裁判字號：臺灣高等法院103年醫上字第37號民事判決
裁判日期：民國105年06月28日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決103年度醫上字第37號上訴人 范美莉 （即 范席 久之承受訴訟人）被上訴人 臺北 榮民總醫院法定代理人 張德明 被上訴人 陳記得 共同訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師上一人複代理人 黃雅鈴 律師
郭思嫻 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年9月26日臺灣士林地方法院101年度醫字第12號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於105年6月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴及追加之訴均駁回。
第二審訴訟費用（含追加之訴部分）由上訴人負擔。
事實及理由
壹：程序方面：
一、被上訴人臺北榮民總醫院（原名：行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，下稱臺北榮民總醫院）法定代理人原為 林芳郁 ，嗣於民國104年1月16日變更為張德明，有醫療機構開業執照可參（見本院卷一第173頁），其具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第171頁），經核並無不合，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款定有明文。又第二審訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但第255條第1項第2款至第6款情形，不在此限，亦為同法第446條第1項所明定。查上訴人於原審主張臺北榮民總醫院受僱人即被上訴人陳記得（下稱陳記得，與臺北榮民總醫院合稱時則稱被上訴人）因施行「鼻竇內視鏡手術」（下稱系爭手術）過失致原審原告 范席久 （起訴後於民國103年5月16日死亡，由上訴人承受訴訟）右眼失明，依繼承、侵權行為及債務不履行法律關係起訴請求被上訴人應連帶賠償上訴人非財產上損害新臺幣（下同）150萬元加計法定遲延利息。嗣於本院並主張范席久亦受有醫藥費用5,558元損害，而為訴之追加，請求被上訴人應連帶給付上訴人150萬5,558元加計法定遲延利息等語（見本院卷一第53頁），核追加部分與原起訴請求之基礎事實同一，依上開說明，亦應予准許。
三、又按攻擊或防禦方法，除別有規定外，應依訴訟進行之程度，於言詞辯論終結前適當時期提出之。當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之，民事訴訟法第196條第1項、第2項分別定有明文。另依民事訴訟法第447條規定，第二審程序為第一審程序之續行，除法律另有規定者外，當事人亦不得提出新攻擊或防禦方法。查本件上訴人於101年4月9日係起訴主張陳記得過失致范席久右眼失明，請求臺北榮民總醫院應依侵權行為及債務不履行法律關係賠償上訴人損害等語；其於103年10月20日上訴後仍為相同之主張，迨至105年5月16日始陳述其發現訴外人 何青吟 醫師於98年12月16日為范席久會診之內視鏡檢查影像有發炎現象，其實可查見范席久右鼻腔發炎現象等語（見本院卷二第126、127頁）；再於本件準備程序終結後，於105年6月8日言詞辯論意旨狀始主張何青吟醫師病歷登載不實，未詳實記載其為范席久內視鏡檢查已感染之所見，且未及時為范席久做引流手術，致其喪失挽救右眼視力機會，得請求臺北榮民總醫院負債務不履行損害賠償責任等語（見本院卷二第179頁），核與其原起訴主張係針對陳記得之醫療行為者不同，顯逾期並以突襲方式提出新攻擊防禦方法，致使對造難以防禦，應認有重大過失，並有礙訴訟之終結，揆諸上開規定，自不應准許，合先敘明
貳、事實方面：
