約之殘廢程度與保險金給付表，其中殘廢程度第4級第17項為「1上肢3大關節中的1關節或2關節的機能永久完全喪失者」，其給付比例為35％；又依該表之註說明：所稱「關節機能喪失」係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。
㈡原告配偶簡如龍於82年間與被告訂立系爭211保險契約，其
後附加傷害特約家庭型保險契約金額50萬元。依附加傷害保險給付特約條款第8條第1項規定：被保險人於特約有效期間內遭受第3條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，「自傷害之日起180日以內」致成附表所列14項殘廢程度之一者，被告按該表所列給付金額，給付殘廢保險金。而依附於該契約之「殘廢程度與保險金給付表」，其中殘廢程度第4級第17項為「1上肢3大關節中的1關節或2關節的機能永久完全喪失者」，其給付比例為30％；又依該表之註5說明：所稱「關節機能喪失」係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。
㈢原告於93年10月1日因工作受傷，其右手肘受有開放性粉碎
性骨折併脫臼之傷害，於94年5月16日至財團法人恩主公醫院複診，其右手肘經復健治療活動範圍為伸直45度，彎曲90度。迨94年11月9日治療時，其右肘關節活動範圍為30度至90度間（見本院卷第6頁、第278頁）。
四、兩造於95年1月17日言詞辯論期日時協議簡化爭點為：原告右肘之傷害是否符合「1上肢3大關節的1關節或2關節的機能永久完全喪失」之條件？
五、本院判斷：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。本件原告主張其右肘關節之傷害已符合系爭2份保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」中殘廢程度第4級第17項所列之「1上肢3大關節中的1關節或2關節的機能永久完全喪失者」之規定，惟被告否認之，則原告自應就此有利於已之事實，負舉證之責。
經查：
㈠依系爭2份契約「殘廢程度與保險金給付表」後註釋之說
明，所稱「關節機能喪失」係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言，則原告自應證明其右肘關節之傷害符合上述「關節永久完全僵硬」或「關節不能隨意識活動」之情形，始得向被告請求給付本件保險金，合先敘明。
㈡原告之右肘關節受傷情形未達「關節永久完全僵硬」之程
度⒈依契約文義解釋，系爭契約「殘廢程度與保險金給付表
」後註釋所稱「關節『永久完全』僵硬」，除指受傷之關節須達永久無法復原之程度外，亦須達「完全僵硬」之程度始屬之，如受傷之關節經治療復健尚存有部分生理運動範圍，應認尚未達「完全僵硬」程度。
⒉經查，依被告所提出兩造均不爭執真正之原告於財團法
人恩主公醫院94年5月31日診斷證明書之記載：原告於94年5月16日至財團法人恩主公醫院複診，其右肘經復健治療活動範圍為伸直45度，彎曲90度。又證人甲○○醫師證稱：「原告最後一次94年11月9日治療時右肘關節活動受限，無法與正常人同，伸展無法向正常人一樣從0度到135度，她的伸展範圍只剩下從30度到90度」、「原告復健後結果，她的肌肉韌帶功能並未恢復，所以才活動受限」、「（問：依勞保而言，亦有「關節喪失機能」，該關節喪失機能定義包括關節完全強直或完全麻痺狀態，本件原告有無符合勞保之關節完全強直情形？）不符合完全強直情形。」、「（問：為何不符合？）完全強直應該是指手肘關節完全無活動能力，此對造於喪失機能外另外兩種情形為「顯著運動障害」（指喪失運動範圍2分之1以上）、「運動障害」（指喪失運動範圍3分之1以上）可知。」等語（見本院卷第
278頁至第281頁），依上述，足認原告之右肘關節實尚存有部分生理運動範圍（於94年5月31日時係45度到90度，94年11月9日時係30度到90度），並未達「完全僵硬」之程度。
⒊原告雖主張：證人甲○○醫師證稱原告縱使接受更換人
工關節手術，其右肘關節之功能仍然無法回復，由此可知，原告右肘關節受傷之程度非常嚴重，且證人證稱不建議原告接受該手術，可證原告之右肘已達永久完全喪失機能之程度云云。惟查，證人甲○○醫師係證稱：原告肌肉的韌帶受傷後，因纖維化，不會再恢復，原告復健後結果，她的肌肉韌帶功能並未恢復，所以才活動受限，原告即使再作手術，即使作人工關節，仍會活動受限；原告粉碎部分的關節有釘回去達80-90％，更換人工關節等於是換體內的義肢，一般是建議到沒辦法時才換，因為其也有使用期限，可能會換很多次等語（見本院卷第279頁至第281頁），是依其證詞，原告之關節本身尚具部分功能性，原告右肘活動受限之原因係因其肌肉韌帶功能無法完全恢復如同正常人之活動範圍（自
0度到135度），故即使更換人工關節，活動仍會受限，又因人工關節有使用期限，故如未達非更換不可之程度時，並不建議更換。準此，原告以醫生目前不建議更換人工關節為由，推論原告之右肘關節已達永久完全喪失機能之程度云云，尚無足採。
㈢原告之右肘關節受傷情形未達「關節不能隨意識活動」之
程度原告雖主張其右肘關節經復健後僅可在30度至90度間的範圍內活動，無法如一般正常之肘關節隨意識自由活動，故該關節機能顯已達永久完全喪失之程度云云。惟揆諸系爭
2份契約「殘廢程度與保險金給付表」之殘廢程度第4級第17項均為「1上肢3大關節中的1關節或2關節的機能永久『完全喪失』」，則對照其註釋所稱「關節機能喪失」之「關節不能隨意識活動」，應係指關節「完全無法」受意識控制而活動，使關節喪失其活動機能而言，揆諸證人甲○○醫師已證稱：「原告的關節雖可隨意識活動，但不能活動達到其想要的活動程度。」等語（見本院卷第27
9頁），從而，堪認原告之右肘關節仍可受意識控制而活動，僅係因其肌肉韌帶功能無法完全恢復如同正常人，故活動範圍受限，故原告此部分之主張亦無足採。
六、綜上所述，原告之右肘關節受傷情形尚未達到「關節機能喪失」之程度，其本於系爭2保險契約，請求被告給付53萬5千元，及遲延利息，為無理由，應予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
八、原告之訴已經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回之。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國95年3月2日
民事第一庭法官林曉芳以上為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國95年3月2日
書記官葉菽芬