裁判字號：臺灣高等法院103年醫上字第10號民事判決
裁判日期：民國106年03月22日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決103年度醫上字第10號上訴人 許芳莉 (兼 許煥棠 之承受訴訟人)
許淳星 (兼許煥棠之承受訴訟人)兼共同訴訟代理人 許淳毅 (兼許煥棠之承受訴訟人)被上訴人財團法人 新光 吳火獅紀念醫院法定代理人 侯勝茂 被上訴人 蔡明達
謝捷超 追加被告 吳秉修 上四人訴訟代理人 張家琦 律師複代理人 林鳳秋 律師
郭思嫻 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年12月5日臺灣士林地方法院101年度醫字第6號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於106年2月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人謝捷超、財團法人新光吳火獅紀念醫院與追加被告吳秉修應連帶給付上訴人許淳毅新臺幣壹佰參拾玖萬肆仟參佰玖拾元、上訴人許芳莉、許淳星各新臺幣陸拾伍萬元，及被上訴人謝捷超、財團法人新光吳火獅紀念醫院自民國一百零一年五月三日起；追加被告吳秉修自民國一百零三年六月十八日起，均至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
其餘上訴及追加之訴均駁回。
第一、二審（含追加之訴部分）訴訟費用，由被上訴人謝捷超、財團法人新光吳火獅紀念醫院、追加被告吳秉修連帶負擔百分之五十八，由上訴人許淳毅負擔百分之三十，上訴人許芳莉、許淳星各負擔百分之六。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；上開應承受訴訟人， 於得為 承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第168條、第175條第1項定有明文。經查，本件上訴人許煥棠（下稱許煥棠）於民國104年7月28日死亡，其法定繼承人即上訴人許淳毅、許芳莉、許淳星（下分稱其姓名，合稱上訴人）依法具狀聲明承受訴訟，有死亡證明書、民事聲明承受訴訟狀在卷可稽（見本院卷㈠第224、223頁），核與上開規定相符，應予准許，合先敘明。
二、次按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但請求之基礎事實同一者，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，或因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2、3、4款分別定有明文。經查，本件上訴人及許煥棠在原審起訴原主張被繼承人即訴外人許 陳春瓊 （下稱 許陳春瓊 ）於100年3月20日至被上訴人財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）就診並於翌日接受腰椎第四五節椎間盤切除術、支架置入術與骨釘固定術，因主治醫師即被上訴人蔡明達（下稱蔡明達）及住院醫師即被上訴人謝捷超（下稱謝捷超）在術前評估及術後照護未善盡醫療法上所定善良管理人之注意義務，致許陳春瓊於同年3月27日因敗血症死亡，自得依侵權行為法律關係，請求新光醫院、蔡明達、謝捷超應共同賠償許淳毅170萬元及許煥棠、許芳莉、許淳星各100萬元，暨均加計法定遲延利息。嗣於本院審理中，主張會診之胃腸科醫師亦未善盡醫療法上所規定善良管理人之注意義務而有共同侵權行為，乃追加被告吳秉修(下稱吳秉修)請求其應與新光醫院、蔡明達、謝捷超應負連帶侵權行為損害賠償責任（見本院卷㈠第91頁），核屬訴之追加。被上訴人雖表明不同意，惟二者之訴訟及證據資料有其社會事實上之共通性及關聯性，原來已經進行過之訴訟資料與證據資料亦有於追加之訴繼續使用之可能性及價值，宜利用同一訴訟程序加以審理，藉以一次解決本件紛爭俾符訴訟經濟要求，且對其程序權之保障亦無不利影響，揆諸前開說明，追加之訴與原訴間之基礎事實即屬同一，無須經被上訴人同意，應予准許。被上訴人辯稱民事訴訟法第255條第1項第2款規定之追加，並不包括當事人之追加，且損害吳秉修之審級利益云云，容有誤會，應無可取。此外，上訴人另追加繼承、醫療契約債務不履行法律關係為請求權基礎，請求新光醫院應負損害賠償責任（見本院卷㈠第215頁正面、第285頁、第289頁），又因許煥棠死亡，其原請求100萬元部分已由許淳毅、許芳莉、許淳星分別繼承40萬元、30萬元、30萬元，同時將共同給付擴張為連帶給付（見本院卷㈠第285頁反面、第289頁反面），乃將上訴聲明變更及擴張請求被上訴人應與吳秉修連帶給付許淳毅210萬元，連帶給付許芳莉、許淳星各130萬元，暨均加計法定遲延利息，核屬訴之追加，惟二者基礎事實同一、因許煥棠死亡致生情事變更及擴張應受判決事項之聲明，依前開規定，無須經被上訴人同意，程序上亦應予准許。
