裁判字號：臺灣高等法院98年保險上字第28號民事判決
裁判日期：民國99年08月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決98年度保險上字第28號
上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 賴盛星 律師被上訴人甲○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對中華民國98年5月12日臺灣宜蘭地方法院97年度保險字第6號第一審判決提起上訴，本院於99年8月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人起訴主張：被保險人即被上訴人之父 陳正明 為南方澳南天宮無給職信徒代表，同時也是宜蘭縣漁民權益協會、漁港清潔人員。南天宮以陳正明為被保險人，向原審共同被告富邦產物保險股份有限公司（下稱富邦產險公司）投保團體意外及傷害保險，宜蘭縣蘇澳區漁會向上訴人國泰人壽保險股份有限公司投保團體意外險及傷害險，依約如被保險人因意外傷害事故死亡，受益人可獲上訴人理賠新台幣（下同）200萬元及原審共同被告富邦產險公司理賠100萬元。
嗣陳正明 於民國97年2月4日工作時，因天雨路滑不慎滑倒，右腳大拇指指尖處受傷，於97年2月5日晚間回家後右腳仍腫痛，復於97年2月6日前往蘇澳健生醫院治療不見改善，旋前往財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院（下稱羅東聖母醫院）急診，經醫師研判疑似筋膜炎，轉至國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）急診救治並立即截肢，惟陳正明於術後仍不治死亡。然上訴人及富邦產險公司均以陳正明非因意外傷害事故死亡，而拒絕賠償。又系爭保險契約受益人為陳正明之繼承人即被上訴人及訴外人 陳萬祥 、 陳淑貞 、 陳淑玲 ，而陳萬祥、陳淑貞及陳淑玲均已將系爭保險賠償之請求權讓與被上訴人。被上訴人 爰依 前開保險契約關係，請求上訴人應給付被上訴人200萬元及富邦產險公司應給付被上訴人100萬元之保險金等語（原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人據此提起上訴。富邦產險公司未提起上訴，此部分業已確定。）並答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：㈠原宜蘭縣蘇澳區漁會推廣課於97年1月5日向上訴人公司投保
團體傷害保險（下稱系爭保險契約），約定保險金額為200萬元，被保險人為陳正明，受益人為甲○○、陳萬祥、陳淑貞、陳淑玲。嗣被保險人雖於97年2月7日因「敗血性休克」身故，然依羅東聖母醫院97年12月26日函文所示，陳正明於97年2月6日到急診求治，主訴為：「右下肢腫脹、疼痛，右足背有水泡、右拇指有傷口合併發炎化膿之現象。」且依台大醫院所開立之死亡證明書所載，直接引起陳正明死亡之原因為敗血性休克，先行原因為壞死性筋膜炎。另依台大醫院98年1月15日函文所示，陳正明係因壞死性筋膜炎併發敗血症休克及急性腎衰竭而死亡，但無法合理推論壞死性筋膜炎與陳正明之外傷或其自身已有之疾病二者的關聯。又依法務部法醫研究所鑑定結果，陳正明雖有系爭滑倒致其右腳大拇趾尖處受傷之事實，惟並不會因此造成壞死性筋膜炎，更不會導致死亡之結果。故陳正明之壞死性筋膜炎、敗血性休克及急性腎衰竭，皆屬於身體內在之疾病，並非因疾病引起之外來性、偶發性，而不可預見之外來事故所導致，故不能認陳正明係因意外傷害事故致死。
㈡且陳正明體內有 克雷白氏 肺炎菌（Klebsiel.pneumoniae）
