裁判字號：臺灣彰化地方法院103年簡字第29號判決
裁判日期：民國104年04月08日
裁判案由：給付勞工保險費用
臺灣彰化地方法院行政訴訟判決103年度簡字第29號
104年3月25日辯論終結原告 蔡和進 被告勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 李順田 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年8月8日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣僑星齒輪股份有限公司被保險人蔡和進即原告，以於98年11月6日下班途中發生車禍，被告前已於102年5月23日核退原告職業傷病自墊醫療費用共6890元；原告嗣後因「左肩旋轉環膜徵候群、左側腳踝扭傷及肌腱損傷」、「頭痛、左肩關節痛」等症狀，陸續於102年4月27日至102年9月28日至 黃彥文 骨科醫院，及於102年4月29日至102年9月21日因「頭痛、左肩關節痛」至榮脩中醫診所門診診療，故而再向被告申請核退上述期間之職業傷病門診自墊醫療費用。
案經原處分機關勞工保險局審查，認為原告左肩旋轉環膜症候群等症、左踝症狀、頭痛、左肩關節痛均非98年11月6日所發生之保險事故所致，既無因果關係，不得視為職業傷害，乃於102年12月9日以保給簡字第000000000000號函核定所請核退自墊職業傷害醫療給付，不予給付（以下簡稱原處分）。原告不服向原審定機關勞工保險監理委員會申請審議，經勞動部（因應改制，原勞工保險監理委員會權責事項自103年2月17日起改由勞動部管轄）於103年3月27日以勞動法4字第0000000000號審定書審定申請審議駁回（以下簡稱爭議審定）後，提起訴願後亦遭駁回，遂提起本件訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告於民國98年11月6日下班途中所發生車禍，確有因該車禍而致「左肩旋轉環膜徵候群、左側腳踝扭傷及肌腱損傷」、「頭痛、左肩關節痛」等症狀，陸續於102年4月27日至102年9月28日至黃彥文骨科醫院，支出之醫療費用為13500元，及於102年4月29日至102年9月21日因「頭痛、左肩關節痛」至榮脩中醫診所門診診療，支出之醫療費用為2870元，共合計16370元，該費用與前保險事故有因果關係，應可以向被告申請核退上述期間之職業傷病門診自墊醫療費用。
（二）並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分；被告應作成准核付原告自102年4月27日至102年9月28日止、102年4月29日至102年9月21日止之職業傷病給付總計新臺幣16,370元整之處分。
三、被告則以：
（一）本案前經被告送請二位特約專科醫師及勞動部特約專科醫師審查意見，均認原告所患非屬職業傷害，惟原告仍不服提起訴願，被告為求審慎，將訴願書理由併全案卷資料再送請另1位特約職業醫學科專科醫師審查後表示「依病歷記載與影像學，左肩疾患屬退化性病變，101年3月2日旋轉肌袖病變未恢復正常，不建議依職傷或加重認定。左踝挫傷應與98年11月6日事故有關，但一般挫傷應於2-4週復原，且99年間接受關節鏡手術之自身疾患於合理期間之外不建議職傷認定。98年11月6日未提及頭部外傷，頭痛成因多與自身因素有關，非屬職傷。」，並經勞動部以「本件訴願人此次左肩疾患先後經勞保局、本部共四位特約專科醫師為一致審認為普通傷病，至其左踝挫傷部分，縱與98年11月6日事故有關，惟仍經勞保局特約職業醫學科醫師建議不認定為職傷。而 揆諸渠 等除依相關診斷證明書審查外，尚以訴願人於黃彥文骨科診所、榮脩中醫診所及彰化基督教醫院之原診療病歷影本一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，其相關審查程序未有違法或不當之處，自應予尊重」為由作成訴願駁回決定，依此，本局以其所患非屬職業傷害，核定否准所請職業傷害醫療給付，並無違誤。
（二）並答辯聲明為原告之訴駁回；訴訟費用由原告負擔。
四、本件事實概要欄所載之事實，業經兩造各自陳述在卷，並有勞動部勞動法訴字第0000000000號訴願決定書附於原訴願卷及本院卷可稽，洵堪認定。兩造之爭點厥為：原告所受上揭「左肩旋轉環膜徵候群、左側腳踝扭傷及肌腱損傷」、「頭痛、左肩關節痛」等病症，與98年11月6日下班途中所發生車禍，有無因果關係?
