裁判字號：臺灣高等法院臺中分院107年再易字第15號民事判決
裁判日期：民國107年07月04日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決107年度再易字第15號再審原告 劉小琴 再審被告元大人壽保險股份有限公司(原美商紐約人壽保險法定代理人 江朝國 代理人 朱耀華 上列當事人間給付保險金事件，再審原告對於民國106年12月27日本院106年度保險上易字第7號確定判決，提起再審之訴，本院判決如下：
主文再審之訴駁回。
再審之訴訴訟費用由再審原告負擔。
事實及理由
一、再審原告提起再審之訴略以：
(一)鈞院106年度保險上易字第7號（下稱原確定判決）有下列再審事由，爰提起本件再審之訴，聲明：㈠原確定判決及台灣台中地方法院105年度保險字第35號判決均廢棄。㈡前項廢棄部分，再審被告應再給付再審原告新台幣（下同）878,000元，及自民國105年9月15日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
(二)原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第1款之情形：⒈再審原告之配偶 林杰銓 （原名 林皇志 ）於86年11月6日以再
審原告為被保險人向再審被告投保「增值還本終身壽險契約」及「癌症終身保險附約」（下稱系爭保險附約）。系爭保險附約第4條第6款（下稱系爭約款）已載明理賠係以實際治療次數給付。而口服 泰莫西芬 之治療方式，其治療次數即為口服次數，此乃契約文義解釋之必然，不須另外探求，反捨契約文字而更為解釋。何況保險契約如有定義不清、語意模糊之處，亦應為有利於被保險人之解釋，以實際服用藥物之次數作為理賠之基準，始符合保險法與系爭保險附約之精神。惟原確定判決卻違反契約文義解釋，擅自曲解系爭約款之文義，逕以9次計算理賠次數，顯違反最高法院17年上字第1118號判例。
⒉原確定判決以財團法人金融消費評議中心105年評字第484號
評議事件所諮詢二位專業顧問之意見，認彰化基督教醫院係以伊口服泰莫西芬約1個月之用藥量，作為相當於接受1次傳統化學治療效果為專業判斷，認定伊自104年12月28日起至105年9月5日止所服用泰莫西芬之用藥量，相當於接受9次傳統化學治療。而完全不問上開專業意見所由生之理由為何，上開專業顧問並未提出任何學術資料佐證其如何換算口服治療與傳統化療次數，原審亦未傳訊渠等到庭訊問以釐清事實，完全將法院採證認識之職權交由專業顧問之意見，顯違反最高法院79年台上字第540號判例。
⒊所謂「對價衡平原則」係指「保險人所承擔的危險」和「保
險費用」應該處於一個相當的平衡地位。其所強調的並非保費與保險金之比例，而係保費與保險人承擔風險之比例，此具體呈現在要保人之各種危險揭露義務。因此，對價平衡涉入之界線，僅於危險發生前保險人判斷風險值時方有適用。若在危險發生後，被保險人係以小額的保費，獲得相對鉅額之保險給付，此時不應再以對價平衡原則過度保護。是原確定判決以伊所繳納之保險費與請求之保險金顯不相當，違反對價衡平原則，而未採伊主張以口服泰莫西芬之次數作為給付保險金之計算標準，顯有適用對價衡平原則錯誤之違法。
(三)原確定判決有民事訴訟法第497條之情形：依系爭約款本應以伊服用口服泰莫西芬次數共448次作為理賠依據，惟此為再審被告所否認，原審因此傳喚再審被告之業務員即證人 李忠良 與 陳燕慧 到庭作證，而渠等均證明再審被告對於保險理賠次數之計算，係以口服泰莫西芬之次數作為理賠金額之計算基礎。惟原確定判決卻以渠等非理賠部門之人員，且僅共同經手過一位保戶（ 傅尾珠 ）為由，而未採納渠等之證詞。伊因而請求傳訊再審被告理賠部人員即證人 郭靜如 與 黃培玉 到庭作證，渠等二人均曾任職於再審被告，為再審被告之理賠部經理，對於再審被告就系爭保險契約之所有核保情形與理賠情形均相當清楚，就本件契約解釋有關鍵性影響，且得證明保戶傅尾珠之理賠金額並非個案考量，而係再審被告之通案處理方式，由此即足以推論系爭約款所謂「實際治療次數」之解釋，在口服泰莫西芬之狀況下，應係指實際口服之次數。故證人郭靜如、黃培玉均係足以影響於判決之重要證物，但伊請求傳訊該二位證人，原確定判決卻漏未斟酌，顯有民事訴訟法第497條之再審事由。
