裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第616號判決
裁判日期：民國99年03月31日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第616號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）住上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年8月6日勞訴字第0980012621號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
二、事實概要：緣原告係由南投縣營造業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）96年9月24日上班途中發生交通事故致頸髓損傷併四肢癱瘓，檢據申請職業傷害殘廢給付。經被告審查，以其屬退保後1年內診斷殘廢，符合勞工保險條例（下稱勞保條例）第20條規定，又其症狀經綜合審定符合勞工保險殘廢給付標準表第6障害項目第2殘廢等級，以97年12月1日保給傷字第09760880060號函（下稱原處分）核定按該等級發給1,500日計新台幣（下同）1,005,000元之殘廢給付，沖轉收回溢領傷病給付9,983元，實付995,017元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以98年4月1日97保監審字第4929號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)依勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」及第6項第2等級：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」。二者差異為「經常需醫療護理或專人周密照護者」及「日常生活需人扶助者」。
(二)依原告之診斷書所載，為四肢癱瘓、無法自行排尿且無法自行翻身等，目前皆須配偶全日照顧，豈被告由其不具法律上資格之專科醫師判斷，逕認原告係「日常生活需人扶助者」，其非原告之醫師，如何以書面即認定原告非須專人周密照護，其不具有審核之權利。
(三)參酌鈞院90年度訴字第5477號判決，被告、監理會及訴願委員會皆以「依醫理見解或依特約專業醫師判斷」即為不利原告之判斷，有違行政程序法之法定原則、誠信原則及信賴保護原則，自屬無效。應以原應診醫師之判斷為審議，若有疑義，得另請原告重新檢查，方屬洽當。被告應給付原告第1等級之殘廢給付，而非第2等級之殘廢給付等情。並聲明求為判決：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、命被告重新核定為殘廢等級第1等級之殘廢給付，應補足殘廢等級差額為192,000元。
四、被告則以：
(一)依98年1月1日修正施行前之勞保條例第54條規定略以，被保險人因職業傷病，經治療終止後，或領取傷病給付期滿尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健康保險特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，
1次請領殘廢補償費。同條例第57條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」又依行政院勞工委員會87年4月30日臺87勞保二字第017789號函示：「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起1年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第20條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用。」。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註1：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。又同表第5項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，為第1等級，給付標準1200日。」及第6項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，為第2等級，給付1,000日。」
(二)原告因96年9月24日上班途中車禍致「頸椎損傷併第6至7頸椎脫位骨折、脊髓損傷併第12胸椎及第1腰椎脫位骨折」，申請96年9月27日至96年11月6日期間職業傷病給付。經被告審查，以97年9月18日保承職字第09760416550號函核定自97年4月11日取消其於南投縣營造業職業工會加保資格，並以97年9月26日保給傷字第09760723110號函核定原告溢領傷病給付98,155元應予收回。至其溢領傷病給付98,155元，經函催收回88,172元，尚有未受償金額9,983元。原告不服被告97年9月18日保承職字第09760416550號函及97年
9月26日保給傷字第09760723110號函之核定，申請審議及提起訴願，均遭駁回。原告提起行政訴訟，現於鈞院98年度訴字第1845案號審理中。另原告因頸髓損傷併四肢癱瘓申請職業傷害殘廢給付案，據所送中山醫學大學附設復健醫院97年10月27日出具之殘廢診斷書審查，被告於97年10月27日診斷殘廢，係屬退保後1年內診斷殘廢，可符合勞保條例第20條規定，又診斷殘廢時殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，按職業傷害殘廢給付，應發給1,500日計1,005,000元（平均月投保薪資20,100元，日給付額670元，670元乘以1,500等於1,005,000元）。原告因殘廢後不能繼續從事工作，保險效力自97年4月10日終止；日後如經復健恢復工作能力並實際從事工作，依規定再行加保，應自重新投保時起算勞工保險之年資。惟查，原告前溢領傷病給付尚有未受償金額計9,983元，被告已自原告得領取之殘廢給付計1,005,000元中沖轉收回，實際發給995,017元，並以原處分核定在案。原告不服，申請審議。被告洽調中山醫學大學附設復健醫院之相關病歷影本併全案送請本局特約專科醫師提供之醫理見解：「頸椎及頸脊髓損傷經治療遺存四肢肌力受損，兩下肢肌力為0，兩上肢肌力為3及兩便失禁，依所附資料顯示，目前生命跡象穩定，可由他人操控輪椅代步，無力工作生活需人扶助，尚無需醫護之周密照料，為原6項2等級。」據此，被告核定原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，應無不當。復經監理會以該會特約醫師審查：「申請人下肢肌力0分，符合截癱，但生命徵象穩定，無氣切，不需醫療護理周密監護，勞工保險局以第6項第2等級殘廢已為合理。」而認被告之原核定尚無不當，予以審定駁回。原告提起訴願，亦遭駁回。
