裁判字號：臺灣士林地方法院100年保險字第6號民事判決
裁判日期：民國101年06月29日
裁判案由：給付保險金
臺灣士林地方法院民事判決100年度保險字第6號原告 鄭傳富 訴訟代理人 梁淑華 律師複代理人 賴俊睿 律師被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳俊伴 訴訟代理人 林峻立 律師複代理人 吳榮庭 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國101年6月1日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣伍拾肆萬肆仟玖佰貳拾陸元，及其中新臺幣伍拾叁萬肆仟玖佰貳拾陸元自民國九十九年十二月五日起、其中新臺幣壹萬元自民國一００年五月二十一日起，均至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之九十五，其餘由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第
255條第1項第3款之規定甚明。本件原告於起訴時請求被告給付新台幣（下同）569,426元，及其中534,926元自99年12月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息，及其中34,500元，自100年5月21日起至清償日止按年息百分之10計算之遲延利息。嗣於訴訟繫屬中將請求之金額變更為被告應給付原告569,174元，及其中534,926元自99年12月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息，及其中34,248元，自100年5月21日起至清償日止按年息百分之10計算之遲延利息（本院卷第188頁）。係屬聲明之減縮，合於前開規定，應予准許，先予敘明。
乙、實體方面
一、本件原告主張：㈠原告任職於第三人 睿泰 機械有限公司（下稱睿泰公司），睿
泰公司以自己為要保人，員工（含原告）為被保險人，向被告投保定期團體保險（下稱系爭團體保險），每年持續，最新一期保險期間至民國101年3月4日午夜12時止，保單號碼為0000000-000號。包含：⑴GMA1富邦人壽團體倍數型意外傷害保險」、保額新臺幣（下同）100萬元（下稱系爭保險契約（甲））、⑵GMR富邦人壽團體意外傷害保險醫療給付附加條款（一般型）、保額最高3萬元（下稱系爭保險契約（甲）附加條款）、⑶GAH1富邦人壽日額型意外傷害住院醫療團體傷害保險A2計畫型、保額每日800元（下稱系爭保險契約（乙））、⑷GHR富邦人壽團體住院醫療定額給付綜合保險附約AEE計畫型、保額每日1,000元，給付最高住院天數365天（下稱系爭保險契約（丙））。
㈡原告於系爭團體險契約有效期間之99年9月12日工作時，左
腳不慎踩到鐵釘遭刺傷，雖自行擦黃藥水處置，仍因工作場所過於髒亂，左腳因鐵釘上所帶菌種感染，至傷口惡化導致壞疽，於99年9月17日至99年10月11日期間入住 台北 市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明醫院），於99年9月21日及24日施行膝下截肢手術，需裝義肢行走。原告於99年11月9日向被告申請給付保險金534,926元，惟遭被告拒絕。
㈢原告於100年3月18日意外跌倒，致左側肱股近端閉鎖性骨
折，而於100年3月24日至100年4月2日入住陽明醫院，於100年3月25日施行開放性復位及骨釘固定術，並於100年5月5日向被告申請保險給付34,248元，仍遭被告拒絕。
㈣爰依系爭團體保險契約約定，請求被告如數給付。
㈤聲明：被告應給付原告569,174元，及其中534,926元自99
年12月5日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之遲延利息，及其中34,248元，自100年5月21日起至清償日止按週年利率百分之10計算之遲延利息。