，為一種伺機性感染病原細菌，平時少量存在於健康人體的呼吸道或腸道中，對免疫力下降的病人會造成嚴重感染，臨床觀察發現糖尿病人易罹患感染，而且一旦遭受感染，病情常較嚴重，並成為糖尿病病人的重要致死原因。故陳正明之真正死亡原因，係因克雷白氏細菌感染而導致敗血性休克，顯然係因潛藏在其身體內部之細菌所引起，為被保險人身體內部因素，並非因意外傷害事故所致，從而陳正明因跌倒而致右腳拇指受傷，與其敗血性休克死亡之結果間，並無相當因果關係等語，資為抗辯。並上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：㈠宜蘭縣蘇澳區漁會推廣課即要保人，於97年1月5日向上訴人
投保團體傷害保險，約定保險金額為200萬元，被保險人為陳正明，受益人為甲○○、陳萬祥、陳淑貞、陳淑玲，有國泰人壽團體保險要保書、國泰人壽團體保險計畫書、國泰福利團體保險被保險人名冊等影本、陳正明之繼承系統表、戶籍 謄本 、陳萬祥、陳淑貞、陳淑玲之印鑑證明及請求權讓與書為證（見原審卷第39至42、44至45、141、143、145至152、247至249頁）。
㈡被保險人陳正明從事南方澳漁港清潔工作，於97年2月4日從
事蒐集垃圾工作時，因路滑不慎滑倒，右腳大拇指指尖處受傷，於97年2月6日至蘇澳建生醫院治療無改善，即前往羅東聖母醫院急診，經檢查後，醫師研判疑是筋膜炎，夜間急轉台大醫院急診，台大醫院醫師決定馬上截肢，術後仍不幸因壞死性筋膜炎致敗血症休克死亡，有台大醫院死亡證明書、診斷證明書可證（見原審卷第10至11頁）。
四、兩造爭執要點為：陳正明之死亡，是否非由疾病引起之外來突發事故所致？被上訴人得否請求上訴人給付保險金？茲就兩造爭點及本院得心證理由分述如下：
㈠經查本件被保險人陳正明係於97年2月4日於南方澳漁港從事
清潔工作時不慎滑倒，以致於右腳大拇指受傷，業經證人即當時與陳正明一同工作之 鄭陳清 於原審審理時證稱：「我們一般清理時會穿工作鞋或膠鞋，但是因為我們休息完要倒垃圾時，有時候會穿拖鞋，當天我與陳正明都是穿拖鞋，這是我們的習慣。那天我們要將大型的垃圾移動時，經過人行道，陳正明滑倒受傷，現場有石頭、鐵塊等，陳正明滑倒可能撞到這些東西，我去將他扶起來，看見他右腳大拇指外側流血，我們就回去止一下血就各自離去。因為當時他看傷勢一般只要擦藥就會好，但2月5號要下竹筏時，發現陳正明腳一跛一跛的，我問他要不要休息，他說應該沒關係可以站，當天我們的工作時間縮短至9點半至10點間就結束，陳正明自己就去看醫生，2月7號就聽到陳正明去世的消息。」有言詞辯論筆錄可證（見原審卷第201頁），並為兩造所不爭執。
㈡而陳正明於97年2月6日前往羅東聖母醫院急診時，右足大拇
指化膿性傷口為1×1公分，主訴為：「右下肢腫脹、疼痛，右足背有水泡、右拇指有傷口合併發炎化膿之現象。」有聖母醫院急診檢傷紀錄在卷可稽（見原審卷第69頁）。陳正明復因壞死性筋膜炎病發敗血性休克及急性腎衰竭，而在97年2月7日自羅東聖母醫院轉到台大醫院急診，並經住院接受緊急救治，仍於同日不治。而依台大醫院現有病歷資料，可以推論壞死性筋膜炎及其併發症與陳正明之死亡結果有直接關連，但無法針對壞死性筋膜炎與陳正明之外傷或其自身已有之疾病二者的關聯提供合理推論等情，亦有台大醫院98年1月15日函文影本可按（見原審卷第204頁）。此外依羅東聖母醫院檢驗科細菌室檢驗報告單與台大醫院細菌室檢驗累積報告所示，均曾檢驗出陳正明之體內克雷白氏肺炎菌，有檢驗報告單與檢驗累積報告影本在卷可稽（見本院卷第27、28頁）。且依台大醫院急診病歷與出院病歷摘要所示，陳正明罹患糖尿病已逾30年，並引發血管疾病、急性腎衰竭，有該等病歷影本可證（見原審卷第94、101頁），亦為兩造所不爭執。
㈢按克雷白氏肺炎菌，為一種伺機性感染病原細菌，平時少量
