裁判字號：臺灣桃園地方法院96年保險字第13號民事判決
裁判日期：民國98年03月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決96年度保險字第13號原告乙○○訴訟代理人劉楷律師複代理人 楊一帆 律師
戊○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人甲○○
丙○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年2月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條第1、2項分別定有明文。經查，原告及訴外人 江羽涵 與被告所簽訂之國泰安康住院醫療終身健康保險契約第25條及國泰新 溫心 住院日額醫療保險附約第24條分別約定：
本契約（附約）涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，（參見本院卷一第25及42頁），而上開保險契約之要保人即原告及江羽涵之住所均在桃園縣○○鄉○○村○○○街○○號，係屬本院轄區，又本件原告係基於上開保險契約起訴請求被告理賠，揆諸上開規定，本院對於本件自有管轄權，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告於起訴時聲明原請求被告應給付原告新台幣（下同）13,337,500元，及自民國96年1月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。嗣於本院審理中，將上開訴之聲明變更為被告應給付原告1,271,50
0元，其中927,500元部分，自95年8月31日至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其餘344,000元部分，自96年
2月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其減縮聲明部分，經核與前揭規定相符，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、本件原告主張：㈠原告於90年7月16日向被告投保「國泰安康住院醫療終身健
康保險」（保單號碼：0000000000，下稱甲契約），為該保險契約之要保人暨被保險人。另訴外人江羽涵（即原告配偶）於79年6月20日向被告投保「國泰鑽石養老保險契約」（保單號碼：0000000000），於85年12月19日附加「國泰溫心住院日額保險附約」，嗣「國泰溫心住院日額保險附約」轉換為「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」（下稱乙契約），被保險人為原告。又江羽涵於89年12月12日將向被告投保之「萬代福211險」轉換為「國泰美滿人生312終身壽險」並附加「溫心住院日額保險附約」，嗣於90年7月30日將「溫心住院日額保險附約」轉換為「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」（即乙契約），被保險人為原告。
㈡原告因中風住院接受治療之經過如下：
⒈於94年11月9日因左側大腦缺血性中風，送往財團法人長庚
紀念醫院林口分院（下稱長庚醫院林口分院）急診，於94年
11月10日住院，94年12月12日轉復健科，接受藥物及復健治療，並於95年1月18日出院。
⒉95年2月2日至同年4月2日因左側大腦缺血性中風，於長庚醫院林口分院住院接受藥物及復健治療。
⒊95年4月3日至同年5月15日因腦中風合併右側輕微偏癱，
於 敏盛 綜合醫院大園分院（下稱敏盛醫院）住院接受治療。⒋95年5月15日至同年7月30日因左側大腦缺血性中風，於財
團法人長庚紀念醫院桃園分院（下稱長庚醫院桃園分院）住院接受藥物及復健治療。
⒌95年8月31日至95年10月31日因左側大腦缺血性中風，於長庚醫院桃園分院住院接受藥物及復健治療。
㈢原告分別於94年11月9日至95年1月18日、95年2月2日至