五、本院判斷:
（一）「醫療給付分門診及住院診療。」、「門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。
三、處置、手術或治療。前項費用，由被保險人自行負擔百分之十。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。」勞工保險條例第39條、第41條分別定有明文。
又「本準則依勞工保險條例第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第3條及第4條第1項亦定有明文。
（二）原告主張伊於98年11月6日下班途中發生車禍，致其「左肩旋轉環膜徵候群、左側腳踝扭傷及肌腱損傷」、「頭痛、左肩關節痛」等語，固有提出勞工保險職業傷病門診單、黃彥文骨科診所之門診收據影本131張、黃彥文骨科診所診斷證明書、榮脩中醫診所之門診收據影本25張、榮脩中醫診所之診斷證明書、財團法人彰化基督教醫院102年3月24日出具之診斷書等為證。依原告所提之診斷證明書雖可認定其受有上揭病症，但是否與98年11月6日之車禍有因果關係，尚須有積極證據加以支持。其中原告提出之投保單位僑星齒輪股份有限公司勞工保險職業傷病門診單，係投保單位依被保險人之請求所出具，尚非投保單位有親見親聞，投保單位亦不具備醫療專業可以判斷，尚不能持該證明遽認定原告所受「左肩旋轉環膜徵候群、左側腳踝扭傷及肌腱損傷」、「頭痛、左肩關節痛」傷勢，確為該次車禍所致。
（三）另按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於原告向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，被告得以具有專業知識之專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，並以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。再者，原告之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情（勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條等規定參照），並非僅依原告自述之病況或所出具診斷證明書中所記載之情狀而為審查。經查，本件已由被告之二位特約專科醫師、勞動部特約專科醫師、及訴願中送請特約職業醫學科專科醫師審查，其結果依序為：「 蔡君 左肩旋轉環膜症候群等症與98年11目6日定傷之病變不同，且有一段時間，其應無直接關係，無法認定為職傷。蔡君左踝症狀與98年11月6日事故亦無連續關聯性，故亦非有直接關係，無法認定為職傷。」、「依所有資料評估，所患和98年11月6日事故難有直接之因果關係，應仍視為普通疾病。」、「申請人98年11月6日工傷造成左肩挫傷、左肩肩峰鎖骨關節韌帶拉傷及左踝挫傷，此次因左肩旋轉環膜症候群就醫，離原工傷已3年多，且所患及左躁關節病變均為常見退化病變，原核定非屬職業傷害為合理。」、「依病歷記載與影像學，左肩疾患屬退化性病變，101年3目2日旋轉肌袖病變未恢復正常，不建議依職傷或加重認定。左踝挫傷應與98年11月6日事故有關，但一般挫傷應於2-4週復原，且99年間接受關節鏡手術之自身疾患於合理期間之外不建議職傷認定。98年11月6日未提及頭部外傷，頭痛成因多與自身因素有關，非屬職傷。」等語，均認為原告於98年11目6日之車禍，該次所生之職業傷害應已康復，其現所受「左肩旋轉環膜徵候群、左側腳踝扭傷及肌腱損傷」、「頭痛、左肩關節痛」病症，應為自身退化病變或自身因素，故非該次職業傷害所生，而認不符合職業傷害之核退要件。又本院於103年11月26日審理時依職權命被告補呈原告上揭所患與其98年所受之職業傷害不具因果關係之證明，經被告將全案資料再送另名特約專科醫師審查，經復以「道周醫院98年的診斷書並未提到踝傷或跗骨傷；99年4月26日因左肩鎖關節與胸鎖關節脫臼入院手術；彰化基督教醫院100年9月27日之病歷記載，99年4月10日在榮總關節鏡手術，沒有踝部的診斷，且挫傷已癒合，101年3月2日才發現韌帶斷裂與98年事故亦無關；左肩、左踝在98年之傷害已在99年4月手術痊癒，102年4月發生之左肩旋轉肩症候群乃常見之退化性疾病（蔡君39年次，乃此病的好發年齡）。
創傷性肩旋轉肌症候群不可能在事故後4年才出現而被診斷，中間期程太長，並不合理。綜上，所主張皆非職業傷害。」，亦有被告104年1月14日保職醫字第00000000000號函及函附之特約醫師103年12月8日出具之審查意見附於本院卷可參，綜合上列五次之專業審查意見，結論均確認認原告所受「左肩旋轉環膜徵候群、左側腳踝扭傷及肌腱損傷」、「頭痛、左肩關節痛」傷害並非該次車禍事故所生之職業傷害。反觀原告徒以其有診斷書所載之病症，概認為該次車禍事故所生之職業傷害，未提出可供本院再行調查、認定確屬該次車禍事故所生職業傷害之理由，本院依現存之證據資料，亦無從尋得具體、明確之證據，可資認定原告上揭所患與98年11月6日之車禍有因果關係，綜合全部卷證資料應認被告審查結果，應屬洽當，原告所稱上情，尚屬個人片面主觀想法，並不足採。
六、綜上，本件被告核定不予原告職業傷病給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分及被告應就原告聲請核付原告職業傷病給付總計新臺幣16,370元，作成准予給付之行政處分，均為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，經核於判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、本件第一審裁判費為2,000元，應由原告負擔，爰確定第一審訴訟費用額如主文第2項所示。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年4月8日
行政訴訟庭法官吳俊螢上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國104年4月8日
書記官黃當易