二、被告辯稱：㈠原告僅係訴外人睿泰機械有限公司之「臨時工人」，並非「
要保單位所聘雇領有固定薪金的『正式員工』」，且退萬步言，縱認臨時工人亦符合條款所約定之正式員工，惟查原告前於99年9月21日、99年9月24日於臺北市立聯合醫院陽明院區施行膝下截肢手術後業已無法工作，是原告亦不符「實際從事勞務」之要件約定，是原告並不具備該系爭團體保險所明文約定之員工定義，依上揭說明可知，原告並不具備被保險人資格，因此，原告自不得依系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款、（乙）、（丙）申請保險理賠。
㈡原告主張係遭鐵釘刺傷致有傷口，並不可信。縱認原告有遭
鐵釘刺傷之情形，但原告截肢之原因，係因傷口照顧不好致遭自體所存之金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等細菌所感染，並造成截肢之結果，仍屬細菌感染即疾病之範疇，非係因遭遇外來突發事故所致。
㈢聲明：原告之訴駁回。
三、睿泰公司以自己為要保人，員工（含原告）為被保險人，於99年3月5日與被告簽訂系爭團體保險契約，保險期間自99年3月5日起至100年3月4日止（下稱第一段保險），又於100年3月5日起續保一年（下稱第二段保險）。保單號碼為0000000-000號。其包含險種及保額如上所述。嗣原告於第一段保險期間內之99年9月21日及24日施行膝下截肢手術（下稱事故一）；又於第二段保險期間內之100年3月18日因意外跌倒，致左側肱股近端閉鎖性骨折，而於100年3月24日至100年4月2日入住陽明醫院，於100年3月25日施行開放性復位及骨釘固定術（下稱事故二）之事實，業據原告提出系爭團體保險契約、團體保險保險證、契約條款、陽明醫院99年11月16日診斷證明書、100年4月5日診斷證明書等件為據（本院卷第18-34、35、37頁），並為被告所不爭執，應堪信為真實。又原告如符合向被告請領保險金之條件，被告就事故一應給付保險金534,926元、就事故二應給付保險金34,248元乙節，亦為被告所是認，可認屬真正。
是本件所應審究者為：㈠原告是否符合系爭團體保險契約之被保險人資格？㈡原告所受事故一是否係屬意外傷害事故？
四、得心證之理由㈠原告是否符合系爭團體保險契約之被保險人資格？⒈系爭團體保險契約中關於被保險人之定義：
⑴系爭保險契約（甲）第2條第2款：「『被保險人』係
指本契約所附被保險人名冊所載之人員，包括要保單位之員工、會員及其眷屬。」、第2條第3款：「『員工』係指要保單位所僱用領有薪金且實際從事勞務之正式員工，且具備本公司與要保人所約定的條件者。」（本院卷第21頁）。
⑵系爭保險契約（甲）附加條款依第1條約定，屬「富邦
人壽團體倍數型意外傷害保險」保險單之附加條款（本院卷第30頁），因此該附加條款有關於「被保險人」或「員工」之定義，應依「富邦人壽團體倍數型意外傷害保險」之約定內容（即前述⑴）定之。
⑶系爭保險契約（乙）第2條：「『員工』：係指要保單
位所聘雇領有固定薪金的正式員工，且具備本公司與要保人所約定的條件者。」（本院卷第27頁）。
⑷系爭保險契約（丙）第2條：「『被保險人』，是指本
附約所附被保險人名冊所載之人員或其家屬，並載明於本附約者為限。」（本院卷第31頁）。
⑸富邦人壽團體保險要保書第3條被保險人的資格限制：
「員工須係要保單位所僱用領有固定薪金且在職從事正常工作之正式員工。」（本院卷第213頁）。
⑹綜上，除系爭保險契約（丙），僅要求被保險人為附於
保險人名冊所載之人員外，系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款及（乙）其被保險人之資格，應符合：⑴要保單位所僱用；⑵領有固定薪津之正式員工；⑶從事正常工作等三項要件。
⒉原告於事故一發生時，符合第一段保險契約之被保險人資格：
⑴證人即睿泰公司法定代理人 陳偉倫 於本院審理中證稱：
公司都是以點工方式找工人，工人沒有固定的薪水。原告是屬於臨時工，作鋸料，有時候沒有作，有工作的時候才會叫原告來。所以原告不會固定每個月領到2萬5千元，原告每個月都會領到薪水，但薪水多少要看原告做工幾天而定。99年9月12日原告工作時腳刺到鐵屑等語在卷（見本院卷第184頁反面至第187頁）。
