裁判字號：臺北高等行政法院104年訴字第1268號判決
裁判日期：民國104年11月17日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
104年度訴字第1268號104年11月3日辯論終結原告 李智成 訴訟代理人 顏福松 律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 （署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
104年7月2日衛部法字第1040013618號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告自民國（下同）98年2月11日起為「○○藥局」之負責藥事人員，被告於101年9月27日至同年10月31日派員訪查，發現○○藥局於92年至101年間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報藥事服務費之情事。被告爰以
102年1月18日健保查字第1020043974號函處○○藥局終止特約1年，負責藥事人員（即原告）及其他負有行為責任之藥事人員於終止特約期間，對保險對象提供之藥事服務費用，不予支付。○○藥局並未就上開終止特約之處分申請複核，並已於103年3月31日執行完畢。另因前項行為疑涉觸犯刑法，被告依行政罰法第26條第1項規定，暫未核處2倍罰鍰；原告嗣經臺灣臺東地方法院檢察署（下稱臺東地檢署）檢察官以101年度偵字第1149號不起訴處分書予以不起訴處分，被告爰依行為時全民健康保險法第72條及行政罰法第26條第2項規定，以102年5月27日健保東字第1020060276號罰鍰處分書（下稱原處分），按虛報藥事服務費新臺幣（下同）3,396,363元，處原告2倍罰鍰計6,792,726元。原告不服，申請爭議審議，經衛生福利部以104年2月26日衛部爭字第1033410298號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告並非行為人，非適法之處罰對象：
1.依行政罰法第3條規定與最高行政法院39年判字第2號判例意旨可知，主管機關依行為時全民健康保險法第72條為裁罰時，自應以實際上以所謂不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用之人員，亦即實際實施違反全民健康保險法第72條之行政法上義務人為對象，始屬合法。
2.臺東地檢署101年度偵字第1149號不起訴處分書、臺灣臺東地方法院102年度易字第82號刑事判決及臺灣高等法院花蓮分院103年度上易字第84號刑事判決，均明確認定原告只是○○藥局之登記負責人，未實際參與○○藥局之行政工作，亦未曾看過○○藥局向被告申報費用之報表，實際上以所謂不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用之人為劉○○。是以，原告當時既非行為人，亦非共同實施、教唆或利用他人實施違反行政法上義務之人，被告未加詳查，在別無積極證據下，僅憑原告係○○藥局之登記負責人，即逕行加以處罰，與行政罰法第3條規定、最高行政法院39年判字第2號判例揭示之法律適用原則完全不合，顯有行政機關裁處人民行政罰，未依客觀證據法則認定事實之違法，故原處分自屬違誤。
3.此外，細閱原處分內容，完全沒有述及有何證據足以證明原告為行為時全民健康保險法第72條規定所稱之「行為人」，甚至原處分竟然就臺東地檢署101年度偵字第1149號不起訴處分書加以斷章取義，未就上開不起訴處分書之全文內容加以詳細審酌，僅單憑臺東地檢署對於原告為不起訴處分，即逕行以行政罰法第26條第2項之規定，火速對原告處以2倍罰鍰計6,792,726元，但被告就臺東地檢署
101年度偵字第1149號不起訴處分書所明確認定原告只是○○藥局之登記負責人，未曾參與○○藥局之行政工作，○○藥局之實際負責人為劉○○等重要且有利於原告事證，卻是完全無視，置若罔聞，被告此種扭曲臺東地檢署10
1年度偵字第1149號不起訴處分書意旨之真意，只片面引用對於被告有利法條之作法，實屬荒謬與不當。
4.因此，單以原告為○○藥局之登記負責人一事，並不足以證明原告即為違反行為時全民健康保險法第72條之行為人。從而被告既然不能「確實證明」原告即是違法之行為人，卻任意對原告加以處罰，原處分即屬與行政程序法第36條規定有違，亦不符行政機關對於人民違規事實，應負舉證責任之證據法則。
（二）綜上所述，聲明求為判決：
1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2.訴訟費用由被告負擔。
三、本件被告抗辯：
（一）被告102年1月18日健保查字第1020043974號函未依法撤銷、廢止或因其他事由失效前，原告不得主張撤銷原處分：
