裁判字號：臺灣士林地方法院101年醫字第12號民事判決
裁判日期：民國103年09月26日
裁判案由：損害賠償
臺灣士林地方法院民事判決101年度醫字第12號原告 范美莉
（即 范席 久之繼承人）被告臺北榮民總醫院法定代理人 林芳郁 被告 陳記得 共同訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師複代理人 劉雅雲 律師
許佩霖 律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國103年9月4日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：原告 范席久 於起訴後之民國103年5月16日死亡，有范席久之除戶查詢資料在卷可參，唯一繼承人為其女范美莉，亦有戶籍謄本在卷可參，是上開繼承人范美莉具狀陳明承受訴訟（本院卷一第271頁），與法相符、應予准許。
貳、實體部分原告起訴主張
㈠被告台北榮民總醫院聘僱之耳鼻喉科主治醫師即被告陳記得
，因范席久右側鼻腔內患有「乳突狀瘤」而於98年10月28日為范席久施行「鼻竇內視鏡手術」手術（下稱系爭手術）。
但被告陳記得疏於注意范席久之糖尿病史、血糖值等身體狀況，即率而評估范席久適於進行手術，並決定為范席久進行手術之醫療行為。高血糖會增加術後感染之風險，且會妨礙傷口癒合能力，病患因免疫能力下降，而導致術後感染之風險升高。98年10月21日經生化檢查血糖值為223MG/DL），已較一般糖尿病患者適於手術之血糖值120至180MG/DL顯然高出甚多，且范席久所患乃良性之乳突瘤，亦無施行內視鏡鼻竇手術併乳突瘤切除手術之急迫性，依范席久術前身體狀況，當時實不適於進行系爭手術。被告陳記得決定為范席久實施手術，致范席久發生術後感染導致右眼失明，被告陳記得之醫療不符醫療常規而有過失，應賠償范席久眼睛失明之損害。
㈡范席久手術前於98年10月21日經被告台北榮總生化檢查血糖
值為223MG/DL（參原證13），遠高於正常值之65-125MG/DL，血糖值偏高之患者手術預後風險較高。被告陳記得為范席久之主治醫師，負責評估范席久身體狀況是否適合進行手術，有義務向范席久告知並說明該等高血糖值將導致其術後傷口癒合、感染之風險提升，是否有其他替代治療方案與其利弊等影響范席久決定是否接受系爭手術之重要資訊。然被告陳記得於手術前並未向范席久及其家屬作任何關於血糖值、術後風險之說明，更未告知是否有其他替代治療方案可供范席久選擇。是以，被告陳記得未盡上開告知說明之義務，而違反醫療法第63條第1項、醫師法第12條之1之規定，顯有過失，亦應對范席久右眼失明所生之損害負賠償責任。
㈢又范席久於98年11月2日、11月9日、11月23日回診時，均
曾告知被告陳記得手術位置、眼、鼻部分疼痛，但被告陳記得均僅檢查傷口後，表示疼痛與手術無關而給予止痛藥，並建議范席久至神經內科看診。范席久於98年11月25日至神經內科由醫師 林恭平 診療，林恭平向范席久表示疼痛應與手術有關。98年12月7日范席久再回診鼻科由被告陳記得看診，並告知手術部分、右眼、頭部等處劇烈疼痛，被告陳記得仍表示疼痛與手術無關，未進一步進行檢查，開立止痛藥由范席久帶回服藥，再度建議前往神經內科檢查。98年12月9日范席久再度掛號神經內科看診，醫師 王署君 亦表示疼痛應為術後感染，並收治范席久住院，98年12月14日進行磁核共振檢查後，確定范席久手術部位周圍均化膿確診為骨髓炎，且因骨髓炎壓迫視神經。范席久經住院治療至99年2月13日始出院。99年4月15日至眼科檢查，眼科 高淑卿 醫師檢查確定范席久之右眼已全盲。
㈣范席久於回診時多次表示手術部分等處疼痛，被告陳記得卻
怠於進一步安排抽血檢驗白血球值，或採取其他積極治療及必要檢驗等醫療處置，更未將范席久予以留院檢查、診療，實已延誤治療，而有過失，致范席久喪失及時醫療之機會，遲至一個多月後，始由神經內科醫師發現范席久術後感染併發骨髓炎，於住院治療骨髓炎期間右眼視神經已因手術傷口化膿擴及右眼窩而遭壓迫，范席久之右眼視力日漸惡化而終致喪失視力，故被告陳記得實有延誤治療之過失。
㈤被告陳記得既有醫療過失導致范席久右眼失明，依據民事訴
訟法第184條第1項、第2項規定應對范席久因右眼失明所受之損害負賠償之責，請求被告陳記得賠償范席久非財產上之損害新台幣（下同）150萬元。且被告陳記得受被告台北榮民總醫院僱用，故依據同法第188條規定，被告台北榮民總醫院亦應與被告陳記得負連帶賠償責任。另范席久至被告台北榮民總醫院就醫，依據范席久與被告台北榮民總醫院間之醫療契約，被告台北榮民總醫院之使用人即被告陳記得就本件醫療應負過失責任，被告台北榮民總醫院對於醫療給付自為不完全給付，應負債務不履行之責任，亦應賠償范席久之非財產上損害150萬元。