95年4月2日，在長庚醫院林口分院接受治療，被告依約給付保險金共計978,250元。然95年4月3日至同年5月15日、同年5月15日至同年7月30日、同年8月31日至同年10月31日3次住院之保險金經原告備齊文件後向被告請求，遭被告以無住院之必要為由拒絕給付。然上述3次住院確有住院之必要，被告依約應給付原告保險金之總額為1,271,500元，其中95年4月3日至同年5月15日住院得請求之保險金額為397,750元，95年5月15日至同年7月30日住院得請求之金額為529,750元，95年8月31日至同年10月31日住院得請求之金額為344,000元。又95年4月3日至同年5月15日、同年5月15日至同年7月30日兩次住院請求之保險金應自95年8月31日起算遲延利息，而95年8月31日至同年10月31日住院得請求之保險金則自96年2月9日起算遲延利息。
㈣本件關於住院理賠之定型化契約條款之約定為「係指被保險
人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」，而所謂「必須」之定義為何，是否應達於『非住院無法復原』之程度，抑或只要是『住院可加速復原或較有利益於復原』，並未合約規範，應為有利於被保險人解釋之精神，自應依後者為有利於原告之解釋，原告係依長庚醫院及敏盛醫院醫師醫囑住院而接受復健治療，除非被告得證明醫師偽造醫療記錄詐騙健保局獲取給付，否則難謂原告不符「必須住院」情事。又甲契約第1條第2項規定：「本契約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準」，因此，兩造對於本件保險契約所稱之「經醫生診斷必須入院診療時」有爭議時，自應以有利於被保險人之解釋為準。上開保險契約所稱之「住院」，係指經醫生診斷必須住院治療，並不以是否有「急性醫療照護之需求」為必要，只要經合格醫生診斷且認有此必要，即令住院所為之醫療為復健亦屬於必要醫療行為之一部分，保險人仍有給付保險金之義務。
㈤綜觀敏盛醫院以及長庚醫院林口分院之原告住院當時護理記
錄等相關資料可知，原告於95年4月3日入院當時，仍有右側無力、步態不穩症狀等身體活動障礙而有需要接受住院醫療與照顧之必要，而長庚醫院林口分院95年10月29日之護理記錄單亦表示：「需要支持性醫療或照顧」，而由上開兩醫院之護理紀錄中一再表示原告在沐浴、衛生等照顧上仍需有人照顧，可知原告確有持續住院接受醫院之醫療、觀察與照顧之必要。又長庚醫院林口分院 吳佩璇 及 朱岳喬 醫師回覆鈞院之函文中表示：「就醫學言，病患當時仍處於中風1年內之黃金治療期，故其住院接受以步態、平衡及恢復日常生活為自理之復健治療係有其必要」，足徵原告當時住院確有其必要性。
㈥被告之問卷係由被告所設計，而關於住院因素部分問卷上僅
有：因交通不便、因家中無人照料以及病患或家屬因其他原因要求等三個選項供人選擇，自不能據此認定無住院之必要。敏盛醫院既已表示確有住院之必要，故不能以被告所自行設計具有陷阱之問卷即認定無住院之必要。
㈦原告於95年4月2日因中風於長庚醫院林口分院住院接受復
健治療出院後，經由醫師安排原告至長庚醫院桃園分院治療，在等待床位期間，為免中斷療程，原告先行至敏盛醫院住院接受復健治療，迨至95年5月15日再返回長庚醫院桃園分院住院接受復健治療，所有負責診治醫師均本於專業判斷安排原告住院接受復健治療，健保局亦未刪減原告之住院給付，足見醫師及健保局均認同原告住院之必要性。
㈧爰依甲契約第5、11、18條及乙契約第3、11、16、18條規定，求為判決並聲明：
⒈被告應給付原告1,271,500元，其中927,500元部分自95年
8月31日至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其餘344,000元部分自96年2月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則抗辯：㈠被告前以問卷函詢長庚醫院原告在95年2月2日至95年4月
