裁判字號：臺灣高等法院107年保險上易字第2號民事判決
裁判日期：民國107年04月03日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決107年度保險上易字第2號上訴人 洪敏珺 訴訟代理人 呂其昌 律師被上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 廖世昌 律師複代理人 王俊翔 律師
蔡承育 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年12月6日臺灣臺北地方法院106年度保險字第115號第一審判決提起上訴，本院於107年3月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人下列第二項之訴部分，及訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣伍拾伍萬零柒佰伍拾元，及自民國一○五年十二月三日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔二十分之十九，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人於本院審理中，其法定代理人變更為孟嘉仁，孟嘉仁具狀聲明承受訴訟（見本院卷第57頁），核與民事訴訟法第170條、第175條規定相符。
二、上訴人主張：伊於民國93年12月31日與被上訴人簽訂「遠雄新終身壽險」契約，另附加「遠雄溫馨終身醫療日額保險附約」（下稱系爭附約）。伊於保險期間因罹患雙極症，在臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）日間病房住院治療，惟伊向被上訴人請求住院期間之保險金，未獲給付等情。爰依系爭附約約定，求為命被上訴人給付新臺幣（下同）57萬8750元，及自請求保險金之翌日，即105年11月19日起至清償日止，按週年利率10%計算利息之判決（原審為上訴人敗訴判決，經其提起上訴）。其上訴聲明為：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人57萬8750元，及自105年11月19日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
三、被上訴人則以：上訴人投保時已罹雙極症，伊不負給付保險金之責；上訴人僅係日間留院，並非住院，不得請求保險金；原法院104年度保險簡上字第2號民事判決（下稱另案判決），亦認日間留院非屬住院，本件應受其爭點效拘束；縱認伊應給付，亦應按上訴人實際住院時數計付等語，資為抗辯。
四、兩造於93年12月31日簽立系爭附約。上訴人因罹雙極症，自103年12月5日起至105年1月27日止（下稱系爭期間），在北醫日間病房治療，實際住院日數為349日，嗣於105年11月18日請求被上訴人給付保險金，未獲給付等情，為兩造所不爭執（見本院卷第55頁、98頁），堪信為真。
五、上訴人依系爭附約約定，請求被上訴人給付系爭期間之保險金，為被上訴人所拒，並以前開情詞置辯。經查：
（一）被上訴人抗辯有免責事由，應就該利己事實，負舉證之責。兩造於93年12月31日簽立系爭附約，而上訴人則於94年11月9日始赴北醫精神科就診，有卷附上訴人之北醫就醫資料（見原審㈡卷第2頁背面）可憑。參以國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）105年4月6日校附醫精字第1050001234號函載：依上訴人之病歷資料，於其投保前，無法判斷有雙極症或其他相關精神疾患之診斷等詞（見本院卷第96-1頁）觀之，則被上訴人空言抗辯：上訴人於簽訂系爭附約前患雙極症，其得免責事由云云，然未舉證以實其說，非可採信。
（二）保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，不得拘囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則。
（三）依系爭附約第2條第6款約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等詞以察（見原審卷第14頁），可知被保險人若因疾病，經醫師診斷必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，即屬系爭附約所指之「住院」。上訴人因罹雙極症，於系爭期間在北醫日間病房住院治療乙情，為被上訴人所不爭執（見本院卷第55頁、98頁）。佐以上訴人係經醫師診斷而接受日間住院治療，治療時間自上午10時10分起至下午4時，已涵蓋一般全日工作之時間，且確實接受相關醫療處置，有卷附北醫「精神科日間病房個案活動治療出席紀錄暨簽到單」、就醫記錄可稽（見原審㈠卷第79至92頁、㈡卷），堪認上訴人於系爭期間在北醫日間病房住院治療，符合系爭附約所指之「住院」。
（四）兩造簽訂系爭附約時，96年7月4日修正前之精神衛生法（下稱精神法）第25條乃規定：「精神醫療方式包含門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見系爭附約締結時，與精神醫療相關之法令係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」併列為精神醫療方式，是「住院」為「日間住院」之上位概念，故「日間住院」即為「住院」型態之一，被上訴人為經營醫療保險之公司，自無諉為不知之理。觀諸系爭附約僅記載「住院」之定義，並未區別「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」等醫療方式，可見被上訴人於締約時，已本於其專業判斷，將全日住院、日間及夜間住院等事故風險，均納入上訴人「住院」之危險評估及理賠水準，以為其精算保險費、住院保險金之基準。基此，兩造締結系爭附約之真意，係將「日間住院」納入系爭附約之承保範圍。96年7月4日修正後精神法，既非系爭附約締結時之法令，已逸脫上訴人對該約之合理期待範圍，無從據為解釋該約之真意。