㈥聲明：
⒈被告應連帶給付原告150萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
⒉願供擔保，請准予宣告假執行。
被告之抗辯
㈠范席久於98年12月17日會診眼科之時，方有眼部症狀，迄至
98年12月9日住院之初眼部檢查尚且正常，且98年12月15日檢查時手術部位已經無感染情形，足見之後之眼睛症狀乃新發生之感染，而與系爭98年10月28日手術無關，此有98年12月16日之會診紀錄等為證。而范席久為87歲高齡老人，同時有長達50年的糖尿病史與高血壓等導致抵抗力差，感染急速惡化導致視力問題，誠屬病患本身所罹患疾病進展所致，而與98年10月28日實施之系爭手術無關。原告主張醫師林恭平告知范席久之疼痛應與手術有關或神經內科醫師王署君診斷後告知應為術後感染等事實，未見原告舉證以實其說，自非可採。且原告主張范席久於99年4月15日至被告台北榮民總醫院眼科就診，經眼科高淑卿醫師確診為右眼全盲之情，亦未舉證以實其說。
㈡范席久於98年11月2日、11月9日回診之時，並無疼痛之主
訴，而係至98年11月23日方有疼痛主訴，有病歷資料在卷可參。范席久於11月23日、12月7日反應疼痛，被告陳記得開立止痛藥物等予以緩解疼痛，並建議轉診神經內科，已盡醫療上之注意義務，並無過失。
㈢98年10月28日進行手術前，被告業已就包含病患所罹患之高
血壓、糖尿病在內之相關風險等詳加告知，此由98年10月27日麻醉同意書載明「高血壓、糖尿病，疑似狹心症，麻醉風險高」即足證明，並無違反告知義務之情，原告以范席久高血糖為由，質疑被告方面未善盡告知義務，並無足採。且手術同意書上，「需實施手術之原因、手術步驟與範圍」、「手術併發症及可能處理方式」、「不實施手術可能之後果及其它可替代之治療方式」、「預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀」、「如另有手術相關說明資料，我並已交付病人」等欄位均已勾選，並經范席久之女即原告簽署，足見被告業已善盡說明義務。
㈣聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。如受不利判決願供擔保請求宣告免為假執行。
本件兩造不爭執事項（參見本院103年7月11日言詞辯論筆錄
，並依判決格式修正或刪減文句，或依爭點論述順序整理內容）
㈠范席久，男性，民國00年出生，有第二型糖尿病（30年
）及高血壓病史。依被告醫院之門診病歷紀錄記載，空腹血糖控制良好；另高血壓亦控制良好。
㈡98年10月22日范席久至被告醫院耳鼻喉科被告陳記得醫
師門診就診，病歷記載范席久於台北市立聯合醫院和平婦幼院區之報告診斷為鼻竇倒生性乳突瘤。
㈢98年10月27日范席久至被告醫院耳鼻喉科住院，主治醫
師為被告陳記得醫師，診斷為右側鼻竇倒生性乳突瘤。㈣98年10月28日病人接受由被告陳記得醫師施行右側鼻竇
內視鏡手術，手術於9時45分開始，10時30分結束。術後病理報告確認為倒生性乳突瘤。病人住院期間恢復情形良好，無眼睛及腦併發症，於10月30日出院。
㈤范席久於98年11月2日至被告陳記得醫師門診回診（術
後第一次回診），病歷主訴術後返家搬重物時有流鼻血現象，臨床檢查鼻竇傷口良好，診斷為鼻竇倒生性乳突瘤術後，被告陳記得醫師為病人取出鼻內填塞物及痂皮組織，並開立止痛劑Acemet（acemetacin60mg/cap）1#TIDx7天及止血劑Transamin（tranexamicacid250mg/cap）1#TIDx7天等藥物治療。
㈥98年11月4日范席久至台北榮民總醫院新陳代謝科王繁
棻醫師門診就診，主訴輕微咳嗽及解尿困難，臨床檢查病人體重68公斤，血壓142/79毫米汞柱、脈搏76次/分，右側手腕血壓大於左側血壓（超過40毫米汞柱），轉診至胸腔外科評估，空腹血糖為86mg/dL、108mg/dL、91mg/dL、134mg/dL、89mg/dL、174mg/dL、88mg/dL、130mg/dL（血糖自我監測）及128mg/dL（正常值為65～115mg/dL），Ca鈣離子為10.1mg/dL（正常值8.4～10.6mg/dL），白蛋白4.6g/dL（正常值
3.7～5.3g/dL），Cr血清肌酸酐2.0mg/dL（正常值
