裁判字號：臺灣臺中地方法院97年保險字第48號民事判決
裁判日期：民國98年04月15日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決97年度保險字第48號原告甲○○
號訴訟代理人 廖健智 律師複代理人 林堡欽 律師
丙○○被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 王士銘 律師複代理人 何崇民 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年3月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時原請求被告應給付原告新台幣（下同）300萬元，及自民國96年5月1日起至清償日止，按年息10%計算之利息，嗣於訴訟進行中就利息部分更正自96年5月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息，屬減縮應受判決事項之聲明，核與首揭規定相符，應予准許，合先敘明。
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：㈠原告於89年11月13日以其配偶 王鐃峯 為被保險人，原告為受
益人，與被告簽訂保險契約（保單號碼：000000000000），保險契約內容包括「 祥安 終身壽險」、「重大疾病健康保險附約」、「個人傷害保險附約」、「新防癌終身健康保險附約」、「新住院醫療保險附約」、「日額型住院醫療終身健康保險附約」、「手術醫療終身健康保險附約」、「重大疾病及二、三級殘廢豁免保險費附約」，其中附加個人傷害險之身故保險金為300萬元。被保險人王鐃峯於96年4月14日與訴外人 郭銀和 等人搭車前往寺廟進香，適站在廣場進香之際，因失足跌地而不醒人事約1-2分鐘，經119救護車緊急送往財團法人彰化基督教醫院二林分院，並於同日中午12時53分至急診診療，該院出具之診斷書上記載：「⒈頭部外傷併頭皮血腫；擦傷。⒉暈厥」等症狀，，而於該院出具之轉診單上更記載：「發燒，臉、頭皮及頸之挫傷（眼除外），暈厥及虛脫，低血鉀症」等症狀，惟因原告及王鐃峯之住家及工作均在台中縣大甲鎮，為就近照顧，於同日由救護車載送轉院至李綜合醫院大甲分院繼續治療，詎轉院僅就醫3天，於96年4月16日被保險人王鐃峯即因「疑」突發性心肌梗塞之死因而身故。被保險人王鐃峯從無心肌梗塞之宿疾及心臟病史，其死亡自係因於進香時失足跌地之外來突發意外事故，造成頭部外傷合併後枕部血腫死亡，屬意外傷害事故，依上開保險「個人傷害保險附約」第5、6條約定，被保險人於保險附約有效期間內，遭受非由疾病引起之外來突發事故（即意外傷害事故），致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，被告應給付保險受益人身故保險金300萬元。惟被告就被保險人王鐃峯死亡認不符意外傷害事故，僅給付祥安終身壽險保險金50萬元，拒絕理賠個人傷害保險意外身故保險金300萬元，爰依保險契約及保險法第34條之規定提起本件訴訟。
㈡對被告抗辯之陳述：
⒈被保險人王鐃峯從無任何心臟病史，而王鐃峯於96年4月
14日中午因進香失足跌倒引起腦震盪及後枕部血腫，在相隔不到2日內，旋即於96年4月16日凌晨5時40分突然意識不清、臉色蒼白，雙唇發紺，緊接心跳停止並死亡，經大甲李綜合醫院研判為突發性之心肌梗塞所引起，惟醫院方面並未提及其死亡係因罹犯疾病或器官老化衰竭等身體內在因素所致，其死亡時間與失足跌倒之日，時間上極為密切緊接，又經研判屬於「突發性」之心肌梗塞，參酌經驗法則，應推論被保險人王鐃峯死亡事故之發生為外來性、偶然性而不可預見，自屬系爭保險契約所稱意外傷害事故。如被告抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責。
⒉被保險人王鐃峯進香失足跌倒雖不至於立即引起死亡，惟
主要起因係其進香失足跌倒之緣故，而造成受有「頭部外傷合併後枕部血腫及腦震盪」之意外傷害，因須住院治療而致其於住院後須蒙受巨大傷害、痛苦及壓力，始於96年4月16日凌晨5時40分突然意識不清、臉色蒼白，雙唇發紺，緊接心跳停止並死亡，其進香失足跌倒事故與其後續死亡間有相當因果關係。又被告既表示至今尚無法確定被保險人王鐃峯之死因，自難認被保險人 王鐃峰 之死亡源於身體內在疾病所引起，如被告認進行解剖方可確定死因，則該不解剖之不利益應由被告承擔。
㈢聲明：⑴被告應給付原告300萬元，及自96年5月30日起至清
償日止，按年息10%計算之利息；⑵願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠一般病歷所載罹病肇因主訴，係病患經醫師詢問後，由病患