一、上訴人主張：陳記得為臺北榮民總醫院聘僱之醫師，因范席久右側鼻腔內患有「乳突狀瘤」而於98年10月28日為其施行系爭手術，而范席久手術前檢查血糖值為223MG/DL，遠高於正常值之65-125MG/DL，為癒後風險高之患者，詎陳記得疏於注意范席久糖尿病史、血糖值等身體狀況，即率而評估范席久適於進行手術，亦未就術後風險、是否有其他替代治療方案可供選擇等情為說明，而未盡告知說明義務，即進行系爭手術，違反醫療常規及醫療法第63條第1項、醫師法第12條之1、民法第540條規定，顯有過失。又范席久於98年11月2日、98年11月9日、98年11月23日、98年12月7日共四次回診，告知手術位置、眼、鼻部分疼痛，然陳記得並未詳實記載於病歷，亦未予以積極治療、檢驗等處置，僅於檢查傷口後，表示疼痛與手術無關而給予止痛藥，並建議轉診神經內科，雖病歷記載以內視鏡查看傷口，惟皆無內視鏡圖像資料，有違醫療法第67條規定。其中於98年11月25日神經內科醫師 林恭平 診治後表示疼痛應與手術有關，98年12月7日回診時陳記得仍怠於進一步採取積極治療及必要檢驗等醫療處置。後於98年12月9日范席久經神經內科醫生 王署君 診斷認定疼痛為術後感染，並收治住院，98年12月14日確定范席久手術部位周圍均化膿並確診為骨髓炎，因骨髓炎壓迫視神經， 范席久之 右眼視力日漸惡化而終致喪失視力，99年4月15日眼科 高淑卿 醫師檢查確定范席久之右眼已全盲。是陳記得依鼻內視鏡檢查應可確診范席久術後引發急性鼻竇炎而不察，明顯誤診並延誤治療，致范席久病情感染嚴重，終致右眼失明，有違民法第535條及醫療法第82條第1項規定，顯有過失，爰依繼承法律關係，及民法第184條第1項、第2項、第188條、第193條、第195條條規定，請求被上訴人連帶賠償非財產上之損害150萬元。另臺北榮民總醫院之醫療給付屬不完全給付，應負債務不履行之責任，依民法第544條、第227條、第224條亦應賠償非財產上損害150萬元。而求為判決命被上訴人應連帶給付上訴人150萬元及自起訴狀繕本送達翌日起自清償日止，按年息5%計算之利息，並 陳明 願供擔保，請准宣告假執行等語。
二、被上訴人則以：范席久於98年12月17日會診眼科之時，方有眼部症狀，98年12月9日住院之初眼部檢查尚且正常，且98年12月15日檢查時手術部位已經無感染情形，足見之後之眼睛症狀乃新發生之感染，而與系爭98年10月28日手術無關。
而范席久為87歲高齡老人，同時有長達50年的糖尿病史與高血壓等導致抵抗力差，感染急速惡化導致視力問題，誠屬病患本身所罹患疾病進展所致，而與98年10月28日實施之系爭手術無關。范席久於98年11月2日、11月9日回診之時，並無疼痛之主訴，而係至98年11月23日方有疼痛主訴。范席久於11月23日、12月7日反應疼痛，陳記得開立止痛藥物等予以緩解疼痛，並建議轉診神經內科，已盡醫療上之注意義務，並無過失。98年10月28日進行手術前，陳記得亦業已就包含病患所罹患之高血壓、糖尿病在內之相關風險等詳加告知，並無違反告知義務之情。且手術同意書上，「需實施手術之原因、手術步驟與範圍」、「手術併發症及可能處理方式」、「不實施手術可能之後果及其它可替代之治療方式」、「預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀」、「如另有手術相關說明資料，我並已交付病人」等欄位均已勾選，並經范席久之女即上訴人簽署，上訴人請求無理由等語，資為抗辯。
三、原審為被上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並為訴之追加，而聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人150萬5,558元。㈢願供擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴及追加之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、查本件病患范席久係00年出生，有第二型糖尿病（30年）及高血壓病史，於98年10月22日至臺北榮民總醫院耳鼻喉科陳記得門診就診，病歷記載范席久於臺北市立聯合醫院和平婦幼院區之報告診斷為鼻竇倒生性乳突瘤，於98年10月27日至臺北榮民總醫院住院，主治醫師為陳記得，並診斷為右側鼻竇倒生性乳突瘤；後於98年10月28日接受陳記得施行系爭手術，於10月30日出院，並於98年11月2日、同年月9日、同年月23日、同年12月7日至陳記得門診回診；范席久另於98年11月25日、同年12月9日分別至臺北榮民總醫院神經內科林恭平醫師、王署君醫師門診就診，於98年12月9日在臺北榮民總醫院神經科住院治療，主治醫師為 顏得楨 醫師；復於98年12月17日、同年月21日、29日會診眼科高淑卿醫師，99年1月11日會診眼科 楊昌淑 醫師，99年2月2日進行腦部磁振造影檢查，結果顯示右側後篩竇感染及眼窩發炎經治療後完全改善，後於99年2月13日出院，出院診斷為：⒈頭痛（與右側篩竇骨之骨髓炎有關）。⒉第二型糖尿病，併視網膜病變及腎病變。⒊右側鼻竇倒生性乳突瘤術後。後范席久再於99年4月15日至臺北榮民總醫院眼科高淑卿醫師門診就診等情，有外放病歷可參，並為兩造均不爭執（見本院卷一第78至81頁、91頁至94頁反面兩造認應列不爭執事項，經整理其中共同部分），堪信為真正。