0.5～1.5mg/dL）。 王繁棻 醫師診斷為第二型糖尿病（有30年）、高血脂症、高血壓及皮膚濕疹，開立處方給予Harnalidge（tamsulosin0.2mg/tab）1#QN、Tenormin（atenolol100mg/tab）1#QD、Methycobal（mecobalamin500mcg/cap)1#BID、DiamicronMR（gliclazideMR30mg/tab）2#BID、Adalat（nifedipine30mg/tab）1#BID、insulin100IU/mL25
IUSCQD、Diovan（valsartan160mg/tab）1#QD、Lipanthyl（fenofibrate200mg/cap）1#QD等，各28天藥物治療。當日病人另至皮膚科 王文正 醫師門診就診，主訴解尿困難及頻尿改善，惟有第二型糖尿病控制不良情形。臨床檢查發現prurigosimplex（單純濕疹）發生於身軀及四肢皮膚，約身體面積30％，足部、腳趾及手指甲均長癬，王醫師診斷為濕疹、皮膚癢、指甲長癬及足癬，開立處方給予chlorpheniramine4mg/tab1#TIDx14天、Fundex（undecylenicacid25gm/tub）oint外用及Refulen（35mL/bot）liq等外用藥物治療。
㈦98年11月9日范席久再至被告陳記得醫師門診回診追蹤
，病歷記載鼻竇內視鏡檢查傷口良好，無腫瘤，診斷為鼻竇倒生性乳突瘤術後，被告陳記得醫師為病人進行鼻部治療，取出鼻內痂皮組織，並開立止血劑Transamin（tranexamicacid250mg/cap）1#TIDx7天。98年11月16日病人至胸腔內科 賴信良 醫師門診就診，主訴鼻竇倒生性乳突瘤術後及肺部Ｘ光檢查有問題，診斷為高血壓及支氣管炎。11月23日病人至泌尿外科 郭俊逸 醫師門診就診，診斷為攝護腺肥大。
㈧98年11月23日病人至被告陳記得醫師門診回診追蹤（術
後第三次），主訴右臉疼痛，診斷為鼻竇倒生性乳突瘤術後及過敏性鼻炎，被告陳記得醫師為病人進行鼻部治療，取出鼻內痂皮組織，開理處方給予止痛劑Acemet（acemetacin60mg/cap）1#TIDx7天、鎮靜劑Erispan（fludiazepam0.25mg/tab）1#BIDx14天及類固醇鼻噴劑1瓶BeclometnasalAq（beclomethasone）100mcg/dose1bottle等藥物治療。
㈨98年11月25日病人至神經內科林恭平醫師門診就診，主
訴右臉疼痛，晚上因此無法入睡，臨床檢查血壓132/74毫米汞柱、脈搏90次/分，林醫師診斷為鼻竇倒生性乳突瘤術後及過敏性鼻炎，開立TrileptalFC（oxcarbazpine300mg/tab）1#BIDx14天藥物治療。
㈩98年12月7日范席久至被告陳記得醫師門診回診追蹤（
術後第四次回診），主訴右臉疼痛，鼻竇內視鏡檢查傷口良好，無腫瘤，診斷為鼻竇倒生性乳突瘤術後及過敏性鼻炎，處置為進行鼻部治療，取出鼻內痂皮組織，並開立與11月23日回診相同藥物之處方。
98年12月9日病人至新陳代謝科王繁棻醫師門診就診，
主訴輕微咳嗽及解尿困難，惟其頻尿及腳麻現象改善，右側手腕血壓大於左側血壓，轉診至胸腔外科評估，空腹血糖為86mg/dL、108mg/dL、91mg/dL、134mg/d
L、89mg/dL、174mg/dL、88mg/dL、130mg/dL（血糖自我監測）及128mg/dL；Ca鈣離子10.1mg/dL，白蛋白4.6g/dL，Cr血清肌酸酐2.0mg/dL，王繁棻醫師診斷為第二型糖尿病（有30年）、高血脂症、高血壓及皮膚濕疹，並安排血糖檢測。
98年12月9日病人至神經內科王署君醫師門診就診，依
病歷紀錄，主訴部分記載10/28/09（即98年10月28日）手術5x2x2.5公分，鼻竇倒生性乳突瘤術後，術中發現有膿發生在鼻部、篩竇及額竇，術後右臉疼痛、流淚、畏光，臨床檢查白血球9400/μL（WBC，參考值4000～10000/μL）、血紅素10.7g/dL（Hb，參考值12～16g/dL）、ESR紅血球沉降速率29mm/hr（大於50歲男性參考值為0～20mm/hr）、Glucose血糖61mg/d
L（參考值為65～115mg/dL）、C-反應蛋白0.81mg/dL（CRP，參考值為0～0.5mg/dL），王署君醫師建議病人住院治療。
范席久於98年12月9日至台北榮民總醫院神經科住院治
療，主治醫師為 顏得楨 醫師。入院診斷為⑴懷疑偏頭痛、⑵懷疑顱底骨髓炎、⑶第二型糖尿病，併視網膜病變及腎病變及⑷右側鼻竇倒生性乳突瘤術後。嗣後因病人有頭痛症狀，自12月9日增加服用止痛藥Ultracet（tramadol/acetaminophen複方1#BID）及12月10日Keto（30mg/mL）0.5AmpIM（肌肉注射）Q12h。
