裁判字號：臺灣高雄地方法院110年保險簡上字第6號民事判決
裁判日期：民國111年04月29日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決110年度保險簡上字第6號上訴人温鈞雅訴訟代理人 楊岡儒 律師
陳冠宇 律師被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴 訴訟代理人林憲一上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於本院高雄簡易庭於民國110年8月19日所為110年度雄保險簡字第1號第一審判決提起上訴，經本院於111年4月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人於民國101年7月6日向訴外人國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽公司，該公司因與被上訴人合併，以被上訴人為存續法人）投保國寶人壽新永泰終身壽險（保單號碼為0000000000），保額為新臺幣（下同）
200萬元（下稱系爭本約），並附加溫馨醫療日額保險（下稱系爭附約，與系爭本約合稱系爭保約）。而上訴人嗣於10
8年10月間因罹患「雙相情緒障礙症」（下稱系爭疾病），自108年10月2日起至同年12月31日止（共62日，下稱系爭期間）在長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）住院治療，並於109年1月7日向被上訴人提出保險給付申請書，依系爭附約第6條第1款、第4款、第6款、第7款約定，依序請求被上訴人給付住院日額醫療保險金124,000元、長期住院保險金64,000元、醫療雜費保險金62,000元、住院療養保險金62,000元，合計312,000元（下稱系爭申請案，該申請書於同日送達被上訴人），詎遭被上訴人於109年2月14日以日間住院不在出險範圍為由拒絕付款，依系爭附約第17條約定，被上訴人應自接獲上訴人申請書之日起算15天之翌日即109年1月23日起負遲延責任，並應按年息10％加計利息給付。為此，爰依系爭附約第6條第1、2、6、7款及系爭附約第17條提起本件訴訟等語。並於原審聲明：被上訴人應給付上訴人312,000元，及自109年
1月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、被上訴人則以：系爭附約第2條第9款已明定所謂「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，而上訴人在系爭期間雖接受日間留院治療，但非全日入住醫院，自與前開條款所稱「住院」有間，不符得請領保險給付之要件；又系爭申請案經送請財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）審議，審議結果認為上訴人請求為無理由，可見被上訴人對上訴人不負保險給付義務，自無遲延責任可言；倘經審理認為上訴人之請求為有理由，上訴人仍須舉證證明其在系爭期間接受日間留院治療之必要性。此外，依高雄長庚醫院護理紀錄記載，上訴人僅接受日間留院治療23天，上訴人卻主張其接受治療總日數達62日，亦屬可議等語置辯。
三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服，提起上訴，除援用原審之主張及陳述外，另主張：系爭保約係於101年簽署，參酌96年主管機關所提出之保單示範條款，明確規範「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，該示範條款未排除日間住院之情形，而各項保險商品均需依照該示範條款修正送審，顯見該示範條款具有強制力，非僅訓示規定；又系爭保約於簽署時，訴外人即保險業務員 張秋娥 即向上訴人表示系爭保約未排除日間住院之情形，日間住院仍屬理賠範圍，上訴人本於業務員之告知與說明，信賴系爭保約承保範圍包含日間住院，嗣後被上訴人再以保單內容記載排除日間住院之情形為由主張免除賠償責任，顯然有違誠信原則；另本件上訴人係經醫師評估認有接受日間住院治療之必要，始進行日間住院治療，自有其住院之必要性，而上訴人住院日數合計62日，應可請求住院日額醫療保險金124,000元、長期住院保險金64,000元、醫療雜費保險金62,000元及住院療養保險金62,000元，共計保險金312,000元。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人於101年7月6日以自己為要保人、被保險人向國寶人壽公司投保系爭保約。
㈡溫馨醫療日額保險附約保單條款關於「住院」定義之演變如附表所示。
㈢上訴人因系爭疾病於系爭期間在高雄長庚醫院留院接受精神復健治療。
㈣上訴人曾就本件爭議向金融評議中心申訴，金融評議中心於1
09年6月19日作成109年評字第546號評議書，主文為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。」。
五、上訴人主張其因系爭疾病於系爭期間在高雄長庚醫院留院治療，符合系爭附約相關規定而在出險範圍，被上訴人自應依約給付保險金，此為被上訴人所否認並以前詞置辯。是本件之爭點厥在於：㈠上訴人於系爭期間留院是否該當系爭附約所約定之「住院」？所為治療是否具必要性？㈡上訴人請求被上訴人給付312,000元本息，有無理由？茲將本院得心證之理由析述如下：
㈠上訴人於系爭期間留院是否該當系爭附約所約定之「住院」
？所為治療是否具必要性？⒈按保險契約皆為定型化契約，鮮有依被保險人要求變更契約
