裁判字號：臺灣苗栗地方法院105年保險簡上字第1號民事判決
裁判日期：民國106年01月11日
裁判案由：給付保險金
臺灣苗栗地方法院民事判決105年度保險簡上字第1號上訴人 黃吳月雲 訴訟代理人 呂清雄 律師被上訴人新安東京海上產物保險股份有限公司法定代理人 陳忠鏗 訴訟代理人陳 昱良 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國105年3月24日本院簡易庭104年度苗保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於105年12月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、當事人不得提出新攻擊或防禦方法，但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者，不在此限，民事訴訟法第447條第1項第3款定有明文。前開規定，依同法第436條之1第3項規定於簡易訴訟之上訴審程序準用之。上訴人於民國
105年4月25日提出之民事上訴理由㈠狀，提出行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）104年5月19日金管保壽字第10402543750號函（下稱A函文）公告修正之「殘廢程度與保險金給付表」（下稱新表）註7-1修正內容及修正理由說明、95年8月10日金管保二字第09502069411號函（下稱
B函文）、最高法院100年度台上字第2026號判決（下稱甲判決）、102年度台上字第2185號判決（下稱乙判決），主張上訴人經財團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院）於103年2月17日出具診斷證明書（下稱系爭診斷證明書）診斷之傷勢「頸椎退化僵硬症狀固定，前彎20度，後彎20度，左側彎10度，右側彎15度，左旋15度，右旋20度」（下稱系爭傷勢），已符合上訴人向被上訴人投保之「新安東京海上產物個人傷害保險」，保單號碼為33699IP000554，保險金額新臺幣（下同）100萬元，保險期間自99年2月4日起至100年2月4日止之保險契約（下稱系爭保險契約）附表：殘廢等級與給付金額表（下稱系爭附表）項目7軀幹、脊柱運動障害、項次7-1-1、殘廢程度「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，及系爭附表註7-1脊柱運動障害中「頸柱完全強直」之約定等語，而上訴人於原審原已主張上訴人之傷勢符合系爭附表註7-1「頸柱完全強直」之約定，是上訴人於提起上訴後提出A函文、新表、B函文與甲、乙判決，核係前已提出攻擊方法之補充，依民事訴訟法第447條第1項第3款規定自應准許，合先敘明。
二、上訴人起訴主張：㈠兩造訂有系爭保險契約，上訴人於99年8月18日發生車禍（
下稱系爭車禍），被送至為恭醫院急診，經住院1天後轉送台中榮民總醫院（下稱台中榮總），並於99年8月20日接受「第3-4頸椎融合術後及第4-5、5-6頸椎人工椎間盤置換手術」（下稱系爭手術）。手術後台中榮總診斷上訴人罹患「外傷性第3-4、4-5、5-6頸椎椎間盤突出症併脊髓神經根病變」（下稱系爭病變），上訴人以此項疾病向被上訴人申請給付，經被上訴人核定上訴人符合系爭附表項目1神經、神經障害、項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」，殘廢等級7，給付比例40%，而給付保險金40萬元。
㈡上訴人於系爭手術治療後，改至為恭醫院復健科及骨科接受
後續之追蹤治療至102年11月4日止。為恭醫院另於103年
2月17日出具系爭診斷證明書診斷上訴人有系爭傷勢。上訴人認系爭傷勢已符合系爭附表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之約定，乃於103年7月7日向被上訴人請求給付40%之保險金，卻遭被上訴人以「此次申請之殘廢等級比例與前次賠付比例相同，故本公司仍維持前所主張。」為由拒賠。
㈢上訴人前次係以系爭附表項次1-1-4向被上訴人申請給付保
險金，獲被上訴人給付40%之保險金。此次上訴人係以系爭附表項次7-1-1向被上訴人申請給付40%殘廢保險金，二項殘廢項目保險金之總和為80%，並未超過保險金額，依系爭保險契約第8條第2項前段內容，被上訴人自應再為支付。
