裁判字號：臺灣高雄地方法院103年醫字第17號民事判決
裁判日期：民國104年12月15日
裁判案由：損害賠償
臺灣高雄地方法院民事判決103年度醫字第17號原告 許肇裕 原告 許麗珠 訴訟代理人 邱佩芳 律師被告 許棨 逵
義大醫療財團法人義大醫院法定代理人 杜元坤 共同 林慶雲 律師訴訟代理人 朱淑娟 律師
楊靖儀 律師上一人 龔盈瑛 律師複代理人上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國104年11月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告之母許 陳香梅 於民國101年6月24日因手腳水腫而前往被告義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）急診，於同年7月2日出院，返家後仍感不適，再於同年
7月4日辦理住院。被告許 棨逵 為義大醫院胸腔內科醫師，擔任 許陳香梅 之主治醫師，於許陳香梅住院期間，以高劑量利尿劑治療水腫病症，疏於檢查許陳香梅就利尿劑可接受之程度及腎功能狀況，致許陳香梅因利尿劑劑量超標，導致腎臟無法負荷急速壞死，血壓、心跳下降，緊急送加護病房洗腎治療。於許陳香梅暫停洗腎期間，疏未指示拔除裝置洗腎用導管，致許陳香梅因該導管污染致細菌感染，逕以抗生素治療高燒病情。 許棨逵 明知許陳香梅已長達4天未洗腎、水腫嚴重，卻未安排洗腎，致許陳香梅於同年9月11日下午因敗血症死亡。許棨逵上揭醫療過失行為，與許陳香梅之死亡有相當因果關係。原告許肇裕、許麗珠為許陳香梅之子女，許麗珠為許陳香梅支出醫藥費用新台幣（下同）6,130元、殯葬費用318,480元，其等並因痛失至親，精神受有傷痛而得各請求精神慰撫金1,500,000元。又義大醫院為許棨逵之僱用人，自應負連帶賠償責任。爰依侵權行為之法律關係，提起本訴，並聲明：㈠被告應連帶給付許肇裕1,500,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈡被告應連帶給付許麗珠1,824,610元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈢願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：許陳香梅於101年7月4日因高血鉀、代謝性酸血症與全身水腫、右側肋膜積液復發而入院，於治療期間，腎功能惡化合併水腫、尿量減少，許棨逵於同年月20日會診腎臟內科醫師 張敏育 ，經張敏育建議投予高劑量利尿劑，並密切監測腎功能、排尿量與電解質，使用利尿劑符合醫療常規。其次，於暫停洗腎期間，經張敏育建議先行留置導管，留置期間護理師遵循護理常規施以消毒與必要之包覆，並無疏於消毒而致許陳香梅感染發燒之情形。而許棨逵依據許陳香梅病情，會診感染內科醫師，施用抗生素予以治療並無不當。再者，義大醫院於101年9月3日、5日、7日均有為許陳香梅安排洗腎，惟其於同年9月10日、11日上午因血壓不穩，無法完成全程洗腎療程。許陳香梅之死亡與許棨逵前揭醫療行為間不具相當因果關係。倘本院認原告請求為有理由，原告請求精神慰撫金之金額誠屬過高，請予以酌減等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保聲請宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠許棨逵係義大醫院胸腔內科醫師。
㈡許陳香梅前於101年6月24日入義大醫院治療，於101年7
月2日出院。復於同年7月4日入院，並於同日住院，由許棨逵擔任主治醫師。
㈢許陳香梅於101年7月4日入院後，許棨逵於同月14日開始對其施予口服利尿劑。
㈣許陳香梅於101年7月25日下午至7月30日上午住內科加護病房，於同年月30日下午轉住普通病房。
㈤許陳香梅於101年7月30日下午轉住普通病房後，曾暫停洗
腎（即血液透析），許棨逵並未指示移除許陳香梅洗腎用之導管，許陳香梅於同年8月15日發燒。