本件被告102年1月18日健保查字第1020043974號函，因原告及其他受處分人未申請複核而確定，並已於103年3月31日執行完畢。而原處分所依據之事實與被告102年1月18日健保查字第1020043974號函完全一致，此由原處分事實部分明文表示係「詳見本局102年1月18日健保查字第1020043974號函」可知。故在被告102年1月18日健保查字第1020043974號函未依法撤銷、廢止或因其他事由失效前，原告不得主張撤銷原處分。
（二）本件原告刑事部分雖為不起訴處分，但原告仍應負行政罰鍰責任：
1.按本件原告為○○藥局之負責藥事人員，且○○藥局係其獨資經營。而○○藥局執業登記藥事人員有張○○、王○○、陳○○、陳○○及陳○○等5位。被告於101年9月27日至10月31日派員訪查時，發現張○○及王○○從未在○○藥局親自執業，而○○藥局因收受處方箋數量超過全民健康保險規定給付數量（每位藥師每日調劑80件處方箋），故租借渠2人之藥師執照，藉以規避合理調劑量之規定；另陳○○雖有親自在○○藥局執業調劑，惟其請假赴外地就醫或刷卡消費時未親自調劑，該藥局仍以其名義申報藥事服務費，而有實際執行調劑藥事人員與申報不一致之情事。此部分事實除有原告、張○○、王○○及陳○○之訪查紀錄可證外，原告所提之臺灣臺東地方法院102年度易字第82號及臺灣高等法院花蓮分院103年度上易字第84號刑事判決，亦可證明。
2.又○○藥局之實際經營者雖為訴外人劉○○，但原告除以文件向被告表明○○藥局係其獨資經營，並與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，故原告確有不正當行為無疑。且依藥師法第20條規定，原告既為○○藥局之負責藥事人員，依法即應親自主持藥局業務，並負有督導之責；又原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，而○○藥局依合約申報藥事服務費時，申報總表上須蓋○○藥局之印信及原告之印章，該藥局既經查獲有前述虛報藥事服務費之情事，原告豈能以非實際行為人而主張免責。況原告在訪查時，亦清楚表示「張、王2位藥師在職登期間是否有親自調劑，據我所知並無。」，可見原告縱未實際從事虛報之行為，但其明知張○○及王○○2位藥師從未在○○藥局親自執業，卻放任他人以其名義向被告申報藥事服務費，豈能謂無責任。
3.另本件○○藥局虛報之藥事服務費，因98年11月以前申報之藥事服務費用，被告認為已逾3年裁處權時效，故僅核計98年11月以後虛報之藥事服務費，共計3,396,363元，並據以計算2倍罰鍰共6,792,726元，其數額低於臺灣臺東地方法院102年度易字第82號刑事判決所認之金額。
（三）綜上所述，聲明求為判決：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
四、本件兩造之爭點：被告爰依行為時全民健康保險法第72條及行政罰法第26條第2項規定，按○○藥局虛報之藥事服務費3,396,363元，以原處分處原告2倍罰鍰，計6,79,726元，有無違誤？
五、本院之判斷：
（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」行為時全民健康保險法第72條定有明文。揆諸前揭明文可知，本條之處罰對象為「申報醫療費用」之人。
（二）次按「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。」「前項行為如經不起訴處分、緩起訴處分確定或為無罪、免訴、不受理、不付審理、不付保護處分、免刑、緩刑之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。」為行政罰法第26條第1項及第2項所明定。
（三）本院經核原處分並無違誤，玆分述如下：
1.經查：本件原告自98年2月11日起為「○○藥局」之負責藥事人員，此有兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）（見本院卷第41頁至第52頁）。依上開合約第1條第1項規定，原告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務（見本院卷第41頁）。而該藥局執業登記藥事人員有張○○、王○○、陳○○、陳○○及陳○○等5位。
2.次查：被告於101年9月27日至同年10月31日派員訪查時，發現張○○及王○○從未在○○藥局親自執業，○○藥局因收受處方箋數量超過全民健康保險規定給付數量（每位藥師每日調劑80件處方箋），實際經營者劉○○乃租借渠2人之藥師執照，藉以規避合理調劑量之規定；另陳○○雖有親自在○○藥局執業調劑，惟其請假赴外地就醫或刷卡消費時未親自調劑，○○藥局仍以其名義申報藥事服務費，而有實際執行調劑藥事人員與申報不一致之情事，此有原告之訪查訪問紀錄及調查筆錄、訴外人王○○之訪查訪問紀錄及調查筆錄、訴外人張○○之訪查訪問紀錄及調查筆錄、訴外人陳○○之訪查訪問紀錄及調查筆錄附於原處分卷可參（見原處分卷不可閱覽部分第30頁、第40頁至第42頁、第45頁、第49頁、第55頁、第58頁、第64頁至第67頁、第70頁至第72頁），且有臺灣臺東地方法院102年度易字第82號刑事判決影本及臺灣高等法院花蓮分院10