98年12月11日范席久核醫檢查結果報告顯示右側篩竇急
性發炎，當日腦部磁振造影（MRI）檢查結果顯示右側後篩竇黏膜增厚及右眼窩腫，懷疑發炎引起。
98年12月16日范席久接受眼部電腦斷層掃描（CT）檢查
，結果顯示雙側篩竇炎、右側上顎竇炎、額竇炎及蝶竇炎，尤其右側篩竇發炎有擴及右眼窩，右側淚腺疑有結石；另當日會診耳鼻喉科， 何青吟 醫師施行鼻竇內視鏡檢查結果鼻腔無化膿分泌物，臨床無證據顯示前鼻竇感染。
98年12月17日（術後50天）第ㄧ次會診眼科高淑卿醫師
，視力檢查結果為右眼視力0.2，左眼0.6，高醫師依間接眼底鏡（indirectophthalmoscope）檢查所見，診斷為雙眼隱結（multipledrusenOU）、右眼黃斑部病變、右眼視力下降有關及右側突眼，並安排眼底螢光血管攝影（FAG）及眼窩部電腦斷層掃描檢查（orbitalCT）。
98年12月21日再會診眼科高淑卿醫師，依眼底螢光血管
攝影及眼窩部電腦斷層掃描檢查，結果顯示為鼻竇炎擴張（extension）至右、內、下及後眼窩、光學性黃斑部病變及多重性隱結。12月21日改為給予抗生素Targocid（teicoplanin400mg/3mLIVQD）治療。
98年12月29日第三次會診眼科高淑卿醫師，視力右眼餘
光覺，左眼0.6，身體及眼科等檢查顯示右眼球轉動受限制，並無眼內炎症反應現象，診斷為右眼壓迫性視神經病變，依電腦斷層掃描檢查及病理報告，可能因鼻竇炎影響至眼窩或nasalpapilloma（鼻腔乳突狀瘤）影響至眼窩所致，建議若無禁忌症，可考慮給予類固醇治療（steroidtherapy）。12月29日依眼科醫師建議給予抗生素Targocid及Tatumcef（ceftazidime2000mg
IVQ12h），共6週。99年1月11日會診眼科 楊昌淑 醫師，視力檢查結果為右
眼視力可辨手動5公分，左眼0.6，眼底檢查可見右眼視神經蒼白，可診斷為右眼壓迫性視神經病變，給予0.25％氯黴素點用（此為支持性治療，非針對右眼視神經病變治療）。
99年2月2日腦部磁振造影檢查，結果顯示右側後篩竇
感染及眼窩發炎經治療後完全改善。病人於2月13日出院，出院診斷為⑴頭痛（與右側篩竇骨之骨髓炎有關）、⑵第二型糖尿病，併視網膜病變及腎病變及⑶右側鼻竇倒生性乳突瘤術後。
99年4月15日病人至台北榮民總醫院眼科高淑卿醫師門
診就診，主訴視力模糊、乾眼及有沙粒感，臨床視力檢查右眼無光感（ODNLP），左眼0.4（OS6/15），間接眼底鏡檢查發現右眼視神經萎縮及血管收縮，高醫師診斷為懷疑視神經萎縮、老人性白內障、糖尿病性視網膜病變及老花眼。
經本院於103年7月11日與兩造整理並協議簡化之爭點（見本
院卷一第269頁，並依本院論述之先後與妥適，而調整其順序內容）㈠手術前之血糖值過高是否造成糖尿病患者術後感染率增高及
傷口遲延癒合之風險？范席久於98年10月21日之血糖值223mg/dL及98年10月27日之血糖值244mg/dL，被告陳記得醫師建議范席久實行系爭手術是否違反注意義務而有過失？㈡被告陳記得、台北榮民總醫院於實施系爭手術前是否有未盡
說明義務而有過失（債務不履行）？㈢被告陳記得對於范席久所產生之右側篩竇急性發炎等症狀是
否有無遲延檢查或治療之過失？㈣造成范席久視力受損之右眼窩腫脹、多處鼻竇發炎症狀，是
否為系爭手術後傷口感染所致？法院之判斷
㈠糖尿病患手術後之感染或傷口遲延癒合機率升高之風險應與手術後之血糖控制有關。
⒈依據病歷記錄，范席久在98年10月21日之生化血糖檢查值
為223mg/dL，98年10月27日之血糖值為244mg/dL，為醫事審議鑑定委員會之編號0000000號鑑定書所確認（編號0000000號鑑定書第4頁），亦為兩造所不爭執。
⒉原告主張范席久在進行鼻竇倒生性乳突瘤手術前一週之血
糖值均超過標準（參考值為65-125mg/dL）甚多，根本不適於進行手術，系爭手術並無急迫性，被告陳記得未告知在血糖值過高之情形下進行手術，將增高感染或傷口遲延癒合之風險，率而決定進行系爭手術，應有過失，且未盡告知義務亦有過失等語。
⒊然查：
⑴糖尿病患者因身體不能分泌胰島素或體內細胞對胰島素