㈥許陳香梅於101年9月7日洗腎，於同月10日、11日因血壓
不穩，無法完成全程血液透析。於101年9月11日晚上7時
5分許因敗血性休克、多重器官衰竭死亡。㈦許肇裕、許麗珠為許陳香梅之子女。
㈧許麗珠於許陳香梅住院期間支出醫藥費用6,130元。
㈨許陳香梅之殯葬費用318,480元由原告許麗珠支付。
四、兩造爭執事項：㈠許棨逵對許陳香梅施以高劑量利尿劑、未指示移除導管、發
燒後所施予之抗生素治療及101年9月10日、11日洗腎之醫療處置，有無疏失？若有，與許陳香梅之死亡間有無因果關係？㈡若原告得請求賠償時，其得請求之項目及金額為若干？
五、本院之判斷：㈠許棨逵對許陳香梅施以高劑量利尿劑、未指示移除導管、抗
生素治療及101年9月10日、11日洗腎之醫療處置，有無疏失？若有，與許陳香梅之死亡間有無因果關係？⒈原告主張許棨逵未評估許陳香梅腎功能情況，應於入院時
即施以利尿劑或洗腎方式治療，於7月14日始施予高劑量之利尿劑，復未監控施用情形，導致許陳香梅腎臟無法負荷而壞死等語，為被告否認於卷。經查，利尿劑之使用，需謹慎評估病患之臨床症狀，如：水腫持續惡化導致呼吸困難或持續高血鉀等，倘貿然使用將致脫水或惡化腎之功能等情，為兩造所不爭執，是利尿劑之使用需先就病患之水腫、高血鉀之檢驗做持續性之觀察，始能判斷是否達使用之程度。許棨逵於許陳香梅甫入院並未立即給予利尿劑之治療，要難認有延誤治療之情形。又血液透析（即洗腎）之絕對適應症，即不需有其他併發症，當肌酐酸擴清率
Ccr〈5ml/min或血清肌酐酸Cr〉8.0mg/dl，檢驗數值達上開標準，即可進行血液透析乙節，有被告提出之臺灣血液透析臨床診療指引資料（見本院卷三第141頁至第145頁）可證，為原告所不爭執，可採為洗腎治療之判斷依據。又許陳香梅於101年7月4日、同月12日之肌酐酸數值分別為3.8mg/dl、4.1mg/dl，此有檢驗單（見本院卷三第
146頁）可證，許陳香梅於101年7月4日、同月12日之肌酐酸數值均低於應進行洗腎之標準值，則許棨逵於許陳香梅101年7月4日入院後並未立即進行洗腎之治療，符合醫療常規。參以證人即義大醫院腎臟科主治醫師張敏育於偵查中證稱：伊於101年7月20日會診，發覺許陳香梅屬於急性合併慢性腎衰竭、高血鉀、水腫之情形，建議使用利尿劑，繼續追蹤鉀離子情況，於同月24日因藥物治療成效不理想而再次會診，建議給予白蛋白注射、輸血、低劑量升壓劑之施用等語（見臺灣高雄地方法院檢察署101年度他字第9695號卷【下稱偵他卷】第51頁），核與上開利尿劑、血液透析之醫療診斷評估相符，原告於偵查中對於張敏育之證詞並不爭執（見偵他卷第53頁），張敏育本於醫療專業臨床之判斷所為證詞，應屬可信。而張敏育於
101年7月20日會診後之醫療診斷建議是利尿劑之施用，並非進行血液透析之治療，則許棨逵於101年7月14日給予利尿劑服用之診治，並無遲誤或違反醫療常規之情形。此外，原告並未提出具體事證證明倘於許陳香梅入院時即施以利尿劑或洗腎之治療，即可避免發生死亡之結果，遽認許棨逵於101年7月14日給予利尿劑之服用，遲誤醫療處置，有不作為之疏失，要無可採。
⒉原告並主張：許陳香梅於暫停洗腎期間，許棨逵未指示移
除透析導管，致許陳香梅因細菌感染而發燒，導致敗血症而死亡等語，為被告否認，並以：留置透析導管符合醫療常規，護理人員有依規定消毒，並無造成許陳香梅感染等語置辯。經查，張敏育於偵查中證稱：許陳香梅屬於急性腎衰竭，可能會再次洗腎，沒有特殊理由，就不會拔除導管，拔除後如需洗腎，需再次插管，插管亦有其危險及風險，伊和許棨逵討論暫不將導管拔除等語（見偵他卷第52頁），即認許陳香梅之病情可能會有再次洗腎之必要，並評估插管之風險，張敏育建議透析導管應暫時不移除。參以衛生福利部醫事審議委員會之鑑定意見則認：依住院護理評估單，於8月7日至8月14日病人並無發燒，透析導管功能通暢，且注射處外觀正常，無證據顯示有透析導管感染，且導管無法拔出清洗消毒，留置透析導管之處置，符合一般醫療常規等語，有衛生福利部103年11月14日書函所附鑑定書（下稱鑑定意見，見臺灣高雄地方法院檢察署103年度醫偵字第95號卷【下稱醫偵卷】第2頁、第5頁背面）可證，即指許棨逵未指示移除透析導管，合於醫療常規。參以張敏育經臨床診斷及評估風險，做出留置導管之建議，堪認許棨逵於許陳香梅暫停血液透析期間，留置透析處管之醫療處置，並無疏失。再者，許陳香梅於10