貳、實體事項：
一、上訴人主張：許陳春瓊因雙腿酸痛，於99年間向新光醫院神經外科主任醫師蔡明達求診，於99年9月20日接受切除椎間盤手術治療，經數月雙腿酸痛仍無改善且更加嚴重，遂於100年2月間再度向蔡明達求診，嗣經蔡明達建議再次開刀改善。因許陳春瓊經抽血檢查發現有血小板功能障礙，可能會造成手術止血不易，蔡明達認為與許陳春瓊平日服用保栓通（Plavix）藥物有關，囑咐許陳春瓊須先停藥一週，許陳春瓊經停藥一週後之100年3月21日接受腰椎第四五節椎間盤切除術與第四五節支架置入術與第四五節骨釘固定術(下稱系爭手術)，術後留院觀察。許陳春瓊在術後第3天（即100年3月23日）上午8時，向醫護人員表示腹脹腹痛、無食慾，醫護人員以薄荷油塗抹許陳春瓊腹部及建議少量多餐。惟許陳春瓊腹部脹痛之情況持續一整天，直到深夜仍無法改善。迄至3月24日凌晨2時30分，許陳春瓊因腹部更加脹痛而無法入眠，謝捷超於2時55分前來病房對許陳春瓊進行叩診及聽診之檢查，檢查發現許陳春瓊叩診呈鼓音，聽診時呈腸音減少（Bowelsoundhypoactive），謝捷超開立了胃腸蠕動劑（primperan）及緩瀉劑（dulcolax1#supp）等藥物，並在同日上午7時10分安排許陳春瓊進行腹部Ｘ光檢查。但3月24日上午9時，蔡明達查房時，許陳春瓊仍為腹部脹大，呈脹硬，及叩診呈鼓音之症狀，足見許陳春瓊雖經謝捷超開立的藥物治療，但症狀仍與凌晨時相同而毫無改善，蔡明達查房後並無任何的應變處置措施（例如再安排腹部電腦斷層掃描檢查），仍維持先前謝捷超開立的藥物使用。且謝捷超又認為腹部Ｘ光檢查顯示腸道下段糞便多，指示護士給許陳春瓊灌腸，護士於9時50分幫許陳春瓊灌腸。許陳春瓊雖經上述藥物治療及灌腸處置，但症狀卻未改善且更加嚴重，嗣於同日11時28分請胃腸科醫師吳秉修會診，吳秉修未親診許陳春瓊，依據四小時前所攝之一張腹部Ｘ光影像，臆斷許陳春瓊是麻痺性腸阻塞，隨即在11時33分回覆蔡明達其麻痺性腸阻塞可能與PCA有關，並建議減量PCA維持原藥物、可考慮置放肛管及給予足夠之止痛藥。同日午後家屬送許陳春瓊至洗腎室進行血液透析，自13時5分開始療程，預定17時5分療程結束再回病房，惟期間因嚴重腹脹及劇烈腹痛無法忍受，故家屬提前將許陳春瓊送回病房待診。謝捷超未再檢查許陳春瓊追查病因，對家屬表示許陳春瓊可能係大腸末段糞便多，放肛管效果並不好，已與胃腸科醫師吳秉修聯絡過，建議不要放肛管改用灌腸。謝捷超僅囑護士給予灌腸，隨即離開病房，許陳春瓊經灌腸後症狀仍持續，惟謝捷超未再予以探視。家屬於同日21時發現許陳春瓊出現呼吸急促、意識改變等敗血症徵狀，緊急通報後始有醫師 林范旭鋒 前來探視，惟林范旭鋒仍依先前處方，囑護士再給予許陳春瓊灌腸，灌腸後許陳春瓊即昏迷不醒，並於23時發生敗血性呼吸衰竭，故於23時30分轉入加護病房插管急救，雖經手術急救後，切除大量壞死腸道，惟敗血症仍無法緩解，許陳春瓊仍於術後31小時，因敗血性休克而不治。許陳春瓊於3月24日上午之症狀不能排除上腸繫膜動脈缺血（下稱腸缺血），僅做腹部X光檢查，無法確診許陳春瓊係腸缺血或麻痺性腸阻塞，即應再做電腦斷層掃瞄檢查以鑑別診斷。腸缺血若延誤治療，將可導致缺血性腸壞死及敗血症而致命。蔡明達、謝捷超、吳秉修未針對許陳春瓊症狀做必要之檢查鑑別診斷，致對病因診斷誤判，治療方向錯誤，延誤正確治療時機而導致許陳春瓊死亡，顯已違反善盡醫療法、醫師法上所定善良管理人之注意義務而有過失，二者間存有因果關係，依民法第184條第1項前段、第185項規定及繼承法律關係，上訴人得請求蔡明達、謝捷超、吳秉修應負連帶侵權行為損害賠償責任。而新光醫院屬醫學中心，其受僱醫師竟犯如此嚴重醫療過失，依民法第188條第1項規定，應與蔡明達、謝捷超、吳秉修連帶負僱用人損害賠償責任。再者，新光醫院與許陳春瓊間存在醫療契約，性質類似於受有報酬之委任契約，其履行輔助人蔡明達、謝捷超、吳秉修欠缺善良管理人之注意義務，導致許陳春瓊人格權受到侵害，依民法第224條、第227條、第227條之1規定及繼承法律關係，新光醫院應負不完全給付之債務不履行損害賠償責任。從而被上訴人與吳秉修應連帶給付許淳毅精神慰撫金100萬元及殯葬費70萬元；許煥棠、許芳莉、許淳星精神慰撫金各100萬元。