約定之餘地，惟因社會變遷、巿場競爭，各類保險推陳出新，是關於保險契約之解釋，固應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信原則之適用，倘「有疑義」時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，致喪失保險應有之功能。反之，倘保險契約條文已有明定，且無文義不明確之處，則考量保險契約之承保範圍影響該險種之整體風險分擔及保費精算結果，對於承購該險種之要保人或受益人透過投保可獲之利益、須分擔之風險，應一體適用，以維其間權益衡平，自應予以尊重，尚無另為探求當事人真意之必要，否則即難謂誠信公平。
⒉經查，觀之如附表所示與系爭附約同一險種之溫馨醫療日額
保險附約保單條款關於「住院」定義之演變，可知自93年12月20日以後已明確將「日間住院」自該險種納入保險給付所稱「住院」之範圍內剔除，系爭附約於第2條第9款亦採用附表編號7之版本（見原審卷第30頁），明文將「住院」定義為「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；其次，國寶人壽公司據以發售「國寶人壽溫馨醫療日額保險附約（
101）」之精算報告，係以行政院衛生署發布之「全民健康保險醫療統計年報」中「住院」之統計資料為基礎，而上開統計資料就「住院」及「出院」部分均不含「日間留院」，此有行政院衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號及100年12月15日衛署統字第1001461243號函文暨國寶人壽公司101年7月20日國寶精字第101238號函文與附件資料在卷可憑（見原審卷第157至192頁），堪認國寶人壽公司於設計上開保險附約所示商品時，並未將「日間住院」納入被保險人應分擔之個人風險及理賠水準。而上訴人係於101年
7月6日向國寶人壽公司投保系爭保約，此為兩造所不爭執，則在系爭附約成立生效時點，不論由系爭附約之保單條款內容，抑或由國寶人壽公司對於系爭附約商品之精算與設計，其保險給付均不包括「日間住院」在內，且經契約明文揭露於上訴人，相關契約文字與解釋並無任何疑義，即非屬契約漏洞，自無從以事後解釋之方式，使被上訴人片面承擔風險。從而，上訴人於系爭期間接受日間留院治療，已不符合系爭附約第2條第9款所稱「住院」。
⒊至上訴人雖於原審主張本件尚應參酌行政院金管會於96年11
月1日核復之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」解釋系爭附約第2條第9款有關「住院」之定義，復於本院審理時主張96年主管機關所提出之保單示範條款未排除日間住院之情形，且保險契約之解釋有疑義時，應作有利於被保險人之解釋為原則，況保險業務員張秋娥於系爭保約於簽署時向上訴人表示系爭保約未排除日間住院之情形，日間住院仍屬理賠範圍，上訴人本於業務員之告知與說明，信賴系爭保約承保範圍包含日間住院，被上訴人再以保單內容記載排除日間住院之情形為由主張免除賠償責任，顯然有違誠信原則云云。然而：
⑴「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」說明欄已揭示「有關住院之定義，得依商品特性作調整，惟其費率需與保險單條款一致」（見原審卷第95頁背面），足見系爭附約有關「住院」之定義是否包含「日間住院」、「日間留院」，端視該產品特性暨據以計算費率之精算基礎為斷，而國寶人壽公司於設計、精算系爭附約所示商品時，未將「日間住院」納入，業如前述，則上訴人此部分主張即屬無據。
⑵又上訴人復提出本院鳳山簡易庭100年度鳳保險簡字第2號
、100年度保險簡上字第9號民事判決，主張保險契約之解釋有疑義時，應作有利於被保險人之解釋為原則，惟觀之上開判決所依據之事實，該案涉及之保險契約係於86年5月14日成立生效，斯時對於「住院」之定義或尚未清楚，亦未明文區別日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院等，則在契約文字有疑義時，自得參酌保險法第54條第2項為有利於被保險人之解釋。但本件上訴人係於101年7月6日向國寶人壽公司投保系爭保約，而系爭附約保單條款關於「住院」之定義已有明文規範，亦經揭露予上訴人知悉，並無文義不明確之處，自無上訴人主張情形之適用。
⑶證人張秋娥到庭具結證稱：我是招攬系爭保約之業務員，當
時我有依照保單條款向上訴人解說溫馨住院之日額如何理賠等等，我不清楚日間住院之定義，目前我只記得在急診室停留6小時以上就有住院日額之費用，其他忘記了，而我曾在通訊軟體回答上訴人稱之前對於在醫院治療滿6小時算1天都有理賠，有些是脫口而出，並沒有去確認保單內容，至於所謂在急診室停留6小時就有住院日額係指有時不舒服但沒有病房入住，就在急診室待著，有人曾因此申請到理賠金，我之前賣很多終身醫療險，究竟屬於哪一種我也忘記了，我知道有人有在醫院待6小時申請到理賠，可是我不曉得是溫馨醫療險或終身醫療險，我是跟上訴人說如果以前有申請到過這種理賠，現在應該也可以照往常一樣申請得到等語（見本院卷第108至110頁）。由上述證人張秋娥之證述內容可知，張秋娥係依照保單條款向上訴人解說，而保單條款就並未將「日間住院」之情形納入保險給付範疇，且張秋娥稱其不清楚日間住院定義，自不可能向上訴人表示系爭附約未排除日間住院之情形，況張秋娥對於其所稱在醫院治療滿6小時可申請保險給付究係何一險種內容亦未能明確證述，自難為上訴人有利之認定。此外，上訴人雖提出其與張秋娥之通訊軟體對話紀錄（見本院卷第23頁），上訴人詢問張秋娥「我想問一下國寶人壽那張保單有在醫院治療滿6小時算一天嗎」，張秋娥回覆「之前都有，就怕國泰不願意賠」、「妳有國泰保單嗎？一起送理賠」等語，但張秋娥證稱當時並未確認保單內容，是其回覆尚難認即為系爭保約之約定，且此一詢問與答覆已在系爭保約成立生效之後、上訴人欲聲請本件保險給付時，嗣後之答覆亦無法變更系爭保約之內容，是上訴人之主張仍無足採認。
