裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第503號判決
裁判日期：民國99年03月17日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第503號原告甲○○
送達被告勞工保險局代表人丙○○（總經理）訴訟代理人丁○○
戊○○己○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年7月8日勞訴字第0980005079號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件係訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下之事件，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序（行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額3萬元，業經司法院以民國92年9月17日院台廳行一字第2368
1號令增至20萬元，並定於93年1月1日實施），本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告即 君翔 小吃店被保險人，以於民國（下同）96年8月5日公出途中車禍受傷致「下巴裂傷後凹陷疤痕、疤痕增生性肥厚」，曾領取96年8月8日至96年11月9日共94日計95,594元職業傷害傷病給付，被告並以97年1月10日第000000000000號核定通知書通知在案。嗣以同一傷病繼續申請96年11月10日至97年3月31日期間職業傷害傷病給付。被告為瞭解原告傷勢復原情形及合理療養期間，經派員訪查，據原告告稱，其於96年7月30日下午赴本店（君翔小吃店）工作途中，騎車不慎滑倒造成擦傷，另於96年8月5日赴分店（毒茶新樂園）工作途中遭男性騎士擦撞倒地；復洽調原告就診之臺北市立聯合醫院病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解可知，原告所患「下巴裂傷後凹陷疤痕、疤痕增生性肥厚」非所稱96年7月30日或96年8月5日之事故所致，乃於97年10月15日以保給傷字第09760749800號函核定所請職業災害傷病給付改按普通傷病辦理，惟其於96年8月8日至97年3月31日期間僅門診治療，未住院治療，所請傷病給付應不予給付；並撤銷被告97年1月10日第000000000000號核定通知書，原告前已領取95,594元之傷病給付係屬溢領應予收回。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，經該會以98年1月23日97保監審字第4262號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，復遭行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：原告經營2家小吃店，必須經常巡視各點，符合勞工保險條例第33條、第34條規定之資格。原告保險事故發生之原因，係於96年7月1日夜晚返家之巷弄中，機車勾住異物致臉部下巴皮肉外傷，遂自行返家料理傷口，至同年月29日傷口明顯發炎，隔日到臺北仁愛醫院就診，經醫生建議由整形外科手術處理，傷口較易復原。96年8月5日晚又於店門口與摩托車擦撞（有撞到左下巴），隔日到整形外科門診，8月14日手術，20日拆線。本件傷害事故應回溯到96年7月1日，非7月30日，被保險事故既發生於保險有效期間，因從事工作受傷（含上下班途中），應符合請領職業傷害給付之條件，被告剝奪勞工應有之權益，所為違法之行政處分應無效等情。並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分。
四、被告則以：本件原告初次因「下巴裂傷後凹陷性疤痕、疤痕增生性肥厚」申請傷病給付，係主張96年8月5日要到毒茶新樂園巡視一下，被男性騎士撞到受傷；惟經被告派員訪查，原告改稱所患係於96年7月30日下午赴本店（君翔小吃店）工作途中，騎車不慎滑倒造成擦傷。另於96年8月5日赴分店（毒茶新樂園）工作途中遭男性騎士擦撞倒地。另經被告派員訪查證明人 陳怡嬪 ，其告稱並無親眼及於現場看到原告發生事情的經過，僅知其於受傷後的隔日（詳細日期已忘），來店上班時下巴受傷，才聽其告知前一日在君翔小吃店下班後欲前往毒茶新樂園巡視（不知其是否已巡視完畢）期間遭車輛撞及其機車受傷； 陳君 並告稱該證明書並非其親筆所寫，而是由一女性（應為代理申請勞保之人，其並不認識）書寫以後，由原告陪同來要其簽名。