五、上訴人主張陳記得疏於注意范席久糖尿病史、血糖值等身體狀況，率而施行系爭手術，復未盡告知說明義務，術後回診亦明顯誤診並延誤治療，致范席久病情感染嚴重，終致右眼失明，依繼承、侵權行為及債務不履行法律關係，被上訴人應連帶賠償損害等語，則為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件所應審究者，核為：㈠陳記得建議范席久施行系爭手術是否違反注意義務而有過失？㈡陳記得、臺北榮民總醫院有無未盡說明義務而有過失之情事？㈢陳記得有無術後誤診並延誤治療之過失？㈣范席久視力受損，是否為系爭手術後傷口感染所致？經查：
㈠關於陳記得建議及施行系爭手術是否違反注意義務部分：
上訴人主張范席久在進行系爭手術前一週之血糖值均超過標準（參考值為65-125mg/dL）甚多，不適於進行無急迫性之系爭手術，陳記得率而進行系爭手術，應有過失云云，固提出嘉義基督教醫院「糖尿病人手術前後注意事項」、Uptoday醫學指南、衛教資訊等為憑（見原審卷一第97至99頁、卷二第24至30頁、本院卷一第143至144頁）。又依范席久病歷記載，其於98年10月21日之生化血糖檢查值為223mg/dL，98年10月27日之血糖值為244mg/dL，此為醫事審議鑑定委員會（下稱醫審會）編號0000000號鑑定書（下稱醫審會0000000號鑑定報告）所確認（見原審卷一第163頁），並有門診檢驗累積報告可參（見原審卷一第47、299頁），復為兩造所不爭執（見本院卷一第78、91頁）。然查：
⒈本件醫療事件前經臺灣士林地方法院檢察署（下稱士林地
檢署）於范席久告訴陳記得業務過失傷害刑案（下稱另案刑案）中送醫審會鑑定，其出具之專業醫學意見，認為高血糖值非手術之禁忌症，只需在手術後血糖控制穩定，若術後血糖控制穩定，感染機率並不高，有醫審會0000000號鑑定報告可佐（見原審卷一第165頁反面）。復經本院送請醫審會鑑定，詢問其依相關資料所示，可否認定范席久有因術前飯前血糖值高又實行系爭手術，致有術後感染及傷口遲延癒合之情形？該會亦認臨床上，糖尿病之病人術後傷口感染或遲延癒合之機率雖較一般人高，惟非手術之禁忌症，若病人術後血糖控制穩定，通常可避免傷口感染，並順利癒合。本案為長期糖尿病人（30年），其血糖控制良好，98年（報告誤為99年）10月27日之血糖值雖然偏高（244mg/dL），然非不得於10月28日進行手術治療，且依病歷紀錄，病人術後傷口恢復狀況良好，並持續使用糖尿病藥物控制血糖，未發現有癒合不良或血糖偏高之情形，其後續急性鼻竇炎之發生，可能係鼻竇手術造成顱底深部局部血行不良而引發感染，難謂與術前飯前血糖值偏高有所關聯等語，有醫審會編號0000000鑑定書（下稱醫審會0000000號鑑定報告）在卷可稽（見本院卷一第84頁），堪認糖尿病患者手術後之感染率增高或傷口遲延癒合之風險係導因於手術後之糖尿病患者之血糖值控制。是上訴人主張范席久在98年12月11日經檢查所發現之臉部鼻竇、眼窩等發炎症狀，係因范席久在手術前之血糖值過高所致，容有誤會。參酌范席久之頭痛或視力下降等係因鼻竇炎擴張至右眼窩內、下及後方、光學性黃斑部病變及多重性隱結等情，亦經醫審會查閱范席久之病歷後，摘要於鑑定報告內（見原審卷一第165頁、本院卷一第83頁正、反面），益徵范席久手術後之發炎症狀乃至於右眼視力下降，應與手術前之血糖值升高並無因果關係。上訴人主張陳記得率而進行系爭手術，亦為范席久右眼失明原因，而有過失云云，尚難憑採。
⒉又糖尿病患者因同時有其他併發症例如：冠狀動脈、末稍
血管疾病、糖尿病足部潰瘍、腎臟病及增殖性視網膜病變等必須接受外科手術，因此糖尿病患者一生當中約有50％機會必須接受外科手術。然而，創傷或手術會引發複雜的激素及代謝改變，激素變化導致強烈的分解傾向，包括肝臟葡萄糖量增加及脂肪分解。也增加對糖尿病患者產生高血糖症及酮酸血症之風險。一般處理原則應以手術創傷的本質及程度、禁食的時間及患者胰島素的分泌能力而定。此時，不應該把手術期間的血糖控制目標訂在接近正常，因為這並不改善手術的預後，反而增加低血糖的危險性等情，亦有上訴人提出之嘉義基督教醫院「糖尿病人手術前後注意事項」可參（見原審卷一第97至99頁）。是以糖尿病患者在手術前之血糖值應控制在多少，尚難認有固定標準。