惟被上訴人竟以前揭事由拒絕支付。
㈣上訴人之傷勢符合系爭附表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之約定。其理由如下：
1.所謂「顯著運動障害者」，在強制汽車責任險與勞工保險殘廢給付標準表所規定均相同，在脊柱運動障害，只分兩項：①「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者，②「運動障害」，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者，並無「喪失機能」項目。據此，依我國上開法令規定內容，脊柱運動障害最嚴重之項目只有「遺存顯著運動障害」，而無「喪失機能」。故系爭附表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，應解為：其椎間盤之生理運動範圍喪失2分之1以上。
2.再依美國醫學會（AMA）認定軀幹殘障關節生理活動範圍標準，人體頸椎前曲後展之生理活動範圍為110度，左右側彎為90度，左右旋轉為160度。而系爭傷勢比對上開美國醫學會所定標準可知，上訴人頸椎之生理活動範圍已喪失2分之
1以上，符合系爭附表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」。
㈤上訴人自發生系爭車禍後備足證明文件於103年7月7日寄
發存證信函向被上訴人申請理賠，被上訴人於同年月18日回函拒絕給付，可推定被上訴人於該日前即已收到上訴人之通知。是上訴人自得依保險法第34條規定，請求被上訴人自10
3年8月3日起至清償日止，按年利1分加計利息給付。㈥對被上訴人答辯之意見：
1.依國立成功大學附設醫院之病情鑑定報告書（下稱成大鑑定書）第5點之意見，認定系爭傷勢已符合勞工失能給付標準第3條附表或強制汽車責任保險殘障給付標準表所列之「脊柱遺存顯著運動失能」之規定。又強制汽車責任保險給付標準就脊柱運動障害項目，最嚴重之項目僅至遺存顯著運動障害，無喪失機能之項目，是該標準所載項目59之脊柱遺存顯著運動障害，係指喪失生理運動範圍2分之1以上。上訴人之頸椎喪失生理運動範圍2分之1以上，且恐終身無法復原，應屬永久遺存顯著運動障害，符合系爭附表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度。
2.系爭附表註7之「頸柱完全強直」並未定義可以容許頸柱多少活動角度，故不能判定上訴人傷勢不符註7之內容。另依保險法第54條第2項規定，被上訴人不應以「頸柱」與「胸椎」未為相同之記載，即拘泥所用文字為「頸柱完全強直」，而將之解釋為「頸柱完全失去關節活動或頸柱完全無法做前後屈、左右屈及左右迴旋」之動作。
3.由成大鑑定書第3點載明：「病患於99年8月20日接受手術後，並不能立即判定達到『脊柱永久遺存顯著運動障害』。而病患持續復健後於103年2月17日認定『頸椎退化僵硬症狀固定』，並未違反醫療常規」，足證系爭診斷證明書內容及醫療過程皆符合醫療常規。被上訴人辯稱上訴人之請求已罹於時效云云，顯不足採。
4.以系爭車禍與系爭手術相較而言，依主力近因原則，前者才是導致上訴人殘廢之原因。被上訴人抗辯上訴人遺存傷勢係自然老化所造成云云，並未盡舉證責任，不足採信。
㈦並聲明：1.被上訴人應給付上訴人40萬元，及自103年8月
3日起至清償日止，按年利1分計算之遲延利息。2.願供擔保請准宣告假執行。
三、被上訴人答辯略以：㈠系爭診斷證明書記載：「頸椎退化僵硬症狀固定」，該頸椎
活動角度受限之症狀似係頸椎隨年齡自然退化之結果，並非系爭車禍所致，上訴人應就其上開症狀之發生與系爭車禍有關之有利於己事實負證明責任。
㈡縱認上訴人主張之頸椎活動角度受限與系爭車禍具因果關係
，然系爭附表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之認定，依附註7約定「永久遺存顯著運動障害」，係指「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋
3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」。是關於頸椎部分，自亦僅限於「頸柱完全強直」，不包含「頸柱非完全強直，僅喪失生理運動範圍2分之1以上者」之情形。上開文字已清楚載明所謂「永久遺存顯著運動障害」之適用徵狀，並為兩造締約時之真意，要無意思不明需另為解釋以探求當事人真意之必要。參酌最高法院17年上字第1118號判例意旨，自不得反捨契約文字更為曲解當事人締約時之真意。從而，上訴人主張其頸椎生理活動範圍已喪失2分之1以上，即符合系爭附表項次7-1-1「脊柱運動障害」之約定云云，顯有誤解。又系爭保險契約條款經保險主管機關核備後始販售，亦有保單條款上所載核備字號為證，顯見保單條款內容與強制汽車責任保險或勞工保險關於殘廢給付標準之認定不同，乃保險成本精算之結果，不能捨系爭保險契約文字明確記載於不論，反持不同保險制度採取之殘廢認定基準強認兩造於訂立系爭保險契約時有將該不同之殘廢認定基準引為契約內容之真意。另上訴人引用之臺灣臺中地方法院及臺灣高等法院臺中分院判決見解，僅為個案認定之結果，不生拘束下級審法院之效力，尚不足為有利於上訴人認定之基礎。
㈢上訴人因系爭車禍，在台中榮總接受系爭手術後，經診斷為
系爭病變，先以系爭病變向被上訴人申請給付保險金，經被上訴人以上訴人所受系爭病變致肢體肌力減損，符合系爭附表項次8-3-10所述之「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動傷害者」，於100年7月19日給付40萬元保險金。而上訴人於台中榮總接受之系爭手術，其中「椎體間支撐架置入手術」又稱「頸椎融合固定術」，術後頸椎即為固定，喪失活動功能。則上訴人於99年8月20日接受手術後其頸部活動角度應已受限，非至103年始生頸椎活動角度受限症狀。參酌系爭保險契約第8條第2項但書約定，不同殘廢項目屬於同一手或同一足者，僅擇一較重項目給付殘廢保險金，系爭附表附註1-1⑸、1-5約定，上訴人因頸椎受傷同時併發肢體肌力減損及頸椎活動角度受限症狀，雖受傷部位非與手、足相同，然既屬同一部位（頸椎）之傷害，仍有上開約定之適用，被上訴人應僅給付較嚴重項目之殘廢保險金為已足，自應綜合其症狀選用合適等級，而不論系爭附表項次7-1-1或8-3-10之殘廢程度，其殘廢等級均為7，給付比例均為40%。被上訴人綜合上訴人所受外傷性頸椎傷害之症狀，依殘廢等級表項次8-3-10標準給付40萬元，已盡系爭保險契約責任。
㈣另參酌系爭診斷證明書及上訴人提供予被上訴人參考之100
年12月21日台中榮總診斷證明書記載，上訴人自99年9月8日至100年12月21日共前往台中榮總門診10次，自102年1月14日起至102年11月4日前往為恭醫院門診12次，於103年2月17日始獲為恭醫院醫師判斷頸椎退化僵硬症狀固定。
顯見上訴人應自99年8月20日接受系爭手術後即有頸椎僵硬活動角度受限之情形。是即便上訴人仍有請求被上訴人給付保險金之權利，其遲至103年12月19日提起本件訴訟請求被上訴人給付保險金，應已逾2年時效期間，被上訴人亦得拒絕給付。
㈤並聲明：1.駁回上訴人之訴。2.如受不利益判決請准供擔保免為假執行。
四、原審審酌兩造提出之攻擊防禦方法並調查相關證據後，駁回上訴人之訴及假執行之聲請。上訴人不服提起上訴，聲明：
1.原判決廢棄。2.被上訴人應給付上訴人40萬元，及自103年8月3日起至清償日止，按年利1分計算之利息。其上訴意旨及補充陳述略以：㈠新表將系爭附表註7-1內記載「頸柱完全強直」等文字刪除，修正理由說明：「原規定內容於實務上難以判定，且易生爭議，爰參照勞保附表脊柱畸形或運動失能之失能審核原則修正，以杜爭議。」；又依照甲、乙判決意旨及B函文，新表是為釐清舊表疑義而予補充，新表對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險有效契約亦適用之。上訴人之頸椎病情已符合新表附註7-2內容，故上訴人即得依系爭附表項次7-1-1請領40%保險金。㈡由成大鑑定書第1點末段載明：「保險條文並未定義『頸柱完全強直』，可以容許多少活動角度，故無法直接判明是否符合。」，及前揭金管會公告之新表修正理由，可證「頸椎完全強直」不僅醫學意義不明，於理賠實務上難以判定且易生爭議，原審認定「頸椎完全強直」之文意已臻明確，無援引其他法令解釋之餘地，有違專業鑑定意見及理賠實務。「頸柱完全強直」之文意既有不明，上訴人自得主張依保險法第54條第2項、強制汽車責任保險給付標準及勞工保險殘廢給付標準解釋系爭附表內容。