二、按判決適用法規顯有錯誤，得為再審理由，固為民事訴訟法第496條第1項第1款所明定。惟所謂適用法規顯有錯誤，係指確定判決所適用之法規顯然不合於法律規定，或與司法院現尚有效及大法官會議之解釋，或最高法院尚有效之判例顯然違反者而言，不包括認定事實錯誤或取捨證據失當之情形在內（最高法院63年台上字第880號判例、69年台再字第131號判決意旨參照）。又解釋意思表示原屬事實審法院之職權，原確定判決不過就事實審法院所確定之事實為法律上之判斷，事實審法院解釋意思表示，縱有不當，亦不生適用法規顯有錯誤問題（最高法院64年台再字第140號判例意旨參照）。
(一)再審原告主張原確定判決違反契約文義解釋，擅自曲解系爭約款文義，逕以9次計算理賠次數，違反最高法院17年上字第1118號判例、原確定判決逕以財團法人金融消費評議中心105年評字第484號評議事件所諮詢二位專業顧問之意見作為判決之依據，完全不問該專業意見所由生之理由為何，如何轉換口服治療與傳統化療之次數，違反最高法院79年台上字第540號判例、原確定判決以伊所繳納之保險費與請求之保險金顯不相當，違反對價衡平原則，而不採伊主張以口服泰莫西芬之次數作為給付保險金之計算標準，顯有適用對價衡平原則錯誤之違法云云。惟查：
⒈關於①「系爭約款所謂『實際治療次數』應如何解釋？」、
②「應以傳統化學治療之次數或以口服泰莫西芬之次數作為保險金計算之基礎？」、③「此二者間應如何換算？」、④「上開專家顧問之意見得否參酌？」等情，均屬事實認定與證據採用之範疇。
⒉又再審意旨所爭執上情，業據原確定判決經兩造辯論後始詳
予論斷，揆以上開關於解釋意思表示係事實審法院職權之說明，及具體個案之法律事實並非必然完全一致，自不能徒以法院綜合具體個案案情之解釋結論，與再審原告所引或主張之見解不同，遽認原確定判決之判斷，即有不當或違反他案之判決先例或原則。
⒊承上，個案解釋容有因具體之法律事實不同等因素存在，致
結論有所差異，然仍與適用法規顯有錯誤之情形無涉。故再審原告徒以不合己意即指稱有提起再審之訴理由，容屬主觀臆測。
(二)又系爭約款所稱「實際治療次數」，於口服泰莫西芬之 賀爾蒙 治療方式之場合，屬應如何計算，並無從由系爭約款文義一望即知，原確定判決考量保險制度係利用大數法則分散風險，基於對價衡平原則，保險公司透過專業精算，銷售保單附約並收取保費，及其所承保之保險事故給付保險金。而系爭保險附約係於86年間訂立，訂約當時有關乳癌之治療方式主要為手術切除、放射線治療與傳統靜脈注射化學藥物之化學治療，口服泰莫西芬之 賀爾蒙治 療方式於斯時尚非普及，因而認為在解釋口服泰莫西芬賀爾蒙治之「實際治療次數」時，應參考系爭約款之「放射線治療」或傳統「化學治療」之「治療次數」為解釋基礎，以兼顧危險共同承擔之保險真諦，以免破壞保險契約之對價平衡原則。再參以醫療實務上關於放射線治療、化學治療之方式及全民健康保險醫療辦法第8條第3項第2款規定，認系爭約款所稱「實際治療次數」，應以醫師所定「一次療程」作為本件治療次數認定之依據（見原確定判決三、2，第11至12頁）。可見確定判決已詳參各種規範及說明論斷依據，並無捨棄契約文字，擅自曲解系爭約款文義之情形。
(三)況且，保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，係以保險契約之解釋有疑義為適用之前提。惟原確定判決就系爭約款所稱「實際治療次數」於口服泰莫西芬之賀爾蒙治療方式之場合，屬應如何計算，已為明確之解釋，並無所謂契約解釋有疑義之情形，自亦無上開解釋原則適用之問題。
(四)另原確定判決就系爭約款所稱「實際治療次數」於口服泰莫西芬之場合，應如何認定，係先基於對價衡平原則，考量系爭保險附約於86年間訂立當時有關乳癌之治療方式主要為手術切除、放射線治療與傳統靜脈注射化學藥物之化學治療，口服泰莫西芬之賀爾蒙治療方式於斯時尚非普及，因而認在解釋口服泰莫西芬賀爾蒙治之「實際治療次數」時，應參考系爭約款之「放射線治療」或傳統「化學治療」之「治療次數」為解釋基礎。再參以一般醫療實務所採行「放射線治療」，醫師與醫學物理師會擬定放射治療計畫，決定治療部位、治療劑量與治療期間，治療期間可能持續5至8周，每天可能治療1至2次，準此，放射線治療於醫療實務上大多是採用分次照射。