2日住院期間之復健狀況，其中第9項：「出院後若需繼續復健，是否可以門診方式為之？」長庚醫院勾選「是」，被告另以問卷函詢敏盛醫院原告在95年4月3日至95年5月15日住院期間之復健狀況，其中第5項：「本次95.04.03至
95.05.15住院治療方式，是否可由門診代之？」，敏盛醫院勾選「是」。又第4項：「其他住院因素？」，敏盛醫院勾選「因交通不便必須住院」。第9項「出院後若需繼續復健，是否可以門診方式為之？」勾選「是」。由上述問卷可知，原告自95年4月2日於長庚出院之後，長庚醫院已指示原告可以門診繼續復健，可見原告病情穩定，已無需復健住院之必要。又依原告於敏盛醫院住院時，被告於95年5月5日左右前往所拍攝照片觀之，原告穿休閒服，著球鞋，可見原告應時常下床活動，又不需輔助器即可站立，右手亦可舉起及握拳，顯示肢體狀態良好，輔其護理資資料觀之，並無住院之適應症，應非必須住院。且依上述敏盛醫院之函覆，可知原告該次住院可以以門診代替。顯已喪失住院治療之必要性。
㈡再者，敏盛醫院亦認定原告於95年5月15日出院後可以門診
繼續復健，原告竟又於當天住進長庚醫院桃園分院，顯見原告利用輪流住院長庚醫院、敏盛醫院及長庚醫院桃園分院之機會，致使該醫院不察，一再住院。又原告住院係出於其故意，與保險契約為射倖契約之精神不符，依保險法第29條第2項規定，保險人即被告不負給付保險金之責。
㈢原告於95年4月3日以後之復健住院，非屬本件保險契約條
款所指之住院，即非本件保險契約之承保範圍，被告並無給付保險金之義務。又健保應否刪減係健保局與醫療機構間之合約，是否刪減有其相關規定，且健保局對於醫療機構之醫療費用刪減係採總額刪減，與個人有無必要住院無關，故本件健保未被刪減不能即認為合理住院。
㈣答辯聲明：
⒈原告之訴及假執行均駁回⒉如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：㈠原告主張其於90年7月16日向被告投保甲契約，為該保險契
約之要保人暨被保險人。另江羽涵（即原告配偶）於79年6月20日向被告投保「國泰鑽石養老保險契約」（保單號碼：
0000000000），於85年12月19日附加「國泰溫心住院日額保險附約」，嗣「國泰溫心住院日額保險附約」轉換為乙契約，被保險人為原告。又江羽涵於89年12月12日將向被告投保之「萬代福211險」轉換為「國泰美滿人生312終身壽險」並附加「溫心住院日額保險附約」，嗣於90年7月30日將「溫心住院日額保險附約」轉換為乙契約，被保險人為原告。又原告因中風住院接受治療之經過如下：⒈於94年11月9日因左側大腦缺血性中風，送往長庚醫院林口分院急診，於94年11月10日住院，94年12月12日轉復健科，接受藥物及復健治療，並於95年1月18日出院。⒉95年2月2日至同年4月2日因左側大腦缺血性中風，於長庚醫院林口分院住院接受藥物及復健治療。⒊95年4月3日至同年5月15日因腦中風合併右側輕微偏癱，於敏盛醫院住院接受治療。⒋95年5月15日至同年7月30日因左側大腦缺血性中風，於長庚醫院桃園分院住院接受藥物及復健治療。⒌95年8月31日至同年
10月31日因左側大腦缺血性中風，於長庚醫院桃園分院住院接受藥物及復健治療。而原告分別於94年11月9日至95年
1月18日、95年2月2日至同年4月2日期間，在長庚醫院林口分院接受治療，被告已依約給付保險金共計978,250元，，原告於95年4月3日至同年5月15日、同年5月15日至同年7月30日、同年8月31日至同年10月31日3次住院之保險金經原告備齊文件後向被告請求，遭被告以無住院之必要為由拒絕給付等情，業據其提出甲契約保險單、國泰鑽石養老保險人壽保險單、國泰溫心住院日額醫療保險附約附加申請書、乙契約附約、國泰人壽保險契約轉換申請書、國泰美滿人生312終身壽險人壽保單、轉換附約明細、長庚醫院林口分院95年1月17日及同年4月1日診斷證明書、敏盛醫院
95年5月15日診斷證明書、長庚醫院95年7月30日及同年10月30日診斷證明書、理賠給付明細通知書、被告95年10月18日及96年3月1日通知書、理賠申請書等為證（參見本院卷一第12至93頁、第108至115頁），被告對此並不爭執，是原告此部分主張堪信為真實。
