臺灣新北地方法院板橋簡易庭簡易民事判決
102年度板保險簡字第1號
原 告 尤熙閎
法定代理人 陳元敏
尤仕廷
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興 同上
訴訟代理人 曾建豪 律師
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國102年10月24日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾捌萬元，及自民國一百零二年十月十
五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣貳仟捌佰捌拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾捌萬元為原告預供擔保
，得免為假執行。
事實及理由要領
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但有民事
訴訟法第255條第1項但書規定之各款情形之一者，不在此
限。本件原起訴之原告陳元敏於辯論時，變更本件原告為本
件系爭保險契約之被保險人即其子尤熙閎，其與其夫尤仕廷
則為原告尤熙閎之法定代理人；另並追加請求自追加翌日起
至清償日止，按年息百分之五計算之利息，經核合於上揭規
定情形，應予准許。
二、原告主張：
㈠緣原告之法定代理人即其母陳元敏於民國96年10月25日，
以自己為要保人，原告為被保險人，向被告投保「二十年
繳費祥安終身壽險」（保單號碼：000000000000），附加
「新住院醫療保險附約（計畫C）」、「二十年繳費安康
防癌終身健康保險附約計畫B」、「二十年繳費好健康終
身醫療健康保險附約」。其中「新住院醫療保險附約」約
定主要給付項目包括「每日病房費用保險金」、「住院醫
療費用保險金」、「手術費用保險金」、「住院日額保險
金選擇權」等。又上開「住院日額保險金選擇權」部分，
約定被保險人因該附約第7條之約定（即被保險人於本附
約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，被
告公司依該附約約定給付保險金。）而以全民健康保險之
保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本
者，被告公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載「
每日病房費用保險金限額」（即費率表計畫C之每日病房
費用保險金限額為新臺幣〈下同〉1,500元）給付「住院
日額保險金」，但同一次住院期間申請日數最高不得逾12
0日。被保險人依前項向被告公司申請「住院日額保險金
」後，該次保險事故即不得再申請第8條（即每日病房費
用保險金）、第9條（即住院醫療費用保險金）、第10條
（即手術費用保險金）之各項保險金。又該附約各項保險
金之受益人為被保險人本人。其後原告因「自閉症」疾病
，至臺灣大學醫學院附設醫院（下簡稱「台大醫院」）精
神部兒童日間病房住院，住院期間分別為99年1月11日起
至100年3月14日止共428日、100年3月31日起至100
年9月30日止共184日，惟原告就上開住院期間依約申請
住院日額保險金給付時，被告卻稱上開住院日額保險金給
付須以日額1/3或1/2計算，要求原告簽立同意書，否則
不予給付。嗣經原告就上開前段住院428日部分起訴請求
被告給付該保險金，被告即於審理時全額給付，惟上開後
段住院184日部分，被告又以此後段住院部分係與上開前
段住院為同一療程之住院為由，拒不給付。但原告其後另
請求100年12月7日起住院38日之住院日額保險金給付，
被告仍依約以每日1,500元核計，給付原告保險金5萬7,
000元。雖又經原告就上開系爭後段住院部分保險金給付
爭議，向金融消費評議中心申請評議，獲經決定被告應給
付原告住院日額保險金15萬元，惟被告應給付之保險金核
計應為18萬元（1,500元×120日），原告申請評議時誤
載請求給付金額為15萬元，故仍無法接受上開評議決定。
為此，提起本訴，請求被告應給付原告上開後段住院部分
系爭保險金18萬元，及自追加請求遲延利息翌日起至清償
日止，按年息百分之五計算之利息（此遲延利息追加部分
，原告雖於審理時僅表明追加請求遲延利息，未補陳詳細
請求內容，是依民法第233條第1項前段、第203條等規
定，認定其此遲延利息請求內容）。
㈡並提出本件保險單、保險契約、上開前段住院部分之被告
保險金給付通知書、金融消費評議中心101年評字第412
號評議書、100年12月7日起住院38日之被告保險金給付
通知書等影本為證。
三、被告抗辯：
