臺灣臺北地方法院小額民事判決
109年度北保險小字第12號
原告 張峻瑋
訴訟代理人 陳義民
被告美商安達產物保險股份有限公司
法定代理人 曾增成
訴訟代理人 壽幼玲
胡美慧 律師
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國110年7月29日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣伍萬捌仟元，及自民國一百零八年十二月十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟零壹拾元由被告負擔。
本判決得假執行；被告如以新臺幣伍萬捌仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國102年3月5日2時50分騎乘機車292-JYS經台北市○○區○○○路○段000巷○號與車號000-0000營業小客車碰撞車禍（下稱系爭車禍），當日送至國泰綜合醫院住院開刀並施行「右脛骨骨折復位併鋼釘固定手術」，於102年3月9日出院後續追蹤治療。直到108年9月22日又因前車禍因果關係，右膝疼痛再次至臺北醫學大學附設醫院住院治療開刀，並於108年9月25日出院，計住院4日。
㈠依照條款住院醫療日額給付約定每日新臺幣（下同）2000元乘以實際住院一般病房日額4天，則被告應給付住院日額保險金8000元。
㈡原告108年8月20日至108年11月12日共花8萬8897元，依照條款意外傷害醫療保險給付(實支實付)傷害保險附約約定最高給付5萬元，請求被告給付意外醫療傷害實支實付5萬元。
㈢依據保單條款第12頁之第17條第二項約定，被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付等情。原告於108年11月18日提出傷害保險理賠申請書，依條款規定文件收齊後15日內為保險公司給付保險金，保險公司就必須依照條款規定年利一分給付利息。計算計息開始期為108年12月13日起至109年7月16日計232天，求償金額延遲利息3686元（計算式：5萬8000元×10％÷365×232＝3686元，無條件捨去）等語。
㈣聲明：被告應給付原告6萬1686元，及自108年12月13日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被告則以：原告於102年3月5日發生交通事故至108年9月22日手術已隔數年，原告依保險合約條款記載，應先舉證證明108年9月22日之就醫與102年3月5日之意外事故有因果關係，然依國泰醫院函文略以：「無發現右膝十字韌帶斷裂。102年3月5日急診X光顯示，右脛腓骨骨折，且脛骨上端有曾經手術過的痕跡（疑似十字韌帶重建術後，當時未詢問手術進行時間地點）。102年3月5日至103年6月20日止無發現十字韌帶斷裂情形，故期間內未進行關於十字韌帶的手術。」，足證原告於102年3月5日交通事故發生時並無造成十字韌帶受傷，且至103年6月20日止施行固定移除手術，亦未發現有十字韌帶斷裂情事，據此可知原告於108年9月22日至同年月25日在台北醫學大學附設醫院接受右膝前十字韌帶重建手術治療，與本件保險事故無涉，反而可得原告之前即有相關宿疾。原告無證據證明108年9月22日右膝十字韌帶手術與保險事故有因果關係，率以108年9月之手術向被告請求並無理由。至原告所謂利息3686元更屬無稽，訴之聲明第一段既已要求自「108年12月13日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息」更不能再將利息置入本金一同計算等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，是民事訴訟如係由原主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。又事實有常態與變態之分，其主張常態事實者無庸負舉證責任，反之，主張變態事實者，則須就其所主張之事實負舉證責任（最高法院86年度台上字第891號判決意旨參照）。
㈡原告主張108年9月22日因系爭車禍導致其右膝疼痛，至臺北醫學大學附設醫院住院治療開刀，並於108年9月25日出院之事實，業據其提出該院診斷證明書及醫療費用收據為證，被告否認108年9月住院與系爭車禍間有因果關係，辯稱：103年6月20日的就診紀錄距離保險事故發生已超過180天以上，所以原告必須先舉證證明與102年保險事故發生有因果關係云云。經查，依臺北醫學大學附設醫院110年5月18日校附醫歷字第1100003139號函略以：「…二、依病歷紀錄回覆說明如下：㈠有關張峻瑋君先前右脛骨及腓骨骨折，是有日後後續十字韌帶會斷裂之可能性，因為骨折癒合後病人仍然會有活動，所以仍有機會再受傷。㈡病歷報告中診斷：右側膝部後十字韌帶其他自發，此為健保診斷碼之『右側膝部後十字韌帶其他自發性破裂』，因健保碼並無『創傷性』後十字韌帶斷裂，所以可能造成誤解。」(本院卷第437頁)，足可推知其本次右膝疼痛開刀之原因是因為系爭車禍事故所導致，堪以認定。若被告認為不應理賠，自應舉反證推翻，然被告未能舉證之，僅以原告之前即有相關宿疾(本院卷第425頁)，又無法說出是何時、何種宿疾。被告又辯稱：十字韌帶受傷多因素如打籃球，難認與保險事故有關云云(本院卷第333頁)，然縱始原告曾有打籃球導致系爭傷勢之行為（假設語氣，被告未舉證其時、地，本院並不認同)，但該行為乃日常生活之行為，依前醫院說明，骨折癒合後病人仍然會有活動，所以仍有機會再受傷，該打籃球受傷之行為與系爭車禍仍有因果關係，被告之抗辯，核非可採。從而，原告請求住院日額保險金8000元及意外醫療傷害實支實付5萬元，核屬有據。
㈢按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第229條第1項、第2項定有明文。又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第233條第1項、第203條亦定有明文。查本件保單條款第12頁之第17條第二項雙方約定，被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付等情。而原告於108年11月18日提出傷害保險理賠申請書，依條款規定文件收齊後15日內為保險公司給付保險金，如無依約定年利一分利息。則被告於108年12月3日未給付原告住院日額保險金8000元及意外醫療傷害實支實付5萬元，應按約定給付遲延利息，故原告請求5萬8000元，及自108年12月13日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，即為可採。至於原告主張108年12月13日起至109年7月16日計232天之延遲利息3686元，訴之聲明既已要求自「108年12月13日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息」，不得再將利息置入本金重複請求，該部分予以駁回。
㈣綜上所述，原告請求被告給付住院日額保險金8000元及意外醫療傷害實支實付5萬元，合計5萬8000元，及自108年12月13日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，核屬有據，應予准許。逾此部分之請求為無理由，應予駁回。
四、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第436條之8適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436條之23準用第436條第2項，適用同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不一一贅論，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 110 年 8 月 19 日
臺北簡易庭法官趙子榮
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本
庭提出上訴狀（應按他造當事人之人數附繕本）；如委任律師提
起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 8 月 19 日
書記官陳怡安
計算書：
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費1000元
第一審資料查詢費10元
合計1010元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。