另就一般注射「化學治療」，醫療實務上並非採單次治療，而是以1個療程為整體規劃，醫師依據病人狀態所制定個人之化學治療計畫，其注射頻率可能每天1次，也可能每週1次、2週1次或每月1次，整體療程通常長達3至6個月；即使為口服化學治療用藥，亦同。並參酌全民健康保險醫療辦法第8條第3項第2款規定：「前項同一療程，指下列診療項目，於一定期間施行之連續治療療程：二自首次治療日起30日內治療為療程者：洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精神科職能治療、癌症放射線治療、高壓氧治療、減敏治療、居家照護及其他經保險人指定之診療項目。」，認系爭約款所稱「實際治療次數」，應以醫師所定「一次療程」作為本次治療次數認定之依據（見原確定判決事實及理由欄三、(三)、2、3，第11至12頁）。再佐以財團法人金融消費評議中心105年評字第484號評議事件所諮詢二位專業顧問意見：「一般化學治療分療程，每周、2周或3周算一療程，口服藥物雖然每天給，但應視同注射藥物的療程來計算。以現有乳癌Tamoxfen為例，它每天2粒要吃5年，目前是每3個月看1次，每次開3個月慢性處方箋，每月領1次，每3個月看門診1次，故可視為每3個月1次給付1次」、「口服藥如需每日服用時，會訂為每3周或4周為1療程」等語，認以口服藥進行治療癌症者，至少需要3到4周，至多需要3個月，其治療效果方得相當1次傳統化學治療。並「考量」每位病人因罹患乳癌而須採取口服藥進行治療，可能因病患體質、患部情形之不同，導致口服藥物實際用藥量及因此產生相當於傳統化學治療效果而有所不同，始認應以再審原告之『實際治療醫師』判斷其應接受多少口服泰莫西芬用藥量相當於1次傳統化學治療效果，作為再審被告給付再審原告放射線治療保險金之標準。而認彰化基督教醫院係以再審原告口服泰莫西芬約1個月之用藥量，作為相當於接受1次傳統化學治療效果為專業判斷，再審原告自104年12月28日起至105年9月5日止所服用泰莫西芬之用藥量，相當於接受9次傳統化學治療（見原確定判決事實及理由欄三、(三)、4，第12至13頁）。勾稽確定判決之理由論述，益見原確定判決係先就對價衡平原則、系爭保險附約訂約時之狀況、醫療實務上對於放射線治療、化學治療之運作情形及法規規定等因素，形成心證後，再佐以上開專家意見，考量個案狀況後為審認，並非未經未審酌其他事項，直接以上開專業顧問意見作為判決依據。
三、次按不得上訴於第三審法院之事件，經第二審確定之判決，如就足影響於判決之重要證物，漏未斟酌者，亦得提起再審之訴，固為民事訴訟法第497條所明定。惟所謂重要證物漏未斟酌，係指當事人在前訴訟程序已經提出，而第二審並未認為不必要而仍忽略證據聲明未為調查，或已為調查而未就其調查之結果予以判斷，且以該證物足以動搖原確定判決之基礎者為限。又證人之應否傳喚，除於釋明事實關係有必要者外，法院本可衡情酌定，故法院就當事人所聲明各種證據方法中，僅調查其重要者，而於非必要者捨置不問，原難指為違法（最高法院18年上字第1066號判例）。
(一)再審原告主張證人郭靜如、黃培玉均係足以影響於判決之重要證物，但伊請求傳訊此二位證人，原確定判決卻漏未斟酌，有民事訴訟法第497條之再審事由云云。然原確定判決事實及理由欄第五點已明確載明：「本件事證已臻明確，上訴人（及再審原告）於準備程序終結後，復聲請訊問證人郭靜如、黃培玉，欲證明系爭保單承保範圍包括口服泰莫西芬治療方式，且對於系爭保單所謂『按實際治療次數理賠』係以實際口服化療藥之次數計算，與療程無關等，因本件事證已明，核無必要。」等語（見原確定判決第20頁）。
(二)承上，原確定判決就再審原告之聲請，已衡情審酌認無必要，並無「未認為不必要而仍忽略證據聲明未為調查」或「漏未斟酌」之情形。
(三)故再審原告以之提起再審之訴，亦與事實不合，於法無據。
三、從而，再審原告主張原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第1款及第497條之再審事由，提起本件再審之訴，顯無理由。爰不經言詞辯論，逕予以判決駁回。
據上論結，本件再審之訴為顯無理由，依民事訴訟法第502條第2項、第78條，判決如主文。
中華民國107年7月4日
民事第六庭審判長法官盧江陽
法官許石慶法官黃玉清以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官陳志德中華民國107年7月4日