㈠原告主張之系爭後段住院184日部分，經查原告實係於台
大醫院日間病房「日間留院」接受治療，並非日夜居住於
台大醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所（參見臺
灣高等法院101年度保險上易字第15號民事判決意旨、行
政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函、
中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函
等意旨），與本件系爭附約所定「住院」情形有間，自不
屬系爭保險契約承保範圍，原告並無權請求被告給付每日
1,500元之住院保險金。
㈡次查，原告前以上開前段住院428日部分，向被告請求給
付住院保險金，當時被告雖認其僅係日間留院，應不得請
求給付全額住院保險金，惟經協調後，被告仍從寬認定，
而依上限給付120日之住院保險金。詎原告於100年3月
14日出院後，復於短短17日後，再行至台大醫院精神部兒
童病房日間住院，並另行請求被告給付上開後段住院184
日部分之住院保險金。按依原告病歷資料所示，原告於上
開前段住院期間，係經院方3個月評估一次，是否出院或
繼續住院，依99年10月4日、100年1月4日二次評估紀
錄所示，均認原告應持續長期住院，之後本應待至100年
4月4日再經院方評估出院與否，惟原告竟於100年1月
4日評估後未滿3個月，即於100年3月14日出院，與院
方前評估應持續長期住院違背，故此次出院應非院方評估
建議出院。其後經被告查詢及依原告病歷資料所示，始知
原告係以欲至大陸探親之個人主觀因素於100年3月14日
辦理出院而中斷療程，並非醫師評估無再行接受治療之必
要而出院，之後再於相隔17日之同年月31日再行日間住院
治療，亦係因其大陸探親個人因素結束所為，故事實上仍
屬前段住院療程之繼續，應認屬同一次住院。又原告其後
於100年9月30日院方評估仍須持續長期住院，但原告又
違反院方評估，再提前於100年11月21日以出國2週為由
辦理出院，預計2週後再入院。依上所述，原告多次無視
醫院評估持續住院建議，反覆多次以個人出國探親主觀因
素中斷醫院療程，顯見原告係以此方式，故意中斷住院期
間，以規避系爭附約第13條「被保險人於本附約有效期間
，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14
日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次
住院辦理。」之規定。是原告本件再次請領住院保險金，
依民法第102條第2項、第3項準用同法第100條規定，
原告應負損害賠償責任，被告之損害額即為保險金額，爰
與本件原告請求主張抵銷。又原告既係因個人因素未能配
合醫院繼續接受療程，應認原告前後兩次日間住院期間，
屬療程之暫停，而非出院並間隔14日後再行住院，亦即仍
應視為同一次住院（參見臺灣高等法院98年度保險上易字
第21號民事判決意旨），被告既已就同一次住院給付達上
限120日，原告即無權再行請求被告給付系爭後段住院部
分之住院保險金。爰聲明駁回原告之訴；如為不利判決，
願供擔保免為假執行。
㈢並提出被告「新住院醫療保險附約」、原告申請系爭保險
金給付之申請書、台大醫院診斷證明書、台大醫院精神部
兒童日間病房訓練日期表、出院通知單、臺北市政府財政
局之原告消費爭議申訴資料、臺北市中山區調解委員會調
解資料、金融消費評議中心之原告評議申請資料、評議書
、評議不成立證明書、臺灣高等法院101年度保險上易字
第15號、98年度保險上易字第21號等民事判決等影本為據
，並聲明調閱原告台大醫院上開住院期間病歷資料。
四、經查：
㈠原告主張之事實，業據其提出上開保險單、保險契約等為
證，復有被告提出之原告申請系爭保險金給付之申請書、
台大醫院診斷證明書、台大醫院精神部兒童日間病房訓練
日期表、出院通知單及聲請調閱之原告台大醫院上開住院
期間病歷資料等可稽，尚非無據。
㈡被告雖抗辯上開意旨云云，惟依兩造間上開住院醫療保險
附約第2條規定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫
師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續
並確定在醫院接受診療者。」，而原告於系爭後段住院期
間（此部分住院期間原告雖主張係自100年3月31日起至
100年9月30日止共184日，惟依原告上開病歷資料所示
，係自100年3月31日起至100年11月21日止共203日）
，原告此期間雖係於台大醫院精神部兒童日間病房住院，
然亦係由該醫院醫師出具住院醫囑單、入院紀錄、住院評
