裁判字號：臺灣花蓮地方法院103年保險字第2號民事判決
裁判日期：民國104年01月09日
裁判案由：給付保險金
臺灣花蓮地方法院民事判決103年度保險字第2號原告 羅忠明 訴訟代理人 李文平 律師複代理人 李韋辰 律師訴訟代理人 張照堂 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 賴盛星 律師複代理人 蔡美君 上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國103年12月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰叁拾玖萬伍仟元，及自民國103年6月7日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之九；餘由原告負擔。
本判決第一項如原告以新臺幣肆拾柒萬元供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣壹佰叁拾玖萬伍仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
(一)原告羅忠明即 羅文紀 於民國98年9月9日與被告簽訂保單號碼00000000中國人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約即系爭契約。原告因精神分裂異常，經醫師診斷評估後，安排自101年11月8日起至102月10月24日止入住花蓮慈濟醫院日間病房接受治療，經扣除例假日50週x2=100天及請假未到31天（請假半天亦算入）後總計住院日數為219日【計算式：000-000-00=219】。
(二)依照前開系爭契約保單條款第13條之約定，被告應給付原告保險金為1,382,000元，被告應給付項目如下：
1.依系爭契約保單條款第13條之約定之應給付項目：30天以下：30日x3,000元=90,000元；31日到90日：60日x4,500元=270,000元；90日以上：（219-90）x6,000元=774,000元，以上共計1,134,000。
2.系爭契約保單條款第16條第1項之約定，居家療養看護保險金328,500元。【計算式：1,500元x219日=3,28,500元】
3.系爭契約保單條款第19條第1項之約定，住院醫療雜費保險金15,000元。【計算式：600元x25日=15,000元】
4.上述總計金額為147萬7,500元。【計算式：1,134,000元+328,500元+15,000元=147萬7,500元】
(三)對被告抗辯之陳述：
1.原告因罹患精神分裂症，經慈濟醫院醫師診斷必須入院治療，且正式辦理住院手續，並去在醫院接受相關治療，符合兩造保險契約第二條第12項「住院」之定義。且兩造保險契約第二條第12項「住院」，為排除日間住院（或日間留院），更未約定24小時，是依據條文之文義解釋，被告辯解需24小時、日間住院非「住院」云云，均為契約約定不合，不容被告片面更改契約。另依行政院衛生署衛署醫字第0000000000號函、行政院衛生署中央健康保險局健保東字第000000000號函之意旨，可證日間留院乃針對精神疾病之適當治療方式，適度使病患得回歸一般生活，而非一昧要求病患留在醫院內24小時，恐反而對病情有反效果，而「日間留院」即是「日間住院」，並無不同。而保險人同為被告中國人壽，其保險契約所載「住院」，經法院確認包含「日間住院」或「日間留院」，此有台灣高等法院花蓮分院102年度保險上易第1號、台灣高等法院99年度保險上字第34號民事判決可參。
2.原告罹患精神分裂症經醫師判斷有住院需要而安排住院，且住院必要與否非病患所能左右，必須由醫生做出決定，且本案住院之必要性已事先經過醫師判斷及醫療團隊審慎之專業評估。
3.居家療養看護保險金部分，條文約定「其出院後在家療養期間，本公司按其個人投保本附約之金額及住院日數（含始日及終日）依附表二所列金額，給付『居家療養看護保險金』明文約定「出院後」，及按「住院日數」計算，非常明確。而日間住院之週六、週日及假日無須到院，但尚非辦理出院，故應以辦理出院後才開始計算，自不得謂「充其量每星期