（五）系爭附約為商業性之醫療保險，要與強制性社會保險之全民健康保險有別。蓋前者以被保險人之危險性及理賠水準核算保險費水準，後者則以被保險人投保薪資定率訂之，二者計算危險分擔之基準不同，自無從比附援引。被上訴人執中央健康保險局、行政院衛生署針對全民健康保險所為之函示內容，抗辯精神醫療之「日間住院」非屬「住院」之型態云云，並無可取。
（六）系爭附約為醫療保險，上訴人若於保險期間因疾病或傷害住院診療，可請求被上訴人按日給付醫療保險金（系爭附約第2、3條意旨參照，見原審㈠卷第14頁），足徵上訴人投保系爭附約之目的，係預定以保險金彌補其因住院致不能工作之損失及支出之醫療費用等。承上（三）所述，上訴人於系爭期間於北醫接受日間住院治療，治療時間涵蓋一般工作之全日時間，所餘時間已難另覓工作。況其需支出醫療費用（見原審㈠卷第130頁），尤難認有生道德危險之可能。被上訴人以「日間住院」倘納入「住院」範圍，易生被保險人之道德危險，有違契約公平云云，亦不可採。
（七）法院於判決理由中，就訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之足以影響判決結果之重要爭點，本於當事人完足舉證及辯論之結果，以為實質之判斷者，基於當事人之程序權業受保障，可預見法院對於該爭點之判斷將產生拘束力而不致生突襲性裁判，固應賦予該判斷一定之拘束力，以符程序上之誠信原則及訴訟經濟。然倘當事人間就該重要爭點提起之其他訴訟，有原判斷顯然違背法令、當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷等情形，法院自不受該判斷之爭點效拘束。
（八）上訴人固曾以伊自102年11月1日起至103年10月31日止因罹雙極症，在北醫日間病房住院治療，依系爭附約之約定，得請求住院保險金為由，對被上訴人提起給付保險金訴訟，經另案判決其敗訴確定。然觀諸另案判決理由乃以：依一般社會通念，住院係指病人必須行寢坐臥於醫院內專屬病房及病床，暫時以醫院為家，隨時得以接受醫療團隊所提供之醫療給付；日間住院若解釋為屬於住院之範疇，有誘使被保險人獲得不當利益之道德風險；精神法規定與系爭附約之住院定義無關；本於保險之本質、慣例而探求當事人真意，並依誠信原則解釋，應認日間病房治療，非系爭附約之保險事故等詞，為其論斷之基礎（見原審㈠卷第45至50頁）。惟其就系爭附約之解釋，顯已違背保險法第54條第2項規定。職是，另案判決就「日間住院」醫療方式非屬系爭附約所謂「住院」之判斷，於本件無爭點效之拘束力，亦可確定。
（九）依系爭附約第12條約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷必須且經住院治療時，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』：被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。被保險人同一次住院在三十一日至一百八十日者，則按下列兩項之總和給付『住院醫療保險金』：㈠前三十日之部分係按第一款約定方式計算。㈡自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的一點五倍，乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數。被保險人同一次住院在一百八十一日至三百六十五日者，則按下列兩項之總和給付『住院醫療保險金』：㈠前一百八十日之部分係按第二款約定方式計算。㈡自第一百八十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的一點七五倍，乘以被保險人自第一百八十一日以後的實際住院日數」（見原審㈠卷第15頁）；另上訴人於系爭期間，實際住院日數為349日，每日住院保險金額為1000元等情，為被上訴人所不爭執（見本院卷第91至92頁）。以故，被上訴人可請求之住院保險金為55萬0750元（計算式：1000元×30日＋1000元×150日×1.5＋1000元×169日×1.75＝550750元）。又系爭附約約明係按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」，乘以其「實際住院日數」計付保險金，非按實際住院「時數」計算。被上訴人抗辯：被上訴人日間留院時間未滿一日，應按其累積在院時數給付云云，顯與系爭附約約定不符，並無可取。
（十）保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。上訴人於105年11月18日請求被上訴人給付本件保險金，被上訴人對此亦不爭執（見本院卷第55頁），則被上訴人自通知翌日起算15日（即105年12月3日）起，應負遲延責任。準此，上訴人請求被上訴人給付上開保險金自105年12月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息，亦屬有據。
六、綜上所述，上訴人依系爭附約約定，請求被上訴人給付55萬0750元，及自105年12月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許，逾上開範圍之請求，則屬無據，應予駁回。原審就上開應准許部分，為其敗訴之判決，自有未洽，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄，改判如主文第二項所示。至原審就前開不應准許部分，為其敗訴之判決，理由雖與本院不同，但結論無二致，仍應予維持。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回此部分上訴。
七、被上訴人雖聲請囑託行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮總）鑑定上訴人於系爭附約簽訂前，是否患雙極症。然上訴人於簽訂系爭附約前，無從判斷已患雙極症或其他相關精神疾患乙情，業經原法院囑託臺大醫院鑑定屬實（見本院卷第96-1頁），故本院核無囑託榮總再為鑑定之必要。且本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第2項、第79條之規定，判決如主文。
中華民國107年4月3日
民事第十六庭
審判長法官鍾任賜
法官林政佑法官邱育佩正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國107年4月3日
書記官林伶芳