參酌糖尿病患者進行手術前之血糖值評估之目的，主要是因血糖值大於200mg/dL，病患處於手術壓力狀態下，如果加上脫水、電解質不平衡、感染等，更容易發生酮酸血症及高血糖昏迷，此觀上開「糖尿病人手術前後注意事項」文獻記載亦明。因此，糖尿病患者在手術前之血糖如大於200mg/dL，所產生之風險，核為酮酸血症及高血糖昏迷。 查范席久 並未在手術中出現酮酸血症亦無高血糖症，此為兩造所未爭執，堪認本件並無因手術前之血糖值升高而實現高血糖值之風險。則縱臨床上出現建議標準範圍建議血糖控制在120-180mg/dL、140-200mg/dL、90-130mg/dL等等不一而足之標準（見上訴人提出上開「糖尿病人手術前後注意事項」、醫學指南、衛教資訊文獻記載），各該標準範圍容僅為參考性質，此由范席久並未在手術中發生酮酸血症及高血糖昏迷之症狀乙節可知。且上開「糖尿病人手術前後注意事項」文獻，亦記載必須由醫師依據專業裁量，考慮個案之手術時間、創傷大小、禁食時間長短、病患身體健康狀態等，以及考量病患在手術中發生高血糖症及酮酸血症之風險、高血糖與低血糖昏迷等相衝突因素之平衡等因素決定糖尿病患是否適於實施手術。足認糖尿病患者手術前之血糖值與手術是否實行，雖有一般參考之標準，但仍應依個案由醫師專業裁量，非手術前之血糖值升高而超過一般參考標準，即認為醫師實施手術具有過失。況糖尿病患實施手術前之血糖控制其風險係在避免手術進行時產生之酮酸血症及高血糖昏迷，危及糖尿病患之生命安全，至於手術後感染及傷口遲延癒合之風險，則應與手術後之血糖值控制相關，可知系爭手術前血糖值升高，與上訴人主張之損害（即手術後傷口發炎、感染），並無因果關係。本件醫審會0000000號鑑定報告鑑定結果，亦認范席久後續之發炎與手術前血糖升高難認有關聯（見原審卷一第166頁）。復經本院送請醫審會再鑑定范席久有如病歷所示發炎或因發炎引起癥狀等情形，是否與因病患術前飯前血糖值高又實行系爭手術有關？亦經醫審會0000000號鑑定報告認難謂具有因果關係（見本院卷第84頁反面）。是上訴人主張范席久在手術前之血糖值過高，因系爭手術非緊急，應待血糖控制至正常或於一般醫學文獻提供參考之數值範圍內進行手術，而謂本件陳記得違反注意義務，率而進行系爭手術，為有過失，且造成范席久感染風險實現云云，即無足取。
㈡關於被上訴人有無違反告知說明義務部分：
上訴人主張陳記得未就術前血糖值偏高情形下進行手術將造成感染率增高及傷口遲延癒合等術後風險，以及有否替代治療方案可供選擇等情為說明，而未盡告知說明義務云云。然查手術前之血糖值偏高所產生之風險係在手術中發生酮酸血症及高血糖昏迷，已如上述，上訴人主張陳記得應告知手術前血糖值升高可能發生感染或傷口不易癒合之風險云云，尚不足採。又范席久實施系爭手術之原因、步驟、範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性、不實施手術可能之後果及其他可替代之治療等項目均經陳記得告知，且糖尿病症狀在系爭手術中有關之問題亦經麻醉醫師予以答覆等情，業經被上訴人提出經上訴人簽名之麻醉同意書、手術同意書為憑（見原審卷一第29至32頁）。上訴人雖主張僅簽有同意書不能認定醫師已盡說明義務云云，惟查范席久業經罹患糖尿病30年之事實，為兩造所不爭執，自對糖尿病之各種症狀、風險應有相當之認識，且上訴人自承其為范席久唯一子女，平日亦由其照顧范席久生活起居，依其對於父親關心之程度而言，就醫師進行說明時，應無對於疑問不一一詢問之理。且上訴人為00年生、大學畢業學歷，有個人戶籍資料可參（置於原審卷一證件存置袋）。依據上訴人之學歷及社會歷練等方面，一般而言，對於醫師進行說明時應已具備接受資訊能力之程度，而對於不明瞭之處亦應有提出問題詢問之能力，故上訴人既簽名於上開同意書中，且無證據可證明上訴人係毫無所悉之情形下簽名於同意書上，應可推認上訴人應對於系爭手術實施相關風險等問題業經明瞭，從而認醫師已盡說明義務。上訴人主張被上訴人未盡說明義務乙節，亦非可採。
㈢關於陳記得有無術後誤診並延誤治療之過失部分：
⒈上訴人主張范席久於98年11月2日回診時即主訴手術位置