六、日為原告在家療養期日，於次星期一至星期五又再日間留院」。
4.以日間住院時間按比例折算，乃系爭保險契約所無明文，「日間住院」即為「住院」，並非限制非24小時不可，更無約定應依比例折算。故縱有解釋契約之必要，也應依有利被保險人解釋為原則，否則違反保險法第54條第2項之規定，有判決適法令違誤之情。
5.原告在系爭保險契約簽立30日內以前，未罹患精神分裂症，亦未因此就診，此部分調閱健保就診記錄可知。原告母親曾因壓力自殺、兄長及弟弟有無精神疾病，均與本案無關，此部分係屬事實問題，無類推適用之餘地。
6.依保險法第127條之規定要件為「保險契約訂立時，被保險人已在疾病情況中」。而兩造保險契約簽立時點在98年9月
9日，故被告應就原告於98年9月9日簽約當時已在疾病情況中負舉證責任，而非「在簽約以前曾罹患疾病」。原告於98年9月9日時並無罹患疾病，故於98年9月9日並無相關精神疾病就診紀錄，在此日之前亦無相關紀錄，被告非醫師，不具醫療專業，其以臆測之詞稱原告曾罹患精神疾病，與事實不符。又，本案病史欄之記載亦不是寫原告曾罹患精神分裂症，均無此字句出現。更何況，病史欄之記載屬於原告對於過去病症之敘述，並非經醫師診斷原告於此之前即已罹患有精神分裂症。
(四)並聲明：被告應給付原告1,477,500元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止按年息百分之10計算之利息；原告願供擔保，請准宣告假執行。
(五)提出中國人壽保險股份有限公司保單、花蓮慈濟醫院診斷書、花蓮慈濟醫院103年3月19日函（發文字號：慈醫文字第0000000000號）、行政院衛生署衛署醫字第0000000000號函、行政院衛生署中央健康保險局健保東字第000000000號函等件影本為證。
二、被告之抗辯：
(一)依精神衛生法第35條第4項之規定可知，精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，上開法既然將「全日住院」與「日間住院」分別規定，則二者其性質顯然即有不同，自無從等同視之。且精神疾病患者全日住院，係在醫院住院24小時，而日間留院，每天在醫院之時間僅在6至8小時之間，其餘之18至16小時並未在醫院接受治療，如謂日間留院不及8小時，即得請求與全日住院24小時之精神疾病患者相同之保險金，自有失公平。又，精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排日間留院，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療，實際並無入住病房亦未使用病床，其性質乃屬門診治療，並非系爭保險契約所稱之「住院」甚明。
(二)依實務見解及行政函令，對於保險契約所謂「住院」之定義，自無將精神疾病病患辦理日間留院與辦理全日住院，均認係系爭保險契約之「全日住院」，而作相同解釋之理，否則，如日間留院應與全日住院同視者，則精神病患者如採取其他之治療模式，是否亦應一併解釋與全日住院同視，故依訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的，及經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等，作全盤之觀察，解釋前開保險契約條款「住院」之定義，自係指精神疾病患者全日24小時住在醫院接受治療而言，並未包括僅占全日24小時四分之一之日間留院在內。
(三)本件原告係在花蓮慈濟醫院日間病房，係屬精神衛生法第35條第4項所稱之「日間留院」，惟因實際上原告每日確實在該院接受團體治療之時間。則縱原告周一至周五每日係自早上8時30分許到院，於下午4時許返家，惟原告停留在醫院之時間，僅約8小時，於扣除中午休息時間，原告每日在花蓮慈濟醫院接受治療之時間顯然未超過8小時，而不及一天三分之一，原告並不符合住院之定義。
(四)依原告住院情形觀之，原告在長期未有工作之情況下，如選擇日間留院，每天只須前往慈濟醫院約8小時左右，即可領取至少4,500元以上之保險金，如超過90天，甚至每天可領7,500元，不僅可解決其無業無收入之問題，其所得甚至高出於一般人每日辛苦工作之收入甚鉅，故原告有無長期辦理日間留院之必要，即顯有疑義。
