臺灣臺南地方法院96年度保險簡上字第1號民事判決

裁判字號：臺灣臺南地方法院96年保險簡上字第1號民事判決

裁判日期：民國96年08月07日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺南地方法院民事判決96年度保險簡上字第1號上訴人即附帶被上訴人丙○○○被上訴人即附帶上訴人國寶人壽股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年12月27日本院新營簡易庭95年度營保險簡字第3號第一審簡易判決提起上訴，附帶上訴人並提起附帶上訴，本院於96年7月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴及附帶上訴均駁回。
第二審訴訟費用關於上訴部分為新台幣壹仟伍佰元，由上訴人負擔，附帶上訴部分為新台幣壹仟伍佰元，由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人（即附帶被上訴人）之主張除引用原審所提出者外，補稱：
（一）眼睛結膜結石剔除部分：是否為手術，不能單純以全民健保給付標準為判斷，且 謝樂偉 眼科診所及國立成功大學醫學院附設醫院（以下簡稱成大醫院）均函復稱眼結膜結石剔除屬於手術，被上訴人之前亦有就眼睛結膜結石剔除之相同情形理賠過2次，且結膜結石挑除手術亦可比照與其程度相當之麥粒腫或霰粒腫瞼板腺囊腫之手術倍數給付外科手術保險金，被上訴人無故拒絕理賠，實不可採。
（二）痔瘡手術部分：上訴人於90年5月10日雖有簽立除外同意書，惟嗣後有拿掉除外約定，故上訴人曾於91年4月，92年6月，92年11月先後申請3次理賠，均獲准賠付，本件相同情形被上訴人不應拒絕理賠。另依兩造所簽立保單條款第17、30條分別明定契約內容之變更或記載事項的增刪，非經要保人及本公司雙方書面同意，且批註於保險單者，不生效力等語，上開除外同意書之性質屬批註，因未黏貼或批註於保險單致不生效力。
（三）爰分別聲明：
1、原判決關於駁回上訴人在第一審之訴及命負擔訴訟費用之裁判廢棄。上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人90,400元及自94年6月24日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息。
2、駁回附帶上訴人之附帶上訴。
二、被上訴人（即附帶上訴人）之主張除引用原審所提出者外，補稱：
（一）結膜結石門診剔除部分：上訴人接受系爭結膜結石剔除之治療行為，其性質僅屬一般外科處置，與一般醫學認定之手術有異，不符系爭保險契約所稱之「外科手術」。故被上訴人公司對上訴人因結膜結石所生之門診醫療行為，不負給付外科手術保險金之責。按國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約保單條款第15條【外科手術保險金的給付】第1項及第4項約定「被保險人因第10條之約定且經醫師診斷必須接受外科手術治療時，每一投保單位本公司按住院醫療日額保險金乘附表一(手術名稱及費用表)所列倍數給付外科手術保險金。」、「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因而所引起之併發症，於醫院接受外科手術而未住院時，本公司仍依外科手術保險金之規定給付」。即若上訴人因疾病或傷害經醫師診斷必須接受外科手術治療時，被上訴人始有給付手術保險金之義務，倘上訴人所接受之治療，並非醫療上所稱「手術」，亦或非醫療上之必要，則被上訴人並無給付之責。故上訴人接受之結膜結石挑除是否符合請求系爭外科手術保險金之要件，仍應依前開說明認定該治療行為是否為必要之手術行為。惟系爭保險契約保單條款內並無明文規定「手術」之定義，故判斷上訴人接受之眼部治療是否為手術，自應以醫學上認定手術之定義及其應具備之要件為依據，始符公允。系爭結膜結石摘除之眼部治療方式，僅以細針挑除眼部結石，其定義及性質僅屬一般外科處置，與一般醫學認定之手術包含切割、縫合等要件有異，不符系爭保險契約約定之「外科手術」定義，此有好家庭醫學百科全書節本、謝樂偉眼科診所回函、醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則、全民健康保險醫療費用支付標準等揭示之意旨可稽，故被上訴人公司對上訴人因結膜結石所生之門診醫療行為，不負給付外科「手術」保險金之責，至為當然。