裁判字號：臺灣臺北地方法院103年保險簡上字第11號民事判決
裁判日期：民國104年04月15日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決103年度保險簡上字第11號上訴人國寶人壽保險股份有限公司法定代理人財團法人保險安定基金訴訟代理人 卜怡如
吳彥明 被上訴人 陳珮琳 訴訟代理人 邱雅郡 律師（法扶律師）上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年10月23日本院臺北簡易庭103年度北保險簡字第22號第一審判決提起上訴，經本院於民國104年4月1日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人於民國95年12月25日向上訴人投保國寶人壽永泰終身保險，並附有國寶人壽20單位之日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭保險契約）及國寶人壽老年住院醫療提前給付保險金附約，約定保險金額新臺幣（下同）50萬元。原告因患有重度憂鬱，分別於101年9月29日、101年12月21日、102年8月30日於天主教耕莘醫院（下稱耕莘醫院）接受共三次、每次29日之住院治療。又住院一日依系爭契約第11條、第16條、第17條應給付住院醫療日額保險金2,000元（20單位×100元）、醫療雜費保險金500元（20單位×25元）、出院居家療養保險金給付1,000元（20單位×50元），共計3,500元，其住院共87日，共計得請求304,500元之保險金。惟被上訴人依約分別於101年11月2日、102年2月25日、102年10月4日向上訴人請求給付保險金，始終未獲理賠，甚以其無住院之必要而拒絕給付，然被上訴人係經精神科診治醫師認定有住院必要而住院，為此，爰依系爭保險契約之約定，訴請上訴人給付被上訴人請求㈠上訴人應給付被上訴人101,500元，及自101年11月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡上訴人應給付被上訴人101,500元，及自102年3月13日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈢上訴人應給付被上訴人101,500元，及自102年10月19日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人於住院期間情緒多係平穩，且有請假外出，依護理記錄單所載，並無重度憂鬱或情感精神病發作之紀錄，故應僅需按時服用藥物控制病情即可，並無入住醫療院所診療之必要性。被上訴人於起訴前向財團法人金融消費評議中心申請評議，該評議結果（103年度評字第213號評議案）為諮詢相同醫學領域的專業醫生後所做出之評斷，其內容載明原告具必要性及合理住院天數總計為28天，認定上訴人應給付被上訴人住院醫療保險金98,000元，上訴人亦已於103年5月21日將上開金額匯入被上訴人提供之華南銀行南門分行之帳戶。綜上所述，上訴人業已依評議結果給付被上訴人98,000元之理賠金，被上訴人逾此28日之住院日數應屬無住院之必要性等語置辯。
三、原審判決為被上訴人部分勝訴，命㈠上訴人應給付被上訴人101,500元，及加計自101年11月18日起至清償日止按年息10％計算之利息；㈡上訴人應給付被上訴人101,500元，及加計自102年3月13日起至清償日止按年息10％計算之利息；㈢上訴人應給付被上訴人3,500元，及加計自102年10月19日起至清償日止按年息10％計算之利息，並依職權為假執行之宣告，而駁回被上訴人其餘請求（駁回部分因被上訴人並未上訴或附帶上訴而確定）。上訴人就上開敗訴部分不服，提起上訴並聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：駁回上訴。
四、兩造不爭執之事項（見本院卷第30反面頁）：
㈠、兩造於95年12月25日簽訂終身保險契約（保單號碼0000000000），並附加日額型住院醫療終身附約及老年住院醫療提前給付金附約（見原審卷12至27頁之保險單）。
㈡、被上訴人因憂鬱症精神疾病自101年9月29日起至102年8月30日止，在耕莘醫院病房接受治療，分別為101年9月29日至同年10月27日住院29日、101年12月21日至102年1月18日住院29日、102年8月30日至同年9月27日住院29日（見原審卷第28至30頁之耕莘醫院出具之乙種診斷證明書）。