⑵依原告99年9月之打卡紀錄（本院卷第224頁），原告
於99年9月1日至2日、6日至11日均有打卡上下班之出勤紀錄，另9月3日至5日則係註記「高雄」二字。
至於原告99年9月12日雖無打卡紀錄，但查：依證人陳偉倫前揭證述，證人陳偉倫與原告於100年9月12日仍有一同工作，是無從以原告100年9月12日無打卡紀錄遽論原告左腳遭異物刺傷之時，非在原告工作期間。
⑶原告係在工作期間內左腳遭異物刺傷，已如前述，自符
合前揭被保險人之資格第⑴項：要保單位所僱用；及第⑶項：從事正常工作之要件。再原告非屬在試用期內之員工，即充足第⑵項正式員工之要件。至睿泰公司係於有承攬工作時始通知原告上工，但此應屬睿泰公司與原告間關於工時之約定，而原告於工作期間內之薪酬計算，係依原告工作日數按睿泰公司與原告約定定之。是原告確屬領有固定薪津之員工無訛。再查睿泰公司與被告簽訂要保書時，原告為睿泰公司所提供之被保險人名冊內所列之一員（本院卷第261頁），則原告即合致系爭保險契約（丙）之被保險人資格。此外，依系爭保險契約（甲）第14條第1項後段（本院卷第22頁反面）、系爭保險契約（乙）第10條第1項後段（本院卷第27頁反面）、均約定「嗣後成為員工者，自其正常工作時起，取得參加本保險之資格。」而被告自始即同意睿泰公司將原告列為被保險人投保。原告於睿泰公司投保時是否不具被保險人資格乙節，被告並未舉證以實其說；縱認原告於系爭團體保險契約訂立時不符合被保險人之要件，原告於事故一發生時，揆諸前揭說明及系爭保險契約
（甲）第14條第1項後段、系爭保險契約（乙）第10條第1項後段之約定內容，原告亦取得參加系爭團體保險之資格。則被告以原告於事故一發生時，不具備第一段保險之被保險人資格，不得請求被告給付保險金等語資為辯解，不足為採。原告於事故一發生時，符合第一段保險契約被保險人資格之要件，應可認定。
⒊原告於事故二發生時，僅符合第二段保險中系爭保險契約
（丙）之被保險人資格，不符合第二段保險中系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款及（乙）之被保險人資格：
⑴睿泰公司投保第二段保險時，原告仍屬被保險人名冊中
之一員，有一年定期團體保險投保名冊存卷可佐（本院卷第20頁）、原告並領有第二段團體保險證（本院卷第18頁）。又系爭保險契約（丙）之被保險人資格，除需為被保險人名冊所載之人員外，別無其他限制條件，是原告符合第二段保險中系爭保險契約（丙）之被保險人資格，堪以認定。
⑵惟原告於99年9月21日及24日進行截肢手術後，即請假
未至睿泰公司工作，至100年6月始回復工作，有證人陳偉倫所提之說明書及打卡紀錄可憑（本院卷第215-22
3頁）。原告於該段期間因病未能工作，已非屬正常工作之員工，即與系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款及（乙）之被保險人資格，限於正常工作之員工有間，原告至遲至99年9月25日喪失被保險人資格。原告雖未經睿泰公司通知被告退保，但依系爭保險契約（甲）第16條第2項（本院卷第23頁）、系爭保險契約（乙）第12條第2項之約定，於原告喪失參加資格翌日起三十日內尚未辦理退保而保險事故發生時，被告仍須負保險責任，但如逾三十日仍未辦理退保而保險事故發生時，被告不負保險責任，僅無息退還當期保險費。而事故二發生時間為100年3月18日，距離原告喪失參加資格之日即99年9月25日，已逾30日，被告依前揭約定，亦得拒絕保險金給付。故原告主張於事故二發生時，具備第二段保險其中系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款及（乙）之被保險人資格，並得向被告請求給付保險金，應屬無據。
㈡原告所受事故一是否係屬意外傷害事故？
⒈系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款、（乙）及（丙）四者之性質：
