臺灣橋頭地方法院109年度保險簡上字第2號民事判決

裁判字號：臺灣橋頭地方法院109年保險簡上字第2號民事判決

裁判日期：民國110年04月23日

裁判案由：給付保險金

臺灣橋頭地方法院民事判決109年度保險簡上字第2號上訴人 吳健興 訴訟代理人 王志中 律師被上訴人英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司法定代理人 侯文成 訴訟代理人鄧雅茹律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國109年7月30日本院109年度橋保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於110年3月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣貳拾柒萬陸仟元，及自民國一百零九年二月十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：上訴人於民國99年11月8日經被上訴人電話行銷人員之招攬，與被上訴人簽訂保單號碼為D00000000H號之「友邦人壽黃金十年健康保險」契約（下稱系爭契約），約定保險期間自99年11月8日翌日0時起至109年11月8日，保險日額為新臺幣（下同）2,000元。上訴人嗣於107年7月31日，因「肝臟血管瘤，肝臟移植狀態」，前往長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）住院，並於107年9月11日接受肝臟移植手術。經上訴人以前揭事由請求被上訴人給付保險金，被上訴人竟以上訴人於投保系爭契約前即患有肝臟血管瘤，是肝臟血管瘤疾病及後續治療行為核非系爭契約所約定之承保範圍為由拒絕理賠。惟肝臟血管瘤類似身體胎記，屬良性組織而非疾病，況上訴人之肝臟血管瘤係於投保系爭契約後始發生異常增大情形，故被上訴人以上訴人之肝臟血管瘤非屬系爭契約第2條所稱「疾病」為由拒絕理賠，顯不足採。上訴人住院期間自107年7月31日起至
107年10月23日，共85日，其中入住普通病房日數為62日，入住加護病房（含接觸隔離病房）日數為23日，爰依系爭契約第8條、第10條、第11條約定，請求被上訴人給付住院日額保險金124,000元、加護病房日額保險金92,000元及住院手術保險金60,000元，共276,000元等語。並聲明：被上訴人應給付上訴人276,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人於投保前之83年7月起即經檢查出有多個肝臟腫瘤，並持續於門診進行追蹤觀察，於投保前之95年3月17日檢查時，肝臟血管瘤亦有持續增大狀況，且經高雄長庚醫院診斷為先天性肝臟血管瘤，後續檢查亦發現上訴人所患肝臟血管瘤有持續增大現象，上訴人遂於107年7月31日接受肝臟移植手術，是上訴人於系爭契約生效前即已知悉其患有先天性肝臟血管瘤之疾病而就醫，再因該先天性肝臟血管瘤續增大而接受肝臟移植手術，是上訴人所患之先天性肝臟血管瘤非屬系爭契約第2條第1項所稱之「疾病」，且依保險法第127條規定，被上訴人亦不負給負保險金之責，上訴人請求被上訴人給付保險金，實無理由等語，資為抗辯。並聲明：上訴人之訴駁回。
三、原審審理結果，認定上訴人自83年起，即已有肝臟血管瘤之病灶，且為上訴人知曉，則上訴人所患之肝臟血管瘤即非屬系爭契約第2條第1項所約定「被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」，上訴人不得以肝臟血管瘤於系爭契約生效後轉劇而須進行肝臟移植手術之事實，請求被上訴人理賠，而為上訴人全部敗訴判決。上訴人不服原審判決，提起上訴，上訴意旨略以：先天性血管異常或異構瘤逐漸擴張或因 賀爾蒙 有關連性，屬身體構造局部缺陷，並非「疾病」，且依據上訴人之長庚醫院病例摘要記載，上訴人於投保前之83年7月13日經檢查肝臟有2個腫瘤，診斷疑似肝臟血管瘤，後續歷經多次檢查，亦經主治醫師人告知肝臟血管瘤類似屬於人體胎記之良性血管瘤，應非屬系爭契約第2條所稱之「疾病」，上訴人未違反保險法第64條之據實說明告知義務。此外，上訴人投保系爭保險後，均依照醫囑定期檢查，直至107年7月31日經醫師告知需住院，並於107年9月11日接受肝臟移植手術，則上訴人所患肝臟血管瘤應屬系爭契約第2條第1項所約定「被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」，而上訴得依系爭契約請求被上訴人給付保險金等語。並聲明：