反應不好時，影響血糖進入肌肉及脂肪組織，使血糖上升。高血糖作用延遲傷口的癒合係因高血糖會使紅血球細胞膜變硬，使得血流不易通過微細血管到達傷口組織，血紅素也不易釋放氧氣，所以造成傷口組織缺氧及營養素不足而無法癒合。高血糖也會降低白血球的趨化性及吞噬功能，免疫功能因此受損，傷口容易感染。另外高血糖會影響纖維母細胞及上皮細胞的增生，所以糖尿病傷口容易停滯在發炎期，阻礙傷口癒合過程的進展（林口長庚醫院營養治療科「特殊營養素對糖尿病傷口癒合之臨床運用」文獻資料參考）。因此，糖尿病患對於手術傷口之感染發炎預防，其重點在於在手術後之血糖值控制而非尚無傷口、創傷之手術前之血糖值控制。本件醫療事件經送醫事審議委員會鑑定，其出具之專業醫學意見，認為高血糖值非手術之禁忌症，只需在手術後血糖控制穩定，若術後血糖控制穩定，感染機率並不高（醫事審議委員會0000000鑑定書第9頁），亦同此意見。 益徵 ，糖尿病患者手術後之感染率增高或傷口遲延癒合之風險係導因於手術後之糖尿病患者之血糖值控制。而原告主張范席久在98年12月11日經檢查所發現之臉部鼻竇、眼窩等發炎症狀，係因范席久在手術前之血糖值過高所致，應有誤會，且此部分經送鑑定，亦經醫事審議委員會表示意見，亦認為范席久之術後血糖控制良好，傷口癒合良好，與術前之血糖值之關連性難以認定（0000000鑑定書第10頁）。且范席久之頭痛或視力下降等係因鼻竇炎擴張至右眼窩內、下及後方、光學性黃斑部病變及多重性隱結等原因，亦經醫事審議委員會查閱范席久之病歷後，摘要於鑑定書內（0000000鑑定書第8頁）。益徵，范席久手術後之發炎症狀乃至於右眼視力下降與手術前之血糖值升高並無因果關係。
⑵糖尿病患者較一般人更容易感染如發炎及潰瘍之原因，
已如前述。但糖尿病患者卻因有其他併發症例如：冠狀動脈、末稍血管疾病、糖尿病足部潰瘍、腎臟病及增殖性視網膜病變等必須接受外科手術，因此，糖尿病患者一生當中約有50％機會必須接受外科手術。然而，創傷或手術會引發複雜的激素及代謝改變，激素變化導致強烈的分解傾向，包括肝臟葡萄糖量增加及脂肪分解。也增加對糖尿病患者產生高血糖症及酮酸血症之風險。一般處理原則應以手術創傷的本質及程度、禁食的時間及患者胰島素的分泌能力而定。此時，不應該把手術期間的血糖控制目標訂在接近正常，因為這並不改善手術的預後，反而增加低血糖的危險性（嘉義基督教醫院「糖尿病人手術前後注意事項」文獻資料）。因此，糖尿病患者在手術前之血糖值應控制在多少，並非有固定標準，縱然在臨床上會出現建議標準範圍建議血糖控制在120-180mg/dL之間等等不一而足之標準（嘉義基督教醫院「糖尿病人手術前後注意事項」文獻），然而該標準範圍僅為參考性質，此由本件病患范席久並未在手術中發生酮酸血症及高血糖昏迷之症狀（手術前之血糖值升高風險係手術中發生酮酸血症及高血糖症部分詳下述），亦徵上開文獻資料指出120-180mg/dL之間等範圍仍為一般之參考。而且上開文獻亦記載必須由醫師依據專業裁量，考慮個案之手術時間、創傷大小、禁食時間長短、病患身體健康狀態等，以及考量病患在手術中發生高血糖症及酮酸血症之風險、高血糖與低血糖昏迷等相衝突因素之平衡等因素決定糖尿病患是否適於實施手術。故而，原告主張范席久在手術前之血糖值過高，因系爭手術非緊急，應等待血糖控制至正常，或於一般醫學文獻提供參考之數值範圍內始能進行手術，而認本件被告陳記得在范席久手術前之血糖值高於一般參考標準仍進行系爭手術而有過失等語，顯非正確。
⑶糖尿病患者進行手術前之血糖值評估之目的，主要是因
血糖值大於200mg/dL，病患處於手術壓力狀態下，如果加上脫水、電解質不平衡、感染等，更容易發生酮酸血症及高血糖昏迷（嘉義基督教醫院「糖尿病人手術前後注意事項」文獻）。因此，糖尿病患者在手術前之血糖如大於200mg/dL，所產生之風險為酮酸血症及高血糖昏迷。手術後之感染或傷口難以癒合的風險，係繫於手術後之血糖值控制，已如前述，不再贅述。然而，本件范席久並未在手術中出現酮酸血症亦無高血糖症。顯見，並無因手術前之血糖值升高而實現高血糖值之風險。故而，手術前血糖值升高，與原告主張之損害（手術後傷口發炎、感染）並不具有因果關係。本件送請醫事審議委員會鑑定之結果，亦同此意見，認為范席久後續之發炎與手術前血糖升高難認有關聯（醫事審議委員會0000
000鑑定書第10頁）。⒋綜上所述，糖尿病患者手術前之血糖值與手術是否實行，
雖有一般參考之標準，但仍應依個案由醫師專業裁量，非手術前之血糖值升高而超過一般參考標準，即認為醫師實施手術具有過失。且糖尿病患實施手術前之血糖控制其風險係在避免手術進行時產生之酮酸血症及高血糖昏迷，危及糖尿病患之生命安全，而手術後感染及傷口遲延癒合之風險，則與手術後之血糖值控制相關，故手術後之發炎等症狀與手術前之血糖值升高所產生之風險亦無因果關係。