現原告再改稱所患係96年7月1日夜晚返家的巷弄中，機車勾住異物所致；為求慎重，案經被告再送請2位專科醫師審查，據醫理見解：「㈠96年7月30日初診記載為96年7月1日跌傷，面部受傷給予乳膏治療。96年8月6日再診記載為下唇裂傷，遺有疤瘢下陷萎縮，當時傷口為癒合。其後作整形手術作疤重整，其後感染及疤增生。本件無96年7月1日跌傷、裂傷就醫之記載，無明確證據為自述96年7月1日外傷引起，無法審為職傷致病。㈡即使是7月1日受傷，因屬下巴傷害，並不影響工作，不需停工在家休養；另其門診手術也屬同樣情形。」綜上，原告對其發生事故之日期及受傷經過情形前後改稱2次，所稱尚難採信，且本案既經被告、勞工保險監理委員會共4位專科醫師就原告所述受傷過程及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認其所患非所稱事故所致，非屬職業傷病。故被告核定原告所請傷病給付改按普通傷病辦理，並依行政程序法第118條及第127條第1項，請原告返還溢領給付之原處分應無不當，依法並無不合等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險分左列2類：一、普通事故保險：分生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡7種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、殘廢及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第
2條、第4條、第33條、第34條、第35條、第36條分別定有明文；而據前揭勞工保險條例第34條第2項規定授權訂定之「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第2條、第3條第1項且規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」復鑑於保險事故是否職業傷病導致之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，於有必要時，亦得徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人甚明。
六、本件如事實概要欄所載之事實，有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據（第1次）、臺北市立聯合醫院96年11月9日、
8月20日診斷證明書、勞工保險被保險人上下班（公出）途中發生事故而致傷害證明書、被告97年1月10日第000000000000號核定通知書、傷病給付受理編審清單、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據（第2次）、被告所屬臺北辦事處業務訪查紀錄、臺北市立聯合醫院97年5月28日北市醫仁字第09730702500號函暨所附病歷、專科醫師審查意見、被告97年10月15日保給傷字第09760749800號函、監理會98年1月23日97保監審字第4262號審定書、勞委會98年7月8日勞訴字第0980005079號訴願決定書等件影本附卷可稽（見原處分卷第3-17、21-22、30-46、53-55、58-62頁），洵堪認定。是本件爭點乃在系爭傷害是否係被保險人因執行職務所致；被告否准其96年11月10日至97年3月31日職業傷害傷病給付之申請，並撤銷前就同一傷病准給96年8月8日至同年11月9日之職業傷害傷病給付95,594元之處分，是否適法？
㈠、原告前係以其於96年8月5日公出途中受傷致「下巴裂傷後凹陷疤痕、疤痕增生性肥厚」，而向被告申領96年8月8日至96年11月9日共94日計95,594元之職業傷害傷病給付；申請當時並提出由陳怡嬪、 蔡育倫 具名，記載：「甲○○於96年8月5日晚上10時15分下班途中，騎輕型機車在忠孝東路
4段路口，被另一名騎機車男生撞到…下巴撞到機車尖傷，隔日96年8月6日到仁愛醫院外科就診，直到96年8月14日再到仁愛醫院施行開刀。」之證明書為證（見原處分卷第10頁）。惟經被告洽調原告就診病歷資料併同全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「一、臺北市立聯合醫院病歷記載：
