裁判字號：最高行政法院94年判字第240號判決
裁判日期：民國94年02月17日
裁判案由：勞保
最高行政法院判決
94年度判字第00240號上訴人甲○○被上訴人勞工保險局代表人史哲上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國92年9月16日臺北高等行政法院91年度訴字第3117號判決，提起上訴。本院判決如下：
主文原判決廢棄。
訴願決定及原處分均撤銷。
第一審及上訴審訴訟費用均由被上訴人負擔。
理由
一、本件上訴人在原審起訴主張：台北縣木工業職業工會被保險人即上訴人以罹患脊柱退化性關節炎、腰椎滑脫、腰椎腔狹窄及脊柱側彎成殘，檢據申請普通疾病殘廢給付。案經被上訴人審查，以其所患符合勞工保險殘廢給付標準表第54項規定之給付標準，乃核定按第九等級發給280日殘廢給付。上訴人不服，循序提起本件行政訴訟。主張其因罹患脊柱退化性關節炎、腰椎滑脫、腰椎腔狹窄及脊柱側彎而導致腰椎遺有顯著運動障害，經財團法人國泰醫院、天主教耕莘醫院等診治及治療後仍遺有上述腰椎顯著運動障害，並出具勞工保險殘廢診斷書，載明上訴人之腰椎能動範圍，前屈30度，後屈5度，活動範圍35度。上項殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表中第53項規定，可獲第七等級之給付，事證俱在；惟被上訴人審理本案未依是項規定核付，改以較輕程度標準第九等級核發，被上訴人是項處分顯然有違失。又依據勞工保險條例第56條規定，被上訴人承審是項業務之公務員遇此情形，理應按照該規定指定醫院或醫師複檢，被上訴人及勞保監理會爭議審議均未依該規定辦理，自有不合。為此訴請判決撤銷訴願決定及原處分，並命被上訴人給予第七等級之殘廢給付等語。
二、被上訴人則以：本案上訴人申請勞工保險給付時檢附之財團法人天主教耕莘醫院90年9月10日出具之殘廢診斷書記載：
「病人罹患第三第四腰椎滑脫、第四第五腰椎及第一薦椎腔狹窄症、脊椎關節炎及脊柱側彎，曾於89年2月15日至國泰醫院診治未見療效，90年2月26日前來本院診治，經予Ｘ光檢查後，即於本院接受治療迄今，現痛楚已舒解，但因脊椎退化性關節炎、腰椎滑脫及腰椎脛狹窄、脊柱側彎等引起之腰椎活動受限制，迄無改善。殘廢部位為腰椎，90年9月10日治療終止或治療1年以上審定為永久不能復原。」經被上訴人將相關資料送請專科醫師審查意見略以：「甲○○君腰椎退化性病變，有些滑脫及部分融合現象，其活動受到影響。可符合第54項第九等級之規定。」被上訴人乃據專科醫師意見而核定依第九等級給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會送專科醫師審查略以：「依卷附資料及Ｘ光片審定，應予以維持原議，因Ｘ光片之所見，正如原專科醫師審核意見，為腰椎退化性變化，有些滑脫及退化變化，亦有部分融合，其活動度並未達殘廢給付標準表第53項第七等級之給付標準，故應予以維持原議，原審核為合理恰當。」據此，被上訴人之核定，業經徵詢特約專業醫師就醫學上觀點簽註審查意見，是原處分並無違法或不當等語資為抗辯。
三、原審無非以：被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由勞工保險局組織條例第11條2項規定，被上訴人得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第61條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、或另行指定醫院或醫師複檢即明。易言之，被保險人之病症是否達殘廢程度及其殘廢程度符合給付標準表第幾項，乃被上訴人基於勞保主管機關之審核職權。查上訴人申請殘廢給付時，檢據之前述財團法人天主教耕莘醫院殘廢診斷書記載略以：病人罹患第三第四腰椎滑脫、第四第五腰椎及第一薦椎腔狹窄症、脊椎關節炎及脊柱側彎，曾於89年2月15日至國泰醫院診治未見療效，90年2月26日前來本院診治，經予Ｘ光檢查後，即於本院接受治療迄今，現痛楚已舒解，但因脊椎退化性關節炎、腰椎滑脫及腰椎脛狹窄、脊柱側彎等引起之腰椎活動受限制，迄無改善。殘廢部位為腰椎，90年9月10日治療終止或治療1年以上審定為永久不能復原等情。