⒋又高雄長庚醫院於110年4月28日以長庚院高字第11004503
14號函覆本院稱：「日間病房治療目的為提高病人治療品質，無一定必要性，門診治療亦可，惟接受前開療程可透過規則服藥，穩定病人病況，減緩生活事件對疾病衝擊，造成重覆急性住院，一般治療期間約3～6個月；據病歷所載，溫女士（即上訴人）罹患雙極性疾患經醫師評估後於108年10月
2日起至109年1月15日止期間接受日間病房之療程，病人接受治療期間面對多次壓力事件，雖有增加藥物控制，惟未再出現自殺等急性惡化之情形」等語(見原審卷第129頁）；再參酌護理記錄單記載：上訴人於系爭期間接受日間病房治療，係源於上訴人主訴想至日間留院病房學習新課程，以減少和母親的衝突，經安排見習後，因上訴人狀況穩定，有復健意願，始經醫師說明相關資訊後，由上訴人自行辦理日門留院復健，其復健目標為：規則服藥、規律作息、疾病穩定（見原審卷第52頁背面），可徵上訴人於系爭期間，其病情非不能透過門診診療，而無接受「日間住院」之必要，系爭期間之日間住院療程，係出於上訴人主動要求，經醫師評估該療程得協助上訴人面對壓力、穩定病情後始實施，尚非必要之治療方法，核與系爭附約第2條第9款前段所稱：被保險人經醫師診斷其疾病或傷害「必須」全日入住醫院有間，亦難認系爭期間住院符合系爭附約給付保險金之要件。
㈡上訴人請求被上訴人給付312,000元本息，有無理由？
上訴人於系爭期間接受日間留院治療，既不符系爭附約第2
條第9款所定「住院」定義，亦無接受「日間住院」之必要而不符同條款所定保險給付要件，被上訴人即無從依系爭附約之約定，發給住院日額醫療保險金、長期住院保險金、醫療雜費保險金及住院療養保險金之義務，是上訴人請求被上訴人給付312,000元本息，為無理由。
六、綜上所述，上訴人依系爭附約第6條第1、2、6、7款及系爭附約第17條，請求被上訴人應給付上訴人312,000元，及自109年1月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，不應准許。原審判決上訴人上開請求敗訴，於法並無違誤。上訴意旨猶執前詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後認均不足以影響判決之結果，爰不另贅論，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條規定，判決如主文。中華民國111年4月29日
民事第四庭審判長法官鄭子文
法官鄭伊倫法官王宗羿以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。中華民國111年5月2日
書記官陳仙宜附表：編號右列保單約定文本適用起迄期間（年月日）左列期間之溫馨醫療日額保險附約保單條款關於「住院」定義所用約定條號、文字金管會核准文號備註國寶人壽公司修訂文號1自87.09.01起至93.12.19止第2條第10項：本附約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診寮時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者。87.07.31台財保第000000000號見證物卷第46頁背面92.01.03國寶精字第92009號2自93.12.20起至96.08.31止第2條第9項：本附約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，但不包括日間留院治療之「日間住院」。93.11.24金管保二字第09302523130號見證物卷第47頁92.01.03國寶精字第92009號3自96.09.01起至96.12.31止第2條第9款：本附約所稱「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，但不包括「日間住院」。93.11.24金管保二字第09302523130號見證物卷第47頁背面96.09.03國寶商研字第96059號4自97.01.01起至97.09.21止第2條第9款：本附約所稱「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，但不包括「日間住院」。93.11.24金管保二字第09302523130號見證物卷第48頁97.01.02國寶商研字第97001號5自97.09.22起至99.11.18止第2條第9款：本附約所稱「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，但不包括「日間住院」。第2條第10款：前款所稱「日間住院」係指被保險人經醫師診斷其必須接受非全日住院的復健治療方式，病人於白天時間在病房接受護理、復健與醫藥團隊組成之專業性治療，晚間與假日則返家休息。97.07.23金管保二字第09702523902號見證物卷第48頁背面97.09.22依前述號令修正6自99.11.19起至101.06.30止第2條第9款：本附約所稱「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，但不包括「日間住院」。97.07.23金管保二字第09702523902號見證物卷第49頁99.11.19國寶商字第099252號7自101.07.01起至101.10.24止第2條第9款：本附約所稱「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者。（即系爭附約使用之版本）97.07.23金管保二字第09702523902號見證物卷第49頁背面，本院卷第30、159頁101.07.20國寶精字第101238號