(五)又退步言之，本件原告得請求被告給付各項住院醫療保險金者，其所請求下列保險金之金額，與系爭保險附約條款之約定不符：
1.住院日額醫療保險金部分：原告自101年11月8日至102年11月24日之期間內，原告除每週有星期六、日等固定二日未到花蓮慈濟醫院日間病房外，其間尚有1月1日之元旦、2月9日至2月17日之農曆春節假期、2月28日和平紀念日、
4月4日至7日之清明節假期、6月12日之端午節、9月19日至22日之中秋節假期、10月10日之國慶日等假日，依例無須前往花蓮慈濟醫院，故原告逕扣除100天，即與事實有所出入。另原告主張扣除32天之請假，亦不知如何而來，原告所提出之花蓮慈濟醫院之護理紀錄，亦非逐日所制作。
2.居家療養看護保險金部分：依系爭一年定期險保單條款第16條約定，原告請求本項居家療養看護保險金，除應斟酌原告於當月份出院後在家療養期間為若干，作為計算標準，並非單純以住院日數作為計算標準。自101年11月8日起至102年10月24日止，原告在花蓮慈濟醫院日間留院，係於每周一至周五，以類似上班打卡之方式為之，故原告日間留院每週最多為5天，則充其量每星期六、日為原家療養期間，於次周一至周五又再日間留院者，則該日間留院期間已得請求住院日額保險金，自不能認係居家療養期間，故原告在日間留院期間自無權向被告請求系爭之居家療養看護保險金。
3.再退步言之，如原告前開日間留院可認係系爭保險契約所定義之「住院」範疇，惟應按其日間留院之時間與全日住院時間之比例給付。蓋本件告日間留院時間，並未超過8小時，與精神疾病患者接受全日24小時之全日住院同視，均應給付相同標準之住院保險金者，對辦理全日24小時住院之精神病患者，自有失均衡。
(六)保險費費率乃保險人依據衛生福利部就各種疾病發生及須住院醫療之情形所發布之年報加以訂定，衛生福利部於其統計報表中，既將日間留院歸類在門診中，住院及出院部分不含日間留院，故保險人於訂定住院之保險費率時，顯然並未將日間留院之風險包括在內而向要保人收取保險費，故基於對價平衡，日間留院自不應包括在系爭保險契約之住院範圍。
(七)原告前往花蓮慈濟醫院日間留院之時間，係於週一至週五之上午8時30分許接受團體活動之復健療程後，至下午4時許即返家，故每日在該院停留之時間最多不超過8小時，該日間留院期間，既未有「入住」花蓮慈濟醫院之事實，亦未使用病房，則不僅不符合系爭保險契約「必須入住醫院」之明確定義，亦與社會一般通常觀念所稱之住院，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，並不相符。
(八)依系爭一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約保單條款第2條第7項約定，被告所承保之疾病範圍，應係指被保險人於附約持續有效三十一日以後所發生之疾病，被告始負給付保險金之責任。本件原告前於99年2月2日至99年3月1日在衛生署花蓮醫院住院時，雖係在98年9月9日投保系爭保險契約三十一日以後，惟依其出院病歷摘要於入院診斷記載、出院診斷記載可知，原告最早於94年間或至遲於97年間即已有精神疾病症狀，自難認該疾病屬系爭保險契約生效日起持續有效三十日以後所發生之疾病，則不論依保險法第127條之規定或依系爭保險契約之約定，被告均不負給付保險金之責任。
(九)原告本件以因罹患精神分裂症自101年11月8日起至102年10月24日止於花蓮慈濟醫院日間病房接受治療，請求被告給付住院保險金，然原告101年7月11日於衛生署花蓮醫院就診之門診處方明細記載原告當時曾自行到院主動要求入住日間病房，惟因原告當日經診斷「298.9排除精神病」，故未入住衛生署花蓮醫院之日間病房，則原告101年7月間經診斷尚未罹患精神病，卻於短短4個月後即因罹患精神分裂症而於花蓮慈濟醫院日間病房長期留院，則原告本件是否確有罹患精神分裂症，或是否有長期日間留院之必要即有可疑。再者，由原告99年3月1日於衛生署花蓮醫院之出院病歷摘要和102年10月24日於花蓮慈濟醫院之出院病歷摘要分別記載「已經兩年無業」「已經3年沒有工作」可知，原告有經濟壓力，況依前所述，原告之前在衛生署花蓮醫院病情既無住院必要，原告兒子當時仍要求醫師讓原告入住日間病房，惟經診斷並未罹患精神病，則原告於花蓮慈濟醫院是否故意誇大病情，使醫師因此做成住院判斷，達到領取住院保險金之目的，亦有可疑等語置辯。