疼痛、98年11月2日再告知鼻、眼疼痛，而陳記得並未進一步檢查僅給予止痛藥而已，以致於遲延發現手術後之感染等語。又因鼻竇鄰近眼球及腦部，故手術後應注意是否引起眼損傷、腦損傷或腦膜炎。應注意有無眼痛、視力模糊或頭痛等症狀，如病人手術後曾有劇烈頭痛之情形，可能應懷疑手術是否傷及腦部或有腦膜炎之感染，臨床醫師應仔細評估是否傷及腦部或有腦膜炎感染之併發症，而應進行精密檢查如電腦斷層掃描或磁振造影等影像檢查及會診神經科以鑑別診斷，此業經醫審會於0000000號鑑定報告提供專業醫學意見在案（見原審卷一第166頁反面至167頁）。然被上訴人否認范席久曾告知上情，且查98年11月2日及98年11月9日之病歷並無此部分主訴記載（見原審卷一第27、28頁），故范席久是否曾經有此部分主訴，即屬可疑。又上訴人上開主張，除范席久在死亡前於訴訟中及承受訴訟之上訴人為此陳述外，並無其他證據可資證明，上訴人既與被上訴人間係處於利害相反之立場，其陳述證據力薄弱，尚難逕為採信。參酌斯時兩造並非對立，倘范席久果有上開先後二次之主訴，衡情陳記得無不記載於病歷之理；再參酌一般患者並無專業醫學知識，不知何部位之不適應由何科目醫師治療之情形下，通常於就診時，不論何科目，大致都會將所有不適狀態告知醫師，由醫師記載於主訴中，倘范席久在98年11月2日手術部位仍疼痛，至98年11月9日並無緩解，並且擴大為眼、鼻疼痛，則其於98年11月4日至臺北榮民總醫院新陳代謝科 王繁棻 醫師門診及同日在皮膚科 王文正 醫師門診看診時，應會向看診之王繁棻及王文正醫師告知，以尋求解決之道，惟依是日之病歷資料，均無記載手術部位疼痛之紀錄，此亦經醫審會查閱病歷後記載於0000000號鑑定報告（見原審卷一第164頁反面），益徵上訴人主張范席久在98年11月2日即已主訴手術部位疼痛及98年11月9日主訴眼、鼻疼痛乙節，難逕為採信。
⒉上訴人雖主張依范席久98年11月2日病歷記載，陳記得醫
師開立止痛藥物Acemet，可知范席久確曾主訴疼痛症狀云云。然查依該日病歷記載，范席久係主訴術後返家搬重物有流鼻血現象（此可能為鼻部手術後傷口尚未癒合所致），而陳記得醫師開立之止痛劑Acemet，應係取出鼻內痂皮組織後之用途，該藥物為非類固醇類抗發炎劑，臨床常用於退燒、止痛及減輕炎症反應，而因鼻部手術後之常規，於取出鼻內填塞物及痂皮組織等之局部治療會導致鼻腔痠或出血，故醫師通常會開立止痛藥（acemetacin）及止血，以緩解不適症狀及抗發炎，其處置尚未發現與醫療常規有不符之處，亦有醫審會0000000號鑑定書、0000000000號鑑定書附外放陳記得被訴業務過失傷害偵查卷影本可參，及經本院依職權調取該刑案卷閱明屬實，及醫審會0000000號鑑定報告在卷可佐（見本院卷二第84頁正、反面），自不足以陳記得開立止痛藥物Acemet，即得認范席久確曾主訴有疼痛症狀。上訴人復主張范席久於98年12月9日即第4次回診之12月7日後2日即住院，豈有可能未於之前告知云云，然本件范席久之感染乃屬急性鼻竇炎，尚不足以住院時間距第4次鼻科回診僅2天，即得認其前范席久確有為上開疼痛主訴。從而上訴人主張於98年11月2日及98年11月9日范席久曾告知陳記得有上述疼痛症狀，陳記得怠於進行應有之檢查以提早發現治療，防免范席久之右眼失明云云，洵無足取。
⒊本件縱認范席久告知疼痛症狀，惟手術後傷口或傷口周圍
疼痛亦為一般手術常見之現象，通常給予止痛藥緩解疼痛，尚難逕認即有過失。除非另有特殊狀況，例如主訴頭部疼痛而懷疑有傷及腦部或腦膜炎之情形，術後短期內有明顯頭痛、發燒甚至意識昏迷等符合理學判斷之症狀後，始會進行精密檢查如電腦斷層掃描或磁振造影等影像檢查及會診神經內科進行鑑別診斷，已如上述（見醫審會0000000鑑定書第8頁、0000000鑑定書第10頁即原審卷一第166頁）。故范席久於98年11月2日及98年11月9日回診時，縱主訴手術部位疼痛或鼻、眼疼痛，但並無其他可懷疑為腦傷或腦膜炎之症狀，亦非係應進行精密檢查如電腦斷層掃描或磁振造影等檢查之狀態。則上訴人主張陳記得應在98年11月2日、98年11月7日為范席久為進一步檢查但卻僅給予止痛藥而有遲延發現范席久發炎症狀，有術後誤診並延誤治療之過失云云，亦非可採。
㈣關於范席久視力受損是否為系爭手術後傷口感染所致部分：
⒈查范席久於98年11月23日回診時，對陳記得主訴右臉疼痛
，診斷為過敏性鼻炎，經開具止痛、鎮定及類固醇等緩解疼痛及治療過敏性鼻炎藥物，並建議會診神經內科；98年11月25日至神經內科門診由林恭平醫師診療，診斷為鼻竇倒生乳突瘤術後及過敏性鼻炎；98年12月7日回診時，仍主訴右臉疼痛，陳記得診斷為鼻竇倒生性乳突瘤術後及過敏性鼻炎等情，有診療單（見原審調字卷第13至15頁）及外放病歷可參。是林恭平醫師之診斷與陳記得並無二致。至其中林恭平醫師之診斷記載為「鼻竇倒生性乳突瘤術後」，核係指疼痛原因可能來自鼻竇倒生性乳突瘤手術，並非已確診「鼻竇倒生性乳突瘤術後感染」，且依據范席久至陳記得門診回診4次追蹤，經鼻竇內視鏡檢查，傷口狀況良好並無發炎或感染，亦有診療單附卷可稽（見原審調字卷第11至13、15頁），上情並經醫審會0000000號鑑定報告審認范席久之病歷資料無訛（見原審卷一第163至164頁反面），足證上開診斷記載之「鼻竇倒生性乳突瘤術後」並非「鼻竇倒生性乳突瘤術後感染」。