存在於健康人體的呼吸道或腸道中，對免疫力下降的病人會造成嚴重感染，可引起肺炎、敗血症、腦膜炎、肝膿瘍、眼內炎、泌尿系統發炎或是傷口感染，若治療不當則死亡率極高，有醫學文獻影本可證（見本院卷第29頁）。又糖尿病病人易罹患感染，而且一旦遭受感染，其病情常較嚴重，使得感染症成為糖尿病病人的重要致死原因。糖尿病併發感染的成因有二大類，其一為病人身體的抵抗力之缺陷，其二為病人體內環境適合某些致病原的滋長。糖尿病人易患急性腎盂腎炎及下肢感染，其他如克雷白氏桿菌造成的肺炎等，都是糖尿病病人常見的合併感染症。其中血糖控制不好之年老糖尿病患者，常發生混合細菌性壞疽，造成威脅生命之腹部、會陰或肢體感染，有時會擴散到整個肌膜，而造成壞死性肌膜炎。這種感染除了易發生於血管功能不足之糖尿病患者外，也見於創傷或手術後。有時是蜂窩組織炎患處內有氣體產生合併壞疽和嚴重敗血症。通常致病菌混合有腸道菌如大腸桿菌、克雷白氏桿菌等。其次在台灣近年發現肺炎克雷白氏桿菌肝膿瘍逐漸增加，而且其中約半數病人有糖尿病，顯示肺炎克雷白氏桿菌感染與糖尿病的關係很密切。糖尿病人的確較易罹患某些感染，而且感染的預後往往較差，有 張峰義 醫師著，「糖尿病患常見之感染及其治療原則」影本可按（見原審卷第32至33、35頁）。
㈣又依法務部法醫研究所鑑定書所示，陳正明於97年2月4日滑
倒，右腳大拇趾尖處受傷，傷口為1乘0.1公分。一般人在此小傷不會形成壞死性筋膜炎，更不易導致死亡之結果。一般克雷白氏肺炎菌存在正常人之呼吸道(5%)，的確有報導該菌能造成壞死性筋膜炎(KohlerJE.etal)2006,SurgicalJnfections8(2):227-232），並強調有慢性病患者要小心防患合併該菌感染。由本案有驗出克雷白氏肺炎菌及壞死性筋膜炎似有相關，亦與最直接死亡原因敗血性休克亦有相關，但陳正明潛在糖尿病併腎衰竭仍為最重要之導因，即合併之死因。以陳正明患有糖尿病、腎衰竭，另有系統性動脈硬化疾病（含心冠病症）末期之病況，故研判狀況一：若右拇指未受傷、無尿、少尿即為終末期腎衰竭、代謝性衰竭之結果（症狀）。狀況二：若右拇趾受傷可起化膿，但此部位之感染鮮少為克雷白氏肺炎菌（一般克雷白氏肺炎菌以肺炎之感染源為主），造成死因鏈之可能性極微小，即比率所佔甚低，即應遠低於10-20%以下。一般由陳正明之病情，自然疾病之死亡責任在遭受任何意外事件應佔80-90%以上，依醫學經驗法則研判死者之病況在自然疾病造成死亡率即極高，且不易經由現有醫療過程搶救存活，固有法務部法醫研究所99年4月21日函附鑑定書可證（見本院卷第113至117頁）。則據此足證陳正明僅因滑倒而受有小傷，一般人在此情形不會形成壞死性筋膜炎，更不易導致死亡之結果。但本件卻因陳正明所罹患之糖尿病合併腎衰竭，使得其傷口不易癒合而引發感染，並接續導致截肢，並因壞死性筋膜炎致敗血症休克死亡。惟陳正明若未因滑倒而受傷，則亦不致於僅因糖尿病合併腎衰竭而立即死亡。故陳正明係因罹患糖尿病併腎衰竭，合併因滑倒所受傷口引發感染而致死。
㈤從而本件爭點即在於應採取何種因果關係理論，以認定陳正明之死亡，是否非由疾病引起之外來突發事故所致：
⒈按保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時
，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。且系爭保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內……因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」第2項則約定：「前項所稱意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」有系爭保險契約影本可稽（見原審卷第44頁）。從而所謂「外來突發事故」，須為外來的、即限定引起事故之原因出於自身以外之事故，且必須為突發的、即外在環境發生急速的變化、而不可預期或出乎預料之外，始足當之。因此該突發之事故須由外界原因所觸發，即非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，而危險之發生具有偶發或不可預期之意外，方可認為屬於系爭保險契約所約定之保險事故。且被保險人因該保險事故之發生，以致於死亡時，保險人即應負給付保險金之責。⒉而保險事故之發生，與被保險人死亡之結果間，究竟有無