依系爭保險契約（甲）第5條（本院卷第21頁反面）、系爭保險契約（甲）附加條款第2條（本院卷第30頁）、系爭保險契約（乙）第2條第9項「意外傷害」、第5條（本院卷第27頁反面）、系爭保險契約（丙）第2條第9項「傷害」、第10項「意外傷害事故」（本院卷第31頁），可認系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款、（乙）及（丙）四者，性質上均係屬意外傷害保險，且就意外傷害保險契約中所謂之意外傷害事故，已約定為非由疾病所引起之外來突發事故，如被保險人所受傷害係以意外事故為原因，被告即應依約給付保險金。
⒉原告於99年9月21日及24日施行膝下截肢手術係因意外傷害事故所致：
⑴按人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則
為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第327號判決意旨參照）。又外來突發事故與傷害、死亡之間須有相當因果關係，保險人始負給付保險金之責任。所謂相當因果關係，指依客觀觀察，如無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，仍生此種損害，或有此行為，通常亦不生此種損害，即無相當因果關係。準此，倘被害人之身體狀況，加上外來之加害行為，在通常情況下即會發生該當結果時，仍應認加害行為與損害間有相當因果關係存在（最高法院95年度台上字第449號判決意旨參照）。
⑵被告雖抗辯稱：原告如係遭鐵釘刺傷，應該會向醫師說
明，且依據99年9月17日護理紀錄單記載（即本院卷第
141頁），原告係稱：「我腳水泡破了就一個傷口」等語，並未提到左腳遭鐵釘刺傷。證人 高鈞彥 醫師並未親見原告左腳有無其主張之傷口，且原告左腳係因原告皮膚上所帶菌種感染，又原告遭感染係因傷口照顧不好所致，而原告傷口照顧不好及遭皮膚上所帶菌種感染當然不屬於意外傷害事故。又造成原告截肢之原因係因原告皮膚上之細菌感染所致，並非鐵釘上之細菌之感染，且原告左腳有無遭鐵釘刺傷與原告是否會遭皮膚上細菌所感染，並無必然關連等語。惟查：
①原告有於99年9月12日因腳刺到鐵屑而受傷之情，此
據證人即睿泰公司法定代理人陳偉倫結證在卷（本院卷第185頁）。且原告就診時曾向醫師表示係遭異物刺入乙節，亦經證人即原告主治醫師高鈞彥到庭證述明確（本院卷第171頁）。原告主張99年9月12日因腳遭異物刺傷乙節，應屬可採。
②原告於99年9月21日及24日施行膝下截肢手術之原因
，此據證人即原告主治醫師高鈞彥到庭證稱：一般糖尿病的病足壞疽、壞死是屬於血管阻塞型的，是因病人臥床很久，血管阻塞血液供應不良所致，肢體切片的病理報告上會看到動脈阻塞，是因為擔心二次感染才會進行截肢。而原告是屬於傷口處理不良，被異物刺入，自己照顧不好傷口惡化迅速往上蔓延。這種病理報告的特徵是有急性和慢性的感染。在本件的病理報告（即本院卷第131頁第21欄）中，顯微鏡的鏡檢發現有壞死及很強的急性及慢性的發炎細胞浸潤真皮和皮下組織當中。另外，原告半年前有因為開放性骨折接受治療，癒合得很好，沒有感染的情形，表示原告此方面的病變並不厲害。原告出院診斷係因左腳糖尿病足並壞疽，是被金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌所感染。這些是皮膚上常見的菌落，是因為傷口照顧不好所導致的。如果如原告所述被釘子刺到，腫的這麼厲害與糖尿病沒有相關，應該是因為傷口接觸到液體、水之類所導致的感染等語（本院卷第170頁反面至第172頁反面）。足見原告係因遭遇外傷後因傷口照護不佳以致傷口感染發炎，經藥物治療無效，須以截肢方式來控制感染。而與原告本身原有的糖尿病疾病無關。本件原告截肢之原因既可排除原告本身原有的糖尿病疾病，則於判斷原告所受外傷與截肢間是否具有相當因果關係時，即應將原告與一般健康人等視而為判斷。亦即，如一般健康人遭遇與原告相同之刺傷事故，依普通智識經驗判斷，是否通常均有發生同樣截肢損害結果之可能，以資為有無相當因果關係之認定。