本件兩造不爭執范席久並未在手術中出現酮酸血症亦無出現高血糖昏迷之狀況，可證手術前之血糖值升高並非絕對禁止實施手術，醫師進行個案評估專業裁量，而施以手術並無過失。且范席久在手術後之發炎症狀，亦與手術前血糖值升高無關聯，而不具因果關係。醫事審議委員會之專業意見亦同此意見。從而，原告主張范席久在手術前之血糖值升高，被告陳記得卻對范席久實施系爭手術，而具有過失，且造成范席久感染風險實現等語，均非可採。
㈡范席久糖尿病症狀在系爭手術中可能之風險業經被告說明。
⒈原告主張被告陳記得並未說明在手術前血糖值偏高情形下
進行手術將造成感染率增高及傷口遲延癒合之風險，故未盡說明義務，因而須對范席久所產生之感染導致右眼全盲之傷害負損害賠償責任云云。
⒉然查：
⑴手術前之血糖值偏高所產生之風險係在手術中發生酮酸
血症及高血糖昏迷，已如上述，故原告主張被告陳記得應告知范席久或家屬手術前血糖值升高可能發生感染或傷口不易癒合之風險云云，顯非正確。
⑵范席久實施系爭手術之原因、步驟、範圍、手術之風險
及成功率、輸血之可能性、不實施手術可能之後果及其他可替代之治療等項目均經被告陳記得告知，而糖尿病症狀在系爭手術中有關之問題亦經麻醉醫師予以答覆等情，業經被告提出經原告簽名之麻醉同意書、手術同意書為證（本院卷一第29-32頁）。原告雖主張僅簽有同意書不能認定醫師已盡說明義務等語。但范席久業經罹患糖尿病30年之事實，為兩造所不爭執。范席久對於糖尿病之各種症狀、風險應有相當之認識，且原告自承范席久僅有原告一名子女，平日亦由原告照顧范席久之生活起居，以原告對於父親關心之程度而言，就醫師進行說明時，應無對於疑問不一一詢問之理。且原告為53年生、大學畢業學歷，有個人戶籍資料可參。依據原告之學歷及社會歷練等方面，一般而言，對於醫師進行說明時應已具備接受資訊能力之程度，而對於不明瞭之處亦應有提出問題詢問之能力，故原告既簽名於上開同意書中，且無證據可證明原告係毫無所悉之情形下簽名於同意書上，故應可推認原告應對於系爭手術實施相關風險等問題業經明瞭，從而認醫師已盡說明義務。原告主張被告未盡說明義務乙節，亦非可採。
㈢被告陳記得對於范席久所產生之右眼眼窩腫脹及多處鼻竇發炎等症狀並無遲延檢出或治療之過失。
⒈因鼻竇鄰近眼球及腦部，故手術後應注意是否引起眼損傷
、腦損傷或腦膜炎。應注意有無眼痛、視力模糊或頭痛等症狀，如病人手術後曾有劇烈頭痛之情形，可能應懷疑手術是否傷及腦部或有腦膜炎之感染，臨床醫師應仔細評估是否傷及腦部或有腦膜炎感染之併發症，而應進行精密檢查如電腦斷層掃描或磁振造影等影像檢查及會診神經科以鑑別診斷，此業經醫事審議委員會提供專業醫學意見在案（醫事審議委員會0000000鑑定書第8頁）。
⒉原告雖主張范席久於98年11月2日回診時即主訴手術位置
疼痛、98年11月2日再告知鼻、眼疼痛，而被告陳記得並未進一步檢查僅給予止痛藥而已，以致於遲延發現手術後之感染云云。然被告否認范席久曾在98年11月2日向被告陳記得告知手術部位疼痛及98年11月9日告知鼻眼疼痛之事實，且自98年11月2日及98年11月7日之病歷亦查無此部分主訴記載，故范席久是否曾經有此部分主訴即有可疑。而上開主張除范席久在死亡前於訴訟中曾為此陳述，及嗣後承受訴訟之范席久之女范美莉續為此陳述外，並無其他證據可資證明，而僅二位原告當事人為此陳述，而無其他證據可證明之情況下，原告當事人與被告間係處於利害相反之立場，難期其陳述為公允，故其陳述證據力薄弱，尚難逕為採信。且參諸一般患者並無專業醫學知識，不知何部位之不適應由何科目醫師治療之情形下，一般只要有就診機會，不論看診何科目，大致都會將所有不適狀態一一告知看診醫師，由醫師記載於主訴中，依據范席久於98年11月4日在台北榮民總醫院新陳代謝科門診由王繁棻醫師看診之病歷資料及同日在皮膚科門診由王文正醫師看診之病歷資料，均無記載手術部位疼痛之紀錄，此亦經醫事審議委員會查詢病歷後記載於鑑定書（醫事審議委員會0000000鑑定書第7頁）。苟范席久在98年11月2日手術部位仍疼痛，至98年11月9日並無緩解，並且擴大為眼、鼻疼痛，則在98年11月4日門診時，其疼痛症狀亦應仍然存在，而應會向看診之王繁棻及王文正醫師告知。但由上開王繁棻醫師及王文正醫師之看診病歷記錄亦無范席久主訴手術部位疼痛之記錄，故范席久是否在98年11月2日有手術部位疼痛及向被告陳記得主訴該部分之症狀，則更加啟人疑竇。因此，原告主張范席久在98年11月2日即已主訴手術部位疼痛及98年11月9日主訴眼、鼻疼痛乙節，即難逕為採信。從而，原告主張被告陳記得在98年11月2日及98年11月9日對於范席久告知頭痛、眼、鼻痛等症狀，被告陳記得怠於進行應有之檢查以提早發現治療，防免范席久之右眼失明云云，即難認可採。