(十)並聲明：原告之訴及其假執行之聲請駁回；如受不利之判決請准被告預供擔保免為假執行。
三、本院之判斷及得心證之理由：
(一)原告於98年9月9日與被告簽訂保單號碼00000000中國人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約即系爭保險契約。原告因精神分裂異常，經醫師診斷評估後，安排自101年11月8日起至102月10月24日止入住花蓮慈濟醫院日間病房接受治療之事實，業據原告提出中國人壽保險股份有限公司保單、花蓮慈濟醫院診斷書、花蓮慈濟醫院103年3月19日函（發文字號：慈醫文字第0000000000號）、行政院衛生署衛署醫字第0000000000號函、行政院衛生署中央健康保險局健保東字第000000000號函等件影本為證，並為被告所不爭，應堪認定。惟就原告依約請求給付保險金，被告則抗辯：1.原告於投保系爭保險契約前，已罹患同一精神疾病，被告不負給付保險金義務；2.原告在花蓮慈濟醫院日間病房，係屬精神衛生法第35條第4項所稱之「日間留院」，與系爭契約之「住院」定義不符，原告應不得請求給付保險金；3.原告之上述住院無必要性；4.原告請求住院保險金給付之天數有誤。
(二)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。上項規定，係屬保險契約之保險金給付請求之權利障礙事項，自應由主張被告險人於保險契約訂立時已在疾病將況中之被告，負說明及舉證之責任。經查，本院依被告聲請向衛生福利部花蓮醫院調取原告就醫紀錄，並向衛生福利部中央健康保險署調取原告98年9月9日起至103年7月31日止之健保給付申報資料，均無顯示原告於系爭保險契約訂立時已患有精神分裂症。被告雖引用花蓮醫院於99年3月1日出院病歷摘要內之病史欄記載：「據個案前妻描述，5年多前離婚，心情不好，也有這樣情形。個案自述，2年前有過，半年，不知道為什麼就好了，沒看醫生，這次是三個月前開始，有一次半夜覺得怪怪的，就開始這樣了...」等語；原告99年2月8日告訴醫師：「10年前第1次感覺到被壓...那個東西說了你也不會相信...」、「5年前有一次睡不著，到我媽的墳墓去罵我媽媽，也對旁邊的女生的墳墓說了一些話，後來這兩年就開始有這些情形出現，偶爾會感覺到人壓，有時會聽到一些聲音」等語，均非為本件原告所患精神分裂症所依據之判斷基礎，只能認係屬發展成為精神分裂症前之一些過程。況且上述原告向醫師所為之陳述，業經花蓮醫院於99年2月2日作成之「心理評鑑報告單」內納入評估，而測驗之結果認定是「明顯是壓力反應，適應障礙，不支持有精神疾病」、「未發現有異常的推論或邏輯思考，內容與個人經驗較直接的相關，未支持有精神病」等語，結論為「個案在測驗中的反應未符合精神病」、「未發現有器質性的問題」（卷第235頁、第246頁被證八），足認迄至99年2月間原告尚未被診斷出罹患精神分裂症，足以排除被告主張98年9月9日訂立系爭保險契約時原告已患有同一疾病之情事，故尚無從證明本件有符合保險法第12
7條適用之要件事實，被告所辯即非可採。又花蓮醫院既已於上開時點就原告之精神狀況為實際之評鑑，自比事後於本件訴訟中再以書面資料送請其他醫院做非親身之推測較符真實，故被告聲請將此病歷送鑑，核無必要。
(三)系爭保險契約第2條名詞定義就「住院」係約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決參照）。
又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（同院100年度台上字第2026號判決參照）。系爭保險契約既明定住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，故若符合上開定義，即得認其有住院之事實。此約定既未設有以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所為要件，且遍查系爭保險契約其他條款，亦未排除「日間住院」或「日間留院」，則被告辯稱住院以「全日住院」為限，原告僅短暫停留於醫院而沒有過夜，不符合住院之定義云云，係附加契約所無之限制，顯與契約文義不符，尚非可採。