又范席久自98年11月23日因主訴疼痛，雖曾經就診於陳記得及林恭平二位醫師，二位醫師均診斷為過敏性鼻竇炎，經以藥物治療並未痊癒，嗣其於98年12月9日至王署君醫師之門診就診後建議住院治療，於同日經神經科顏得楨醫師收治住院，入院診斷為⑴懷疑偏頭痛⑵懷疑顱底骨髓炎⑶第二型糖尿病，併視網膜病變及腎病變及⑷右側鼻竇倒生性乳突瘤術後等情，亦有出院病歷摘要附卷可參（見原審卷一第109頁）及病歷記錄外放可佐，上情亦經醫審會0000000號鑑定報告審閱范席久之病歷資料確認（見原審卷一第164頁反面至165頁）。其中第二型糖尿病本即確診、右側鼻竇倒生性乳突瘤術後核亦僅指疼痛之原因可能來自該手術術後之疼痛，非指鼻竇倒生性乳突瘤術後感染，已如上述，亦難認已確診范席久之感染為術後感染。另上訴 人執 98年12月9日范席久至王署君門診就診時之病歷記載「S：…pusoverthenasal,ethmoidandfrontalregion」「painovertherightsidefaceandnoseaftersurgery.tearing.photophobia.」（見原審調字卷第16頁），主張 范席久斯 時膿液在鼻腔、篩竇、額葉等手術位置，術後右鼻臉劇烈疼痛、畏光云云，然此應係病人主訴，此觀同日住院病歷記載「noincreasedofnasaldischarge
wasnoted」（中譯：沒有鼻腔內分泌物增加之情形，見本院卷一第62頁）可知，亦不足為上訴人主張有利之認定。是上訴人主張范席久之感染係術後感染，業經神經內科醫師診斷疼痛與手術有關或認定疼痛為術後感染，並安排住院云云，容有誤會。
⒉又依據范席久98年12月11日核醫檢查結果報告顯示「右側
篩竇急性發炎」。當日腦部磁振造影（MRI）檢查結果，顯示「右側後篩竇黏膜增厚」及「右眼窩腫」，懷疑發炎引起。12月16日病人接受眼部電腦斷層掃描（CT）檢查，結果顯示「雙側篩竇炎」、「右側上顎竇炎」、「額竇炎及蝶竇炎」，尤其右側篩竇發炎有擴及右眼窩，右側淚腺疑有結石。另當日會診耳鼻喉科，何青吟醫師施行鼻竇內視鏡檢查結果鼻腔無化膿分泌物，臨床無證據顯示鼻竇感染等情，有外放病歷可佐及出院病歷摘要及98年12月16日會診記錄可參（依序見原審卷一第110、113、114、26頁）。是上開檢查結果僅能確定，范席久之鼻竇部位有多處發炎，但發炎之原因則無法確認，且無證據顯示有鼻竇感染。故上開發炎要難逕認即係術後因傷口遲延癒合或感染所造成。另范席久於98年12月17日（術後50天）第1次會診眼科高淑卿醫師，視力檢查結果為右眼視力0.2，左眼
0.6，高醫師依間接眼底鏡（indirectophthalmoscope）檢查所見，診斷為「雙眼隱結（multipledrusenOU）」、「右眼黃斑部病變」、「右眼視力下降有關」及「右側突眼」，並安排眼底螢光血管攝影（FAG）及眼窩部電腦斷層掃描檢查（orbitalCT）。同年12月21日再次會診眼科高醫師，依眼底螢光血管攝影及眼窩部電腦斷層掃描檢查，結果顯示為「鼻竇炎擴張（extension）至在右眼窩內、下及後方」、「光學性黃斑部病變及多重性隱結」。同年12月29日第3次會診眼科高醫師，當時范席久視力右眼餘光覺，左眼0.6，身體及眼科等檢查結果顯示右眼球轉動受限制，並無眼內炎症反應現象，診斷為「右眼壓迫性視神經病變」，依電腦斷層掃描檢查及病理報告，可能因「鼻竇炎影響至眼窩或nasalpapilloma（鼻腔乳突狀瘤）影響至眼窩所致」。99年1月11日會診眼科楊昌淑醫師，視力檢查結果為右眼視力可辨手動5公分，左眼0.6，眼底檢查可見右眼視神經蒼白，可診斷為右眼壓迫性視神經病變。99年2月2日腦部磁振造影檢查，結果顯示右側後篩竇感染及眼窩發炎經治療後完全改善。范席久於99年2月13日出院，出院診斷為⑴頭痛（與右側篩竇骨之骨髓炎有關）、⑵第二型糖尿病，併視網膜病變及腎病變及⑶右側鼻竇倒生性乳突瘤術後。99年4月15日范席久至高淑卿醫師門診就診，主訴視力模糊、乾眼及有沙粒感，臨床視力檢查右眼無光感（ODNLP），左眼0.4（OS6/15），間接眼底鏡檢查發現右眼視神經萎縮及血管收縮，高醫師診斷為懷疑視神經萎縮、老人性白內障、糖尿病性視網膜病變及老花眼等情，亦有病歷外放可憑及出院病歷摘要、病歷記錄可參（見原審卷一第109至114、298頁、本院卷二第25至68頁），及觀醫審會0000000號鑑定報告記載甚明（見原審卷一第165頁正、反面）。