臺中高等行政法院101年度簡字第50號判決

裁判字號：臺中高等行政法院101年簡字第50號判決

裁判日期：民國101年04月30日

裁判案由：勞工保險爭議

臺中高等行政法院判決
101年度簡字第50號原告 湛長霖 被告勞工保險局代表人 陳益民 訴訟代理人 蕭淑敏
蔣啟明 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年11月28日勞訴字第1000019285號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告原為邇舜企業有限公司之被保險人，以其於民國99年2月22日搬貨上車時被鐵管打傷，並於99年11月23日、99年12月6日因「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」、「腰椎椎間盤突出症」入住澄清綜合醫院中港分院，檢據申請職業災害醫療給付，經被告審查後以原告所患非屬職業傷害，核定所請職業災害醫療給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議經審定駁回，提起訴願遞遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
1.訴願決定及原處分均撤銷。
2.被告應作成給付原告14,917元職業災害醫療給付之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、原告訴稱略以：㈠原告99年2月22日於邇舜企業有限公司（下稱邇舜公司）上班
時遭100多支鐵管掉落壓傷，原告以為僅係瘀青故先行至澤安中醫診所就醫，惟過2、3天後傷勢加重無法站立及走路，中醫診所醫師建議原告至大型醫院作詳細檢查，原告遂至台中榮民總醫院（下稱台中榮總醫院）就醫，因檢查需排時間，直至同年3月22日始檢查結束並發現原告椎間盤突出壓迫神經，惟醫師建議因原告受傷處為神經密集處，手術風險大，而原告年紀又輕故先以復健治療為佳，因醫師告知置換一節人工椎間盤需花費4萬多元，而邇舜公司遲未支付原告薪水，原告僅能密集復健。然至同年11月初，因原告左腳萎縮情形更加嚴重，社工希望原告儘快就醫並說明會幫忙籌措醫藥費，原告即聽從里長介紹於同月23日至澄清綜合醫院（下稱澄清醫院）平等院區就醫，經醫師診斷以原告左腳萎縮情形嚴重，安排直接入院檢查，同月26日醫師復說明因該院區儀器不夠精密希望原告至澄清醫院中港院區就醫，原告遂於同年12月6日至該院區就醫，經醫師診斷仍以原告左腳萎縮情形嚴重，安排直接入院檢查，於同月14日經醫師說明檢查結果以原告椎間盤突出及神經壓迫嚴重，且肌電圖顯示原因非僅椎間盤突出壓迫神經，故強烈建議原告開刀檢查。原告聽從醫師建議，於同月15日開刀，3、4天後醫師說明原告係椎間盤有3節破裂嚴重壓迫神經致左腳萎縮，其中2節經手術置換人工椎間盤，另1節以修補方式改善，嗣原告至同月28日始出院回家休養。
㈡ 承上 ，原告於99年2月22日受傷後無法工作，惟期間均有向邇
舜公司請假並附診斷書，該公司卻於同年4月29日寄送存證信函與原告略以原告因未依規定辦理請假視為曠職，公司依規定終止僱傭契約等語，且原告同年3、4月之薪水未入帳，原告至該公司了解，該公司老闆竟要求原告先簽下同意自願離職書後始發給薪水，該同意自願離職書中有1條甚且規定原告不可說明所受身體傷害為在公司所受傷，原告不同意，向原臺中縣政府就勞資爭議案件申請協調，惟協調不成立，原告即向臺灣臺中地方法院（下稱臺中地院）提起給付工資民事訴訟。於該民事訴訟一審審理時，法官請被告就原告所受系爭傷害與職業災害間關連為鑑定，鑑定結果系爭傷害確實係職業災害所造成，然邇舜公司不服一審判決上訴後，被告再次鑑定結果卻認定系爭傷害係退化性疾病而非職業災害造成，且該公司竟可比原告先得知再次鑑定之結果，例如100年6月26日原告寄出訴願聲請書後，於同年7月12日開庭時，該公司所委任之律師即稱原告送出之審議書現於被告特約專科醫師審查中，該醫師說不會通過審議等語，法官當時即問該律師以原告與該公司終止僱傭關係已逾1年，為何公司得以知悉原告與被告之書信往來進度，該公司僅稱係以電話詢問，即不願繼續說明。嗣該公司告發原告詐欺，開庭時該公司提出100年間被告發給原告之公文與法官，然該公司於99年4月29日業已將原告退出勞健保，其後原告即以個人名義加入勞健保，是該公司應無法查詢原告99年4月29日以後所有投保相關資料，然該公司竟可提出所有資料，是極有可能被告內部有該公司所認識之人，使該公司得以拿到及竄改原告之相關資料，或商請被告特約專科醫師不要寫成職業災害。
㈢再者，被告所為原處分、審定書及訴願決定就系爭傷害之認定及判斷顯有疑義，實無足採：
