裁判字號：臺灣高等法院臺中分院92年上易字第280號民事判決
裁判日期：民國94年09月29日
裁判案由：侵權行為損害賠償
臺灣高等法院臺中分院民事判決92年度上易字第280號上訴人己○○
壬○○○丁○○丙○○戊○○兼上五人訴訟代理人庚○○被上訴人財團法人彰化基督教醫院法定代理人癸○○被上訴人乙○○
甲○○辛○○共同訴訟代理人 蔡瑞麒 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國91年12月31日臺灣彰化地方法院91年度訴字第290號第一審判決提起上訴，本院於94年9月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人共同負擔。
事實及理由
一、被上訴人財團法人彰化基督教醫院之法定代理人已變更為癸○○，並由其聲明承受本件訴訟，核無不合。
二、上訴人於原審起訴主張：緣上訴人己○○、壬○○○、丁○○、丙○○、戊○○、庚○○等六人之母親張 謝秀蘭 於民國（下同）八十九年三月十三日因輕微胸悶前往被上訴人財團法人彰化基督教醫院（以下簡稱彰化基督教醫院），由主治醫師即被上訴人乙○○診治，並遵醫囑於當日住入心臟內科加護病房觀察。翌日下午一時許，被害人 張謝秀蘭 突感呼吸困難，當時上訴人庚○○及己○○侍候於病榻，見住院醫師即被上訴人甲○○束手無策，乃建議請被上訴人乙○○前來診察處理，但因被上訴人乙○○遲遲未至，遂又建議延請被害人前次住院之主治醫師即被上訴人辛○○前來診察處理，未久被上訴人辛○○抵達，一眼望見被害人即說：「她的心臟我檢查過了，沒問題！」隨即拿起病患記錄，但看到主治醫師非其本人，竟不顧被害人之危急，掉頭而走，並拋下一句：「請她的主治醫師來處理！」此時，被上訴人甲○○預見被害人呼吸困難將有導致休克之危險，仍未及時給予「氣管內管」呼吸器，及至被上訴人乙○○趕到，認為非立即給予呼吸器不足以挽救被害人之生命，方進行緊急處置，此時已是下午二時二十分，計延誤醫療時間達一小時有餘，被害人遂因醫療延誤引起敗血性休克，繼而陸續併發腎臟、肝臟等多重器官衰竭，於八十九年三月三十日下午十一時三十四分死亡。被害人張謝秀蘭住院時被醫師診斷為心肌梗塞，被上訴人乙○○、甲○○、辛○○等人為心臟內科專科醫師，應按當時科技專業醫療水準，盡善良管理人之醫療責任，乃竟因過失而致被害人於死亡，依法應負損害賠償責任。被上訴人財團法人彰化基督教醫院，本於僱用人對於受僱人關係，或債務人對於履行輔助人之關係，亦應負連帶損害賠償責任。上訴人庚○○因被害人死亡支出醫療費用新台幣（以下同）三十七萬零六百四十一元、殯葬費四十四萬七千七百元，且上訴人庚○○等六人因一向健康硬朗的母親驟逝，所受精神上之痛苦，至深且鉅，請求被上訴人等人連帶賠償慰藉金每人各三十萬元，為此先位依侵權行為，備位依不完全給付債務不履行為，求為命被上訴人應連帶給付上訴人庚○○一百一十萬八千三百四十一元；連帶給付上訴人壬○○○、丁○○、丙○○、戊○○、己○○各三十萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止加計法定遲延利息之判決，原審判決駁回上訴人之訴，上訴人等提起上訴，上訴聲明為：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人財團法人彰化基督教醫院等四人應連帶給付上訴人庚○○五十萬元；連帶給付上訴人 張初美 、丁○○、丙○○、戊○○、己○○各十四萬元及均自第一審起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息；㈢第一、二審之訴訟費用由被上訴人負擔。核其上訴之，聲明係減縮在第一審之請求，依法勿庸經被上訴人之同意。
