裁判字號：臺灣苗栗地方法院104年苗保險簡字第1號民事判決
裁判日期：民國105年03月24日
裁判案由：給付保險金
臺灣苗栗地方法院民事簡易判決104年度苗保險簡字第1號原告 黃吳月雲 訴訟代理人 呂清雄 律師被告 新安 東京海上產物保險股份有限公司法定代理人 陳忠鏗 訴訟代理人 陳昱良 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於105年3月1日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張略以：㈠原告向被告投保「新安東京海上產物個人傷害保險」，保單
號碼為33699IP000554，保險金額為新臺幣（下同）100萬元，保險期間自民國99年2月4日至100年2月4日止（下稱系爭保險契約）。原告於99年8月18日發生車禍（以下稱系爭車禍）意外事故，因臉部頭部出血、左肩腫脹疼痛當等症狀立即被送至財團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院）急診室診治，經住院一天後轉送台中榮民總醫院（下稱台中榮總）醫治，並於99年8月20日接受「第3-4頸椎融合術後及第4-5、5-6頸椎人工椎間盤置換手術（以下稱系爭手術）」。手術後台中榮總診斷原告罹患「外傷性第3-4、4-5、
5-6頸椎椎間盤突出症併脊髓神經根病變」，原告以此項疾病向被告申請給付，經被告核定原告符合系爭保險契約附表殘廢等級與給付金額表（下稱殘廢等級表）神經障害項目項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」，殘廢等級7，給付比例40%。或依上肢機能障害項次8-3-10「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者」，殘廢等級7，給付比例40%，而給付原告保險金40萬元。
㈡原告在台中榮總接受系爭手術治療後，乃回苗栗並至為恭醫院復健科及骨科接受後續之追蹤治療至102年11月4日止。
原告之傷害另併發「頸椎退化僵硬症狀固定，前彎20度，後彎20度，左側彎10度，右側彎15度，左旋15度，右旋20度」。原告認為此傷勢已符合殘廢等級表脊柱障害項目項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之約定，乃於103年7月7日向被告請求給付40%之保險金，卻遭被告略以「此次申請之殘廢等級比例與前次賠付比例相同，故本公司仍維持前所主張。」為由拒絕理賠。
㈢查原告前次係以殘廢等級表第1項「神經障害」項目向被告
申請給付保險金，獲被告給付40%之保險金。此次原告係以殘廢等級表第7項「軀幹」之「脊柱運動障害」項目項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」向被告申請給付40%殘廢保險金，二項殘廢項目保險金之和為80%，並未超過保險金額，依據系爭保險契約第8條第2項前段內容，被告自應再給付原告40%即40萬元之保險金。惟被告竟以「此次申請之殘廢等級比例與前次賠付比例相同」為由拒絕再給付40%之保險金，顯屬無稽且違反系爭保險契約之約定。
㈣原告之傷勢符合殘廢等級表第7項軀幹之「脊柱運動障害」
項目項次之7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之約定。其理由如下：
⑴按所謂「顯著運動障害者」，在強制汽車責任險與勞工保
險殘廢給付標準表所規定係一樣，在脊柱運動障害，只分兩項，分別為：①「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者，②「運動障害」，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者，而沒有「喪失機能」項目。據此，依我國上開法令規定內容，脊柱運動障害最嚴重之項目應只到「遺存顯著運動障害」，而無所謂「喪失機能」情形。職故，認定原告是否符合殘廢等級表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」約定，應解為：其椎間盤之生理運動範圍是否喪失2分之1以上。
⑵再依美國醫學會(AMA)認定軀幹殘障關節生理活動範圍標
準顯示，人體頸椎之前曲後展之生理活動範圍為110度，左右側彎為90度，左右旋轉為160度。查為恭醫院上開診斷證明書載明：「頸椎退化僵硬症狀固定，前彎20度，後彎20度，左側彎10度，右側彎15度，左旋15度，右旋20度」。比對上開美國醫學會所定標準後可知，原告頸椎之生理活動範圍已喪失2分之1以上，而符合殘廢等級表項次7-1-1殘廢程度。