(四)原告主張其罹患精神分裂症經醫師判斷有住院需要而安排住院，且住院必要與否非病患所能左右，必須由醫師做出決定，且本案住院之必要性已事先經過醫師判斷及醫療團隊審慎之專業評估等語，合於情理，乃屬可採。被告空言主張本件原告無住院之必要云云，然查精神分裂症在精神疾病中係屬嚴重之病症，慈濟醫院之醫師所為診斷與令原告住院之處置，乃基於專業醫療之考量，應未將被告所謂：「原告在長期未有工作之情況下，如選擇日間留院，每天只須前往慈濟醫院約8小時左右，即可領取至少4,500元以上之保險金，如超過90天，甚至每天可領7,500元」等語所示之因素，納入醫療行為之評估或決定中，自難僅憑被告主觀無據之猜測而謂原告無住院治療之必要性。
(五)原告主張其因精神分裂異常，經醫師診斷評估後，安排自101年11月8日起至102月10月24日止入住花蓮慈濟醫院日間病房接受治療，經扣除例假日50週共計100天及請假未到31天後總計住院日數為219日，有慈濟醫院103年3月19日慈醫文字第0000000000號函（卷第12頁）及護理照護記錄單（卷第13至20頁）在卷可查。依上開函文所述，該院精神科慢性精神病患日間病房之生活公約：病患來院日期為每週一至週五；每日到院時間為上午8時至下午4時，週六日與例假日、縣政府公告停班日，不來院。故上述101年11月8日起至102月10月24日止期間共350天，原告自認請假31天、星期六、日週休100天外，其中尚有例假日包括102年2月11日至15日之春節連假5天、4月4日、5日之清明連假2天、6月12日之端午節1天、9月19日、20日中秋節連假2天、10月10日國慶日1天，合計11天應予扣除。至於是否尚有其他原告未實際住院之天數，因被告未依民事訴訟法第195條第1項為完全之陳述，被告僅單純否認而未為適法之陳述，係無效之抗辯，乃不可採。
(六)綜上所述，原告於上開期間住院208天，被告應給付項目如下：
1.依系爭契約保單條款第13條之約定之應給付項目：30天以下：30日x3,000元=90,000元；31日到90日：60日x4,500元=270,000元；90日以上：（208-90）x6,000元=708,000元，以上共計1,068,000。
2.系爭契約保單條款第16條第1項之約定，居家療養看護保險金312,000元。【計算式：1,500元x208日=312,000元】
3.系爭契約保單條款第19條第1項之約定，住院醫療雜費保險金15,000元。【計算式：600元x25日=15,000元】
4.上述總計金額為1,395,000元。【計算式：1,068,000元+312,000元+15,000元=1,395,000元】
四、從而，原告依保險契約保險金給付請求權之法律關係，請求被告給付1,395,000元及自起訴狀繕本送達翌日即103年6月7日起至清償日止，按契約約定之週年利率百分之十計算之遲延利息，於法有據，應予准許；逾此範圍，即無理由，應予駁回。
五、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核於法尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。至原告其餘假執行之聲請，因訴之駁回而失所依附，不予准許。
六、本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本案判斷結果無影響，毋庸再予一一審酌，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國104年1月9日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法官沈培錚上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年1月9日
法院書記官林鈺明