上訴人主張系爭結膜結石挑除應比照與其程度相當之麥粒腫或霰粒腫瞼板腺囊腫之手術倍數請求給付外科手術保險金，為無理由：按系爭保險契約保單條款第15條第3項規定：「被保險人接受的手術若不包括在附表一所載項目內，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目，核算給付金額。」即依條款約定，前提要件必被保險人接受之治療，為醫療上所稱之「手術」，且該種手術並未明文規定在附表一(手術名稱及費用表)所載項目內，本公司始有與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目，負給付外科手術保險金之責。倘被保險人所接受之治療，並非醫療上所稱「手術」，則無審酌後續程度是否相當之必要及實益，被上訴人亦無給付之責。然前開被上訴人已分別從醫學觀點、醫療法規、全民健保制度及上訴人就診診所之回函意見詳實論述，已足證上訴人接受之系爭結膜結石剔除並非醫學上所稱之手術，依上開條款意旨，自無適用「協議比照該表內程度相當的手術項目給付外科手術保險金」規定之餘地，故上訴人之主張，洵屬無理。退萬步言，若認系爭結膜結石剔除屬手術，命被上訴人須與上訴人協議比照程度相當之手術項目，給付外科手術保險金。惟依成大醫院之回函：「…三、另外『眼瞼結膜結石剔除』與『麥粒腫或霰粒腫簡板腺囊腫』其病況和治療方式不同」及「(一)、因眼瞼結膜發炎導致結石稱為眼瞼結膜結石。(二)、眼瞼板腺體急性發炎稱為『麥粒腫』，慢性發炎稱為『霰粒腫』，兩者均需要將眼瞼板腺體切開，將發炎腺體挖除。(三)、『眼瞼結石剔除』可以在局部點眼藥麻醉之下進行，『麥粒腫或霰粒腫瞼板腺囊腫』則需在結膜下注射麻醉藥作局部麻醉進行…」。可知系爭眼瞼結膜結石與「麥粒腫或瞼板腺囊腫」之病因、患病部位、治療方式均相異，根本風馬牛不相及。此外，更因治療方式不同，程度亦不相當，均已明證上訴人主張系爭結膜結石剔除應比照麥粒腫或霰粒腫之手術倍數請求給付外科手術保險金，顯無任何根據。上訴人認為本案亦應追隨以前相同疾病之理賠紀錄比照給付之主張，實無理由。系爭保險契約保單條款第23條【保險金之申領】：「受益人申領本附約各項保險金應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其謄本。三、醫療診斷書及住院證明。四、申領『外科手術保險金』者，應檢具外科手術證明文件。…」，被上訴人公司抱持著相信保戶的善意立場，並以上訴人所提出91年10月11日、93年3月22日其上載有「…手術」字樣之診斷書進行書面審查，未經調查，即依約給付外科手術保險金，爾後，乃因上訴人以上開相同疾病為由向被上訴人公司申請理賠之頻率實太過頻繁，被上訴人發覺有疑，爰發函查閱病歷，始得知上訴人所稱之結膜結石挑除術，其治療方式僅為眼睛患部局部麻醉，以細針挑除眼部結石，實不符一般醫學所稱之「手術」定義。又本案與前案兩次之理賠申請，核屬不同案件，被上訴人受理上訴人之理賠申請，均依個案獨立審查，既明知上訴人所接受之治療非屬外科手術，即無跟隨前案照常給付保險金之理，至為當然。
（二）痔瘡住院手術部分：
1、上訴人所患之痔瘡為投保前之疾病，被上訴人對此不負給付保險金之責：按保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對事項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。」又系爭保險契約第2條第2項約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後所發生之疾病。」惟查，上訴人自89年1月13日起即經財團法人天主教聖功醫院診斷罹患痔瘡，是依前開說明，被上訴人公司對上訴人因痔瘡所生之醫療行為，不負給付保險金之責。