原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服提起上訴，嗣因許煥棠死亡，由上訴人承受訴訟，並繼承許煥棠本件請求非財產上損害賠償債權100萬元，約定由許淳毅繼承40萬元、許淳星、許淳毅各30萬元，爰於本院上訴及追加聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人與吳秉修應連帶給付許淳毅210萬元；連帶給付許芳莉、許淳星各130萬元，及新光醫院、蔡明達、謝捷超自101年5月3日起；吳秉修自103年6月10日追加被上訴人狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被上訴人及吳秉修則以：許陳春瓊於100年3月23日上午8時至同年3月24日15時10分自洗腎室返回病房前，許陳春瓊之腹痛、腹脹症狀，經被上訴人醫師為腹部Ｘ光檢查（發現有腸氣及糞便）、會診胃腸科醫師，臆斷為因使用PCA止痛藥，造成之麻痺性腸道阻塞，給予腸道蠕動、軟便等藥物，並配合灌腸等醫療處置，上開處置減緩許陳春瓊之腹脹及糞便累積之狀況（護理紀錄記載有解出5-6顆硬便；有排氣，病人表示腹脹有改善），且經送行政院衛生福利部醫事鑑定審議委員會(下稱醫審會)三次鑑定結果，亦認為被上訴人之處置，符合醫療常規並無疏失。許陳春瓊於100年3月24日下午14時許因腹痛而中斷洗腎療程，於同日15時10分回到病房，謝捷超即予診視評估病情，經聯繫胃腸科吳秉修醫師，臆斷仍為麻痺性腸阻塞，乃暫緩肛管置放，改為給予大量灌腸處置，許陳春瓊灌腸後，解出糞水。被上訴人此部分之醫療處置亦符合醫療常規。許陳春瓊在術前已罹患「周邊動脈血管阻塞性疾病」（PAOD），且許陳春瓊有大範圍缺血性腸壞死，而非局部性缺血性腸壞死，缺血範圍為上腸繫膜動脈所供應血流之腸道區段，可能之原因為病人本身血管動脈粥狀硬化，腸道切除之病理結果亦記載小腸至升結腸段皆有動脈粥狀硬化及缺血性壞死之病理發現，故許陳春瓊「缺氧性腸病變」乃因其本身罹患有周邊動脈血管阻塞性疾病所導致與醫師所為之醫療處置，並無因果關係，被上訴人自毋庸負損害賠償責任。又許陳春瓊於100年3月27日死亡，上訴人遲至103年6月10日始追加吳秉修為被告，已逾民法第197條所定之2年消滅時效，亦得拒絕給付。至上訴人請求殯葬費部分，憑證一僅為估價單並非收據、憑證二、三項未列細項、憑證四亦僅為訂購單而非收據，憑證五未舉證支出之必要性及關連性、憑證六僅為買賣契約而非收據，未舉證證明真正等，支出功德金1萬8,000元僅空言主張，精神慰撫金部分，亦屬過高等語置辯。答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。
三、兩造不爭執事項：(見本院卷㈠第83頁反面)㈠許陳春瓊原即患有「周邊動脈血管阻塞性疾病」（PAOD），
其主要係因下肢麻痺問題長期服用保栓通，為於100年3月21日實施腰椎手術而停用保栓通一週。
㈡許陳春瓊在腰椎手術後有使用PCA止痛劑，二天未解便，併
有產生腹痛及腹脹之狀況，且自許陳春瓊於主訴腹痛後所拍攝之Ｘ光片，亦呈現大腸部分有累積糞便及腸道脹氣之情況。
㈢因許陳春瓊呈現上開情狀，故謝捷超經會診胃腸科醫師後，
臆斷許陳春瓊為麻痺性腸阻塞，及隨後就麻痺性腸阻塞之檢查及治療（Ｘ光檢查及促進腸胃蠕動及軟便劑藥物、灌腸）。
四、兩造爭執事項：(見本院卷㈠第83頁反面)㈠謝捷超、蔡明達及吳秉修，診斷許陳春瓊患有麻痺性腸阻塞
是否為誤診？㈡依據當時許陳春瓊狀態（老年、洗腎、週邊血管硬化阻塞）
、症狀（腹痛）及停藥相關資訊，且100年3月24日上午Ｘ光後，發現許陳春瓊大腸、小腸充滿空氣及糞便多，是否為腸缺血及麻痺性腸阻塞共同症狀？被上訴人醫師是否應進一步作電腦斷層檢查？是否應提早懷疑許陳春瓊之腸缺血症狀，而施予相關之檢查及治療，但謝捷超、蔡明達、吳秉修並未提早警覺導致延誤許陳春瓊之檢查及治療而有過失？
五、得心證之理由：㈠上訴人主張許陳春瓊於100年3月23日上午8時，向醫護人員
表示腹脹腹痛、無食慾，且在100年3月24日上午7時經腹部X光檢查已出現腸缺血症狀，嗣後經診治，仍持續腹痛、腹脹，自應再做電腦斷層掃瞄等進一步檢查確認病因，被上訴人欠缺注意，治療方向錯誤，導致許陳春瓊死亡等情，被上訴人及吳秉修則以上開情詞置辯。經查：
⒈許陳春瓊在系爭手術後有使用PCA止痛劑，二天未解便，
