臺灣臺北地方法院民事簡易判決
105年度北保險簡字第52號
原 告 王芳枝
訴訟代理人 胡韻婷
被 告 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人 曾增成
訴訟代理人 余志玲
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國106年3月20日言詞
辯論終結，本院判決如下:
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領
原告主張：原告投保被告安達產物團體住院醫療日額給付健康
保險之保險單（保單號碼：第GPPTZ0000000000號，下稱系爭
保單），因原告胸椎第12節骨折，腰椎第3節骨折，右手肘挫
傷，於民國103年9月4日至臺北市立聯合醫院仁愛院區（以下
簡稱仁愛醫院）急診，於103年9月5日至103年9月19日期間健
保住院，103年9月19日至103年10月27日自費住院。骨科醫生
趙醫生告知，因外傷壓迫脊椎骨折仍在急性期，惟因健保資源
有限僅給付14天，故建議繼續住院治療，並以自費支付。醫生
並於診斷證明書上醫囑：「建議原告受傷後專人照護六週，建
議使用背架，休養3個月…」，故被告應依系爭保單條款給付
住院日額保險金及居家療養日額保險金。詎被告雖已給付原告
103年9月5日至103年9月19日之住院日額保險金及居家療養日
額保險金共新臺幣（下同）6萬7,500元，但103年9月19日至
103年10月27日之住院日額保險金及居家療養日額保險金共計
38天日額為4,500元，總計17萬1,000元，被告尚未支付。被告
應依仁愛醫院趙醫生之診斷證明書所載，以有利於被保險人(
即原告)解釋原則，被告不應拘泥片面文字，刻意忽視原告真
意，且系爭保單之內容，並無只給付健保住院之理賠，且原告
因需要醫院之專業輔具所以繼續住院，爰依兩造契約法律關係
請求被告給付意外傷害醫療保險金，並聲明：被告應給付原告
17萬1,000元。
被告則以：系爭保單之保障內容為住院日額3,000元及居家療
養金每日1,500元，合計每日住院之理賠金為4,500元。依保險
法第65條及最高法院91年台上字第1258號判決意旨，意外傷害
醫療保險金請求權時效，應以保險事故之發生即意外受傷之日
為起算之時點，原告於103年9月4日因車禍事故，赴仁愛醫院
急診並住院治療。原告於105年7月15日向財團法人金融消費評
議中心（下稱金評中心）提出評議申請，經該中心評定駁回原
告請求，原告拒絕接受評議決定，依同法第29條第1項，評議
不成立，依金融消費者保護法法第21條第4款，不能因其申請
評議，而發生中斷時效之效力，是原告遲至105年10月26日提
起本件訴訟請求給付保險金，其請求權因罹於2年時效而消滅
，被告為時效抗辯。被告於104年08月31日收到團體住院醫療
日額給付健康保險金申請，並於104年10月6日賠付15天健保住
院日額6萬7,500元，其餘38日因原告要求自費住院，因缺乏住
院必要性，被告不予給付。原告於103年09月19日經過醫師判
斷病情穩定允許出院，但原告考量因返家無人陪伴及照料等個
人因素，要求自費住院。原告自費住院期間，只有服用藥物治
療，可自行下床活動，步態穩，並無接受其他積極治療。因此
，自費住院部分不符合保單條款須經醫師診斷其疾病或傷害必
須入住醫院之約定。並聲明：原告之訴駁回。
得心證之理由：
㈠本件相關事實：
⒈原告於95年3月22日投保被告安達產物團體住院醫療日額
給付健康保險之保險單（即系爭保單），保障內容為住院
日額3,000元及居家療養金每日1,500元，合計每日住院之
理賠金為4,500元。
⒉原告於103年9月4日晚上發生車禍，致胸椎第12節骨折、
腰椎第3節骨折、右肘挫傷，赴仁愛醫院急診，並於103年
9月5日起住院治療。
⒊被告於104年8月31日收到原告住院醫療日額給付健康保險
金申請，並於104年10月6日給付原告自103年9月5日至同
年月19日健保住院15日之住院日額保險金及居家療養日額
保險金計6萬7,500元；其餘38日，被告認為是原告要求自
費住院，缺乏住院必要性，而未給付該部分保險金。
⒋原告於105年7月15日向財團法人金融消費評議中心（下稱
金評中心）提出評議申請，經該中心於105年9月30日以