㈢、財團法人金融消費評議中心以103年度評字第213號評議認被上訴人具必要性及合理性住院天數總計為28天，認上訴人應給付被上訴人住院醫療保險金98000元，上訴人已於103年5月21日將上開金額匯入被上訴人所提供之華南銀行南門分行之帳戶內（見原審卷第68至73頁之財團法人金融消費評議中心評議書、上訴人保險金理賠通知書）
五、本院得心證之理由被上訴人主張其於系爭保險附約之保險期間內因情感性精神病即重度憂鬱症，於101年9月29日至同年10月27日、於101年12月21日至102年1月18日、102年8月30日至同年9月27日，三次分別共計29日，在耕莘醫院接受住院治療，符合系爭保險附約住院之定義，上訴人自應理賠等語，為上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究之爭點厥為：被上訴人在耕莘醫院治療，是否符合系爭保險契約所約定「住院必要性」之條件？上訴人得否據為拒絕給付保險金之責任？茲分別論述如下:
㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人或被保險人請求給付之權利。
㈡、據耕莘醫院出院病歷摘要記載：被上訴人於101年9月29日入院精神科，於101年10月27日出院(下稱第一次住院)，經診斷為情感性精神病，病史為：「...婚後與婆關係不佳，民國00年生下三女為唐氏症，深感自責及壓力大，婆婆希望將孫女送走，病患情緒低落，負向思考，想帶女兒自殺，想燒炭自殺被姐姐勸阻。97/10/29至精神科門診求治，因情緒低落，夜眠差，持續有自殺想法，情緒不穩定，煩躁等陸續於本院精神科住院多次，...101年4月騎車不慎，臉部受傷開刀處理，5月中和先生離婚，但仍同住，持續情緒低落，負面想法，有自傷之念頭，近日情緒低落，負向想法，自殺念頭，食慾下降，體重下降，失眠故至本院求治而入」（見原審卷第174頁）；被上訴人另於101年12月21日入院精神科，於102年01月18日出院(下稱第二次住院)，經診斷為情感性精神病，病史為：「...易因經濟問題和前夫吵架，近日情緒低落，負向想法，自殺念頭，但因擔心小孩無人照護而打消念頭，失眠故至本院求治而入」（見原審卷第178頁）；被上訴人再於102年9月29日入院精神科，於102年10月27日出院(下稱第三次住院)，經診斷為情感性精神病，病史為：
「...101年5月中和先生離婚，但仍同住，持續情緒低落，負面想法，有自傷之念頭，婆婆一直找自己麻煩，兩個月內體重從65Kg掉到47kg，近日情緒低落，與婆婆易因小事而吵架，負向想法，自殺念頭，夜眠差，故至本院求治而入」（見原審卷第181頁），各該次住院均係由該院精神科主治醫師 劉宜釗 評估後收其住院接受治療，此外，並有該院之護理紀錄在卷可資佐參(見原審卷第49至67頁)，為上訴人所不爭執，堪信為真實。
㈢、上訴人雖辯稱被上訴人於住院期間精神狀況穩定，院方僅施以護理照護、團體活動及職能復健治療，並未予以積極性醫療，且系爭保險契約關於「經醫師診斷有住院之必要性」，不應僅憑實際治療醫師之認定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性為準，而經財團法人金融消費評議中心申請評議，評議結果認為被上訴人3段住院雖以「重鬱症」失眠、情緒低落、自傷及自殺意念症狀住院治療，但實際住院病例歷程記錄並無確切重度憂鬱或情感性精神病發之記載，故被上訴人3段住院宜以28日應為合理住院範圍，逾此28日之住院日數應屬無住院之必要性等語。
但查，系爭保險契約第10條約定保險範圍為「被保險人於本附約有效期間內內，因疾病或傷害，...經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司(指上訴人)自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金」(見原審卷第24頁)。另住院依系爭保險契約第2條第7款，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療」(見原審卷第23頁)，上開文字已表明當事人之真意，無須別事探求，自不得反捨契約文字而更為曲解。是以，被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師或醫院診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」，且「確實在醫院接受治療」等情，即符合系爭保險契約所稱「住院」之定義。