併有產生腹痛及腹脹之狀況，且自許陳春瓊於主訴腹痛後所拍攝之X光片，亦呈現大腸部分有累積糞便及腸道脹氣之情況，業為兩造所不爭執(見不爭執事項㈡)。而麻痺性腸阻塞(paralyticileus)為手術後常見之併發症，且麻痺性腸阻塞及腸缺血均可能腸道充滿腸氣，二者常見之症狀均為腹痛、嘔吐、腹脹、便秘，有上訴人提出之財團法人長庚紀念醫院網路資訊圖示、醫審會105年11月14日編號0000000號鑑定書(下稱第三次鑑定書)在卷可稽(見原審卷㈡第22頁、本院卷(二)第75、79頁反面)。可見許陳春瓊之腹脹、腹痛及便秘等症狀，並不能排除係麻痺性腸阻塞之疾病所產生之症狀。查謝捷超在100年3月24日2時55分診視許陳春瓊，因腹脹叩診有鼓音，乃針對便秘、腹脹，嘗試使用刺激性緩瀉栓劑，以協助排便，給予胃腸蠕動劑，以解決腹脹不適，並指示為許陳春瓊安排腹部X光檢查(KUB)之處置，有護理紀錄單在卷可憑(見原審卷㈠第108頁)，謝捷超在許陳春瓊接受腹部X光前，先針對現有症狀為處置，自屬合理醫療檢查處置，並無延誤檢查之情事，符合醫療常規。而許陳春瓊於同年3月24日7時10分接受腹部X光檢查後，顯示大腸及小腸擴張、腸內充滿空氣及成塊糞便，謝捷超經評估，臆斷為術後麻痺性腸阻塞(
suspectedparalyticileus)，有許陳春瓊在新光醫院病程紀錄(Progressnote)在卷可查(見原審卷㈠第80頁)，揆諸首開說明，自亦符合醫療常規。醫審會亦同此意見，有醫審會102年5月29日編號0000000號鑑定意見(下稱第一次鑑定書)在卷可參（見原審卷㈠第188、191頁），應認謝捷超此部分醫療處置，並無過失。
⒉又查同年3月24日9時蔡明達診視病人，許陳春瓊腹部脹大
、脹硬，叩診有鼓音，蔡明達向許陳春瓊及家屬解釋，依腹部X光顯示糞便仍多，乃醫囑給予 佛利特 (Fleet)浣腸，許陳春瓊於同日9時50分有排氣，並解出5-6顆硬便，有護理紀錄單在卷可查(見原審卷㈠第108、111頁)，可知蔡明達依上開腹部X光之顯示，判斷許陳春瓊腹部糞便仍多，而醫囑浣腸，確有排氣並解出硬便，嘗試減少許陳春瓊腹脹等症狀，自屬合理處置，應符合醫療常規，亦有第一次鑑定書在卷可參(見原審卷㈠第192頁)，蔡明達此部分醫療處置應無過失。
⒊再依文獻報告(見本院卷㈡第85至98頁)，腸缺血是否會出
現血便及腹膜炎症狀，與腸道缺血嚴重程度及時間有關，當病人有持續性缺血造成腸道梗塞壞死時，即可能出現血便，若再進一步有缺血症狀，則會造成腸道全層壞死，而可能併發腸道破裂、腹膜炎及敗血症等症狀。若病人發生腹膜炎，於意識清楚及痛覺反應正常之情況下，腹部身體診察可能呈現觸痛及反彈痛等表徵。麻痺性腸阻塞之因素很多，就醫療常規處置而言，除給予靜脈營養及電解質補充等支持性治療外，常合併多種治療處置，大致可分非藥物與藥物治療兩方面，非藥物治療，包括腸道減壓，如置放鼻胃管或肛管，藥物治療方面，包括給予胃腸蠕動劑、刺激性緩瀉劑刺激腸胃蠕動，使用非類固醇抗發炎止痛藥等，並有第三次鑑定書在卷可稽(見本院卷㈡第78頁反面)。而查，許陳春瓊在9時50分許排氣及解出硬便後，護理人員告知謝捷超，謝捷超囑會診腸胃科醫師(GI)，胃腸科醫師吳秉修會診後，依臨床病史及X光片影像，許陳春瓊經Fleet浣腸後解出黃色硬便，無反彈痛，同日11時28分臆斷同為麻痺性腸阻塞，可能與術後自控式止痛PCA(patient-controlledanalgesia)有關，建議維持給予原胃腸蠕動劑腹寧朗(primperan)及緩瀉劑(dulcolax)，並考慮肛管減壓治療及調整止痛藥物，有護理紀錄單、會診單在卷可稽(見原審卷㈠第111、110頁)。吳秉修並具結陳述，伊會診時，觸壓並無疼痛，也沒有反彈痛，故臆斷麻痺性腸阻塞等語(見本院卷㈡第17頁)。是謝捷超及吳秉修會診結果，因許陳春瓊所排糞便呈黃色，非血便，表示許陳春瓊腸道可能尚未有壞死症狀，復無反彈痛，即可能亦尚無腹膜炎症狀，故仍臆斷為麻痺性腸阻塞，自仍符合醫療常規，從而，謝捷超、吳秉修為上開多重處置，皆符合麻痺性腸阻塞之醫療常規處置方式，揆諸上開說明，亦已盡相當之注意義務，自無過失。
⒋雖上訴人復主張麻痺性腸阻塞與腸缺血之症狀差別在於腸
缺血有腹絞痛，麻痺性腸阻塞則為腹脹，許陳春瓊腹痛明顯，缺血性腸阻塞之可能性高云云，惟為被上訴人所否認，且查上開二者症狀實則相似，均為腹痛、嘔吐、腹脹、便秘，已如前述，又麻痺性腸阻塞大多不需進行電腦斷層掃描檢查，腸缺血「初期」身體診察無特異性發現，亦有醫審會104年8月6日0000000號之鑑定意見(下稱第二次鑑定報告)在卷可稽(見本院卷㈠第165頁正、反面)，是上訴人主張許陳春瓊在100年3月24日上午7時經腹部X光檢查已明顯出現腸缺血症狀一節，自無可取。
⒌按侵權行為制度，既以填補被害人經法律承認應受保護權
利之損害為目的，並為維持人類社會共同生活而設，是以民法上構成侵權行為有責性之過失，當指未盡善良管理人之注意義務（抽象輕過失）而言(最高法院98年度台上字第1129號判決意旨參照)。
⑴查腸缺血之臨床表現多為劇烈腹痛，有第二次鑑定書在