㈢依乙判決見解：「上訴人之殘廢嚴重程度只要超過系爭附表所列8-2-8項次『一手拇指及食指機能永久完全喪失者』之殘廢程度，即屬系爭保險契約承保範圍，雖上訴人殘廢情形與舊表所列34項未盡相同，被上訴人應視其殘廢程度與舊表所列級項內容及保險金給付比例予以調整，始符系爭保險契約目的及公平誠信。苟認新表級項分類及給付比例可臻公允，亦非不得以新表內容作為裁量參考。」。上訴人之頸柱活動範圍小於正常生理活動範圍2分之1，嚴重程度顯然大於系爭保險契約附表8-2-8項次或8-4-5項次，依乙判決見解，被上訴人自應給付上訴人保險金。原審未審酌此節而判令被上訴人完全不必給付保險金，亦有違失。被上訴人則聲明駁回上訴，理由除與原審陳述相同者外，並補充略以：A函文並無類似B函文說明欄：「修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及履行平安保險有效契約亦適用之。」之記載，而係明示新表實施日尚未到期之1年期傷害保險有效契約，須被保險人於新表實施日後發生之意外事故，始有新表之適用，系爭保險契約於新表公布實施時已非有效契約，被上訴人無從適用新表，故縱依金管會之函釋，亦無新表之適用。另甲、乙判決之事實均係新表修正時尚未到期之有效契約，與本案情形完全不同，無從比附援引。
五、上訴人主張其於99年間向被上訴人投保系爭保險契約後，因系爭車禍罹患系爭病變，經台中榮總為系爭手術後，符合系爭附表之殘廢程度，向被上訴人申請殘廢保險金，經被上訴人審核後，認定屬於系爭附表項次1-1-4或8-3-10之殘廢等級，於100年7月19日給付保險金40萬元，上訴人後在為恭醫院復健、治療至103年2月17日，經該院認定有系爭傷勢。因系爭傷勢符合系爭附表項次7-1-1之殘廢等級，乃向被上訴人申請給付40%之保險金，惟為被上訴人以前後2次申請殘廢等級比例相同等理由，於同年7月18日發函拒絕理賠等情，業據上訴人提出103年7月7日向被上訴人申請理賠之存證信函、103年7月18日被上訴人拒絕理賠函、系爭保險契約及附表、保險單、100年9月28日台中榮總診斷證明書及系爭診斷證明書影本各1份為證（見原審卷第8至24頁），且為被上訴人所不爭執，自堪信為真實。
六、得心證之理由㈠系爭附表註7「頸柱完全強直」之解釋，應以被上訴人主張
者為可採，系爭傷勢不符系爭附表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之約定，上訴人自不得據該約定向被上訴人請求保險金：
1.解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條固有明文。惟契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。契約解釋的思考方法同於法律解釋，須綜合其文義、體系（條款的關連性）、發生史（締約的磋商、過去的事實等）及契約目的（經濟目的或交易目的），本諸經驗法則及誠實信用原則而為判斷（見 王澤鑑 著，民法總則，89年9月出版，第437頁）。再由詮釋學可獲得一個認識，即「部分」與「全體」間相互聯繫、互相制約，從而在詮釋表現出循環說明的關連性，以確保在體系內無矛盾的一貫性。每一段契約上的文句，都緊密交織在契約條文中，構成一個有意義的整體關係，因此要詮釋它們，首先應顧及上下文，不得斷章取義（見 黃茂榮 著，法學方法與現代民法，100年9月增訂6版2刷，第415頁）。
2.人之脊柱（或稱「脊椎」）係位於人體背側的支撐性中軸骨骼，其結構由上而下分別為下列4部分：頸柱（椎）7節、胸（柱）椎12節、腰（柱）椎5節及骶骨（5塊薦椎組成)和尾骨。系爭附表項次7-1-1，其殘廢程度載明「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，惟關於該項目之認定標準，依該表註7之約定為「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」，此有系爭附表及附註在卷可稽（見原審卷第14、16頁），且為兩造所不爭執。是認定是否符合系爭附表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之標準，自應分別按照其障害係發生在脊柱（即脊椎）中之不同部位（即應按障害係發生在「頸柱（即頸椎）」或「胸柱（即胸椎）以下【包含胸椎、腰椎、骶骨和尾骨】」），而有不同之認定標準。否則，上開條文直接約定為：「『永久遺存顯著運動障害』，係指頸椎、胸椎、腰椎前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍
2分之1以上者。」即可，無特別區別「頸柱」部分之標準為「頸柱完全強直」之必要，此為依體系解釋參照前後文理解當事人真意所必然。
3.關於此脊柱運動障害如係發生於頸柱者，上開註7前段業已明文為「完全強直」。雖該所謂「完全強直」一語未如該條後段以文字敘明其喪失之生理運動範圍達多少以上，然依其文字字面之意義，或與後段「胸椎以下」之障害明文標示喪失生理活動範圍對照，應可認定係指「生理運動功能完全喪失，致其頸柱已達僵直，完全無法為任何生理運動，無論係前後屈、左右屈或左右迴旋」之意思，亦即頸椎運動機能完全喪失。復依體系解釋，參酌系爭附表註9-1及13-1有關上肢或下肢「3大關節永久喪失機能」之定義，均係指稱「該上肢（或下肢）完全廢用」，其情況包含「上肢或下肢3大關節完全強直或完全麻痺」（見原審卷第16頁），亦可推知項次7-1-1所規定之「頸椎完全強直」係指「頸椎永久完全喪失其運動機能」。
4.從而，上訴人之頸椎既尚有如系爭診斷證明書所示之前後屈、左右屈或左右迴旋等生理運動功能，並不符合系爭附表註
7所示之「頸椎完全強直」殘廢要件。
5.至於，上訴人主張我國強制汽車責任保險及勞工保險之殘廢認定基準中有關「脊柱運動障害者」，並不包含「機能喪失」，故系爭附表項次7-1-1有關「脊柱遺存顯著運動障害者」，應不包含「頸椎喪失機能」云云。惟上開2種保險中就「脊柱運動障害者」，固僅規定有「遺存顯著運動障害」及「遺存運動障害」2種，並不及於「喪失機能」，惟此乃上開2種保險之約定或規定。本件係兩造間有關系爭保險契約約定，自應依體系解釋綜觀整體契約條款文字內容，藉由契約整體約定內容之脈絡、意義關聯，確認當事人就個別契約條款約定之真意，除非契約內文字不明或漏未約定時，方有援引其他保險契約之定型化約款作有利保險人解釋之餘地。本件兩造間系爭附表項次7-1-1殘廢項目於註7中既就「頸椎」部分已特別明文約定需「完全強直」，方符合該項殘廢程度，自無比附援引上開強制汽車責任保險或勞工保險殘廢認定基準之餘地。
㈡系爭保險契約於100年2月4日已經屆期，應適用修正前舊
表，不適用新表，並無疑義，有金管會保險局105年10月14日保局（壽）字第10500101040號函在卷為憑（見本院卷第71頁），上訴人訴訟代理人亦表示尊重主管機關之解釋，有本院準備程序筆錄在卷可佐（見本院卷第82頁）。故上訴意旨主張系爭保險契約應依新表規定而為解釋云云，並非可採。
㈢至甲、乙判決所根據之事實為同一保險契約，其保險期間為
94年12月14日至96年12月14日，於金管會95年10月1日實施傷害保險單示範條款所附「殘廢程度與保險金給付表」時，仍在保險契約有效期間內，與本件新表施行時並非在系爭保險契約保險期間，顯有不同。否則不論保險期間是否已經過，只要主管機關依法公告新表，當事人皆得依新表有利於己之部分而為主張，顯不利於法律安定性，亦使保險人無從合理預估可能必須負擔之保險給付金額、範圍，據以釐定保險費率，不利保險制度之發展。故本件基礎事實與甲、乙判決並不相同，且依前揭主管機關之函示說明，亦無從比附援引，上訴人主張依甲、乙判決意旨，新表得透過契約解釋之迂迴方式溯及適用云云，亦非可採。
七、綜上所述，系爭附表註7「頸柱完全強直」依體系解釋，係指「生理運動功能完全喪失，致其頸柱已達僵直，完全無法為任何生理運動，無論係前後屈、左右屈或左右迴旋」之意，並無意義不明須加以解釋之必要。上訴意旨主張系爭傷勢符合上開文句之約定，並進而向被上訴人請求保險金，自屬無據，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，經核並無不合。上訴意旨仍執前詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法與所舉證據，核與判決結果無影響，爰不逐一論述。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第463條、第78條，判決如主文。
中華民國106年1月11日
民事第二庭審判長法官黃怡玲
法官張新楣法官王筆毅以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
書記官李佳靜中華民國106年1月11日