㈡原告復主張95年4月3日至同年5月15日、同年5月15日至
同年7月30日、同年8月31日至同年10月31日3次住院確有住院之必要，被告依約應給付原告保險金之總額為1,271,500元等語，為被告所否認，並執前詞置辯。
⒈經查，甲契約第5條及第4條第5項分別記載：被保險人於
本契約有效期間內因第4條約定之疾病或傷害而住院診療時，本公司以被保險人投保的「住院醫療保險金日額」為準，依照本契約的約定給付各項醫療保險金。本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。另乙契約第3條及第2條第11項亦分別記載：被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的「住院醫療保險金日額」為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，此有上開保險契約在卷可稽（參見本院卷一第21頁、第38至38頁）。準此，依上開保險契約約定，「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，「必須」入住醫院診療。
⒉次查，長庚醫院林口分院於96年9月17日函覆本院內容略以
：據病歷所載， 許君 （即原告）係94年11月10日至本院住院，當時診斷為左腦中風合併右側肢體無力，並接受藥物及復健治療（包括物理及職能治療），於95年1月18日出院，後95年2月2日至95年4月2日復於本院住院接受復健治療；另病患於上述時間內因右側手腳無力、手部及行走功能皆有障礙，故應有住院接受復健治療之必要，而其於95年4月2日出院時，因大部分之日常生活皆可自理，依當時病情研判，其復健治療應可以門診或住院方式為之，後病患並於95年
8月31日至95年10月31日於本院住院治療等語（參見本院卷一第181頁），由此可知，原告於95年4月2日出院時之身體狀況經專業醫師判斷已達足以自理日常生活之程度，而無繼續住院之必要。又長庚醫院林口分院於97年10月24日函覆本院結果略以：據病歷所載，許君（即原告）係95年8月31日至95年10月31日於本院住院治療，當時係經診斷為腦中風併右側肢體功能障礙，並接受藥物、物理及職能治療；而就醫學言，病患當時仍處於中風1年內之黃金治療期，故其住院接受以步態、平衡及恢復日常生活行為自理為目標之復健治療係有其必要等語（參見本院卷二第257頁），依該函文內容觀之，其意在強調原告於中風後1年內之黃金治療期有復健治療之必要，而非謂原告必須住院始能接受復健治療，故上開兩份函文內容並無衝突之處，亦證原告於95年4月2日出院後之復健治療得以門診或住院方式為之，斯時，原告已無繼續住院之必要性。
⒊敏盛醫院於96年8月31日函覆本院之結果雖記載：病患乙○
○於95年3月27日誌本院復健科就診，95年4月3日至95年
5月15日住院復健治療，有住院之必要性等語（參見本院卷第176頁）。然原告是否係經醫師診斷後，要求原告須入院接受治療，抑或是原告因個人、家庭或環境等因素才辦理住院，則未見上開函文具體敘明。又甲、乙契約均記載「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，則被告理賠之住院醫療保險金範圍即須以經醫師診斷原告之疾病及傷害有住院之必要為限。參以被告自行以書面函詢敏盛醫院之結果，其上記載：（95年4月3日為何轉院?）須續復健治療。（其他住院因素?）因交通不便必須住院。（本次95年4月3日至95年5月15日住院治療方式，是否可由門診代之?）是。（本件被保險人於95年5月15日出院後是否須繼續復健?）是。（出院後若需繼續復健，是否可以門診方式為之?）是等語（參見本院卷第143及144頁），由該函文內容可知，敏盛醫院係認為原告有繼續復健治療之必要，此與長庚醫院林口分院之上開回函內容相互吻合，而敏盛醫院於被告所提供之問卷中已明確表示原告於95年