㈤原告自發生系爭車禍後備足證明文件於103年7月7日寄發
存證信函向被告申請理賠，被告於同年月18日回函拒絕給付，可推定被告於該日前即已收到原告之通知。是原告自得依保險法第34條規定，請求被告自103年8月3日起至清償日止，按年利一分加計利息給付。
㈥對被告答辯之意見：
⑴參酌國立成功大學附設醫院之病情鑑定報告書（下稱「成
大鑑定書」）意見，顯示原告於103年2月17日之症狀已符合勞工失能給付標準第3條附表或強制汽車責任保險殘障給付標準表所列之脊柱「遺存顯著運動失能」之規定。
參以強制汽車責任保險給付標準就脊柱運動障害項目，最嚴重之項目僅至遺存顯著運動障害，無喪失機能之項目，而該標準所載項目59之脊柱遺存顯著運動障害，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者等情應足認定：原告之頸椎喪失生理運動範圍2分之1以上，且恐終身無法復原，應屬永久遺存顯著運動障害，符合脊柱殘廢等級表項次7-1-
1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度。⑵系爭保險契約附表註7之「頸柱完全強直」並未定義可以
容許頸柱多少活動角度，故不能判定原告傷勢不符註7之內容。另依保險法第54條第2項規定，被告不應以「頸柱」與「胸椎」未為相同之記載，即拘泥所用文字為「頸柱完全強直」而將之解釋為「頸柱完全失去關節活動或頸柱完全無法做前後屈、左右屈及左右迴旋」之動作。
⑶由成大鑑定書第三點載明：「病患於99年8月20日接受手
術後，並不能立即判定達到『脊柱永久遺存顯著運動障害』。而病患持續復健後於103年2月17日認定『頸椎退化僵硬症狀固定』，並未違反醫療常規」等文足證：103年
2月17日為恭醫院為原告開立之診斷證明書內容及醫療過程皆符合醫療常規。被告辯稱原告之請求已罹於時效云云，顯不足採信。
⑷以系爭車禍與系爭手術相較而言，依主力近因原則，前者
才是導致原告殘廢之原因。至被告抗辯原告遺存傷勢係自然老化所造成云云，並未盡舉證責任，不足採信。
㈦並聲明：
⑴被告應付原告40萬元，及自103年8月3日起至清償日止，按年利1分計算之遲延利息。
⑵願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯略以：㈠依原告提出之為恭醫院103年2月17日診斷證明書醫師囑言
記載：「頸椎退化僵硬症狀固定」，似原告該頸椎活動角度受限之症狀係頸椎隨年齡自然退化之結果，並非系爭車禍所致，原告應就其上開症狀之發生與系爭車禍有關之有利於己事實負證明責任。
㈡本件兩造間系爭保險契約殘廢等級表第7項脊柱運動障害「
脊柱永久遺存顯著運動障害者」之認定，依附註7約定則為「永久遺存顯著運動障害」，係指「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」。是關於頸椎部分，自亦僅限於「頸柱完全強直」，不包含「頸柱非完全強直，僅喪失生理運動範圍2分之1以上者」之情形。上開文字已清楚載明所謂「永久遺存顯著運動障害」之適用徵狀，並為兩造締約時之真意，要無意思不明需另為解釋以探求當事人真意之必要。參酌最高法院17年度上字第1118號著有判例見解，自不得反捨契約文字更為曲解當事人締約時之真意。從而，原告主張其頸椎生理活動範圍已喪失2分之1以上，即符合前開保險契約附表之殘廢等級表項次7-1-1「脊柱運動障害」之約定云云，顯有誤解。又系爭保險契約條款經保險主管機關核備後始販售，亦有保單條款上載核備字號為證，顯見保單條款內容與強制汽車責任保險或勞工保險關於殘廢給付標準之認定不同，乃保險成本精算之結果，不能捨系爭保險契約文字明確記載於不論，反持不同保險制度採取之殘廢認定基準強認兩造於訂立系爭保險契約時有將該不同之殘廢認定基準引為系爭契約內容之真意。另原告引用之台灣台中地方法院及台灣高等法院台中分院判決見解，僅為個案認定之結果，不生拘束下級審法院之效力，尚不足為有利於原告認定之基礎。進言之，若鈞院仍認原告主張之頸椎活動角度受限與系爭車禍具因果關係，本件依原告主張，其頸椎尚可前彎20度，後彎20度，左側彎10度，右側彎15度，左旋15度，右旋20度，亦不符上開「頸柱完全強直」之約定，原告主張可依殘廢等級表項次7-1-1，請求被告給付保險金40萬元，尚無理由。
㈢本件原告因系爭車禍，在台中榮總接受系爭手術後，經診斷