⒊退步言之，縱范席久曾於98年11月2日告知被告陳記得手
術部位疼痛、98年11月9日告知眼、鼻部位疼痛。惟手術後傷口或傷口周圍疼痛亦為一般手術常見之現象，通常給予止痛藥緩解疼痛，並無過失。而除非另有特殊狀況，例如主訴頭部疼痛而懷疑有傷及腦部或腦膜炎之情形，術後短期內有明顯頭痛、發燒甚至意識昏迷等符合理學判斷之症狀後，始會進行精密檢查如電腦斷層掃描或磁振造影等影像檢查及會診神經內科進行鑑別診斷，已如上述（醫事審議委員會0000000鑑定書第8頁、0000000鑑定書第10頁）。故范席久於98年11月2日及98年11月9日回診時，縱僅有主訴手術部位疼痛或鼻、眼疼痛，但並無其他可懷疑為腦傷或腦膜炎之症狀，亦非係應進行精密檢查如電腦斷層掃描或磁振造影等檢查之狀態。故原告指稱被告陳記得應在98年11月2日、98年11月7日為范席久為進一步檢查但卻僅給予止痛藥而有遲延發現范席久發炎症狀之過失云云，亦非可採。
㈣造成范席久視神經壓迫病變之右眼窩腫脹、多處鼻竇發炎症狀，其原因不明，不能確定為系爭手術後傷口感染。
⒈范席久於98年11月23日回診時，對被告陳記得主訴右臉疼
痛，診斷為過敏性鼻炎，經開具止痛、鎮定及類固醇等緩解疼痛及治療過敏性鼻炎藥物，並建議會診神經內科。98年11月25日至神經內科門診由林恭平醫師診療，診斷為鼻竇倒生乳突瘤術後及過敏性鼻炎（醫事審議委員會000000
0鑑定報告書第6頁），98年12月7日回診，范席久仍主訴右臉疼痛，被告陳記得診斷為鼻竇倒生性乳突瘤術後及過敏性鼻炎。故林恭平醫師之診斷與被告陳記得並無二致。而其中之診斷記載為「鼻竇倒生性乳突瘤術後」僅指疼痛原因可能來自鼻竇倒生性乳突瘤手術，並非指已確診「鼻竇倒生性乳突瘤術後感染」。故原告主張林恭平醫師診斷為系爭手術之術後感染，應有誤解。且依據范席久至被告陳記得門診回診追蹤，經鼻竇內視鏡檢查，傷口狀況良好並無發炎或感染，此部分亦經醫事審議委員會閱覽范席久之病歷資料確認無訛（0000000鑑定書第5-7頁），亦足證上開診斷記載之「鼻竇倒生性乳突瘤術後」並非「鼻竇倒生性乳突瘤術後感染」。
⒉范席久自98年11月23日因主訴疼痛，雖曾經就診於被告陳
記得及林恭平二位醫師，二位醫師均診斷為過敏性鼻竇炎，經以藥物治療並未痊癒，范席久於98年12月9日至王署君醫師之門診就診後建議住院治療。98年12月9日范席久經神經科顏得楨醫師收治住院，入院診斷為⑴懷疑偏頭痛⑵懷疑顱底骨髓炎⑶第二型糖尿病，併視網膜病變及腎病變及⑷右側鼻竇倒生性乳突瘤術後（醫事審議委員會0000
000鑑定書第7、8頁）。其中第二型糖尿病本即確診、右側鼻竇倒生性乳突瘤術後亦僅指疼痛之原因可能來自該手術術後之疼痛。故「右側鼻竇倒生性乳突瘤術後」非指鼻竇倒生性乳突瘤術後感染，已如上述，故醫師顏得楨亦非診斷范席久之疼痛係因鼻竇倒生性乳突瘤發生術後感染所致。因此，原告主張醫師顏得楨確診范席久因鼻竇倒生性乳突瘤術後感染而發生疼痛，亦非正確。
⒊依據范席久98年12月11日核醫檢查結果報告顯示「右側篩
竇急性發炎」。當日腦部磁振造影（MRI）檢查結果，顯示「右側後篩竇黏膜增厚」及「右眼窩腫」，懷疑發炎引起。12月16日病人接受眼部電腦斷層掃描（CT）檢查，結果顯示「雙側篩竇炎」、「右側上顎竇炎」、「額竇炎及蝶竇炎」，尤其右側篩竇發炎有擴及右眼窩，右側淚腺疑有結石。另當日會診耳鼻喉科，何青吟醫師施行鼻竇內視鏡檢查結果鼻腔無化膿分泌物，臨床無證據顯示鼻竇感染等情，業據醫事審議委員會查閱病歷後記錄於鑑定報告（0000000鑑定書第8頁）。是上開檢查結果僅能確定，范席久之鼻竇部位有多處發炎，但發炎之原因則無法確認，且無證據顯示有鼻竇感染。故上開發炎究為范席久自身因糖尿病之原因而好發發炎所引起，或因被告陳記得手術後因傷口遲延癒合或感染造成發炎，並不明確。
⒋范席久於98年12月17日（術後50天）第1次會診眼科高淑
卿醫師，視力檢查結果為右眼視力0.2，左眼0.6，高淑卿醫師依間接眼底鏡（indirectophthalmoscope）檢查所見，診斷為「雙眼隱結（multipledrusenOU）」、「右眼黃斑部病變」、「右眼視力下降有關」及「右側突眼」，並安排眼底螢光血管攝影（FAG）及眼窩部電腦斷層掃描檢查（orbitalCT）。12月21日再次會診眼科高醫師，依眼底螢光血管攝影及眼窩部電腦斷層掃描檢查，結果顯示為「鼻竇炎擴張（extension）至在右眼窩內、下及後方」、「光學性黃斑部病變及多重性隱結」。12月29日第3次會診眼科高醫師，當時病人視力右眼餘光覺，左眼