(一)原判決廢棄。(二)被上訴人應給付上訴人276,000元及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。（三）第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
四、被上訴人則援引原審歷次書狀及陳述，復補陳：系爭契約所承保之疾病範圍係以被保險人於契約生效日起30日後發生者為限，倘所患之疾病並未符合前揭期日以後發生之要件，縱使該疾病於等待期間經過後接受治療，仍非屬於系爭契約之承保範圍，而上訴人係於99年11月向被上訴人投保，惟其自
83年7月起即檢查出有多個肝臟腫瘤，並陸續於門診進行追蹤觀察，至95年3月17日接受電腦斷層檢查時，所患之肝臟腫瘤亦有持續增大狀況，且經高雄長庚醫院診斷認定為先天性肝臟血管瘤，後續於101年至107年間多次超音波檢查，亦發現所患肝臟血管瘤均有持續增大之現象，遂於107年7月31日起於高雄長庚醫院住院接受肝臟移植手術，足證上訴人於系爭契約生效前即已知悉其本身患有先天性肝臟血管瘤之疾病而就醫，再因該先天性肝臟血管瘤持續增大而住院接受肝臟移植手術。是上訴人所患之先天性肝臟血管瘤既係於投保前所發生，自非屬系爭契約第2條第1項所約定契約生效日起30日後所發生之疾病，又「肝臟血管瘤」亦非系爭契約所承保之疾病範圍，參酌保險法第127條之規定及臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第3號民事判決意旨，上訴人請求被上訴人給付保險金自無理由。並聲明：(一)上訴駁回。
(二)上訴費用由上訴人負擔。
五、兩造不爭執事項：
(一)兩造於99年11月8日簽訂系爭契約，保險期間自99年11月8日翌日零時起至109年11月8日，保險日額為2,000元。
(二)上訴人自83年起於高雄長庚醫院就診，早於83年7月即檢查發現肝臟有3個腫瘤，於83年7月26日發現4個肝臟血管瘤，上訴人於84年3月22日、84年9月14日、85年1月5日、88年4月2日、89年12月19日、95年3月17日、98年11月19日、101年5月3日、103年11月19日、104年8月19日均發現肝臟血管瘤逐漸增大。
(三)上訴人直至107年7月31日因肝臟血管瘤增大達到20公分而住院接受肝臟移植手術。
六、本院得心證之理由：
(一)按本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病。被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。被保險人因第7條之約定而住院診療時，本公司按住院日數，乘以住院當時之「住院日額」給付「住院日額保險金」，但同1次住院（含入住加護病房、燒燙傷中心期間），合計最高以180日為限。被保險人因第7條之約定而住院診療且經醫師診斷必須入住加護病房或（暨）燒燙傷中心且實際入住加護病房或（暨）燒燙傷中心者，本公司除依第8條的約定給付「住院日額保險金」外，另按其實際入住加護病房或（暨）燒燙傷中心日數，乘以住院當時之「住院日額」的2倍給付「加護病房暨燒燙傷中心日額保險金」，但同1次住院最高以180日為限。被保險人因第7條之約定而住院診療且經醫師診斷必須接受第2條約定之手術治療且已接受手術者，本公司除依第8條的約定給付「住院日額保險金」外，另按住院日數，乘以住院當時之「住院日額」給付「住院手術保險金」，但同1次住院最高以30日為限，且每1保單年度申領次數總計最高以3次為限。系爭契約第2條第1項、第7條、第8條、第10條及第11條分別約明。復按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。又保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127定有明文。保險法第64條第1項及第127條分別定有明文。