1年8月15日起發燒，於翌日拔除透析導管等節，有生命徵象單（見本院卷一第100頁）、護理紀錄單（見本院卷二第331頁背面）各1份可據，堪予認定。依據證人張敏育於偵查中證述：於8月15日許陳香梅開始發燒，進行抽血、血液培養、X光之檢查，經血液培養發現葡萄球菌感染。許陳香梅皮膚狀況不佳，不能判斷是何處造成感染，為將可能造成感染部分排除，先將導管拔除等詞（見偵他卷第52頁），則於許陳香梅發燒後移除透析導管，是為排除可能感染之情形，發燒並非即係留置導管衍生細菌感染所致。鑑定意見並認：後續血液及透析導管尖端細菌培養結果雖同為金黃色葡萄球菌感染，惟於右側股靜脈亦有中央靜脈導管留置，且同時有泌尿道感染及肺炎之存在，故無法推斷透析導管為唯一感染源。再者，病人除金黃色葡萄球菌感染導致敗血症外，相關細菌培養報告亦呈現同時有黴菌及多重細菌感染存在，顯示病人免疫力不佳，可能與其長期臥床、年老及多重慢性疾病有關等詞（見醫偵卷第6頁），益徵透析導管並非細菌感染之唯一原因，許陳香梅另有中央靜脈導管留置、泌尿道感染、肺炎及免疫力不佳之情形。此外，透析導管常見之併發症，包括感染等情形，此有原告簽立之雙腔靜脈導管置放術、血液透析治療同意書（見本院卷二第145頁至第147頁）可參。本院併審酌上開鑑定意見，認許棨逵有關留置透析導管之醫療處置，合於醫療常規，查無證據證明許棨逵應採取其他醫療處置即得避免許陳香梅發燒、感染而未為之，是原告主張許棨逵留置透析導管之行為，係屬醫療疏失，難認有據。
⒊原告又主張：許陳香梅於101年7月4日入院後，許棨逵
於當日施以廣效性抗生素，復於隔日停止使用，至同月20日白血球數值（WBC）達11.16^3/μl（超出參考值3.5-11），許棨逵未對許陳香梅施以抗生素治療，遲至同月25日再予以施用，導致許陳香梅身體毒素無法排出，病毒擴散，顯有過失等語，為被告否認於卷，並以：抗生素之使用均合於醫療常規等語置辯。經查，抗生素之施用，需病患有無施用抗生素之感染症、適應症存在；部分抗生素有引發過敏可能，應避免不必要之抗生素施用等情，為兩造所不爭執，並有被告提出之臨床使用抗生素手冊資料（見本院卷第194頁、第195頁）、Harrison'sprinicip-
lesofinternalmedicine文獻（見本院卷第196頁至第
199頁）可據，是抗生素之施用應先考量有無施用抗生素之感染症存在，並依據檢驗結果、臨床症狀、生命跡象及施用風險等做評估，非逕以檢驗結果為唯一判斷依據。許陳香梅於101年7月4日經急診入院治療，由義大醫院值班醫師 唐曄 看診，開立Piperacillin+Tazobactam抗生素治療，此有醫囑單（見本院卷二第18頁）為證，原告主張許棨逵於101年7月4日施以抗生素治療等詞，容有誤會。其次，許陳香梅於101年7月4日、同月20日之白血球數值分別為4.98^3/μl（於參考值範圍內）、11.16^3/μl（逾參考值），許棨逵於同月5日為停止施用抗生素之醫囑，於同月20日並未指示進行抗生素之治療等情，為兩造所不爭執，並有檢驗單（見本院卷三第140頁）、10
1年7月5日醫囑單（見本院卷三第217頁）可佐，即足採認。依據上開施用抗生素之醫療判斷標準，不應以檢驗結果為唯一依據，查無證據證明許陳香梅於101年7月4日、同月20日有感染症需施用抗生素之情形，則許棨逵為停止或未進行抗生素醫囑之判斷，與醫療常規並無違背。原告復未提出證據證明許棨逵給與抗生素之治療與許陳香梅之死亡有因果關係，逕以許棨逵未施以抗生素治療，即認許陳香梅無法排出毒素而有醫療疏失，要難可採。
⒋原告再主張：許陳香梅於101年8月15日發燒後，許棨逵