4月3日至同年5月15日之復健治療得以門診方式為之，原告僅係因考量交通不便之個人因素而決定住院，足見原告當時並無住院治療之必要性，即與甲、乙契約所指經醫師診斷，必須入住醫院治療之情形不符，故敏盛醫院於96年8月31日回覆本院之函文中所謂原告有住院之必要性應係從廣義角度去認定，與甲、乙契約所定之理賠條件有所不同，故該函文不足以為有利於原告之認定。至於原告主張被告之問卷係由被告所設計，而關於住院因素部分問卷上僅有：因交通不便、因家中無人照料以及病患或家屬因其他原因要求等三個選項供人選擇，自不能據此認定原告無住院之必要云云，惟查，該問卷中有詢問敏盛醫院關於原告在上開住院期間得否以門診方式代之，倘敏盛醫院認為原告確有住院之必要，即可在該問題答覆「否」，並載明該院所持之理由，敏盛醫院既未如此回答，可見敏盛醫院在勾選原告住院因素時亦不會受到該問卷形式之拘束，是原告此部分主張係個人臆測之詞，不足採信。
⒋原告另主張綜觀敏盛醫院以及長庚醫院林口分院之原告住院
當時之護理記錄等相關資料可知，原告於95年4月3日入院當時，仍有右側無力、步態不穩症狀等身體活動障礙而有需要接受住院醫療與照顧之必要，而長庚醫院林口分院95年10月29日之護理記錄單亦表示：「需要支持性醫療或照顧」，而由上開兩醫院之護理紀錄中一再表示原告在沐浴、衛生等照顧上仍需有人照顧，可知原告確有持續住院接受醫院之醫療、觀察與照顧之必要云云。然查，原告是否因疾病或傷害而有住院之必要，須經由醫師基於專業知識及經驗，全盤考量病患之病情後加以判斷，而非單純由上述護理記錄即得片面認定。況上述護理記錄充其量僅可認定原告有繼續復健治療之必要，此與長庚醫院林口分院及敏盛醫院之上開函文相互吻合，然尚不足以認定原告已達須住院之程度。因長庚醫院林口分院業已認定原告於95年4月2日出院時已能自理日常生活，而無繼續住院之必要，原告對此復無其他反證提出，是原告此部分主張即非可採。
⒌原告主張其於95年4月2日因中風於長庚醫院林口分院住院
接受復健治療出院後，經由醫師安排原告至長庚醫院桃園分院治療，在等待床位期間，為免中斷療程，原告先行至敏盛醫院住院接受復健治療，迨至95年5月15日再返回長庚醫院桃園分院住院接受復健治療，所有負責診治醫師均本於專業判斷安排原告住院接受復健治療，健保局亦未刪減原告之住院給付，足見醫師及健保局均認同原告住院之必要性云云，為被告所否認。經查，長庚醫院林口分院於96年9月17日及
97年10月24日函覆本院之內容中已提及原告有復健治療之必要，且該復健治療得以門診或住院方式為之，故原告如選擇以住院方式接受復健治療，亦符合一般醫療常規，則健保局在審核原告之住院給付應否給予健保補助時，即無理由加以刪減，然此項審核並非以原告有無住院之必要性為前提，故原告以此為由主張健保局認同原告有住院之必要性云云，並非可採。再者，原告提出之診斷證明書中均未記載原告之復健治療只能以住院方式為之，則原告於95年4月2日以後分別在敏盛醫院及長庚醫院桃園分院住院接受復健治療，顯係原告基於個人因素考量而辦理住院，而非醫師診斷之結果，是原告之上開主張尚乏所據，自難採信。
㈢綜上所述，原告對於其於95年4月3日至同年5月15日、同
年5月15日至同年7月30日、同年8月31日至同年10月31日
3次住院屬於保險範圍一節尚未能舉證以其實說，住院之必要性顯然欠缺，被告即無給付保險金義務。從而，原告基於
甲、乙契約之法律關係，請求被告給付原告1,271,500元，其中927,500元部分自95年8月31日至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其餘344,000元部分自96年2月9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
㈣原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，核與本件判決結果不生影響，爰不一一予以論述，附此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國98年3月25日
民事第一庭法官林哲賢上為正本係照正本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國98年3月25日
書記官羅美英