裁判字號：臺北高等行政法院94年簡字第715號判決
裁判日期：民國94年12月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00715號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人 沈文均 兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年6月17日勞訴字第0940007134號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以宜蘭縣餐飲業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其因顏面遺存醜形，於民國（下同）93年11月19日（被告受理日）向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告於78年間已症狀固定而可診斷成殘，其遲至93年11月19日始申請殘廢給付，已逾2年請求權時效，乃於93年12月1日以保給殘字第09360875670號函（下稱原處分）核定否准所請給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠勞工保險條例第30條固規定：「領取保險給付之請求權，自
得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」然同條例施行細則第60條規定：「請領保險給付之診斷書或生育證明書，除第76條、第78條另有規定外，應由醫院、診所或經領有執業執照之醫師出具者，方為有效。．．．」然就算治療終止，達到事實殘廢程度，若醫師一直遲延不開具殘廢診斷書，被保險人請領殘廢給付之時效仍然不能開始，仍應以「認殘日」作為請領時效之起算日。
㈡原告因77年12月車禍受傷顏面遺存醜形，申請殘廢給付。依
據財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（以下簡稱羅東博愛醫院）93年11月11日開具同日之勞工保險殘廢診斷書載，傷病名稱：面部疤痕；殘廢部位：面部；殘廢詳況：顏面遺存2道各4公分不規則線狀疤痕。此有該診斷書影本附原處分卷可稽。依外科醫理，經手術或外傷1年後，疤痕是否合症狀固定，應視病患當時病況是否符合殘廢給付標準。原告雖於77年12月車禍致顏面遺存醜形，受傷後1年即78年間已治療症狀未恢復顏面部，遺存嚴重2道各4公分不規則線狀疤痕，致顏面醜形，唯有繼續治療至93年11月11日醫師審定症狀固定殘廢終止日期，請求權時效方為開始。
㈢被告未善盡告知輔導義務在先，恣意拒絕給付在後，根本違
反行政機關應該遵守的行政法之原理原則。被告忽略同條例施行細則第60條規定請領保險給付之診斷書或生育證明書，，應由醫院、診所或經領有執業執照之醫師出具者，方為有效。本件應依民法第128條前段規定：「消滅時效，自請求權可行使起算。」而民法第129條第1項規定消滅時效因請求而中斷。原告符合殘廢給付標準表第57項給付標準220日，並援引行政程序法第8、9、36、43條規定云云，聲明請求撤銷原處分、審議審定及訴願定，並命被告作成核付原告新臺幣（下同）176,000元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠經被告送請特約專科醫師審查，審查意見：「依外科醫理，
經手術或外傷1年後，疤痕方符合症狀固定得審定是否符合殘廢給付標準。」被告乃以原告於77年12月車禍致顏面遺存醜形，受傷後1年即78年間即已症狀固定而可診斷殘廢，原告遲至93年11月19日始申請殘廢給付，已逾2年請求權時效，乃依勞工保險條例第30條規定，否准所請給付。
㈡經勞保監理會專科醫師審查，審查意見：「羅東博愛醫院殘
廢證明『顏面遺存4＋4（8）公分不規則線狀疤痕』。本病人之外傷車禍在77年，一般傷口癒合約3個月，本病人遲至93年才提申請，早已超過2年之申請期。勞保局不予核付為合理。」嗣原告提起訴願，被告為求慎重，再次將相關病歷資料送請特約專科醫師審查，審查意見：「依所附病歷顯示，病患自92年9月30日至93年11月11日間僅接受保守性之追蹤治療。病患的確已逾2年請求權時效。」是本件既前後經被告及勞保監理會專科醫師3度提供審查意見，咸認手術或外傷1年後疤痕症狀固定，可審定成殘，92年9月30日至93年11月11日間僅接受保守性之追蹤治療，已逾2年請求權時效。
㈢按時效制度目的在於尊重既存之事實狀態，及維持法律秩序
安定，與公共利益有關。勞工保險給付之時效制度，更涉及勞工之生存照顧，影響其權利義務甚為重大，故勞工保險條例第30條規定，領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。又依勞工保險條例第53條規定之意旨，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件，是請求權之行使應以身體遺存障事實之日起算，而非依鑑定日起算，有改制前行政法院第86年度判字第1342號判決可資參考。原告所訴其93年11月11日才鑑定為殘廢，自鑑定日起，其並未超過2年請領時效一節，核無足採，顯然誤解法令所致。
四、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第30條及第53條分別定有明文。次按「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」為同條例施行細則第77條及第78條第1項所明定。復按「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過2年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。又被保險人因傷病在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢而延至2年後再向指定醫院請求開具殘廢診斷書，據以請領殘廢給付，其時效起算日期，應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。」亦經前勞工行政中央主管機關內政部57年6月11日台內社字第275002號函明釋在案。又「勞工保險條例第30條規定，領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅，惟未於實際成殘之日起2年內申請殘廢給付，俟日後殘廢程度加重始提出申請者，應僅就其加重之殘廢部分依勞工保險條例及殘廢給付標準表規定核給。」亦經行政院勞工委員會92年8月29日勞保二字第0920048513號函釋在案。查上開函釋核與勞工保險條例規定意旨無違，且無違法律保留原則，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為176,000元，金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡查原告因77年12月車禍受傷顏面遺存醜形，申請殘廢給付。