105年評字第0000000號評定駁回原告請求（見本院卷第26
至29頁），原告拒絕接受評議決定，評議不成立。
⒌原告於105年10月26日提起本件訴訟（起訴狀收狀戳見本
院卷第2頁）。
㈡系爭保單第2條第8款本文約定：「本契約所稱『住院』係指
被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療者。」第9條第1項一般住
院日額保險金約定：「被保險人於本契約有效期間，因疾病
或意外傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確
定必須住院，並符合本契約各項規定者，經登記合格的醫院
治療者，本公司就其住院日數（包含住院日及出院日）乘以
投保的「一般住院日額」給付一般住院日額保險金。但每次
住院給付日數不得超過90日。」第3項居家療養日額保險金
約定：「本公司給付被保險人一般住院日額保險金時，並另
依其住院乘以投保一般住院日額保險金的50%，另給付居家
療養日額保險金，但每次居家療養的付日數不得超過90日。
」有系爭保單條款在卷可稽（見本院卷第30至32頁）。按保
險契約，係將不幸集中於一人之意外危險及因此而生之意外
損失，透過保險而分散於社會大眾分擔按保險契約，故保險
契約為最大誠信契約，並有團體性之特徵，是若被保險人於
無須住院治療之情況下，任憑己意住院治療，毋寧將保險公
司所支付之保險金經轉嫁而由社會大眾共同分擔，如此將使
其他善意之社會大眾因而分擔其不當行為所提高之保險成本
，並非合理（臺灣高等法院臺南分院93年度保險上易字第5
號民事判決參照）。是以系爭保單條款第2條第8款及第9條
第1項約定所指「經醫師診斷必須入住醫院接受治療」，解
釋上自應限於經醫院醫師診視後認有需要住院接受治療之情
形。依103年9月19日至103年10月27日出院病歷摘要及護理
紀錄記載：103年9月19日09:00Dr.已探視，囑因病情穩定
可MBD(MBD/Maybedischarged許可下出院），因病人要
求自費住院，協助辦理手續。10:00…現病人可著長背架下
床，步態尚穩，因病人欲續住院故轉自費等，有仁愛醫院病
歷摘要及護理紀錄影本附卷足憑（見本院卷第35至88頁）。
經本院向仁愛醫院函查結果，台北市立聯合醫院106年1月23
日北市醫仁字第1063017100號函：「 王君 先前於103年9月5
日至103年9月19日因壓迫性骨折住院，於103年9月19日因病
情僅需口服藥物，故建議出院，於醫療記錄中，常以MBD(
maybedischarged)代表病患病情可出院。因病患要求住院
，故103年9月19日改辦理為自費住院。住院期間延續先前的
口服藥物治療，並無靜脈注射藥物。」（見本院卷第104頁
）「 王君脊 椎骨折在六週內皆有可能發生惡化，此病患在兩
週健保住院期間病況穩定，然而仍需追蹤。住院兩週以上之
病患，若病況穩定，不需針劑注射，只需口服藥時，會建議
病患返家服藥即可，以門診追式追蹤即可。病程愈接近六週
，疼痛改善愈明顯，甚至可能不需服藥，此記載屬實。如上
所述，只需口服藥物之病患，我們會建議門診追蹤，故轉自
費住院為病患要求。如上所述，僅需口服藥物。」（見本院
卷第109頁）原告於103年9月19日經醫師診斷已無繼續住院
之必要，其因個人因素要求住院，並非經醫師診斷必須住院
治療，與系爭保單約定之住院係指經醫師診斷必須住院治療
者有異，故原告請求被告給付自103年9月19日起至103年10
月27日止計38日之住院日額保險金及居家療養日額保險金17
萬1,000元，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其
假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌
後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國106年4月6日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法官周美雲
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年4月6日
書記官翁挺育