卷可參(見本院卷㈠第165頁反面)，而查100年3月24日上午9時50分，許陳春瓊雖因浣腸而有排出5-6顆硬便，然其並不因排便而減緩症狀，同日14時10分在病房已嚴重脹氣，經灌腸(enema)，仍腹脹腹痛，在血液透析室洗腎仍腹痛難忍，同日15時10分推回病房，「因腹痛腹脹未改善」，「謝捷超前來放肛管後」，在同日17時仍有腹脹不適之主訴，有護理紀錄單在卷可憑(見原審卷(一)第111頁)，可見謝捷超及吳秉修以麻痺性腸阻塞為治療方向並未改善症狀，被上訴人辯稱許陳春瓊於100年3月24日下午自洗腎室返回後，確已無腹痛症狀云云，容有誤會。復因麻痺性腸阻塞與腸缺血之症狀相似，初期可能無法判別，然既然以麻痺性腸阻塞之治療方式未改善，許陳春瓊復持續劇烈腹痛，疼痛部位又在上腹部(upperabdominalpain)，有會診單在卷可查(見原審卷㈠第111頁)，顯非單下腹部累積糞便始引起疼痛及腹脹，且吳秉修亦曾觀察許陳春瓊糞便顏色，並觸壓許陳春瓊腹部以察是否有觸痛及反彈痛，已如前述，其亦具結陳述，謝捷超說許陳春瓊從洗腎室回來，謝捷超去病房看，看到病人，謝捷超說許陳春瓊目前狀況穩定，觸診並沒有壓痛反彈痛情形等語(見本院卷㈡第17頁反面)，可見吳秉修、謝捷超均曾懷疑許陳春瓊是否為腸缺血問題，在可能非麻痺性腸阻塞情況下，病人有持續腹脹或症狀加劇，斯時應考慮其他疾病之可能(例如病症相似之腸缺血)，電腦斷層掃描檢查有助於鑑別診斷，當臨床懷疑時，應安排電腦斷層掃描檢查，亦有第二次鑑定報告在卷可查(見本院卷第165頁反面)。是以謝捷超身為許陳春瓊之術後照護醫師，吳秉修為會診之胃腸科醫師，應注意許陳春瓊在依麻痺性腸阻塞之藥物及非藥物治療方式(胃腸蠕動劑腹寧朗<primperan)、緩瀉劑<dulcolax>、肛管減壓治療)後，仍持續腹痛腹脹，甚至腹痛難忍，腹脹不適，形同無謂治療，並能注意(曾懷疑腸缺血)，而仍未考慮以電腦斷層掃描判別病因，應認均有過失。
⑵雖第二次鑑定書另謂並非所有腹痛病人均需接受電腦斷
層掃描檢查，而須依病人症狀及身體診察評估結果，由醫師決定，謝捷超未記載當時臨床評估判斷結果，無法判斷是否需加作其他檢查；第三次鑑定書稱依謝捷超之病程紀錄(ProgressNote)及吳秉修筆錄之證詞，當日許陳春瓊腹脹腹痛不適，臨床醫師、護理人員及會診醫師皆有親自視診，並為麻痺性腸阻塞處置，故100年3月24日15時10分許陳春瓊自洗腎室返回病房，謝捷超診視病人後，經聯繫吳秉修，臆斷仍為麻痺性腸阻塞，乃暫緩肛管置放，改為給予大量灌腸，符合醫療常規等語(見本院卷㈠第165頁反面、卷㈡第79頁反面)；另吳秉修具結陳述，謝捷超說許陳春瓊從洗腎室回來，謝捷超去病房看，看到病人，謝捷超說許陳春瓊目前狀況穩定，觸診並沒有壓痛反彈痛情形等語(見本院卷㈡第17頁反頁)；護理紀錄則記載謝捷超表示已電聯吳秉修(GI)，囑依腹部X光(KUB)，許陳春瓊下段糞便多，建議灌腸(enema)等語(見原審卷㈠第111頁倒數第1、2行)。然依前開護理紀錄之時序以觀，謝捷超、吳秉修以電話聯絡決定施以第二次灌腸(見原審卷㈠第111頁最後1行)，顯係針對許陳春瓊「持續」腹痛、腹脹症狀所作之評估判斷(因護理紀錄上有記載)，斯時應考慮針對麻痺性腸阻塞之多重醫療處置後仍未改善病症時，是否須進一步探求病因，且許陳春瓊已曾排便，縱未完全改善，腹痛腹脹亦理應稍緩，而非持續腹痛腹脹難忍，又許陳春瓊疼痛部位係在上腹部(upperabdominalpain)，已如前述，顯非單下腹部累積糞便始引起疼痛，則謝捷超、吳秉修仍執前開腹部X光所顯示腹部下段糞便多一節，而決定施以灌腸，顯有疏忽情勢已改變(多重治療無改善，仍腹痛難忍，腹脹不適)。況吳秉修在100年3月24日上午會診之會診單尚有記載觸診結果(無反彈痛)，已如前述，謝捷超在100年3月24日上午觸診許陳春瓊腹部柔軟，無肌肉緊縮之結果，亦記載在病程紀綠上(見原審卷㈡第66頁)，若同日下午謝捷超在許陳春瓊自洗腎室返回病房後，確如吳秉修所稱有觸診許陳春瓊腹部發現仍無反彈痛等腹膜炎症狀，依前例理應將之記載在病歷或病程紀錄上(當時許陳春瓊腹痛腹脹難忍，應非上開病程紀錄所稱腹部柔軟，無肌肉緊縮)，而非無任何臨床評估紀錄，當無法以第二次、第三次鑑定書所謂病歷、護理紀錄上未記載臨床評估判斷結果或單以謝捷超提供之病程紀錄及吳秉修之陳述，即認謝捷超、吳秉修斯時無過失。
⑶被上訴人雖辯稱在同日17時，謝捷超再次診查，與吳秉