2、依據上訴人所簽署之「除外同意書」，被上訴人免除給付之責：上訴人與訴外人 黃天龍 於90年5月10日曾書立「除外同意書」同意被上訴人公司針對上訴人因痔瘡及其併發症所致之各項醫療保險給付，可免除給付之責，絕無異議。該「除外同意書」係經要保人黃天龍及被保險人丙○○○親自簽署同意，依契約自由原則，除有違反強制規定或公序良俗之情事外，自有拘束上訴人之效力，準此，被上訴人公司依除外同意書內容，主張免除給付之責。
3、上訴人認除外同意書性質屬批註，因未黏貼於保險單上，主張該除外同意書無效，實有謬誤：依保險法43條規定製作之保險單或暫保單並非證券文書，是保險契約之內容非專以保險單之記載為據，倘當事人對於其記載之真意有所爭執，應憑過去事實及一切證據資料為斷，不得拘泥於保險契約之文字(最高法院87年度台上字第2031號判決意旨參照)。又按兩造系爭保險契約保單條款第1條第2項：「本保單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。」是保險契約之組成，固包括上揭文件，但不以之為限，尚包括其他相關兩造間之合意，合先敘明。系爭保險契約保單條款第30條【批註】：「本附約內容的變更或記載事項的增刪，非經要保人及本公司雙方書面同意，且批註於保險單者，不生效力。」是依保險學及保險法學說，批註乃為保險人於保單基本條款外，以附加條款增加或刪減原保險契約之記載事項，用以補充或變更原有保險契約內容之用。其僅為保險人一方單獨意思表示之要約，在要保人未為承諾同意前，對要保人並無拘束力。於保險實務上，批註需經雙方當事人（要保人及保險人）書面同意並簽名蓋章，並以黏貼或其他方式附著於保險單，成為批註書，始能成為保險契約之構成部分。惟系爭除外同意書為上訴人丙○○○及訴外人黃天龍出具，其上並有親自簽名蓋章，交由被上訴人公司收受並留存。然系爭除外同意書為上訴人與被上訴人間因意思表示合致而成立之契約，可獨立存在，無須附著於保險單且非屬保險單之一部，其性質係屬其他約定書，自與批註需附著於保險單上有別。故系爭除外同意書不因未批註於保險單而罹於無效，上訴人之主張，實無足採。且上訴人於原審程序中從未對於被上訴人提出書面之除外同意書之真正及效力有所爭執，未料上訴人竟於二審準備程序終結前，遽依系爭保險契約保單條款第17條之規定，爭執經上訴人親自簽署之除外同意書性質屬保單批註，因未批註於保險單致不生效力。惟此已屬提出新攻擊防禦方法之範疇。依民事訴訟法第436條之1第3項準用第447條第1項前段：「當事人不得提出新攻擊或防禦方法」。倘上訴人無法釋明其提出新攻擊防禦方法係符合民事訴訟法第447條第1項但書之第1至6款情事，第二審法院應駁回之。
4、退萬步言，倘鈞院認兩造訂立之除外同意書屬批註，惟「解釋契約固須探求當事人之真意，不得拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨棄契約文字而更為曲解」(最高法院17年上字第1118號判例意旨揭示)，上開條款訂定之理由及重點係確認此批註是否經雙方當事人同意而成為保險契約之構成部分，批註是否直接註記、黏貼抑或以其他方式固定於保險單上乃是足供探求當事人真意的一種方式爾爾，均非所問。且系爭保險契約保單條款僅約定需批註於保險單上，而非「黏貼」於保險單，豈可由上訴人私自曲解因批註未黏貼於於保險單上，逕認其不生效力，此亦與契約自由及法安定性原則有違，故上訴人之主張，洵屬無理等語，資為抗辯。
（三）爰分別聲明：
1、上訴駁回。
2、原判決不利於附帶上訴人部分廢棄。上開廢棄部分，附帶被上訴人在第一審之訴駁回。
三、本件兩造不爭執之事實及本件爭執點如下：
（一）兩造不爭執事項：⒈訴外人即要保人黃天龍(即 黃木燧 ）於89年8月16日，以
上訴人丙○○○（即 王淑宜 )為被保險人，與被上訴人公司簽立系爭保險契約，內容為美侖終身保險100萬元，並附加定期保險200萬元、日額型住院醫療終身保險20單位、安心終身健康保險3單位、新癌症終身健康保險2單位、住院醫療保險20單位、人身傷害保險300萬元、每次傷害醫療保險金限額6萬元、傷害醫療保險日額15單位等附約，有被上訴人公司核發之0000000000號保單為憑，嗣於90年10月5日，兩造同意附加溫馨住院醫療13單位且終止住院醫療保險20單位。
⒉上訴人曾於91年10月11日、93年3月22日先後因眼睛結膜
結石接受醫師治療（治療方式均同），並向被上訴人申請理賠獲准給付。