三、被上訴人等則以：被害人張謝秀蘭於八十九年三月十四日凌晨零點四十分患者開始出現呼吸急促及血氧濃度降低之現象，因此開始氧氣治療鼻翼管─面罩式呼吸罩，凌晨一時五十分患者出現心律不整，早上九時三十分患者呼吸急促，十時給予適當之藥物治療，中午十二時五十分患者之心跳加速，約每分鐘一三○至一九○次，血壓為（六０─一七二﹨八０─九三）呼吸愈發困難，因此被上訴人乙○○醫師探視後，建議給予最佳之藥物控制，下午一時三十分患者之血氧濃度仍偏低，故選擇面罩式正壓呼吸器輔助（Bi-PAP），下午二時被上訴人甲○○醫師和家屬解釋病情，持續調整正壓面罩呼吸器條件，下午二時四十分由於病患出現瀕呼吸衰竭及心律難以控制，故向家屬說明，並決定使用呼吸器以便投予鎮定藥物，減少焦慮不適引起之心律過快之情形。綜上所述，被上訴人等人對於故張謝秀蘭於住院期間均盡心盡力予以診治，並無任何疏失可言；且本件醫療過程先後經高雄醫學大學附設中和紀念醫院及衛生署醫事審議委員會鑑定三次，三次之鑑定意見，均認為本案之醫療過程，並無疏失之處。亦證，被告乙○○等人確已竭盡所能醫治病患張謝秀蘭，並無過失之處。上訴人雖稱，病患張謝秀蘭乃於醫院內受綠膿桿菌感染，始導致敗血症死亡云云。惟綠膿桿菌為一種常見之病菌，在環境中四處可見，不管是食物、飲水或呼吸、腸胃道都可能存在，亦即，綠膿桿菌原本就存在於人體中。然因受個人免疫系統及體內益生菌抑制，綠膿桿菌並不會對人體有所危害。惟一旦個人免疫力下降，存在於環境中及人體內的綠膿桿菌，便會使人體因受感染而發病（證一）。而在醫院內，病患因身體患有疾病，均會導致個人免疫力大幅度降低，因此，比較容易受到綠膿桿菌之感染。此即綠膿桿菌為醫院內常見之感染的原因。是以，即使於醫院內受到綠膿桿菌感染，亦不能遽而認為醫院具有疏失等語置辯。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、按權利義務關係之存否，如當事人有所爭執，依舉證責任分配法則，主張存在者，應就該權利義務關係成立之要件事實，負舉證責任，若應負舉證責任者不能舉證，以證實自己主張之事實為真正，即令對造就其抗辯事實不能舉證，或其所舉之證據尚有疵累，亦無從遽認其主張屬實（最高法院十七年上字第九一七號判例意旨參照）。故本件上訴人主張被上訴人等因過失延誤醫治張謝秀蘭，引起敗血症休克，併發腎臟、肝臟等多重器官衰竭致死等節，既已為被上訴人等所否認，而此事實乃上訴人得據以請求侵權行為損害賠償之權利成立要件，自應由上訴人負舉證責任。經查：
㈠本件經依上訴人聲請，囑託高雄醫學大學附設中和紀念醫院
鑑定，據其函覆鑑定意見載稱：病患陳張謝秀蘭曾於八十九年三月三日因為前壁心肌梗塞、心房顫動住進心臟加護病房，於同年三月八日接受冠狀動脈心導管檢查。根據記載，有心臟前壁與心尖部分收縮不良，但冠狀動脈前降支處遠端僅有不到百分之五十之狹窄，故未實施氣球擴張術，病患於同年三月十日允許出院。然而三日後，病患因為發燒、呼吸困難、胸悶等主訴求診，由於先前的心肌梗塞，再加上有潛在的感染病灶，因此再度住進加護病房。根據記載，病患由於吸急促以及氧氣飽和度偏低，主治醫師及加護病房負責醫師曾事先告知家屬插管之必要性，同時也以面罩式之氧氣供應，血液酸鹼值檢測偏低，呈現酸中毒之情況。三月十四日下午二時四十分，由被上訴人乙○○醫師予以插管，血氧飽和度即回昇，而且氧氣分壓由插管後百分之百供應調降至百分之四十五（二小時內），血行動力學如：血壓、心跳也逐漸回穩（即使有鎮靜使用之情況下），按此以醫學常規處置，病患不至於有低血氧之虞，反而是全身性菌血症合併敗血症應先行考慮。負責醫師也依感染症狀處理常規加以治療。在第一週的時間內，仍可以藉著藥物維持其血行動力學，但由於腎功能惡化，以及尿量減少，於同年月二十日進行血液透析治療。爾後，肝功能衰退合併凝血時間延長，依重症處理之經驗，敗血症合併多重器官衰竭之可能性極大。據此，對此一合併有敗血症以及多重器官衰竭之病患，醫師已依重症處理之常規進行治療，終究無法避免病情惡化，實感惋惜，但整起醫療處理應無所謂醫療過失等語。是依上訴人提出之立證方法，既不能證明被上訴人等於醫療上有失當之處，則上訴人主張被上訴人於醫療上有過失侵權行為或不完全醫療給付，並因此致使張謝秀蘭死亡等節，尚不足以推認屬實，其主張自難採取。
㈡嗣提起上訴後，就上訴人所疑義再經本院兩度衛生署醫事審
議委員會鑑定結果，先認為就形式部分：醫療過程之各項紀錄尚稱完備，加護病房的病歷記載略為簡略，但配合護理紀錄及檢查報告，仍可了解該病例的治療過程。