(二)被上訴人陳稱上訴人係經由被上訴人之電話行銷招攬而投保系爭保險，又被上訴人電話行銷時，係以健告書內容口頭詢問上訴人有無罹患疾病（如高血壓、心臟病、肝臟病等），且於上訴人就健告書詢問內容回答「是」時，被上訴人始續為調查上訴人之相關疾病與就診紀錄等情（見本院卷第123至125頁）。然本件上訴人投保系爭保險時，被上訴人僅就上開事項詢問，而上訴人亦就投保當時即99年11月時之身體狀況據實回覆被上訴人之電話口頭詢問事項，上訴人當時就醫師告知其肝臟血管瘤乃無病灶之先天性者，且依上訴人就醫資料所示，其肝臟血管瘤自83年檢查得知後，近20年間均持續追蹤，而系爭契約投保前，未經醫師告知須為進一步檢查治療，足見上訴人於投保時未罹患肝臟等病症，亦符檢查結果，並無隱瞞其身體疾病，則被上訴人本得於要保時，詳加確認及調查上訴人之其他身體健康與就診狀況後核保，惟既捨此不為，本應承擔電話行銷招攬承保之風險，此外，復未舉證上訴人投保項目所需健康狀況之細項為何，或上訴人有何未據實告知之情事，足認上訴人並無違反保險法第64條之據實告知義務。
(三)本件被上訴人雖辯稱，上訴人所患之先天性肝臟血管瘤既係投保前發生，即不合於系爭契約第2條第1項約定，被上訴人無給付保險金之義務云云。惟查，先天性肝臟血管瘤為良性腫瘤，僅需定期追蹤觀察，並確認血管瘤有無變大，無須開刀或治療；僅於血管瘤變大致破裂、或血管瘤變大致腹部腫脹或腹痛時，應採取積極侵入性手術治療，此有高雄長庚醫院110年1月15日函覆說明附卷可憑（見本院卷第101頁）。
上訴人自83年7月於高雄長庚醫院就診檢查，發現其肝臟存有疑似肝臟血管瘤之狀況，復於84年3月22日起，迄104年8月19日持續追蹤檢查已如前述，該4個肝臟血管瘤雖持續增大，然該等血管瘤尚未變大致破裂或致上訴人腹部腫脹或腹痛，且上訴人上開持續就診檢查期間，其主治醫師亦未告知該良性腫瘤屬何種疾病、應為何種治療，又倘屬疾病，上訴人主治醫師理當告知進一步診療之方式，然上訴人之主治醫師均未為上開治療之醫囑說明，足認診察醫師亦認其肝臟血管瘤尚非屬疾病，而未施以任何醫療行為。上訴人之肝臟血管瘤於83年至104年期間既非疾病，則綜合上開高雄長庚醫院之函覆說明，上訴人於99年11月投保系爭保險前，身體雖有上述先天性肝臟血管瘤之情形，然該血管瘤僅為身體之一部分，非屬保險法第127條所稱之「疾病」，而合於系爭契約第2條第1項約定，被上訴人上開所辯，尚不足採。被上訴人復辯稱「肝臟血管瘤」非系爭契約第7條所承保之疾病範圍，上訴人請求被上訴人給付保險金，自無理由云云。然查，上訴人107年7月31日因肝臟血管瘤變大致壓迫其他器官而有腹部腫脹、腹痛情形，經醫師診斷後，上訴人於同日住院，並於同年9月11日接受肝臟移植手術（見原審卷第17、59頁），則依上開高雄長庚醫院函覆說明，上訴人之肝臟血管瘤於107年7月31日時，因對身體生命有所危害而須進行肝臟移植手術，即屬須積極採取侵入性手術治療之「疾病」，是上訴人之肝臟血管瘤於107年7月31日應屬系爭契約第7條所稱之「疾病」範疇，上訴人依系爭契約請求被上訴人給付保險金，自有理由，被上訴人上開所辯，洵不足採。且查原告107年7月31日因「肝臟血管瘤，肝臟移植狀態」，前往高雄長庚醫院住院，並於107年9月11日接受肝臟移植手術，原告住院期間自107年7月31日起至107年10月23日，共計85日，其中入住普通病房日數為62日，入住加護病房（含接觸隔離病房）日數為23日，上訴人請求被上訴人依系爭契約給付276,000元（計算式：2,000元x62日+4,000元x23日+60,000元手術保險金=276,000元），及自起訴狀繕本送達翌日（即109年2月13日，見原審卷第27頁）起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。
七、綜上所述，上訴人請求被上訴人給付276,000元，及自109年2月13日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由。原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰將原判決廢棄改判為如主文第2項所示。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國110年4月23日
民事第二庭審判長法官陳嘉惠
法官謝文嵐法官張瀞云以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國110年4月26日
書記官劉國偉