修連絡討論後醫囑病患水灌腸，由護理紀錄記載，病患已由腹痛減緩為腹脹，嗣後並解出部分糞便及水，足見被上訴人所給予之醫療處置確有效果云云。然查腹脹係在謝捷超決定第二次灌腸前即已出現之症狀，是應認許陳春瓊之腹部不適之症狀仍然持續，且第二次灌腸後，依護理紀錄記載(見原審卷㈠第112頁)，許陳春瓊僅解出糞水，並非糞便，可見因麻痺性阻塞所引起大量糞便堆積而生之腹痛、腹脹之原因已非主因，益證謝捷超、吳秉修第二次灌腸決定確為無謂治療方式。況許陳春瓊在同日20時40分仍記載有腹脹，而第二次灌腸係在同日17時，有護理紀錄可稽(見原審卷㈠第111頁)，可見症狀沒有改善，被上訴人雖另舉網路醫療文章(見本院卷㈡第167頁)，辯稱僅解出糞水，係因糞石無法排出，近端糞水從糞石旁邊擠出，反更證明仍有硬便等語，然縱然屬實，許陳春瓊至少復排出些許糞水，腹脹症狀理應再為稍緩，然依前開護理紀錄護理問題欄，在同日20時40分仍記載腹脹(見原審卷㈠第111)頁，可見許陳春瓊原先腹脹症狀確未改善，被上訴人所辯，即屬無據。
⑷被上訴人復辯稱依醫審會第一次鑑定意見已表示，腸缺
血為難以預知及發現之疾病，且病患發生腸缺血壞死之原因可能與病人本身之血管動脈粥狀硬化及暫停使用保栓通有關，較非似局部腸道過度擴張所導致之缺血性壞死，足徵本件病症確屬難以發現及診斷，被上訴人之診斷及處置確無疏失云云。惟查，許陳春瓊之病症確難以發現及診斷，是以謝捷超、吳秉修、蔡明達初期判斷係術後併發症之麻痺性腸阻塞並為處置，自符合醫療常規，應認無過失，已如前述，惟經過上開處置後，許陳春瓊仍持續腹痛、腹脹，依第二次鑑定書亦認定應以電腦斷層掃描判別是否另有其他病因，況當許陳春瓊陷入敗血性休克時，被上訴人對之施以電腦斷層掃描結果，亦臆斷出許陳春瓊係腸缺血，亦如前述，可見腸缺血以電腦斷層掃描即得判別，故本件重點不在腸缺血是否容易診斷，而在於診斷為麻痺性腸阻塞並為醫療上處置後，許陳春瓊仍持續腹痛、腹脹時，課以謝捷超、吳秉修應另行考慮以電腦斷層檢查以查是否為其他病因之注意義務，故被上訴人此部分辯詞，自無法作為有利於謝捷超、吳秉修之認定。
⑸被上訴人再辯稱，第三次鑑定書已指出懷疑腸缺血並施
以電腦斷層為鑑別診斷之前提尚需有劇烈腹痛，經腸阻塞常規治療而病況加劇，並出現血便與腹膜炎症狀，上訴人未舉證證明無腹膜炎症狀即可懷疑腸缺血而施作電腦斷層，不應腹部不適即施作電腦斷層，此屬浪費醫療資源之作法，被上訴人無未施作檢查之過失云云。然查，第三次鑑定書固稱，腸缺血為難以早期診斷發現之疾病，臨床症狀多為急性劇烈腹痛，惟亦稱，「較早期」亦可能表現腹脹、便秘、噁心及嘔吐等症狀，腸道持續缺血造成腸道梗塞壞死，則可能發生血便、腹膜炎及敗血症等症狀，症狀表現與腸道缺血嚴重程度及時間相關，當病人有持續性缺血造成腸道梗塞壞死時，即可能出現血便，而若再進一步有缺血症狀，則會造成腸道「全層」壞死，而可能併發腸道破裂、腹膜炎及敗血症等症狀(見本院卷㈡第79頁反面最後1段、第78頁反面第1段)。可見腸缺血較早期之症狀並非出現血便與腹膜炎症狀，乃劇烈腹痛或腹脹、便秘、噁心及嘔吐等症狀，而許陳春瓊雖經以麻痺性腸阻塞症狀治療後，在100年3月24日下午在洗腎室起仍持續腹痛難忍，已如前述，難謂非劇烈腹痛，復依第二次鑑定書即已明示，腸缺血之臨床表現多為劇烈腹痛，單獨症狀表現或腹部X檢查，無法確診或排除腸缺血，當臨床懷疑時，應安排電腦斷層掃描檢查(見本院卷㈠第165頁反面第4行起)，可見謝捷超、吳秉修顯然有疏失。況持續缺血造成腸道部分壞死，亦僅有血便之可能，只有在腸道全層壞死時，始會出現腸道破裂、腹膜炎及敗血症等症狀，是以謝捷超、吳秉修若須待許陳春瓊出現腹膜炎始思以電腦斷層掃描檢查是否為腸缺血，斯時許陳春瓊之全層腸道可能均已壞死，再施以診治，實已回天乏術，此觀許陳春瓊於100年3月24日23時以後，接受腹部電腦斷層掃描檢查及會診追蹤，臆斷為缺血性腸壞死(近端空腸至盲腸段腸道缺血性壞死，見本院卷㈡第78頁第11行)合併敗血性休克時，雖經緊急手術，術後仍因敗血症併發嚴重休克死亡之歷程亦可知，故被上訴人此部分辯詞，容有誤會。
⑹被上訴人續辯稱，第一次鑑定書已表示，許陳春瓊發生
腸缺血之原因可能與其本身之血管動脈粥狀硬化及暫停使用保栓通(Plavix)有關，較非似局部腸道過度擴張所導致之缺血性壞死，足徵許陳春瓊之病症確屬難以發現及診斷者，被上訴人之診斷及處置確無疏失云云。惟查，許陳春瓊原即患有「周邊動脈血管阻塞性疾病」（PAOD），其主要係因下肢麻痺問題長期服用保栓通，於100年3月21日實施腰椎手術而停用保栓通一週之事實，業為兩造所不爭執(見不爭執事項㈠)，而吳秉修於本院具結陳述，區分是麻痺性或非麻痺性腸阻塞，非麻痺性有很多其他原因，所以伊會根據「病史」及理學檢查來判斷等語(見本院卷㈡第17頁反面)，是以許陳春瓊因周邊動脈血管阻塞性疾病而服用保栓通，復因腰椎手術而停用之病史，謝捷超、吳秉修理應知情，若腸缺血與許陳春瓊本身之血管動脈粥狀硬化及暫停使用保栓通(Plavix)有關，則謝捷超、吳秉修應益加考慮許陳春瓊發生腸缺血之可能。