就實質部分，⑴
⒈病患血氧濃度下降為敗血症致肺部換氣功能異常、心衰
竭併肺水腫所造成，是敗血症的諸多併發之一，並非原因。
⒉治療上，給予足夠的給氣治療，固然可以減少組織因灌
流不足造成的缺氣，但過多的給氣，也不全然沒有副作用，給予過高的氧氣濃度或使用過高的正壓呼吸可造成肺部的傷害。就本病例而言，12：50病患出現呼吸困難現象，至14：40始插氣管內管，一個多小時內，加護病房醫師不斷地提高給氧治療的強度，根據病歷記載，血氧飽和度多維持在88％以上，即使在插管前，血氧分壓濃度仍67．2ｍｍＨｇ，據一般重症處理之常規治療，插管時機尚無不當，至於提前插管與腎、肝的休克與衰竭，其間並無必然的因果關係。
⑵根據1999年1月新英格蘭醫學期刊中有關敗血症的論文，
有超過15％的敗血症病人，找不到或無法確定感染源，而肺部感染又是所有感染源中最常見的情況（45─50％）。
本病例有心肌梗塞併心臟功能低下，在嚴重感染下發生肺水腫，是十分常見的併發症。而在急性期要區分肺部感染或肺水腫，有時並非十分容易。實際上，加護病房區公所的治療有時祇能二者同時兼顧，不能偏頗，並未貽誤治療時機。
⑶本病例為敗血症併多重器官衰竭（如急性腎衰竭、肝功能
衰退、凝血功能異常），醫師依重症處理之常規治療，仍無法避免病情惡化，但整起醫療處理，尚未發現有何疏失之處。
㈢繼認為：
⑴在臨床上，對於血氧飽和度的測量常用的有二種方式，
一為實驗室直接對動脈血測量血氧飽和度，另一為床邊的脈動式血氧飽和度測量。在正常的情況下，脈動式血氧飽和度和實驗室動脈血氧飽和度的誤差不超過3％，且脈動式血氧飽和度測量為非侵入性的檢查並可連續測量，所以在臨床上，常用脈動式血氧飽和度來監測病人的血液含氧量，但脈動式血氧飽和度有其一定的限制，當病人的心輸出量降低、心搏過速、心律不整、組織灌流不足、血紅素異常、或測量點不穩定（如病人燥動）時，脈動式血氧飽和度和實驗室動脈血氧飽和度的誤差會大為增加，為避免臨床上的誤判，仍需要定時抽取動脈血，直接測量動脈血氧飽和度，並對脈動式血氧飽和加以校正。
⑵有關病歷上關於血氧飽和度的差異，是否由於測量方式
之不同或是人為記錄疏失，並無法從病歷記錄中加以判斷，無法得知有無超過二小時以上。
⑶有關病人血氧飽和度在於89年3月14日13：30至14：40
間的變化，由於病人的心輸出量功能低下（ＬＶＥＦ27％）、當時有心房震動併心室心搏過度，基於說明⑴之理由，本署於上次鑑定中，乃引用病人於14：00時，用實驗室方式對動脈血測量血氧飽和度的數據當時的血氧飽和度為88．7％，血氧分壓濃度仍67．2ｍｍＨｇ，因此本案無法從病歷中確切得知是否有缺氧現象，一般而言二小時以上的缺氧狀態是有可能導致器官衰竭。如同上次鑑定意見中所述，病人血氧濃度下降為敗血症致換氣功能異常、心衰竭併肺水腫所造成，是敗血症諸多併發症之一，並非原因。
代謝性酸中毒乃是敗血症常見且重要的臨床表現，其原因
乃是由於組織灌流不足所造成，本病例合併心衰竭及肺水腫，將使組織更為灌流不足，更易發生代謝性酸中毒。所以代謝性酸中毒應為敗血症造成的結果，而非原因。一般而言，血ＰＨ值在7．2以上時，臨床上發生血壓下降或致命性心律不整性的情況並不常見。
任何時段的血壓下降（收縮壓∠90ｍｍＨｇ）至休克程度均有可能導致器官衰竭之危險。
中心靜脈導管的放置可能會增加病人感染的機會。就本病
例而言，病人心臟功能不良，發生敗血症、肺水腫，插管後血行動力學不穩，實有置中心靜脈導管的適應症。中心靜脈導管的放置，如為緊急處置不一定需取得病人家屬之同意。
造成敗血症的原因很多，如嚴重感染、胰臟發炎等，根據
1995年ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ的文獻報告，在院內感染的肺炎病人，如果有使用呼吸器，其綠膿桿菌感染比例會從9％提高到30％。本病例為敗血症併多重器官衰竭，需接受呼吸器通氣治療及血液透析等侵入性治療，其院內感染機會確實較大，但如無這些侵入性治療，病人的生命現象將難以維持。惟3月25日已屬病程後段，因當時血液培養並無綠膿桿菌，故無法確定綠膿桿菌是否是造成本病人敗血症的原因，雖根據培養結果給予第三代的抗生素，由於器官功能已受損，仍無法避免病情惡化，但整起醫療處理，尚未發現有何疏失之處。