因果關係一節，如按我國民法學說與實務多數見解所採取相當因果關係理論而言，所謂相當因果關係，指依客觀觀察，如無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，仍生此種損害，或有此行為，通常亦不生此種損害，即無相當因果關係。而本件採取相當因果關係理論認定之結果，被上訴人僅需舉證證明保險事故發生原因之一係外來事故，而無須證明事故全部原因均屬外來。從而陳正明雖罹患糖尿病合併腎衰竭，但該等疾病本身，通常並不足以在陳正明的內在身體過程中，導致立即死亡之結果；必須合併陳正明之「滑倒事故」並受有傷害，始足以共同造成死亡結果。故陳正明係因罹患糖尿病併腎衰竭，合併因滑倒所受傷口引發感染而致死，且通常慢性病如糖尿病併腎衰竭患者免疫力較低，一旦受有傷口，在一般情形極易合併感染克雷白氏肺炎菌，進而形成壞死性筋膜炎致敗血症休克死亡；如果並無傷口，則無立即致死可能，已如前述。則陳正明之「滑倒事故」與死亡結果間，衡情即有相當因果關係；不能以陳正明之死亡，係因糖尿病合併腎衰竭之介入作用，即認為陳正明之滑倒事故欠缺外來性與突發性。是被上訴人主張上訴人應給付保險金200萬元，自屬有據。
此外綜觀系爭保險契約全文，並無任何文字將糖尿病合併腎衰竭之因素競合，約定為除外危險而不承保，故上訴人自不得據以辯稱不負保險給付責任。
⒊至於保險法第131條所謂「非由疾病引起」等文字，係於
92年1月22日始公布增訂，則就立法沿革觀察，應認為該等文字僅在於釐清「外來性」之意義，而為界定承保範圍的「危險描述條款」，因此由被保險人本身競合之疾病因素所引起之傷害，在傷害保險中僅為單純未承保之危險。
從而該等文字不能認為係限縮承保危險的「除外條款」，亦即「疾病」因素並非除外危險；保險契約必須明確將競合「疾病」因素列為除外不保的危險，保險人始得不負保險給付責任。故縱使某一意外事故之發生，係受某項疾病的影響，除非在個案中可以認定該疾病為意外事故的唯一適當條件，否則在有其他符合意外事故之危險競合致該事故發生時，應認為保險人仍負保險給付之責。亦即在陸上保險，應認為有多數適當原因共同造成同一保險事故者，除共同原因之一為除外危險時，應依除外占優勢原則，認保險人無須負責之外，其餘有承保危險競合者，應認保險人仍應負保險責任。且因相當因果關係所考量者係該條件原因的相當性，而非直接性，所以具有相當因果關係者，不必然為保險事故的直接原因，但保險人仍應負保險責任，附此敘明（參見 葉啟洲 教授著，「傷害保險、精神疾病與主力近因原則」，台灣法學雜誌，第159期，第3至7頁）。
五、綜上所述，被上訴人請求上訴人給付保險金200萬元，為有理由，應予准許。原審判決上訴人敗訴，核無違誤。上訴意旨仍執陳詞，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回上訴。
六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國99年8月31日
民事第七庭
審判長法官鄭三源
法官魏麗娟法官邱琦正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年8月31日
書記官廖艷莉附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。