又依100年3月24日上午會診單(見原審卷㈠第110頁)記載許陳春瓊過去病史有末期腎衰竭(ESRD)患者作血液透析(H/D，洗腎)之情，謝捷超、吳秉修自應已知悉，而參酌上訴人提出之腸缺血實例即指出洗腎病患，當有急性腹痛時，隨時要想到腸系膜血管阻塞所造成腸缺血壞死之可能(原審卷㈠第226、225頁)，是腸缺血在初期固然難以發現，然許陳春瓊在歷經麻痺性腸阻塞多重治療無效，復持續腹痛腹脹，並有上開病史後，謝捷超、吳秉修益應思考有無腸缺血之可能，縱仍無法斷定病因，亦應考慮以電腦斷層檢查作進一步追蹤，然卻仍僅以較早之腹部X光結果判斷為麻痺性腸阻塞，難認渠等之處置無過失。
⑺續查，許陳春瓊隨即在100年3月24日21時被發現呼吸喘
，23時出現嗜睡，叫喚無回應情形，轉入加護病房，經接受腹部電腦斷層掃描檢查及會診追蹤後，臆斷為缺血性腸壞死合併敗血性休克，經緊急手術，術後仍因敗血症併發嚴重休克，經給予大量點滴輸液及升壓劑無效，100年3月27日4時45分無法測得心跳及血壓，宣告死亡，有護理紀錄及第一次鑑定報告在卷可參(見原審卷(一)第112、191頁)，可證因謝捷超、吳秉修在100年3月24日17時電話討論時，應注意且能注意而未注意以電腦斷層掃描判別為腸缺血(斯時尚未有血便症狀發生，治療時機理應較佳)，致許陳春瓊於同日23時，歷經7小時延誤治療而陷入敗血性休克，最後因缺血性腸壞死合併敗血性休克致死，應認謝捷超、吳秉修之過失與許陳春瓊之死亡結果間，具有相當因果關係。
⑻末按因侵權行為所生之損害賠償請求權，自請求權人知
有損害及賠償義務人時起，二年間不行使而消滅，自有侵權行為時起，逾十年者亦同。民法第197條第1項定有明文。又所謂知有損害及賠償義務人之知，係指明知而言。如當事人間就知之時間有所爭執，應由賠償義務人就請求權人知悉在前之事實，負舉證責任。所謂知有損害，非僅指單純知有損害而言，其因而受損害之他人行為為侵權行為，亦須一併知之，若僅知受損害及行為人，而不知其行為之為侵權行為，則無從本於侵權行為請求賠償，時效即無從進行(最高法院72年台上字第1428號、46年台上字第34號判決意旨參酌)。查許陳春瓊於100年3月27日死亡，已如前述，則上訴人於103年6月10日始追加吳秉修為被告(有本院收狀戳可稽，見本院卷㈠第90頁)，固已逾二年，然依上訴人起訴狀、準備書狀、補充陳報狀所載均未質疑胃腸科醫師醫療上之處置，僅主張住院醫師(謝捷超)之醫療缺失，直至其於101年6月14日提出準備二狀時，因上訴人曾提出胃腸科醫師吳秉修之會診單質疑被上訴人，被上訴人答辯會診單非確診，住院醫師有電詢胃腸科醫師，始意識到胃腸科醫師是否應列為被告(見原審卷㈠第141、144頁)，應認上訴人至多在斯時(101年6月14日)始知悉胃腸科醫師吳秉修可能有醫療上過失，被上訴人否認上訴人知悉在後，辯稱上訴人在許陳春瓊死亡時即應知悉，上訴人於101年1月起訴，就知悉資料在後應負舉證責任云云，並未舉證以實其說，揆諸前開判決意旨，應認不足採。故應認上訴人自101年6月14日知悉起至103年6月10日追加被告止，尚未逾二年時效。
⒍綜上，謝捷超、吳秉修之過失與許陳春瓊死亡間確有相當
因果關係，應負共同侵權行為損害賠償責任，新光醫院為謝捷超、吳秉修之僱用人，自亦應連帶賠償責任。蔡明達診斷行為並無違反善良管理人之注意義務，應無過失，自應無可歸責渠等之事由，故上訴人主張依侵權行為，請求蔡明達連帶賠償上訴人之損害云云，即屬無據。
㈡又按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責
任。不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。
民法第184條第1項前段、第192條第1項、第194條、第188條第1項分別定有明文。查謝捷超、吳秉修因過失不法侵害許陳春瓊致死，已如前述，自應對許陳春瓊之配偶、子女即上訴人負損害賠償責任，又新光醫院為謝捷超、吳秉修之僱用人，亦應負連帶賠償責任。茲分別就上訴人請求項目分論之。
⒈許淳毅主張許陳春瓊殯葬費支出有將大體自加護病房接送