未採檢體即以未曾使用過之抗生素種類治療，有醫療疏失等語，為被告否認於卷，原告復未提出證據佐證所言為真，是此部分之主張，即無足採。再查，許棨逵於許陳香梅發燒後，進行血液、尿液培養等檢驗，使用廣效抗生素治療，並於101年8月21日，更易抗生素治療，再於同月27日會診感染內科醫師 賴重旭 ，更動施用抗生素之診斷，使用管制性抗生素等節，有醫囑單（見本院卷二第33頁、第35頁）、consultationrecord（見本院卷二第110頁、第111頁）等資料可證，原告對上開病歷資料並不爭執，則許棨逵於許陳香梅發燒後，進行檢驗，並依據感染內科醫師會診判斷，更易採用管制性抗生素治療方式等情，堪予認定。復參酌鑑定意見認：許棨逵移除透析導管，給予適當抗生素治療（見醫偵卷第5頁背面）等語。本院認許棨逵根據許陳香梅病況及檢驗結果，依管制藥品給藥規定，會診感染內科醫師，判斷投以管制性抗生素，並無醫療疏失之情事。
⒌原告另主張：許棨逵明知許陳香梅已長達4天未洗腎、水
腫嚴重，未安排於101年9月10日、11日洗腎，致許陳香梅敗血症死亡等語。經查，許陳香梅於101年9月7日進行血液透析，於同月10日、11日雖經安排血液透析治療，但因心律不整、低血壓等情形，無法完成治療；於同月11日在血液透析治療中，經醫師給予強心升壓劑後，生命跡象仍不穩定，提前中止治療等情，有醫囑單（見本院卷二第89頁至第91頁）、護理紀錄單（本院卷二第363頁至第
367頁）可佐，是許陳香梅於101年9月7日、10日及11日曾進行血液透析治療，於同月10日、11日之療程因血壓、心律不整提前終止治療等情，應可認定。而血液透析治療有其風險，需經生理檢驗、臨床評估進行綜合判斷是否有其必要，業如前述；參以證人張敏育於偵查中證稱：洗腎係依據病人腎功能、心跳、血壓狀況來判斷是否適合洗腎。許陳香梅因敗血性休克而血壓不穩定，未完成整個洗腎流程，其因持續感染只能以抗生素繼續排除，希望讓血壓正常，再繼續洗腎或使用藥劑恢復腎功能，但一直無法恢復（見偵他卷第53頁）等語，足認許陳香梅確因敗血性休克而血壓不穩，血液透析之治療無法進行。再者，鑑定意見亦認：許陳香梅於101年9月8日至同月11日全身水腫，許棨逵之醫療行為符合醫療常規。於同月11日，許陳香梅仍進行血液透析治療，但病況並未因此緩解或改善，顯示其並非因未接受血液透析治療而死亡。依病歷紀錄判斷，敗血性休克及心肺功能不佳為許陳香梅死亡主因。許棨逵之判斷及決定，並未發現有疏失之處，處置符合醫療常規，與許陳香梅死亡無關等詞（見醫偵卷第6頁）。本院綜合上情，認許陳香梅之生理跡象不穩定，危及性命，許棨逵評估應先穩定血壓，進行抗生素之治療排除感染，並無違反醫療常規，許陳香梅之血液透析治療進程，難認與其死亡有關。原告主張許陳香梅倘更早進行洗腎，即可避免敗血症之死亡云云，應屬臆測而無明確證據證明，自不足採。
⒍綜上所述，許陳香梅因水腫至義大醫院診治，經許棨逵與
相關專科醫師會診施以利尿劑、血液透析、抗生素等治療，於診治過程中因細菌感染導致敗血症而死亡；許棨逵就相關病症，已採取適當及必要之醫療措施，並無疏失可言。原告主張許棨逵對許陳香梅之醫療行為有疏失，且與許陳香梅之死亡間有因果關係，並不足採。
㈡若原告請求被告賠償為有理由，得請求之項目及金額為何？
原告請求義大醫院負損害賠償之依據，係以其為許棨逵之僱用人身份，依侵權行為之法律關係，並以許棨逵為許陳香梅執行醫療處置行為時有疏失為其依據（民法第188條參照）。而許棨逵所執行之醫療處置行為，並無疏失，即無損害賠償責任。是原告無請求許棨逵、義大醫院賠償損害之權利，就此項爭點，本院無再為審酌之必要與實益，併予說明。
六、綜上所述，原告主張許棨逵之醫療處置行為有疏失，並不足採。許棨逵抗辯並無疏失，應屬可信。從而，原告本於侵權行為之法律關係，請求被告連帶給付許肇裕、許麗珠各1,500,000元、1,824,610元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許；其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國104年12月15日
醫事法庭法官楊佩蓉正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年12月16日
書記官鍾錦祥