主動告知，否則醫師無從知悉。本件被保險人王鐃峯於96年4月14日就診時主訴係因「…進香站在廣場時不慎暈倒．…」，有財團法人彰化基督教醫院二林分院急診護理記錄可按，與依李綜合醫院大甲分院之護理病歷、護理記錄及出院病歷摘要所載，被保險人王鐃峯於96年4月14日轉診至該院時，入院當時意識清楚，就診時主訴其因「由家人陪同步行入療室」、「到彰化拜拜，忽然頭暈跌倒，至彰基（指二林分院就診，因就近照顧，故轉入本院」相符，原告辯稱王鐃峯係「失足跌地而不醒人事」，乃於遭被告拒絕理賠後，臨訟所辯。
㈡又李綜合醫院大甲分院對被保險人王鐃峯於入院後曾做大腦
電腦斷層掃瞄，得知被保險人王鐃峯並無顱內出血（intracerebralhemorrhage,ICH）症狀【DuringBrainCTscapshowedwithoutICH】，顯見王鐃峯雖受有外傷，但不足以導致其死亡。另死亡證明書已明確記載死亡種類為「病死或自然死」，是本件保險事故自非屬被告承保範圍之保險事故。
㈢依系爭保險契約條款第5條及保險法第131條規定，本件保險
事故限於意外傷害事故所致，而所謂意外傷害事故係指「非疾病所引起之外來突發事故」，即保險人於被保險人所受死亡原因之外界原因係出於外來、突發之意外，且該意外傷害事故為直接且獨立原因所致時，保險人始負給付保險金之責，是原告對於被保險人王鐃峯係遭意外傷害事故，且該意外傷害事故與其死亡間有因果關係應負舉證之責。又依病歷資料可知，被保險人王鐃峯於事發時經彰基二林分院腦部電腦斷層檢查並無顱內出血之症狀，轉送至大甲李綜合醫院時，其意識清楚且行動自如；況跌倒不足已誘發「急（突發）性心肌梗塞」症狀，則王鐃峯死亡原因與原告主訴之意外傷害事故顯然欠缺因果關係，原告既無法舉證被保險人王鐃峯因意外傷害事故致死，自難認定系爭保險事故之發生。
㈣又心肌梗塞為疾病一種，不能將「急性心肌梗塞」認定為意
外傷害，而有些疾病往往發作前並無任何症狀或病史，且第一次發作即會致命，況王鐃峯有慢性肝臟、高血壓等慢性病史，該病史更容易誘發心肌梗塞，跌倒亦不足以誘發「急性心肌梗塞」或導致「死亡」。又因被保險人王鐃峯之家屬拒絕解剖，致無法確定王鐃峯之確實死因，其不利益應由王鐃峯之家屬承擔。被保險人王鐃峯之死因為身體內在因素所引起，而非因跌倒外來因素所致，原告之請求為無理由。
㈤聲明：⑴原告之訴及其假執行之聲請均駁回；⑵如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件兩造不爭執事項：㈠原告於89年11月13日以其配偶王鐃峯為被保險人，原告為受
益人，與被告簽訂保險契約（保單號碼：000000000000），保險契約內容包括「祥安終身壽險」、「重大疾病健康保險附約」、「個人傷害保險附約」、「新防癌終身健康保險附約」、「新住院醫療保險附約」、「日額型住院醫療終身健康保險附約」、「手術醫療終身健康保險附約」、「重大疾病及二、三級殘廢豁免保險費附約」，其中附加個人傷害險之身故保險金為300萬元。
㈡被保險人王鐃峯於96年4月14日進香時有跌倒之事實。
㈢被保險人王鐃峯於96年4月16日死亡。
㈣本件若屬意外事故，原告就該附加個人傷害險之身故保險金得請求300萬元。
㈤原告係於96年5月14日向被告提出申請保險理賠，若本件得請求保險金之給付，對利息自96年5月30日起算不爭執。
㈥原告已領取主險祥安終身壽險保險金50萬元。
四、法院之判斷：本件原告主張被保險人王鐃峯之死亡係因進香時失足跌地之外來突發意外事故，引發突發性心肌梗塞，該失足跌倒事故與其死亡間有相當因果關係，而請求被告依保險契約給付意外身故保險金等情，為被告所否認，並抗辯稱：被保險人王鐃峯係因心肌梗塞導致死亡，非屬意外事故，且原告應就本件屬意外事故負舉證責任等語。是本件應審究者厥為：㈠被保險人王鐃峯是否因遭受意外傷害事故而導致死亡？㈡原告向被告請求意外身故保險金300萬元是否有理由？經查：㈠按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死
亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，保險法第131條定有明文。次按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生須具有外來性、偶然性及不可預見性（最高法院92年台上第2710號判決意旨參照）。而意外傷害或死亡之定義，學說有原因說及結果說之區別，如採結果說，不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者，即屬意外傷害或意外事故，但採原因說時，必須導致傷害或死亡之外界原因係出於意外者，方屬意外事故，若結果出於意外，而原因非出於意外者仍非意外傷害或死亡。本件系爭個人傷害保險附約第5條第2項就「意外傷害事故」之定義為「非由疾病引起之外來突發事故」，解釋上係採原因說，而非結果說，前開約定所稱「外來突發事故」，須一為「外來的」，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故；二為「突發的」，即外在環境急速的變化，致不可預期或出於預料之外，於滿足此二條件，始能謂係外來而突發之事故。又本件原告主張被告應給付死亡保險金，依上開約定及舉證責任分配之原則，自應由原告就權利發生之事實即被保險人王鐃峯遭外來、突發之意外事故，並就此意外事故與其死亡之因果關係負舉證責任。