③原告固係因遭金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌感染
後無法控制而導致截肢之結果。但金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等細菌均為人體皮膚上常見的菌落，一般人皮膚上也會存在上開細菌，如有傷口存在，上開細菌即有可能經由傷口進入皮膚引起發炎之症狀。
又原告縱有傷口照護不良之情事，但原告照護不良之行為，並不足以導致原告截肢之結果，必須合併原告因「刺傷事故」致有開放性傷口而遭上開細菌感染，，始足以共同造成截肢結果。故原告如無傷口，則無遭細菌感染而致截肢之可能。則原告之「刺傷事故」與截肢結果間，即有相當因果關係。原告傷口照護不週之行為，尚不足以獨立造成原告截肢之結果，僅係普通原因，不能中斷原有的因果關係。是原告主張被告事故一為意外傷害事故，被告應就事故一給付保險金，自屬有據。
⑶承上，原告因腳遭刺傷而為上開細菌所感染，依普通客
觀智識經驗觀察，一般人均會有相同之情形，而原告傷口照護不週非屬獨立造成原告截肢結果之原因，是原告主張其於99年9月21日及24日接受膝下截肢手術，係屬系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款、（乙）、（丙）之意外傷害事故，應為可取。
㈢小結：
原告於事故一發生時，係屬正常工作，並為睿泰公司所雇用，且領有固定薪津之員工，具有被保險人之資格，事故一亦屬意外傷害事故，原告請求被告就事故一給付保險金534,926元，應屬有據。然原告於事故二發生時，係在因傷休假之期間，非屬正常工作之員工，僅具備系爭保險契約（丙）之被保險人資格，原告僅得依系爭保險契約（丙）請求被告就事故二給付保險金10,000元，不得依系爭保險契約（甲）、（甲）附加條款、（乙）、（丙）請求被告就事故二請求保險金24,528元。
五、按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。次按遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率。民法第229條第1項、第233條第1項分別定有明文。本件依系爭保險契約（甲）第21條第2項（本院卷第23頁）、系爭保險契約（乙）第16條第2項（本院卷第28頁）、系爭保險契約（丙）第13條第2項（本院卷第32頁）約定，被告應於收齊文件15日內給付之，但因可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。原告主張其就事故一於99年11月19日，就事故二於100年5月5日檢齊文件向被告請求給付保險金乙節，為被告所不爭執，依前揭約定，被告應分別於99年12月4日及100年
5月20日以前給付，然被告無正當理由拒絕給付，則原告請求分別99年12月5日及自100年5月21日起按週年利率10%計算遲延利息，自應併予准許。
六、綜上，原告請求被告給付544,926元，及其中534,926元自99年12月5日起、其中10,000元自100年5月21日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，則屬無據，應予駁回。
七、本件非屬民事訴訟法第389條第1項所列應依職權宣告假執行之事件，原告亦未為假執行之聲請，法院自無庸為假執行之宣告。被告 陳明 願供擔保請准宣告免為假執行，核無必要，附此敘明。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經本院審酌後認與結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明
九、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、判決如主文。
中華民國101年6月29日
民事第一庭法官許碧惠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中華民國101年7月4日
書記官蔡岳霖