⒊上訴人曾於91年4月、92年6月、92年11月先後因痔瘡手術，向被上訴人申請理賠獲得給付。
⒋上訴人於94年6月7日因左上眼瞼結膜結石，至謝樂偉眼科
診所治療後，上訴人據此申請保險醫療理賠，遭被上訴人以該治療並非「手術」為由拒絕給付。
⒌上訴人於94年12月7日因內外痔，在童綜合醫院接受根除
手術後，上訴人據此申請保險醫療理賠，遭被上訴人以痔瘡已約定不保為由拒絕給付。
⒍依據兩造簽立之保險契約，如認定眼睛結膜結石之剔除屬
應理賠之「手術項目」，則被上訴人應理賠之金額為16,
500元。⒎上訴人及要保人黃天龍於90年5月10日曾簽立除外同意書
，同意對上訴人因痔瘡及其併發症所致之各項醫療給付，被上訴人可免除給付之責（原審卷59頁），該份同意書並未黏貼於保單末頁批註欄。
⒏上訴人所提出之保單末頁「批註欄」有黏貼3張如本院卷96頁相同之「保險契約內容變更申請書」。
⒐眼部結膜結石剔除與麥粒腫切除術均屬現行全民健保醫療
費用支付標準所規定之「處置類」項目，非手術類項目，支付點數不同。
⒑眼部結膜結石剔除，非屬兩造簽立之日額型住院醫療終身保險附約第15條外科手術所列舉之「附表」項目中。
⒒上訴人於89年1月13日即經財團法人天主教聖功醫院診斷
罹患痔瘡（原審卷58頁）
（二）兩造爭執事項:⒈上訴人於94年6月7日在謝樂偉眼科接受結膜結石剔除治療，是否屬於本件保險契約應理賠之列。
⑴是否屬於手術？⑵是否可比照眼科項下第18項麥粒腫或霰粒腫瞼板腺囊腫，
屬程度相當之手術？⒉上訴人於94年12月7日、8日在童綜合醫院接受內外痔根除
手術部分，被上訴人是否應予理賠？⑴被上訴人得否以上訴人於89年1月13日即患有痔瘡，不
符保險契約所定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後所發生之疾病。」為由拒絕給付？⑵被上訴人得否以上訴人及要保人黃天龍於90年5月10日
曾書立「除外同意書」同意被告公司針對被保險人因痔瘡及其併發症所致之各項醫療保險給付為由拒絕給付？⑶如痔瘡部分應予理賠，則應給付金額為73,900元（給付
倍數為10倍）或90,400元（給付倍數為15倍）？
四、就上開兩造爭執之事項及本院得心證之理由析論如下：
（一）上訴人於94年6月7日接受眼睛結膜結石剔除治療部分：
1、查有關外科手術保險金之給付，係規定於國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約保單條款第15條【外科手術保險金的給付】，其中第1、3、4項：「被保險人因第10條之約定且經醫師診斷必須接受外科手術治療時，每一投保單位本公司按住院醫療日額保險金乘附表一(手術名稱及費用表)所列倍數給付外科手術保險金。」、「被保險人接受的手術若不包括在附表一所載項目內，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目，核算給付金額。」、「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因而所引起之併發症，於醫院接受外科手術而未住院時，本公司仍依外科手術保險金之規定給付」等語（見本院卷第7頁）。可見，系爭保險契約條文對「手術」並未為明確之定義，而是以契約「附表」所列項目或與被保險人協議比照表內項目予以理賠，且不限於住院手術，門診手術亦屬理賠之列。因之，判斷是否為系爭保險契約所規範應予理賠之「手術」，不僅涉及醫療專業認定，其解釋亦應符合契約規範目的，尚不能單純以全民健康保險醫療費用支付標準所歸類之「手術」或「處置」項目為斷（參中央健康保險局95年8月28日函，原審卷139頁），此從系爭保險附約所規定手術項目附表一中關於眼科項下「18.麥粒腫或霰粒腫瞼板腺囊腫」，其中麥粒腫切除術在健保支付標準中亦屬「處置」項目，非「手術」項目（參成大醫院96年6月7日函，見本院卷130頁），惟系爭保險契約仍列為手術項目予以理賠，及被上訴人自承如果是手術，但未在表列項目內（如剖腹產），仍會理賠等情（見本院卷108頁），均可知契約所載附表項目及健保規定之分類並非判斷是否應予理賠之唯一標準。