0.6，身體及眼科等檢查結果顯示右眼球轉動受限制，並無眼內炎症反應現象，診斷為「右眼壓迫性視神經病變」，依電腦斷層掃描檢查及病理報告，可能因「鼻竇炎影響至眼窩或nasalpapilloma（鼻腔乳突狀瘤）影響至眼窩所致」。99年1月11日會診眼科楊昌淑醫師，視力檢查結果為右眼視力可辨手動5公分，左眼0.6，眼底檢查可見右眼視神經蒼白，可診斷為右眼壓迫性視神經病變。2月
2日腦部磁振造影檢查，結果顯示右側後篩竇感染及眼窩發炎經治療後完全改善。病人於2月13日出院，出院診斷為(1)頭痛（與右側篩竇骨之骨髓炎有關）、(2)第二型糖尿病，併視網膜病變及腎病變及(3)右側鼻竇倒生性乳突瘤術後。99年4月15日病人至臺北榮民總醫院眼科高淑卿醫師門診就診，主訴視力模糊、乾眼及有沙粒感，臨床視力檢查右眼無光感（ODNLP），左眼0.4（OS6/15），間接眼底鏡檢查發現右眼視神經萎縮及血管收縮，高醫師診斷為懷疑視神經萎縮、老人性白內障、糖尿病性視網膜病變及老花眼等檢查結果，亦經醫事審議委員會查閱病歷後整理記載於鑑定報告內（0000000鑑定書第8、9頁）。由上開檢查結果可知，醫學檢查可確定范席久右眼眼窩部分腫脹及鼻竇多處發炎。但對於造成腫脹及發炎之原因則不明，由最初之被告陳記得、神經內科醫師林恭平懷疑為過敏性鼻炎、神經內科顏得楨醫師懷疑為顱底骨髓炎，眼科高淑卿醫師則認為為鼻竇炎擴張、出院診斷則認為頭痛為右側篩竇骨之骨髓炎，而醫事審議鑑定委員會則推測可能為顱底感染（因為糖尿病患之局部血行不良而造成顱底感染），但認為臨床上此種狀況罕見。故范席久之右眼眼窩腫脹及鼻竇發炎之原因，醫師意見紛歧，顯係並無足夠之臨床證據以證明究竟係何種原因造成眼窩腫脹及鼻竇多處發炎。因此，本院亦不可能超越醫學知識之界線，認定范席久右眼眼窩腫脹及多處鼻竇發炎之原因。故造成范席久右眼視神經壓迫導致視力喪失之右眼眼窩之腫脹、多處鼻竇發炎之原因不明之情況下，即無法確認腫脹及發炎是否因被告陳記得之醫療行為所造成，自難進一步認定范席久因眼窩腫脹或發炎組織增厚壓迫視神經是因被告陳記得有何醫療作為或不作為所造成，更無法認定是否有違反注意義務標準而具有過失。且范席久之壓迫性視神經病變產生之視神經萎縮所造成右眼視力下降乃至喪失之損害，亦無法與被告陳記得之醫療行為或不作為建立因果關係。從而，原告主張被告陳記得應就范席久因壓迫性視神經病變產生之視神經萎縮之視力喪失之損害，負損害賠償責任，則難認有據，不應准許。
㈤綜上所述，⒈糖尿病患者手術後之感染及傷口遲延癒合之風
險與手術後之血糖值控制有關，而非手術前之血糖值。⒉一般文獻提出之手術前血糖值之數據範圍應為參考性質，仍應由醫師依據個案病患健康狀況、手術創傷大小、手術時間及禁食時間、酮酸血症及高血糖昏迷風險之大小等加以評估，依據專業醫學裁量決定，且本件范席久並未因手術前血糖值升高而實現風險發生酮酸血症或高血糖昏迷。⒊本件被告業經提出原告簽名之同意書證明履行說明義務，原告別無其他證據證明其簽具同意書是在毫無所悉之情況下所簽。⒋本件並無證據可證明范席久在98年11月2日及98年11月7日已對被告陳記得主訴其有手術部位疼痛、眼痛或頭痛之症狀，故不能認定被告陳記得遲延處理上開疼痛症狀。⒌98年11月23日范席久主訴頭痛，但無其他眼傷、腦傷或腦膜炎之症狀，故被告陳記得未進行確診腦傷或腦膜炎之精密檢查，並無過失。⒍范席久之右眼視力喪失之原因之一為右眼眼窩腫脹及多處鼻竇發炎，造成視神經壓迫萎縮進而喪失視力，但因右眼窩腫脹及鼻竇發炎之原因，無足夠證據得以正確推論其原因，即無法認定確認被告陳記得之醫療作為或不作為是否有違反注意義務，亦無法認定右眼眼窩腫脹及鼻竇發炎之症狀與被告陳記得之醫療作為或不作為間具有因果關係。故原告主張被告陳記得在范席久手術前血糖值高達244mg/dL，感染及傷口遲延癒合風險過高，亦未告知該風險，且實行鼻竇倒生性乳突瘤手術後果即發生感染及傷口遲延癒合症狀，且因被告陳記得未注意范席久多次主訴疼痛，進一步檢查以及時發現范席久右邊鼻竇處手術感染、腫脹，致該處發炎及腫脹壓迫右眼視神經而造成視神經萎縮，視力喪失等事實並非正確，從而，其依據侵權行為法律關係及醫療契約法律關係，請求賠償范席久因視力喪失之非財產上損害，難認有據，不能准許。原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及其他未經援用之證據，經斟酌尚無礙於本院前述之認定，無一一論究之必要。
訴訟費用之負擔：民事訴訟法第78條。
中華民國103年9月26日
民事第三庭法官黃珮禎以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年9月26日
書記官李彥廷