又所謂醫師，依系爭保險契約第2條第5款，係指領有醫師證書而合法執業者，則被上訴人有無住院治療之必要，自應以診治被上訴人之醫師，依其專業知識就被上訴人當時之病情作判斷，方符合契約約定之意旨，而不能超出契約文意範圍以外，認為住院與否尚需經第三鑑定機關之鑑定或其他專業醫師之判斷。再查，病患之身體狀況及復康情形為何，有無住院治療或門診追蹤之必要，應以負責臨床治療之醫師最為清楚，且醫師並非保險受益人，就被上訴人投保情形及約定如何並不知悉，在一般正常情況下，亦不致配合被上訴人請領保險金而為不實登載之必要，是在無任何事證相佐下，自不能單依上訴人之主張，即逕謂耕莘醫院醫師之判斷不具醫療常理。參以耕莘醫院於103年8月21日耕醫病歷字第0000000000號函檢送被上訴人歷次住院之出院病歷摘要(見原審卷第83至191頁)，被上訴人於97年11月4日起即至該院精神科住院治療，且多次在該院精神科住院治療，迄至103年3月27日仍在該院住院治療，其第一次住院治療經過記載略以:觀察其住院期間情緒的病況，予護理照護、團體活動及職能復健治療、支持性治療:加強病識感及現實感，加強心理調適功能，增加社會適應能力，期間提及前夫問題及對於殘障的女兒不捨，會哭泣不捨予傾聽及同理，對於生活情境的調適仍有待改善，於結構生活及規則服藥之下，情緒及睡眠逐漸改善，10/27經評估後協助辦理住院，改門診追蹤治療等語(見原審卷第176頁)；第二次住院治療經過略以:住院期間提到小女兒照護問題，表示擔心並有哭泣之情形予傾聽及同理，擔心出院後隔壁鄰居會因小事而找自己的麻煩，予傾聽及解釋，...住院中會抄寫佛經，讓自己的情緒穩定，鼓勵出院後持續抄寫佛經，但病人表示出院後需處理其他事情而無法抄寫，予護理照護，團體活動及職能復健治療，支持性心理治療:加強病識感及現實感，加強心理調適功能，增加社會適應能力，於結構生活及規則服藥之下，情緒及睡眠逐漸改善，經評估後協助辦理出院，改門診追蹤治療等語(見原審卷第179頁)；第三次住院治療經過略以:住院期間情緒低落，提到小孩會有哭泣之情形...，擔心自己搬出去無法負擔小孩學費、生活費及對於前夫管教大女兒之方式感到生氣，予傾聽及同理，仍會因家中事情覺得有無助感，...加強心理調適功能，增加社會適應能力，肯定其對殘障女兒的付出及鼓勵其嘗試不同之舒壓方式，於結構生活及規則服藥之下，情緒及睡眠逐漸改善，經評估後協助辦理出院，改門診追蹤治療等語(見原審卷第182頁)，可見醫師係基於專業之判斷，認被上訴人之情緒控制須藉由護理照護、團體活動及職能復健治療，且其是否因心理治療以回復其情緒及睡眠，非經相當之觀察及住院，無可判知，故認被上訴人有住院治療以穩定其病情之必要，自不能以其住院期間經治療後，情緒平穩，或有向醫院請假並由前夫及哥哥陪同外出，遂率認其無住院之必要性。基此，被上訴人三次住院，及有前開病歷摘要所記載之疾病，復經耕莘醫院精神科主治醫師劉宜釗評估後收其住院接受治療，且實際上被上訴人亦經正式辦理住院並確實在醫院接受治療，則依約上訴人即負有給付被上訴人住院保險金之義務。惟上訴人已於103年5月21日匯入住院醫療保險金98,000元(日額3,500元住院天數28日)至被上訴人所提供之華南銀行南門分行帳戶內，有上訴人公司保險金理賠通知單在卷可查(見原審卷第73頁)，被上訴人對此亦未爭執，是被上訴人依87日(29日3)計算請求給付住院保險金，於其住院之天數59日(87日-28日)部分，應予准許，從而，被上訴人各請求101,500元、101,500元、3,500元之住院保險金，自屬有理。上訴人辯稱被上訴人無住院治療之必要性，並非有據，應予以駁回。
六、綜上所析，被上訴人本於系爭保險契約及保險法第34條第1項後段，自得請求上訴人各給付101,500元、101,500元、3,500元，及分別自101年11月18日、102年3月13日、102年10月19日起至清償日止按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。故原審就上開應准許部分，為被上訴人一部勝敗之判決，並就勝訴部分依職權宣告假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及所提之證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第2項、第463條、第78條，判決如主文。
中華民國104年4月15日
民事第六庭審判長法官薛中興
法官楊雅清法官汪曉君以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國104年4月15日
書記官楊婷雅