為「外傷性第3-4、4-5、5-6頸椎椎間盤突出症併脊椎神經根病變」，先以台中榮總診斷其車禍後所受上開傷害向被告申請給付保險金，經被告以原告所受上開傷害致肢體肌力減損，符合系爭保險契約殘廢等級表項次8-3-10所述之「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動傷害者」情狀，於10
0年7月19日給付原告40萬元保險金。而原告於台中榮總接受之系爭手術，其中「椎體間支撐架置入手術」又稱「頸椎融合固定術」，術後頸椎即為固定，喪失活動功能。則原告於99年8月20日接受手術後其頸部活動角度應已受限，非至
103年始生頸椎活動角度受限症狀。參酌上開保單條款附註1-1⑸、1-5約定，原告因頸椎受傷同時併發肢體肌力減損及頸椎活動角度受限症狀，自應綜合其症狀選用合適等級，而不論殘廢等級表項次7-1-1或8-3-10之殘廢程度，其殘廢等級均為7，給付比例均為40%。被告綜合原告所受外傷性頸椎傷害之症狀，依殘廢等級表項次8-3-10（答辯狀誤載「7-1-1」）標準給付其40萬元，已盡系爭保險契約責任。
㈣依系爭保險契約第8條第2項但書約定，不同殘廢項目屬於同
一手或同一足者，僅擇一較重項目給付殘廢保險金。本件原告因外傷性頸椎傷害而併發肢體肌力減弱與頸椎活動角度受限症狀，雖受傷部位非與手、足相同，然既屬同一部位（頸椎）之傷害，仍有上開約定之適用，被告應僅給付較嚴重項目之殘廢保險金為已足。而原告起訴主張其應適用殘廢等級表項次7-1-1之殘廢等級與被告已給付原告保險金所認定之殘廢等級同為第7殘廢等級，被告自無再給付原告保險金之必要。
㈤另參酌原告提出之為恭醫院診斷證明書及原告提供予被告參
考之100年12月21日台中榮總診斷證明書記載，原告自99年
9月8日至100年12月21日共前往台中榮總門診10次，自10
2年1月14日起至102年11月4日止前往為恭醫院門診12次，於103年2月17日始獲為恭醫院醫師判斷頸椎退化僵硬症狀固定。顯見原告應自99年8月20日接受系爭手術後即有頸椎僵硬活動角度受限之情形，至103年2月17日始被判斷症狀固定。是即便原告仍有請求被告給付保險金之權利，其遲至103年12月19日提起本件訴訟請求被告給付保險金，應已逾2年時效期間，被告亦得拒絕給付。
㈥並聲明：
⑴原告之訴駁回。
⑵如受不利益判決請准供擔保免為假執行。
三、得心證之理由：㈠原告主張其於99年間向被告投保系爭保險契約後，因系爭車
禍受有如上所述傷害，經台中榮總為系爭手術後，符合系爭保險契約殘廢等級表之殘廢程度，向被告申請殘廢保險金，經被告審核後，認定屬於殘廢等級表項次1-1-4或項次8-3-10之殘廢等級，於100年7月19日給付保險金40萬元；惟原告後在為恭醫院復健、治療至103年2月17日，經該院認定為「頸椎退化僵硬症狀固定，前彎20度，後彎20度，左側彎10度，右側彎15度，左旋15度，右旋20度」症狀；原告於
103年7月7日提出為恭醫院診斷証明書，主張上開症狀符合殘廢等級表項次7-1-1之殘廢等級，向被告申請給付40%之保險金，惟為被告以前後2次申請殘廢等級比例相同等理由，於同年月17日發函拒絕理賠等情，業據原告提出103年
7月7日向被告申請理賠存證信函、103年7月18日被告拒絕理賠函、系爭保險契約及附表、系爭保險單、100年9月28日台中榮總診斷證明書、103年2月17日為恭醫院診斷證明書影本各1份為證（見本院卷第8-24頁），且為被告所不爭執，自堪信原告上開主張為真實。
㈡原告復主張上開為恭醫院診斷之症狀係因系爭車禍所引起之
症狀，且符合系爭保險契約殘廢等級表項次7-1-1殘廢等級，且與先前被告認定並給付之殘廢症狀不同，兩者合計在系爭保險契約保險金額範圍內，故被告應再給付原告保險金40萬元云云。惟此為被告所否認，並以上開情詞置辯。經查：⑴原告因系爭車禍先於台中榮總進行系爭手術後，除在台中
榮總持續門診至100年9月28日共9次外，並自99年9月
7日起至103年2月17日止持續至為恭醫院復建科及骨科門診追蹤治療等情，除有上開2醫院診斷証明書為證外，另有本院依職權調取之原告上開2醫院病歷影本各1份在卷可稽（見本院卷第80-170頁）。依上開為恭醫院病歷所載，均載有系爭99年8月18日車禍造成之傷害及99年8月20日之系爭手術等事項；另參酌成大鑑定書（見本院卷第
185頁）鑑定結果第二項所述，雖就導致為恭醫院診斷證明書記載上述症狀之原因，因車禍、手術或自然退化之結果，皆可能有關亦可能互有因果關係，無法完全釐清，故無法由附件病歷資料判明。惟其結論並未完全排除上述症狀係肇因於系爭車禍；參酌該鑑定結果第三項後段亦認定「而病患經持續復健後於103年2月17日認定「頸椎退化僵硬症狀固定」，並未違反醫學常規」等語，本院認原告主張上開為恭醫院診斷証明書所示症狀與系爭車禍應具備因果關係，應可採信。被告抗辯原告未能舉證證明上述症狀係肇因於系爭車禍云云，尚不足採。