(三)本件經被告及監理會特約專科醫師據原告所送中山醫學大學附設復健醫院97年10月27日出具勞工保險殘廢診斷書及洽調相關病歷影本審查，咸認原告兩下肢肌力為0，目前生命跡象穩定，尚無需醫護之周密照料，符合第6項第2等級，被告原核定應無不當。勞保條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級，被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間。被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之殘廢診斷書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準，要非僅以該診斷書為唯一依據。被告於審核保險給付案件時，為認定殘廢等級，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之「法定審核及認定職權」。又查殘廢症狀程度因涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，……至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，被告所為處分並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢診斷書、殘廢給付申請書、受理編審清單、原處分為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告是否已達「遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之程度？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）98年1月1日修正施行前之勞保條例第54條規定：「被保險人因職業傷病，經治療終止後，或領取傷病給付期滿尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健康保險特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，1次請領殘廢補償費。」
（二）98年1月1日修正施行前之勞保條例同條例第57條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」，又行政院勞工委員會87年4月30日臺87勞保二字第017789號函示：「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起1年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第20條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用。」，與前揭立法意旨無違，行政機關予以適用自無違誤。
（三）勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註1：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。
（四）勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第5項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，為第1等級，給付標準1200日。」
（五）勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第6項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，為第2等級，給付1,000日。」
七、被告所聘審查醫師就原告殘廢等級所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人該當何級障害標準」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．
．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持中山醫學大學附設復健醫院97年10月27日出具之殘廢診斷書主張其已達規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之第1等級殘廢程度云云，惟經被告洽調中山醫學大學附設復健醫院之相關病歷影本併全案送請本局特約專科醫師提供之醫理見解：「頸椎及頸脊髓損傷經治療遺存四肢肌力受損，兩下肢肌力為0，兩上肢肌力為3及兩便失禁，依所附資料顯示，目前生命跡象穩定，可由他人操控輪椅代步，無力工作生活需人扶助，尚無需醫護之周密照料，為原6項2等級。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「申請人下肢肌力0分，符合截癱，但生命徵象穩定，無氣切，不需醫療護理周密監護，勞工保險局以第6項第2等級殘廢已為合理。」亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張被告醫師並無認定殘廢程度之審斷權，應以其他醫師之判斷（構成1級殘廢程度）為準云云，尚不足採。
八、從而，原處分以原告符合勞工保險殘廢給付標準表第6障害項目第2殘廢等級，核給1,500日計1,005,000元之職業傷害殘廢給付，尚無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦屬正確，原告訴請撤銷，並請求按第1級殘廢等級補給差額192,000元，均無理由，應予駁回。
九、至原處分以原告溢領96年9月27日至96年11月6日期間職業傷病給付（該傷病係因96年9月24日上班途中車禍致「頸椎損傷併第6至7頸椎脫位骨折、脊髓損傷併第12胸椎及第1腰椎脫位骨折」而來），故自前揭職傷殘廢給付1,005,000元中沖轉收回所溢領之傷病給付9,983元部分，係被告就前開已核給之職業傷病給付，先以97年9月18日保承職字第09760416550號函取消原告於南投縣營造業職業工會加保資格，並以97年9月26日保給傷字第09760723110號函核定原告所溢領傷病給付98,155元應予收回，嗣經函催收回88,172元，尚有未受償金額9,983元，因而逕自前揭1,005,000元中沖轉，因原告不服前開「取銷加保資格」及「收回溢領職業傷病給付」之行政處分，申請審議及提起訴願、行政訴訟，已經本院98年1月20日98年度訴字第1845號判決「原告之訴駁回」。則「該職傷病給付有無溢領？」，並非本件原告爭執之範圍，而係本院98年度訴字第1845號案件所審理之範圍，原處分於前開「取銷加保資格」及「收回溢領職業傷病給付98,155元」之行政處分尚未確定前，即將原告所溢領尚未返還之傷病給付9,983元於原處分中逕予沖轉，固有瑕疵，但既「該職業傷病給付是否溢領」之爭執既已經另案爭執中，且本院已經判決原告敗訴，於本件（職業傷害殘廢給付之等級）之爭執中，尚無因此撤銷原處分之必要，併予敘明。
十、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第
195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國99年3月31日
臺北高等行政法院第七庭
法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年3月31日
書記官簡信滇