至往生室之費用1,900元、葬儀業者收取之喪葬禮儀費用18萬元、誦經法事、祭品、靈堂租用、告別式會場佈置等13萬6,490元、市府規費1萬7,000元、靈骨塔位費用30萬元、永久管理費用4萬1,000元、往生百日延請法師舉行誦經法事支出功德金1萬8,000元，共69萬4,390元，另治喪期間購置各項所需之祭品因無索取憑據，無法精算，故以總額70萬元請求賠償等情，業據提出估價單、喪葬服務證明單、訂購單、臺北市殯葬管理處其他收入憑單、白沙灣安樂園商品買賣契約書、安厝證明書影本在卷可稽(見原審卷㈠第51至57頁)，雖為被上訴人及吳秉修所否認，並以前開情詞置辯，惟查許陳春瓊既在加護病房死亡，則將大體移至往生室作後續殯葬事宜，本為必要之支出，且該估價單上蓋有「款項已付訖」字樣，當無法以估價單形式論之；又葬儀業者收取之喪葬禮儀費用，業經龍巖股份有限公司出具服務證明單及訂購單影本為證，並為被上訴人不爭執與上訴人提出之原本相符(見本院卷㈡第15頁)，訂購單末並註明訂購人同意於安葬或火化後三日內依本訂購單內容一次付款，並有許淳毅簽名，應認確有此部分支出，當亦無法以訂購單形式即認非收據，且審之喪葬禮儀費用內容，均為誦經、靈堂布置、紙錢、毛巾等，依我國一般喪葬風俗習慣，應認為必要之支出；又出殯靈堂、存放大體冰櫃、火葬環保棺之費用，顯為必要支出，且既為臺北市殯葬管理處收取，應確已支出；又既有安厝證明書即可證明已火化入塔，則買賣塔位之契約亦應認為真正；另百日誦經支出功德金1萬8,000元，雖無憑據，然依我國一般風俗，前開訂購單有關誦經費用均為2萬5,000元，及參照民事訴訟法第222條第2項所規定，認百日誦經支出功德金1萬8,000元為必要且合理，自應准許。至許淳毅主張治喪期間購置各項所需之祭品費用，因無憑據，且無購買項目，難認確有支出及必要性，自屬無據。是以應認許淳毅主張之殯葬費用支出在69萬4,390元之範圍內，為有理由，逾此部分，則無理由。
⒉上訴人主張因許陳春瓊死亡，受有非財產上之損害各100
萬元，嗣因許煥棠死亡，其餘上訴人繼承許煥棠本件請求非財產上損害賠償債權100萬元，約定由許淳毅繼承40萬元、許淳星、許芳莉各30萬元等語。經本院審酌上訴人為許陳春瓊之配偶、子女，許陳春瓊因醫師過失未及時正確診治而死亡，驟然天人永隔，精神上必受相當之痛苦，而許淳毅為大學畢業，機械工程自營商、年收入約百萬元、房屋二筆、土地四筆，許煥棠為高職畢業，原已退休無收入，由許淳毅及許淳星共同扶養，許芳莉為高職畢業，餐飲業職員，年收入約40萬元，有汽車二部、田賦一筆、許淳星為大學畢業，壽險業務員，年收入約60萬元，房地各一筆；謝捷超為醫師，103年收入263萬3,943元，房屋一筆，吳秉修為醫師，103年收入371萬2,349元，財產總額為1,069萬元，新光醫院為大型教學醫院，財力雄厚(見原審卷(一)第58頁、另有稅務電子閘門資料查詢可稽，見本院卷第245、246、248、249、259、260、263至265、267至269頁)及本件侵權行為之態樣等情，應認上訴人請求非財產上損害各50萬元為適當，又因許煥棠已死亡，其餘上訴人繼承許煥棠非財產上損害賠償債權，依金額比例計算約定由許淳毅繼承40%、許淳星、許淳毅各30%，故許煥棠非財產上損害賠償債權部分，依上開約定比例，由許淳毅繼承20萬元、許淳星、許芳莉各15萬元。
六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第185條、第192條第1項、第194條、第188條第1項之規定，請求謝捷超、新光醫院連帶給付許淳毅139萬4,390元(694,390+500,000+200,000=1,394,390)、許芳莉、許淳星各65萬元(500,000+150,000=650,000)，及謝捷超、新光醫院均自101年5月3日(在起訴狀繕本送達101年1月20日之後)起至清償日止，按年息5%計算之利息部分，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，不應准許。從而原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第二項所示。至於上訴人之請求不應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回此部分之上訴。另上訴人追加請求吳秉修與謝捷超、新光醫院連帶給付許淳毅139萬4,390元、許芳莉、許淳星各65萬元，及自追加被告繕本送達翌日即103年6月18日(有送達證書可稽，見本院卷㈠第93頁)起至清償日止，按年息5%計算之利息部分，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條、第85條第1項但書、第85條第2項，判決如主文。
中華民國106年3月22日
醫事法庭
審判長法官林麗玲
法官李昆霖法官黃雯惠正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年3月22日
書記官秦慧榮附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。