2、經本院函詢成大醫院有關手術之定義為何，其稱：「狹義是指經由儀器（如手術刀等）切除病灶的過程；而廣義上而言任何經由簡易或複雜性的步驟去除病灶即稱為『手術』，故『眼瞼結石剔除』就廣義定義而言應屬簡易的小手術。」等語，有該院96年5月17日成付醫眼字第0960006069號函存卷可稽（見本院卷126頁），另據謝樂偉眼科診所院長謝樂偉醫師亦於96年3月12日函覆指出：結膜結石剔除屬健保制度中「處置」類，處置類就是很小的手術等語（見本院卷63頁），可認醫界專業亦認『眼瞼結石剔除』屬於手術，只是較為簡易而已。又系爭保險契約之理賠不限於住院手術，門診手術亦包括之，已如前述，且上訴人曾於91年10月11日、93年3月22日先後因相同情形（病況、治療方式均同），經被上訴人以「門診手術」為由予以賠付（見本院卷165頁），是不僅從醫學認定、契約規範精神以觀，「眼睛結膜結石剔除」應堪認定為系爭保險契約應理賠之手術項目，如此解釋亦符合保險法第54條所規定保險契約有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則。被上訴人猶以結膜結石剔除非屬手術，之前所為之給付為錯誤之理賠抗辯，尚不可採。
3、承上所述，「眼睛結膜結石剔除」既屬系爭保險契約應理賠之手術項目，被上訴人復不爭執理賠金額為16,500元，則上訴人請求被上訴人應給付該部分之保險金及遲延利息，應可採信，被上訴人就此部分提起附帶上訴，並無理由。
（二）上訴人於94年12月7日、8日在童綜合醫院接受內外痔根除手術部分：
1、查上訴人早於89年1月13日即經財團法人天主教聖功醫院診斷罹患痔瘡一節，為兩造所不爭執，則依系爭保險契約附約第2條第2項約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後所發生之疾病。」等語，則上訴人所患「痔瘡」，既為保險契約簽立前所發生之疾病，本不在承保之列，被上訴人自得拒絕給付。況上訴人業於90年5月10日書立「除外同意書」載明上訴人在投保前已有的「痔瘡」病史，因於投保前即已發生，後如有因前述症狀或其併發症所致之各項醫療費用支出時，被上訴人可免負給付保險金之責等詞明確，可知兩造確有認知並同意就「痔瘡」所生之醫療費用不予理賠。雖上訴人主張上開除外同意書未黏貼或批註於保險單，依保險附約第30條（見原審卷44頁）、第17條（見原審卷54頁）規定，應不生效力云云【按，該項攻防方法於原審未提出，被上訴人主張依民事訴訟法第436條之1第3項準用第
447條第1項前段，不得提出新攻擊或防禦方法，惟因此乃就除外同意書效力問題所提之補充陳述，本院認仍得加以審酌，附此敘明】，惟查，上述規定係於保險契約內容變更或記載事項增刪之情形下，須批註於保險單上始生效力，然本件情形係因上訴人所患痔瘡疾病於保險契約成立前即已發生，本不在保險範圍，上訴人所書立之除外同意書，係就此情形加以確認被保險人不負給付責任，應屬確認性質，亦即除外同意書僅係就保險契約不保事項加以確認，縱無另訂該除外同意書，系爭保險契約之附約第2條第2項亦應為如此之解釋，是上開除外同意書並非就保約內容有所增刪變更，尚無需踐行該前揭「批註」所應踐行之程序。是上訴人主張除外同意書未經批註於保單，不生效力云云，尚不足採，被上訴人拒絕理賠痔瘡部分醫療費用，應屬有理。
五、綜上所述，上訴人依據保險契約，主張被上訴人應給付眼睛結膜結石剔除手術之保險金及遲延利息部分，為有理由，至其請求被上訴人給付痔瘡手術之保險金部分即無所據，應予駁回。原審就各該部分所為判決，並依職權就上訴人勝訴部分宣告得假執行，均無違誤，上訴人之上訴及被上訴人之附帶上訴，均無理由，均應予以駁回。
六、經本院核定本件上訴及附帶上訴的第二審訴訟費用均為1,500元，依民事訴訟法第78條，應由上訴人及被上訴人分別負擔。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判決結果無影響，爰不逐一論述。
八、據上論結，本件上訴及附帶上訴均為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條、第87條第1項，判決如主文。
中華民國96年8月7日
民事第一庭審判長法官洪碧雀
法官陳杰正法官蔡雅惠本件不得上訴。
中華民國96年8月7日
書記官詹書瑋