⑴、96年7月30日記載該員（即原告）於96年7月1日跌傷其下巴…⑵、96年8月6日記載因下巴疤痕凹陷而複診…於96年8月14日給予整修疤痕，於96年8月20日拆線。…二、審查意見：1、依據上述病歷記載依理研判，明確可知，該員下巴所患之事故應是發生在96年8月5日之前4-6週以上（傷口疤痕下陷或增生，至少要在疤痕形成後數週以上，或傷後4-6週以上），較有可能是96年7月1日跌傷所致。2、下巴所患與96年7月30日或96年8月5日事故均無關…」在案（見原處分卷第44頁），已為原告所不爭。又陳怡嬪等人出具之上開證明書內容，並非彼等親身目睹，而係聽聞自原告所述，且經證人陳怡嬪於被告所屬台北市辦事處人員調查時，坦承在卷（見原處分卷第21頁訪查紀錄），是該證明書亦無足證原告係於96年8月5日受傷乙事。況原告於起訴狀業自陳：「…被保險人（指原告）於96年7月30日台北仁愛醫院外科門診，是起源於96年7月1日夜晚返家的巷弄中，機車勾住異物致成下巴皮肉外傷…至7月29日時，傷口有明顯發炎，於是於7月30日到台北仁愛醫院就診…」等情綦詳（見本院卷第7、8頁），經本院於98年11月24日準備程序期日質其究係何時受傷？亦稱：「7月1日受傷的…」等語明確，故原告據以申請傷病給付之傷害非肇因於96年8月
5日之事故，洵堪認定；原告另稱：「…8月5日晚上去看店，因雨下很大被撞到…回家後發現整個下巴都是血…」云云，核與其96年8月6日醫師診斷係「萎縮紋」而非開放性傷口或感染之記錄不符（見原處分卷第32頁），是其此部分陳述，尚無可採。至原告投保單位君翔小吃店前所出具之說明書固載，原告曾於96年7月30日赴該店工作途中車禍受傷云云（見原處分卷第23頁），然原告既已陳明該日就診係因同年7月1日之傷，而非另受傷害如上述，是該說明書內容顯然不實，亦無可取，是原告據以申請傷病給付之傷害非發生於00年0月00日，亦堪認定。
㈡、按「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤銷：一、撤銷對公益有重大危害者。二、受益人無第119條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者。」、「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。」、「受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護︰一、以詐欺、脅迫或賄賂方法，使行政機關作成行政處分者。二、對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者。三、明知行政處分違法或因重大過失而不知者。」、「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。」行政程序法第117條、第118條、第119條、第127條第1項前段分別著有規定。
㈢、承前所述，原告據以申請傷病給付之傷害，非於96年8月5日之車禍事故所致，更無庸論係當日執行職務而生之職業傷害。至原告於訴訟中主張係96年7月1日下班途中受傷乙節，經本院詢其有無證據以實其說，已經原告陳明除96年7月30日之就診紀錄外，別無其他證據；而觀之原告當日之就診病歷，且僅可得知其於96年7月30日有開放性傷口併皮膚及皮下組織局部感染（見原處分卷第32頁），並無從就原告係於96年7月1日受傷，且係下班途中受傷乙事為證，是原告此部分主張，仍無可取。此外，原告復未再舉出其他證據證明系爭傷害係因執行職務所致，則被告前以原告於96年8月
5日受有職業傷害，而核准其領取96年8月8日至96年11月
9日之職業傷害傷病給付95,594元，顯然於法有違；原告明知其受傷非肇因於96年8月5日之執行職務所致，猶提供陳怡嬪所出具之不實證明書，使被告陷於錯誤而為該核准之處分，要無何值得保護之信賴利益。嗣原告再以同一傷病繼續申請96年11月10日至97年3月31日因職業傷害不能工作之傷病給付，於法亦不合。從而，被告將原告第2次申請之職業災害傷病給付，改按普通傷病辦理，因原告於96年8月8日至97年3月31日期間僅門診治療，未住院治療，乃核定所請傷病給付應不予給付；並撤銷被告97年1月10日第000000000000號核定通知書，原告前已領取95,594元之傷病給付係屬溢領應予收回，揆之上開法令規定，洵屬適法有據，並無何恣意濫用權限或其他違法情事。
七、綜上所述，原告之主張均無可採。被告為上開處分，於法並無不合；訴願決定予以維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請撤銷，為無理由，爰不經言詞辯論，予以駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經本院審酌後，核與本件判決結果均不生影響，故不再逐項論述，附敘明之。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段判決如主文。
中華民國99年3月17日
臺北高等行政法院第三庭
法官林玫君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年3月17日
書記官黃玉鈴