1.原告就系爭傷害申請職業傷病給付，經被告以99年10月7日函通知核定按職業傷害辦理，被告於該函說明三中略以：「．．．致『腰部扭挫傷』、『椎間盤突出症』、『疑腰神經根病變』等症．．．案經洽調 台端 就診相關病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，台端因99年2月22日工作中受傷、造成腰痛，與事故有關，為職業傷害。
」然依被告於同年7月15日向臺中地院提出之書面說明，略謂其依據原告99年12月6日出院病例摘要，認定原告為退化性疾病，惟原告係於該日入住澄清醫院中港院區，並無出院，何來病例摘要；嗣原告電詢被告卻無人做說明或表示其不知情請原告詢問公司等語，然審議報告係被告所製作，為何被告請原告詢問公司。而被告該書面說明略謂原告99年3月12日之門診病歷未提及外傷事件等語，惟原告自始均有攜帶勞保職業傷病門診單就醫且醫院均有紀錄；被告稱原告99年6月15日出院病歷摘要主訴跌落事件，與實際上原告係遭鐵管打傷亦有不符；又被告略謂原告於系爭傷害事件發生前即患坐骨神經痛，然原告於事件發生前並無坐骨神經痛之症狀與就醫紀錄。另被告該書面說明上所述原告病名「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」並無出現於原告就醫之任一診斷書上。再者，依被告100年4月13日就原告申請器具補助所為函復說明二中，就原告系爭傷害所為描述及判斷略以：「．．．台端所患『第五腰椎、第一薦椎椎間盤突出合併神經狹窄』為退化性病變，屬普通疾病．．．」此時「退化」2個字仍在病名之外，然被告同年5月以後之公文病名卻變成「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」，亦即將「退化」2個字強行加入病名中，然原告就醫紀錄中並無醫師開出有退化病名之診斷書。
2.進一步言之，原告因系爭傷害就診時有醫師認為退化不可能造成原告所受傷害，原告左腳萎縮係因神經被強烈壓迫壞死所致，甚至有醫師認為原告被100多支鐵管打到僅有椎間盤突出已是奇蹟，且原告今年才30歲，於系爭職業傷害事件發生前從無病痛，身體健康，事件發生後至今身體常不自覺抖動、左腳常毫無知覺、腰背常疼痛不堪，行走時左腳僅能拖行，無法長時間坐立，左手及左邊臉部亦漸有麻痺情形；而原告受傷前任職之邇舜公司係鋼鐵製品公司，其製成品重量自30公斤至80公斤不等，以一個人負責一台車方式作業，若原告身體功能本有異常，根本無法於該公司工作1年，是被告所稱顯無足採。
㈣綜上，請求鈞院安排原告至第三醫院就醫檢查系爭傷害是否
為外傷造成及與職業災害間之關連性，傳喚兒福的 蔡碧芳 及家扶的 陳逸芬 作證原告於系爭職業傷害事件發生前身體健康從無病痛，以證被告所為原處分、審定書及訴願決定就系爭傷害之認定及判斷顯有疑義，應予撤銷，以維公義。
四、被告答辯略以：㈠本件100年3月25日保給醫字第10060118590號函之原處分及勞
工保險監理委員100年6月14日100保監審字第1170號審定書及行政院勞工委員會100年11月28日勞訴字第1000019285號訴願決定書，均係針對原告於99年11月23日及99年12月6日分別因「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」入住澄清醫院中港分院，所申請職災醫療給付進行審理，案經被告核定不予給付，原告2次住院應部分負擔醫療費用及膳食費金額分別為2,501元及12,416元，合計為14,917元，此金額即為被告之行政處分及原告之行政救濟範圍。
㈡本件原告以於99年2月22日搬貨上車時被鐵管打傷，於99年11
月23日因「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及於99年12月6日因「腰椎椎間盤突出症」入住澄清醫院中港分院，申請職災醫療給付。惟原告前以因同一事故致「腰部扭挫傷」，曾請領職業傷害傷病給付及核退職災自墊醫療費用在案，被告為釐清原告所患「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」與99年2月22日之事故是否具有因果關係，經洽調原告至澤安中醫診所、台中榮總醫院及澄清醫院中港分院就醫之相關病歷，全案資料送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「依所附檢查報告，原告腰椎為退化性變化，係屬普通疾病，非職傷。」被告乃核定原告所患「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」非屬職業傷害，否准所請職災醫療給付。原告不服原處分，申請審議，被告為求慎重，將全案資料再送請被告另1位特約專科醫師審查，經其醫理見解及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見，均認原告所患之椎間盤突出併坐骨神經痛為常見退化性病變，該會即以被告原處分尚無不當，於100年6月14日以100保監審字第1170號審定書審定駁回。原告仍不服審定結果，提起訴願，被告復將病歷、檢查影像光碟片併全案資料第3次送請被告特約專科醫師審查，據其醫理見解仍認原告所患之椎間盤突出併坐骨神經痛屬退化性病變，嗣經行政院勞工委員會以100年11月28日勞訴字第1000019285號訴願決定書予以決定駁回，是被告所為否准原告所請職災醫療給付之原處分並無違誤。