⑵次查，原告上開為恭醫院診斷証明書所示症狀是否符合殘
廢等級表項次7-1-1之殘廢等級，兩造就該條文及其註7內容之文義，有不同之見解。本院審酌其文字字義及相關條文內容，認為被告主張原告之症狀尚不符合該殘廢等級，較為可採。其理由如下：
①按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所
用之辭句，民法第98條固有明文。惟契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例要旨參照），核先說明。
②又人之脊柱（或稱「脊椎」）係位於人體背側的支撐性
中軸骨骼，其結構由上而下分別為下列4部分：頸柱（椎）7節、胸（柱）椎12節、腰（柱）椎5節及骶骨（
5塊薦椎組成)和尾骨；其中前3者對於人體之運動及支撐極為重要，骶骨和尾骨因位於臀部骨盆後方，對於人體支撐及運動之影響不大。
③本件系爭保險契約殘廢等級表第7項有關「脊柱運動障
害」，其殘廢程度載明「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，惟關於該項目之認定標準，依該表註7之約定為「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」，此有系爭保險契約殘廢等級表及附註在卷可稽（見本院卷第14、16頁），且為兩造所不爭執。是認定是否符合系爭保險契約殘廢等級表項次7-1-1有關「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之標準，顯然應分別按照其障害係發生在脊柱（即脊椎）中之不同部位（即應按障害係發生在「頸柱（即頸椎）」或「胸柱（即胸椎）以下【包含胸椎、腰椎、骶骨和尾骨】」），而有不同之認定標準。否則，上開條文即無特別加以區別之必要。
④而關於此脊柱運動障害如係發生於頸柱者，上開註7前
段業已明文為「完全強直」。雖該所謂「完全強直」一語未如該條後段以文字敘明其喪失之生理運動範圍達多少以上。然依其文字字面之意義，或與後段「胸椎以下」之障害明文標示其喪失生理活動範圍比較，應可認定係指「其生理運動功能完全喪失，致其頸柱已達僵直，完全無法為任何生理運動，無論係前後屈、左右屈或左右迴旋」之意思，亦即其頸椎運動機能完全喪失。參酌上開附表註9-1及13-1有關上肢或下肢「3大關節永久喪失機能」之定義，均係指稱「該上肢（或下肢）完全廢用」，其情況包含「上肢或下肢3大關節完全強直或完全麻痺」（見本院卷第16頁），亦可推知項次7-1-1所規定之「頸椎完全強直」係指「頸椎永久完全喪失其運動機能」。
⑤從而，被告主張原告之頸椎尚有如為恭醫院診斷証明書
所示之前後屈、左右屈或左右迴旋等生理運動功能，並不符合殘廢等級表項次7-1-1註7所示之「頸椎完全強直」殘廢要件。尚可埰認。
⑥至於，原告主張我國強制汽車責任保險及勞工保險之殘
廢認定基準中有關「脊柱運動障害者」，並不包含「機能喪失」，故系爭保險契約項次7-1-1有關「脊柱遺存顯著運動障害」，應不包含「頸椎喪失機能」云云。惟上開2種保險中就「脊柱運動障害者」，固僅規定有「遺存顯著運動障害」及「遺存運動障害」2種，並不及於「喪失機能」。惟此乃上開2種保險之約定或規定。
本件係兩造間有關系爭保險契約約定之認定，自應以契約文字內容定之；除非契約內文字不明或漏未約定時，方有援引類似保險契約規定之餘地。本件兩造間系爭保險契約殘廢等級表項次7-1-1殘廢項目於註7中既就「頸椎」部分已特別明文約定需「完全強直」，方符合該項殘廢程度，自無比附援引上開強制汽車責任保險或勞工保險殘廢認定基準之餘地，併予說明。
⑶綜上所述，本件原告雖因系爭車禍導致其頸椎遺存有如為
恭醫院診斷証明書所示之前後屈、左右屈或左右迴旋等生理運動障害；惟其程度尚與系爭保險契約殘廢等級表項次7-1-1所約定之殘廢程度不符。從而，原告依據系爭保險契約請求被告再給付保險金40萬元及其遲延利息，為無理由，應予駁回。
㈢原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及所提證據，經審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國105年3月24日
苗栗簡易庭法官潘進順以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官彭文章中華民國105年3月24日