由上開檢查結果可知，醫學檢查可確定范席久右眼眼窩部分腫脹及鼻竇多處發炎。但對於造成腫脹及發炎之原因則不明，此由最初之陳記得、神經內科醫師林恭平懷疑為過敏性鼻炎、神經內科顏得楨醫師懷疑為顱底骨髓炎，眼科高淑卿醫師認為係鼻竇炎擴張、出院診斷則認為頭痛為右側篩竇骨之骨髓炎，醫審會認該後續急性鼻竇炎之發生，可能係鼻竇手術造成顱底深部局部血行不良而引發感染，但臨床上此種狀況實屬罕見（見原審卷一第166、本院卷二第84頁）。可知范席久之右眼眼窩腫脹及鼻竇發炎之原因，醫師意見紛歧，顯無足夠之臨床證據以證明究竟係何種原因造成眼窩腫脹及鼻竇多處發炎，本件尚無從予以認定范席久右眼眼窩腫脹及多處鼻竇發炎之原因，且於范席久多處鼻竇發炎之原因不明之情況下，亦無法確認腫脹及發炎是否因陳記得之醫療行為所造成，自難認范席久因眼窩腫脹或發炎組織增厚壓迫視神經係因陳記得有何醫療作為或不作為所造成，或認定其有否違反注意義務標準而具有過失。且范席久之壓迫性視神經病變產生之視神經萎縮所造成右眼視力下降乃至喪失之損害，亦無法認與陳記得之醫療行為或不作為具有因果關係，已如前述。從而，上訴人主張陳記得應就范席久因壓迫性視神經病變產生之視神經萎縮之視力喪失損害，負損害賠償責任，為無足採。
⒊上訴人雖以證人高淑卿醫師於陳記得另案刑案偵查中所證
：「認為范席久的鼻竇炎有延展至右側眼窩的部位，我們認為有可能是因為這樣的原因而使范席久的視力受到影響，所以才會說他可能有壓迫神經的病變，導致視力降低，因為從電腦斷層可以看到發炎的部份有些已經侵犯到右側眼窩部」「范席久右眼視力消失就是因為神經萎縮，跟鼻竇炎影響到右側眼窩這部份最有關係」等語（見本院卷一第202至204頁），主張范席久受有術後感染云云，然依其所述，范席久係鼻竇炎延展至右側眼窩，果否為術後感染或因手術部分化膿所致，尚屬有疑，遑論范席久所以於手術後發生感染之原因並無定論，已如前述，亦難據以為上訴人有利之認定。至其主張依98年12月10日之放射線報告（見原審卷一第298頁）可知范席久右眼失明原因係因右篩竇至右眼窩處有發炎之地方化膿，因著這些化膿而壓迫右眼視神經云云，然該報告並未記載上訴人主張之上開情形。其復援99年2月21日出院病歷摘要記載：「Afteradmission,Augmentinwasgivenforsuspiciousosteomyelitisoverrightnasalcavityandethmoidsinus」等語（見本院卷一第163頁），主張范席久傷口表面雖癒合，但裡面右篩竇部分已嚴重發炎，造成骨髓炎之後果，可證術後感染造成骨髓炎，其化膿主要在范席久之右篩竇至右眼窩處有發炎、化膿現象云云。惟查98年12月11日核醫檢查結果報告顯示「右側篩竇急性發炎」。當日腦部磁振造影（MRI）檢查結果，顯示「右側後篩竇黏膜增厚」及「右眼窩腫」，懷疑發炎引起等情，已如前述，亦難認依出院病歷摘要即足確認有上訴人主張所謂術後感染所引起之化膿情形，或已足確認係因術後感染造成骨髓炎，其主張亦難憑信。上訴人再執病歷記載「Invertedpapi11oma，R'tnose，s/ppo1ysinusectomyon0000-00-00，withosteomye1itisoverrightnasalcavity
andethmoidsinus.」（上訴人中翻：倒生性乳突瘤，右側，術後鼻竇切除在0000-00-00、骨髓炎在右鼻腔篩竇（見本院卷二第24至68頁），主張范席久為術後感染，然上開病歷並未為係術後感染之記載，亦不足為憑。上訴人又援99年12月22日會診報告單主張范席久為術後感染云云（見本院卷一第236頁），但其上並無如此之記載，且所謂「Pathogensshouldbeidentificalsincehereceived
polysinusectomyon2009/10.」之意，縱依上訴人主張因曾手術須確認病菌之翻譯為可採（此為被上訴人否認），亦難據以確定范席久係術後感染，自均不足憑信。
⒋上訴人復謂依范席久99年4月15日病歷記載：「lossof
vision,OD,afterpreviousinfection（invertedpapilloma）」，可知本件確屬術後感染之情形云云。然查上開病歷記載之意思為前次鼻竇倒生性乳突瘤術後，有感染造成右眼失明。依病程發展經過研判，病人鼻部手術後表層黏膜傷口雖已癒合，惟顱底深部經鼻竇手術後，可能導致局部血行不良而引發後續顱底感染，並擴展後眼窩而壓迫視神經，最終造成視神經萎縮及視力喪失，惟此係長期罹患糖尿病病人血管容易狹窄或缺血所致機會性感染，亦經醫審會0000000號鑑定報告認定在案（見本院卷二第84頁反面至85頁），是上訴人仍執前詞主張范席久係因陳記得實行系爭手術而致感染云云，為不足取，亦難認陳記得術前或術後之處置，有違反醫療常規之處。