估，正式辦理住院手續入住醫院接受診療，且其每週治療
記錄、每3個月之療育進展評估總表均記載原告治療係屬
全日住院，再者該院醫師出具之診斷證明書亦均係記載原
告疾病為全日住院治療，足見依上開台大醫院病歷資料所
示，原告此系爭期間在台大醫院進行之診療，即屬該院住
院治療，而與一般門診治療不同，合於被告上開系爭附約
規定「住院」之定義，況系爭附約亦無明文約定排除上開
日間病房住院治療，非屬附約「住院」之定義範圍，且被
告於原告就上開前段住院期間、100年12月7日起住院38
日期間，申請之住院日額保險金給付，被告亦均依本件系
爭附約約定給付，此亦有上開被告保險金給付通知書可按
，亦見被告於給付原告上開本件系爭後段住院期間前後二
次之保險金，並不爭執本件原告之上開日間病房住院，係
屬系爭附約之「住院」定義範圍。是被告上開辯稱：原告
係「日間留院」接受治療，與系爭附約所定「住院」情形
有間，自不屬系爭保險契約承保範圍云云，純屬被告臨訟
片面自行解釋所認，要與上開所述不符，自難採認有據。
㈢其次，被告雖辯稱：原告主張之系爭後段住院部分，係原
告因個人主觀因素中斷上開前段住院部分後，再行住院，
仍應視為前段住院部分之同一次住院，而前段住院部分已
給付最上限保險金，故此系爭後段住院部分即不得再請求
保險金給付云云。按系爭附約第13條雖規定有「被保險人
於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併
發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合
計額，視為同一次住院辦理。」，且系爭附約第10條規定
有本件系爭住院日額保險金，同一次住院期間申請日數最
高不得逾120日。然本件原告所患「自閉症」治療方式，
係屬包括藥物、行為、心理、家族、復健等各項長期治療
性質，與一般單純疾病短期治療情形不同，如依上揭附約
規定文義解釋適用，則原告「自閉症」長期住院治療，不
論期間長久，均僅屬同一疾病之同一次住院，僅得請領一
次最上限保險金給付，則顯有違契約公平原則，亦非該保
險契約之締約目的所在。是原告「自閉症」之上開前段住
院治療，至100年3月14日止，雖係因原告至大陸探親出
院二週而中止，惟依其上述長期治療方式非不可區分中斷
，且亦經治療醫師評估同意中止上開前段住院治療准予出
院，況原告其後再於100年3月30日住院前，亦再經醫師
重新為住院治療評估，始再住院治療，此亦有上開病歷資
料中之該次住院醫囑單、入院記錄、住院評估等資料可稽
，堪認原告此系爭後段住院期間，應非屬上開前段住院治
療之「同一次住院」，而係另一之住院治療，其保險金之
給付自應另行計算。又被告雖另抗辯指述：原告有刻意中
斷住院治療，以規避上揭附約規定云云，然查原告上開前
段住院部分申請給付保險金之住院期間日數係428日，而
本件系爭後段住院部分住院期間日數實係203日，顯均已
超出附約約定之120日上限甚多，原告如有刻意規避，豈
有於上開各段住院期間超出80多日至300多日始行中斷請
領保險金給付，是衡諸上情，被告指述應屬其片面臆測之
詞，尚非可採，亦不足據以對抗原告本件之請求。
㈣是依本院調查之結果，堪認原告主張為真實，其據以請求
被告給付本件系爭保險金，即非無據，應予准許。
五、從而，綜上所述，原告依上開保險契約法律關係，請求被告
給付原告上開後段住院部分系爭保險金18萬元，及自追加請
求遲延利息翌日即102年10月15日起至清償日止，按年息百
分之五計算之利息，核屬正當，為有理由，自應准許。又本
件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據
，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不另一一論述
，併此敘明。
六、本判決係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所
為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，
應依職權宣告假執行，並依被告聲明，諭知被告如以18萬元
為原告預供擔保，得免為假執行。並確定訴訟費用額為2,88
0元（包括第一審裁判費1,880元、病歷資料提供費1,000
元），由被告負擔。
中華民國102年11月29日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
法官彭全曄
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，
應一併繳納上訴審裁判費。
書記官黃炎煌
中華民國102年11月29日