㈢承上所述，原告於審議理由中主張「99年2月22日事故當時只
有瘀青，故先去中醫推拿」，據傷病給付案件中所附之申請書件載，其經澤安中醫診所診斷為「腰部扭挫傷」，此部分被告據醫理見解認其因99年2月22日之事故致一般軟組織損傷，業已核發99年2月26日至99年12月15日共286日職業傷害傷病給付及核退職災門診自墊醫療費用在案。而原告主張其所患「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」係因99年2月22日事故所致部分，惟原告除腰椎間盤患有病變外，99年11月23日之核磁共振檢查結果顯示其亦患有多節頸椎椎間盤病變；且案經被告及勞工保險監理委員會共4位特約專科醫師先後就病歷資料、檢查結果及申請書件詳予審查，咸認「原告於99年2月22日事故發生之前即曾因脊椎相關症狀求治，無論係閃到腰、扭傷或鐵管打傷皆不可能造成椎間盤突出之病變，且椎間盤突出併坐骨神經痛為常見之退化性病變，非屬職業傷害。」綜上，被告核定原告所請職業災害醫療給付不予給付，依法並無不合。另原告與雇主間之民事訴訟，雙方之訴訟爭辯及防禦內容，與本案應無涉，併此敘明。
五、本件兩造之爭點為：原告以其所受「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」等傷害，而入住澄清綜合醫院中港分院，向被告申請職業災害醫療給付，經被告審查後以原告所受傷害並非因執行職務所致，而否准其請求之14,917元(住院應部分負擔12,416元及膳食費2,501元)之給付，是否適法？
六、查本件原告檢據向被告申請職業災害醫療給付，經被告審查後以原告所患非屬職業傷害，核定所請職業災害醫療給付不予給付，原告不服，循序提起行政訴訟，經本院於審理中對兩造闡明原告得請求聲明之範圍，被告稱原告請求職業災害醫療若有理由，給付之金額為14,917元(住院應部分負擔12,416元及膳食費2,501元)，原告對其聲明乃變更為訴願決定及原處分均撤銷，另被告應作成給付原告14,917元職業災害醫療給付之行政處分(本院卷52頁)，核其訴訟標的為14,917元，係在40萬元以下，依民國99年1月13日修正公布，同年5月1日施行之行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，合先敘明。
七、按「本條例．．．第39條至第52條有關．．．普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」分別為勞工保險條例第76條之1及按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項所明定。
八、經查，本件原告於99年2月22日於邇舜公司任職時，因遭多支鐵管掉落壓傷，原告有至台中市澤安中醫診所、台中榮總醫院及澄清醫院中港分院就醫。另原告原主張之「99年2月22日事故當時只有瘀青，故先去中醫推拿」，被告據傷病給付案件中所附之申請書件載，其經澤安中醫診所診斷為「腰部扭挫傷」，此部分被告據醫理見解認其因99年2月22日之事故致一般軟組織損傷，已核發99年2月26日至99年12月15日共286日職業傷害傷病給付及核退職災門診自墊醫療費用在案。至原告主張其所患「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」，與99年2月22日之外傷事故具有因果關係，經被告調閱上開診所及醫院之原告相關病歷，澤安中醫診所之99年2月22日至99年8月28日間之病歷診斷症狀為腰部扭傷、腰酸痛、轉側時疼痛、不能彎腰、不能使力及工作受傷等，病名為腰之扭傷(原處分卷8-9頁)；台中榮總醫院之99年9月23日函稱原告之「疑腰神經根病變」及「椎間盤突出症」，可能原因為退化或外傷造成等語，99年3月22日、4月6日及4月9日之診斷證明書記載原告亦為上開2症狀(同卷10,59-60頁)；澄清醫院中港分院100年2月10日函稱原告椎間盤突出之成因不明，但與外傷、粗重工作及激烈運動有關，100年3月31日診斷書記載病名為「第5腰椎、第1薦椎椎間盤突出合併神經狹窄、關節不穩定」(同卷20,42頁)，是依上開診斷書、病歷及醫院函件，原告所患「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」，與99年2月22日之外傷事故是否有相當因果關係，尚不明確。