⒌上訴人又執范席久於98年12月9日至同年月29日各項檢查
結果，有關病患各種發炎情形，其發炎或因發炎引起癥狀之部位，與實行系爭手術部位相同，可知范席久術後所發生之感染與陳記得實行系爭手術有關云云。然為被上訴人否認，辯稱手術部位係自前篩竇，非醫審會發炎位置始於右側後篩竇，況不論腫瘤大小或是否充滿鼻腔，其發生感染原因既無法認定，甚或醫審會認屬罕見顱底感染之情形，亦難據此即認范席久之感染係因陳記得之過失所致。上訴人另主張系爭手術後需兩個月始可痊癒，范席久之傷口疼痛均在術後未滿兩個月，雖提出手術說明書為佐（見本院卷二第132頁），惟該說明書係記載「術後每週施行局部治療一次，約需兩個月」，並非謂期間發生疼痛或感染即可歸責於被上訴人，此部分要無從為其有利認定。上訴人另就98年12月16日檢查亦有發炎情形主張陳記得有過失，然不論98年12月16日之檢查結果，有無發炎情形（此為被上訴人所否認），本件范席久之感染尚難認陳記得有術前或術後之過失，且其感染原因亦不明，要無礙本件被上訴人尚無庸負賠償責任之認定。
⒍上訴人另主張范席久於98年11月2日、98年11月9日、98年
11月23日、98年12月7日共四次回診，雖病歷記載以內視鏡查看傷口，惟皆無內視鏡圖像資料，有違醫療法第67條規定，且何以憑認術後傷口復原良好事有蹊蹺云云，然未能舉證以實其說。且查本件尚難認范席久曾於98年11月2日、98年11月9日主訴疼痛情形，且依當時情形，尚難認陳記得有術後誤診及延遲治療之過失，亦難認范席久之感染與系爭手術之施行確有因果關係，業如前述，尚不足以其未附內視鏡圖像即謂其有過失或病歷記載不實。
⒎上訴人再以糖尿病患者若有血行不良是由於血糖控制不良
所致，並以范席久於術後發生感染情形，反推醫審會鑑定報告所載血糖控制良好不實、鑑定結果認係成顱底深部局部血行不良而引發感染，與病歷記載術後發生鼻竇炎、骨髓炎感染情形不符，醫審會非由新陳代謝科、眼科、感染科之專業醫師鑑定，不足採信云云。然查醫審會所認顱底深部局部血行不良而引發感染，該顱底即顱骨之內部，與病歷記載疑似骨髓炎之情形並無矛盾，且范席久雖於術後發生感染情形，然此僅足認其於術後有發生感染，至於感染原因為何，尚待證明，要不足逕以有感染情形之發生，即謂係因系爭手術造成。另依被上訴人提出之醫學論文，亦指出因糖尿病患者會有各部位血管狹窄阻塞（diabetespredisposestomacrovasculardisease,specificallycerebrovascularocclusion，見本院卷二第117頁）而可能會在各該部位產生骨髓炎，亦可證明醫審會認定「長期罹患糖尿病病人血管容易或缺血所致機會性感染」與病歷記載之骨髓炎尚無不符。且范席久之病歷資料，亦未見明確記載係「術後感染」，已如前述。再者，醫審會之鑑定，除有初審醫師外，並會召開醫事鑑定小組會議（見本院卷二第119頁），鑑定過程堪稱嚴謹，其鑑定結果應屬公允，尚難認上訴人指稱醫審會4次鑑定均與病歷記載不符，非由新陳代謝科、眼科、感染科之專業醫師鑑定不足採信云云為可取。
㈤綜上所述，本件尚難認陳記得術前及術後之處置有何過失或
違反醫療常規或有未盡告知說明義務之處，范席久之右眼視力喪失之原因亦無法認定係因陳記得之醫療作為或不作為所致，即難認陳記得有侵權行為，亦難認臺北榮民總醫院有債務不履行之情事，上訴人之主張要難憑採。
六、綜上所述，上訴人依繼承、侵權行為及債務不履行法律關係，請求被上訴人連帶給付150萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另上訴人於本院追加請求醫療費用5,558元部分，亦屬無據，應併予駁回。
叁、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，上訴人請求向中華民國糖尿病協會、台灣耳鼻喉科醫學會函詢及再送鑑定，亦無必要，附此敘明。
肆、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國105年6月28日
醫事法庭
審判長法官黃莉雲
法官傅中樂法官吳素勤正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年6月29日
書記官劉美垣附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。