㈣雖上訴人等以：鑑定意見中病人接受呼吸器而發生感染，
來解釋使用呼吸器前敗血症原因明顯陷於循環理論，前後矛盾，與事實不符，足見鑑定人對於本病患治療過程並未清楚把握，而驟然導出整起醫療處理，尚未發現有何疏失之結論，難以令人信服。且加護病房病人易受綠膿桿菌感染為一般專業醫療人員所習知，醫院即有義務強化加護病房之通風、換氣、消毒管制及檢測等相關措施，使病人不致因感染綠膿桿菌而致命；且該鑑定報告漏未就上訴人等所追加綠膿桿菌之易受感染地點、潛伏時期與發病病狀為何及病患在院內抑或家中感染綠膿桿菌之可能性何者較高等未予鑑定。又被上訴人即應負不完全給付之損害賠償責任，且被上訴人應就其不完全給付之無可歸責事由，負舉證責任，始能免除損害賠償責任等情云云，惟查上開鑑定既經學有專精之專業人士所為，其鑑定自屬可信，且上開鑑定報告亦明確指出在院內感染的肺炎病人，如果有使用呼吸器，其綠膿桿菌感染比例會從9％提高到30％。本病例為敗血症併多重器官衰竭，需接受呼吸器通氣治療及血液透析等侵入性治療，其院內感染機會確實較大，但如無這些侵入性治療，病人的生命現象將難以維持。惟3月25日已屬病程後段，因當時血液培養並無綠膿桿菌，故無法確定綠膿桿菌是否是造成本病人敗血症的原因，雖根據培養結果給予第三代的抗生素，由於器官功能已受損，仍無法避免病情惡化，但整起醫療處理，尚未發現有何疏失之處，縱綠膿桿菌在醫院感染比例較高過，但亦難遽此認定被害人之感染綠膿桿菌確係在被上訴人財團法人彰化基督教醫院內所引起，是上訴人之主張尚不足取。
五、按病人與醫師有醫療契約關係存在，而因醫師之過失發生醫療事故時，如病人依侵權行為請求損害賠償，須就醫師有過失之侵權行為要件負舉證責任；若依契約不履行請求損害賠償，則應由債務人即醫師就歸責事由之不存在，即無過失之事實負舉證責任。從而，依據契約不履行之法律關係請求損害賠償對病人較為有利。惟實務上認為病人依據契約不履行規定主張醫師有不完給付者，仍應由病人就醫師有欠缺注意，以致有不完全給付之事實負舉證責任，與侵權行為應就被告之過失負舉證責任者並無不同（參照 黃義豐 ，醫事人員醫療過失之民事責任，法學叢刊，第一八０期，第三六頁）。據上可知，發生醫療糾紛時，病患得否依民法第二百二十七條不完全給付之規定，就債務不履行責任之部分，要求醫生或醫院就其可歸責事由之不存在，負舉證責任，仍有爭議；惟此際病患仍須就所受損害與醫療行為間的因果關係，或者，就債務不履行的加害給付中，所受損害與加害行為的存在，負舉證責任，則為定論。另一方面，亦有學者主張，在程序法上，以「民事訴訟法」第二百七十七條民國八十九年新增但書之規定：「依其情形顯失公平者」而轉換舉證責任，當原告病患主張被告醫師依侵權行為關係應負損害賠償責任時，應由被告就其「無故意或過失」之事實，負舉證責任，始符合公平原則；惟有關前揭民事訴訟法第二百七十七條在療醫糾紛之適用，亦有爭議。從而，本件既未能證明被上訴人等有醫療過失之行為，致使被害人張謝秀蘭死亡之事實，則上訴人主張被上訴人等應連帶負侵權行為或不完全給付債務不履行之損害賠償責任，於法尚無依據，自不能准許，應予駁回。原審所為上訴人敗訴之判決，核無不合，上訴論旨指摘原判決不當，聲明求為廢棄改判，非有理由，應予駁回。
六、本件為判決基礎之事證已臻明確，則上訴人請求金額是否過高及兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決之結果不生影響，即無逐一論述採駁之必要，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第八十五條第一項，判決如主文。
中華民國94年9月29日
民事第一庭審判長法官林陳松
法官李寶堂法官鄭金龍以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官林桂鳳中華民國94年10月3日
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