㈡本件被保險人王鐃峯於96年4月14日12時53分至財團法人彰
化基督教醫院二林分院急診接受診療，經診斷為頭部外傷併頭皮血腫、擦傷、暈厥，並經該院以發燒、臉、頭皮及頸之挫傷（眼除外）、暈厥及虛脫、低血鉀症轉診至李綜合醫院大甲分院急診入院，至96年4月16日上午8時30分死亡，直接死亡原因為疑突發性心肌梗塞，先行原因為頭部外傷合併後枕部血腫疑腦震盪死亡，分別有財團法人彰化基督教醫院二林分院診斷書（非訴訟用）及轉診單、李綜合醫院大甲分院區域教學醫院診斷證明書（乙種）乙診字第023890號、死亡證字第4191號死亡證明書可按，堪信王鐃峯自96年4月14日就診經過及其於96年4月16日死亡之事實。又本院向李綜合醫院大甲分院函查覆稱：病患王鐃峯於96年4月14日因眩暈致跌倒引起腦震盪及後枕部血腫於彰化基督教醫院二林分院轉入，病患轉入時意識清楚，全身無明顯外傷，只有後枕部血腫，於二林分院之押血檢驗報告K：2.2mmol/L，有低血鉀症，腦部電腦斷層無顱內出血之狀況，其餘檢查無特別異常，之後住院觀察治療。在住院當天，病患（即王鐃峯）意識清楚且行動自如，於4月16日凌晨5時40分突然意識不清臉色蒼但，雙唇發紺，心跳停止，予以急救，仍回天乏術，歸納可能死亡原因為疑似突發性心肌梗塞所引起死亡，有該醫院97年12月9日李醫事字第0970000368號函附卷可稽；而證人即被保險人王鐃峯之主治醫師 劉邦丞 於本院審理中證稱：「（本件死者王鐃峰之死亡原因？）病人當初係跌倒到院就診，其在96年4月14日先在彰化之彰化基督教醫院二林分院就診，再轉至本院治療，原因是眩暈、意識喪失跌倒，後枕部有明顯血腫，二林分院懷疑有腦震盪可能，需觀察及治療，病人希望就近治療，所以二林分院開轉診單到本院觀察、治療。病人到院之後，其神智清醒，可以走路進入醫院。因其在二林分院已經做過腦部斷層掃瞄，所以我們直接收入院治療及觀察。從收入本院至第2天整天及第3天的清晨3時10分以前，病患王鐃峰之情況都是穩定的，但大約在第3天清晨5時40分滿病患突然神智喪失、嘴角發紺、呼吸停止，醫院就立刻予以急救，並轉至加護病房繼續急救，但病人還是死亡。本件病人當初頭部外傷，不會在3小時內引起突發性死亡，因跌倒不會直接立即引起心肌梗塞，故無法以跌倒歸納為死亡之主因」等語（見本院98年2月9日言詞辯論筆錄），顯見被保險人王鐃峯係因暈昡而自行跌倒，已不屬意外事件，且依上開證人證詞，無法以跌倒歸納為被保險人王鐃峯死亡之主因。又證人劉邦丞雖另證述：「（在函文及死亡證明書內所示病人王鐃峰，是因為疑似突發性心肌梗塞所引發死亡，是否能夠確定是心肌梗塞而死亡？）無法確定是心肌梗塞，當時會記載疑似突發性心肌梗塞是以過去住院病人突發性意料外的死亡，最可能發生的情況，才會作如此的判斷」等語，惟其亦證稱：「（為何無法確定是心肌梗塞？）因當時沒有作解剖」、「（依函文內容表示，本件死者王鐃峰因疑似突發性心肌梗塞引起死亡，該心肌梗塞與其在96年4月14日跌倒有無直接關聯？）醫學上若病人在蒙受巨大傷害、痛苦及壓力時，有可能引發心肌梗塞，而本件病患王鐃峯本身過去有過慢性肝病、腎結石、消化性潰瘍、高血壓之住院病史，而有前述之慢性疾病，更容易引發心肌梗塞。而事發後，死者王鐃峯在醫院住院，也較容易有壓力，更容易引起心肌梗塞。至於王鐃峯之心肌梗塞，是否與跌倒有關，須參酌上開因素」、「如病人沒有心臟病病史，也有可能誘發心肌梗塞」等語，是原告主張被保險人王鐃峯無心臟病史，不會誘發心肌梗塞，及王鐃峯係因跌倒腦震盪之意外致死云云，顯屬無據。
㈢綜上所述，原告既未能舉證證明被保險人王鐃峯死亡係因意
外傷害事故所致，及其跌倒與死亡間有相當因果關係，則原告依保險契約及保險法第34條之規定，請求被告給付300萬元，及自96年年5月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法，與判決基礎之事實及結果並無影響，爰不予審酌，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國98年4月15日
民事第一庭法官卓進仕以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。
中華民國98年4月15日
書記官賴榮順