據其檢附羅東博愛醫院93年11月11日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書載：傷病名稱：面部疤痕；殘廢部位：面部；殘廢詳況：顏面遺存2道各4公分不規則線狀疤痕。此有該診斷書影本附原處分卷可稽。被告送請特約專科醫師提供醫理見解，意見略以：「依外科醫理，經手術或外傷1年後，疤痕方符合症狀固定得審定是否符合殘廢給付標準。」此有專科醫師審查意見附原處分卷可稽。被告乃以原告於77年12月車禍致顏面遺存醜形，受傷後1年即78年間即已症狀固定而可診斷殘廢，原告遲至93年11月19日始申請殘廢給付，已逾2年請求權時效，乃依勞工保險條例第30條規定，否准所請給付。原告不服，向勞保監理會申請審議，亦經該會專科醫師審查，意見略以「羅東博愛醫院殘廢證明『顏面遺存4＋4（8）公分不規則線狀疤痕』。本病人之外傷車禍在77年，一般傷口癒合約3個月，本病人遲至93年才提申請，早已超過2年之申請期。勞保局不予核付為合理。」此亦有專業醫師審查意見附原審定卷可稽。勞保監理會乃據以認定被告原核定並無不當，而審定申請審議駁回。嗣原告復不服提起訴願，被告為求慎重，再次將相關病歷資料送請專科醫師審查，意見為「依所附病歷顯示，病患自92年9月30日至93年11月11日間僅接受保守性之追蹤治療。病患的確已逾2年請求權時效。」此亦有專科醫師審查意見附原處分卷可稽。據上，本件既前後經被告及勞保監理會專科醫師3度提供醫理見解，皆認原告為手術或外傷1年後疤痕症狀固定，可審定成殘，92年9月30日至93年11月11日間僅接受保守性之追蹤治療，於申請本件殘廢給付時，已逾2年請求權時效，是被告據依特約專科醫師審查意見，以原告所請已逾2年時效為由，否准原告所請殘廢給付，尚無違誤。
㈢原告雖主張其於77年12月車禍致顏面遺存醜形，受傷後1年
即78年間已治療症狀未恢復顏面部，遺存嚴重2道各4公分不規則線狀疤痕，致顏面醜形，唯有繼續治療至93年11月11日醫師審定症狀固定殘廢終止日期，請求權時效方為開始云云。惟按時效制度目的在於尊重既存之事實狀態，及維持法律秩序安定，與公共利益有關，不僅在維護現行法律制度之安定性，且具有教育意義與督促功能，提醒權利人應瞭解自身所具有之法定權利且即時適當地行使權利，以減少法律紛爭及增進社會之和諧，是以權利人不得以不諳法律而為抗辯。勞工保險給付之時效制度，更涉及勞工之生存照顧，影響其權利義務甚為重大。次按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」為勞工保險條例第30條所明定，故有關保險給付請求權時效之計算，應自請求權人可行使其權利時起算。又該條例所稱「得請領之日」依同條例施行細則第78條第1項明定，係以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。而「診斷為永久殘廢」即「審定成殘日期」，依上開內政部57年6月11日台內社字第275002號函釋係以實際殘廢之日稱之，又依勞工保險條例第53條第1項規定之請領殘廢補助費，應以身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目為請領要件。是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定之日起算，更非以當事人知悉時起算。本件原告以其面部疤痕為由請領殘廢給付，參酌依卷內所附原告殘廢診斷書、病歷資料之記載可知，原告於77年12月車禍造成面部撕裂傷，經聖母醫院縫合，而其於92年9月30日起開始在羅東博愛醫院門診治療面部疤痕，故其請求權之時效計算原則上自應以原告為手術或外傷1年後之78年間疤痕症狀固定，可審定成殘之翌日據以起算，至原告於92年9月30日至93年11月11日間僅接受保守性之追蹤治療，並非實際成殘日期，故原告於申請本件殘廢給付時，早已逾2年請求權時效多時，其認以本件殘廢診斷書上所記載治療終止診斷殘廢日期93年11月11日，其請求權時效方為開始，其並未超過2年請領時效云云，屬誤解法令，並無所據。㈣行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應
依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被保險人之成殘時間常涉醫學專業，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，程序上雖以專門醫師診斷證明供作核定給付之依據，然最終審查核定權仍在被告。如被告僅能依原告檢附之診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。據此，被告就被保險人成殘時間之判斷，應有相當之判斷餘地，如其審查相關程序無任何違法之處，自當予以尊重。茲查，本件原告面部疤痕究於何時症狀固定，達再行治療仍不能期待其治療效果之狀態（即符合勞工保險條例所謂永久殘廢或永不能復原之時），事涉專業醫理判斷，要非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定成殘時間之唯一論據，故被告將被保險人相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，尚難遽論不法。況被告乃綜合原告上揭就診資料及特約醫師之醫理見解，判斷原告顏面醜形之請求權時效已罹於時效，自屬有據。至原告認被告原處分有違行政程序法第8、9、36、43條規定云云，乃有誤會。
六、綜上所述，被告以據原告所送羅東博愛醫院93年11月11日出具之殘廢診斷書審查，原告於77年12月間車禍致顏面醜形，依一般醫理見解，原告所患於受傷後1年即78年間即已症狀固定而可診斷殘廢，唯原告遲於93年11月19日始申請殘廢給付，已逾2年請求權時效，故所請殘廢給付應不予給付，乃屬有據。原告之主張，並無可採。原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求被告應核付原告殘廢給付，為無理由，應予駁回。又本件依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年12月30日
第一庭法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國94年12月30日
書記官呂美玲