九、次查，依網站上所公布之醫學常識，記載「退化性腰椎病變的根本原因是脊椎的結構上發生退化所造成，因為腰椎負荷了人體大部分的重量，再加上腰椎的活動頻繁，長期姿勢不良或過度活動，使得腰椎不穩定，進而造成腰椎的退化，因此有些病人即便是年紀輕輕卻也有退化的問題」、「坐骨神經痛最大的原因在腰椎間盤突出，往後壓迫到坐骨神經根所致．．．某些過度的彎腰動作或持久性不良姿勢及外傷、如彎腰提重物及坐車太久等，就可能引起椎間盤向後凸出而造成坐骨神經痛。」等語(本院卷99-100頁)，是退化性腰椎病變及坐骨經痛之原因雖有可能係外傷，但屬較長期間之身體過重負或不良動作之可能性較高。又原告於99年2月22日之外傷事故前，曾於98年7月22日亦因背部扭傷至澤安中醫診所就診之紀錄(原處分卷8頁)，亦有外傷紀錄，是原告所患「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」，有無與99年2月22日之外傷事故直接關連，亦有疑問，此涉及醫學專業。經被告調閱上開診所及醫院之原告相關病歷等資料，送請被告特約醫師審查原告系爭症狀是否與原告99年2月22日之外傷事故有關，據專業醫師審查意見：「依所附檢查報告，原告腰椎為退化性變化，係屬普通疾病，非職傷。」(同卷38頁，該醫師代號028，姓名、學歷及現職等資料附本院卷)，被告乃核定原告所患「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」及「腰椎椎間盤突出症」等症狀，非屬職業傷害，而否准所請職災醫療給付。嗣原告不服被告該處分，申請審議，被告為求嚴謹，再將全案資料再送請被告另1位特約專科醫師審查(同卷44頁，該醫師代號A31，姓名、學歷及現職等資料亦附本院卷)，其於100年4月25日意見為「曾於98年7月22日工作致背部扭傷，於99年2月22日工作閃到腰致腰部酸痛，與個案所稱鐵管打傷有不符之處，且閃到腰或鐵管打傷不致造成腰椎HIVD病變，根據急診病歷摘要，個案於4個月之前發生跌落事件後出現下背痛併下肢麻木感症狀，其時間與受傷機制，與個案所稱不符之處，根據病歷記載，個案罹患多處腰椎病變，屬退化性病變，與急性外傷之病變有不符之處，綜上，個案疾病屬普通疾病。」依此醫理見解，勞工保險監理委員會即以被告原處分尚無不當，於100年6月14日以100保監審字第1170號審定書審定駁回(同卷48-49頁)。原告仍不服審定結果，提起訴願，被告再送請該位特約專科醫師審查，其於100年7月4日表示意見為「．．．出院病歷摘要之診斷(99,12,6)退化性腰椎病變，病理報告有證實為退化性病變，綜上，個案之疾病屬普通疾病。」(同卷51頁反面)。準此，本件原告系爭症狀經被告上開2位特約醫師，就原告病歷、就診過程及檢查結果等相關資料詳細審查，依其醫學上專業之判斷，均認係屬常見之退化性病變，而非屬職業傷害，又該2位特約醫師，屬國內著名大型醫院骨科主任及醫學中心職業醫學科主治醫師兼主任，彼等本於專業醫學及病理上之見解，應值予採信。至原告請求本院安排原告至第三醫院就醫檢查系爭傷害是否為外傷造成及與職業災害間之關連性，及傳喚兒福的蔡碧芳及家扶的陳逸芬作證原告於系爭職業傷害事件發生前身體健康從無病痛等情，即無必要。從而，被告核定原告所請職業災害醫療給付不予給付，即屬正當。至原告主張其與雇主間之民事法院訴訟，有關雙方之訴訟過程中之爭執及攻擊防禦方法暨事證(本院卷72-96頁)，係與本案無涉，又其所提之診斷書等事證，與原處分卷內相同，並無另有對於系爭症狀係屬職業傷害之證明，難謂得為本件原告有利之論據，併予敘明。
十、綜上所陳，原告所訴各節，並無可採，是原告於99年11月23日、99年12月6日因「第三至第五腰椎椎間盤退化疾病及疑似坐骨神經痛」、「腰椎椎間盤突出症」入住澄清綜合醫院中港分院，向被告申請職業災害醫療給付，經被告審查後以原告所患非屬職業傷害，而否准其請求之14,917元(住院應部分負擔12,416元及膳食費2,501元)之給付，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告請求撤銷原處分及訴願決定，及被告應作成給付原告14,917元職業災害醫療給付之行政處分，為無理由，應予駁回。另本件為簡易案件，依兩造到庭所述各節及卷內資料其事證已臻明確，本院亦認無經言詞辯論之必要，爰不經言詞辯論而判決之。
、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年4月30日
臺中高等行政法院第三庭
法官許武峰以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中華民國101年4月30日
書記官許騰云