被上訴人受理後，將上訴人相關就診資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「甲○○先生腰椎退化性病變，有些滑脫及部分融合現象，其活動受到影響，可符合第54項第9等級之規定。」有該審查意見附卷可憑，被上訴人綜合審核，認定上訴人病症殘廢程度符合給付標準表第54項第九等級，核付280日殘廢給付，於法有據。上訴人主張前述殘廢診斷書明載其腰椎可活動範圍，前屈30度，後屈5度，活動範圍35度（原判決誤為55度）。上項殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表中第53項規定可獲第七等級之給付云云。經查前揭診斷書並無上訴人病症殘廢程度符合給付標準表第53項之記載，上訴人未舉出明確證據以實其說，其此項主張，洵不足採。又查勞工保險條例第56條規定及勞工保險爭議事項審議辦法第16條規定均明定保險人或審議會認「有必要時」始為複檢之規定，有無必要複檢當屬被上訴人及審議會之職權，本件被上訴人及審議會未為複檢，當係認上訴人相關就診資料已足供審核之依據，尚無再送其他醫院或醫師複查之必要。從而被上訴人認上訴人所患符合勞工保險殘廢給付標準表第54項規定之給付標準，核定按第九等級發給280日殘廢給付，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤等由，據以駁回上訴人在原審之訴，為其判斷基礎，固非無見。
四、本院按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第53條、第56條分別定有明文。次按勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付。同表第54項「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給280日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。同表附註4規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。故殘廢給付標準表第53項所稱「脊柱遺存顯著運動障害者」（為第七殘廢等級），與同表第54項「脊柱遺存運動障害者」（為第九殘廢等級），二者判別標準，依上述附註4所訂，係以喪失生理運動範圍二分之一或三分之一為據。本件上訴人主張其僅存活動能力35度，喪失活動範圍50度（正常為85度），喪失程度已達正常生理活動能力二分之一以上，符合上述第53項之第七級殘廢等級，並提出前述耕莘醫院殘廢診斷書記載為憑，並非無據。原判決以前揭診斷書並無上訴人病症殘廢程度符合給付標準表第53項之記載。上訴人未舉出明確證據以實其說。其此項主張，洵不足採等由，駁斥上訴人前開主張。核原審取捨證據認定事實顯與卷內資料不符，自有違證據法則。次查被上訴人及勞工監理委員會審議時，固曾將上訴人相關就診資料送請其內聘之專科醫師審查，認上訴人符合第54項第九等級之規定，固非無據，惟依前開說明，喪失活動能力是否已達二分之一，為判斷上訴人成殘之等級之重要標準，而上開專科醫師之審查意見均未判斷上訴人喪失活動能力達到何程度，如何認定本案上訴人為第九級殘廢，已有疑義。且被上訴人內聘之專科醫師，僅就上訴人就診書面資料審核，並未親自診療上訴人之病況，與為上訴人診療之耕莘醫院所出具之殘廢診斷書記載，為何有不同之認定，自有深入推求之餘地。本件上訴人就成殘之等級爭執甚烈，宜依勞工保險條例第56條規定，認為有複檢必要，另行指定醫院或醫師複檢，以資信服。原審未審酌及此，遽以無複檢之必要，駁回上訴人之複檢請求，亦嫌速斷。綜上，原處分核定上訴人成殘等級，尚有進一步審酌餘地，訴願決定及原判決未予以糾正，均有可議，上訴意旨據以指摘，求為廢棄原判決及撤銷原決定、原處分，為有理由。應將原判決廢棄，並將原決定暨原處分均予撤銷，由原處分機關依本判決意旨另為適法之處分。以資救濟。
五、據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第256條第1項、第259條第1款、第98條第3項前段，判決如主文。中華民國94年2月17日
第一庭審判長法官黃綠星
法官陳秀美法官蔡進田法官黃璽君法官廖宏明以上正本證明與原本無異中華民國94年2月18日
書記官彭秀玲