3年度上易字第84號刑事判決影本附於本院卷可參（見本院卷第16頁至第20頁、第21頁至第25頁），故○○藥局於92年至101年間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報藥事服務費之情事，堪予認定。
3.又查：被告認定○○藥局係以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報藥事服務費，被告依行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第38條第1項第2款、第40條第4款及第44條之規定，以102年1月18日健保查字第1020043974號函處○○藥局終止特約一年，負責藥事人員即原告及其他負有行為責任之藥事人員張○○、王○○於終止特約期間，對保險對象提供之藥事服務費用，不予支付（見原處分卷可閱覽部分第1頁至第10頁）。又上述處分因原告及其他受處分人未申請複核而確定，並已於103年3月31日執行完畢，業據被告以行政答辯狀陳明在卷（見本院卷第35頁正面）。
4.另查：因○○藥局虛報藥事服務費之情事，涉嫌觸犯刑法，故被告依行政罰法第26條第1項規定，暫未依上開行為時全民健康保險法第72條規定，核處原告2倍罰鍰。惟原告嗣後經臺東地檢署檢察官以101年度偵字第1149號不起訴處分書予以不起訴處分（見本院卷第14頁至第15頁）。
被告爰依行為時全民健康保險法第72條及行政罰法第26條第2項規定，按○○藥局虛報之藥事服務費3,396,363元（即以張○○及王○○名義申報部分，見原處分卷可閱覽部分第13頁至第15頁；至98年11月以前申報之藥事服務費用因已逾3年裁處權時效，僅核計98年11月以後虛報之藥事服務費)，以原處分處原告2倍罰鍰，計6,79,726元，揆諸前揭規定及說明，並無違誤。
（四）原告主張：臺東地檢署101年度偵字第1149號不起訴處分書與臺灣臺東地方法院102年度易字第82號刑事判決、臺灣高等法院花蓮分院103年度上易字第84號刑事判決均明確認定原告只是○○藥局之登記負責人，未實際參與○○藥局之行政工作，亦未曾看過○○藥局申報費用之報表，實際上虛報費用之人為劉○○，而被告既不能證明原告係違法之行為人，逕對其處以2倍罰鍰，實屬違法云云，固以上開不起訴處分書及刑事判決為證（見本院卷第14頁至第25頁）。惟查：
1.按「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，……」業經司法院釋字第53
3號解釋闡示在案。乃全民健康保險法規範有關醫療給付，若係由保險人（即被告）與特約藥局（即原告）所締結「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（特約藥局適用）（見本院卷第41頁至第52頁），並透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。
2.經查：○○藥局係與被告為簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（特約藥局適用）之相對人（見本院卷第52頁），而原告為○○藥局之負責藥事人員，如○○藥局有違反上揭所訂合約規定情形時，即應由該藥局之負責藥事人員即原告負責。次查：依上開合約規定，所申報藥事服務費時，申報總表上須蓋○○藥局之印信及原告之印章，此有中央健康保險局特約藥局醫療服務點數申報總表附於本院卷可參（見本院卷第61頁至第88頁）；且由被告匯入以原告名義開立之第一商業銀行臺東分行帳號：00000000000號帳戶，此有全民健康保險局特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡申請表附於本院卷可參（見本院卷第60頁），而○○藥局既經查獲有前述虛報藥事服務費之情事，揆諸前揭說明，則○○藥局之負責藥事人員即原告自應負責，尚難以非實際行為人而主張免責。
3.另刑事犯罪之構成要件與違反行政法上義務之構成要件，二者互殊，原告雖經臺東地檢署檢察官以101年度偵字第1149號不起訴處分書予以不起訴處分，業如前述，然○○藥局虛報藥事服務費之違規事證明確，亦如前述，原告尚難解免應負之行政罰鍰責任。
4.綜上，足見原告之主張，不足採信。
六、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年11月17日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法官王立杰
法官林玫君法官許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國104年11月17日
書記官林淑盈