裁判字號：臺灣臺中地方法院94年醫訴字第7號刑事判決
裁判日期：民國96年06月12日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第7號公訴人臺灣臺中地方法院檢察署檢察官被告丙○○
號4樓之2選任辯護人林松虎律師
蕭智元 律師被告丁○○選任辯護人 黃清濱 律師
劉清彬 律師蕭智元律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（94年度偵字第11714號），本院判決如下：
主文丙○○、丁○○均無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告丙○○為沙鹿童綜合醫院（下稱童綜合醫院）之內科主治醫師，丁○○（起訴書誤載為「章」）為該院住院醫師，均係從事醫療業務之人。緣被害人 王世民 有酗酒及酒精性肝病病史，其於民國九十年八月一日晚間飯後因發生腹痛、腹瀉、嘔吐、發燒、顫抖等現象，於晚間十一時許至童綜合醫院急診室求治，經急診內科主治醫師即證人 陳瑞明 診察，被害人王世民之體溫為三十九．二度，血壓為／，心跳每分鐘一百二十下，即緊急對被害人王世民做靜脈輸液、注射退燒針等處置，惟至翌（二）日凌晨近一時，證人陳瑞明發現被害人王世民仍有高燒不退及血壓變低之現象，即通知被害人王世民家屬並發出病危通知單，而後將王世民送入該院加護病房治療。被告丙○○及丁○○分別為當時在加護病房值班之內科主治醫師及住院醫師，詎被告丙○○並未盡其值班醫師之責而未在場值勤，而被告丁○○明知被害人王世民到院時主訴發燒、顫抖等現象，且經證人陳瑞明為初步處置後，仍有高燒不退，血壓降低之現象，顯見病人已病況危急，始有將被害人王世民送入加護病房之舉，依其專業知識、經驗，應可斷定被害人王世民已發生敗血性休克，亦即發生感染，造成菌血性休克，竟未為積極之治療措施並即時投予必要之抗生素治療，以遏止病情持續惡化，迨至被害人王世民病情加遽惡化後，始於同年月二日上午四時許給予第一劑抗生素，終因為時已晚，致被害人王世民於同日上午五時三十分及六時二十分先後發生心跳停止現象，經施以心臟按摩急救，仍延至同日上午七時三十分不治死亡。因認被告二人涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據；認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信為真實之程度者，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利於被告之認定。再事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎，最高法院分別著有三十年上字第八一六號、七十六年台上字第四九八六號、四十年台上字第八六號判例可資參照。
三、公訴人認被告二人涉犯業務過失致死罪行，係以下列事證，資為佐憑：
（一）本件經送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，鑑定結果：「王先生罹患肝硬化（可能源於酗酒），在八十九年（按應係九十年之誤）八月一日夜間就診時，表現出高燒、寒顫、休克現象。由此推斷其已發生敗血性克，亦即發生感染，造成菌血症和休克。．．．敗血性休克的診斷，可由後來血液培養長出細菌（創傷弧菌）和王先生持續出現休克和代謝性酸中毒得以證實。血液培養長出創傷弧菌，在臺灣地區得肝硬化病患並不罕見，而且經常合併軟組織潰爛和高死亡率。因此由個案的病情變化看來，確實符合創傷弧菌造成的敗血性休克而致死。王先生在急診就醫後。很快地轉進加護病房，接受更嚴密的監視，這些醫療過程並無可議之處。但是，要判斷本案有無過失，究竟何時投予抗生素是值得釐清的問題。【雖然創傷弧菌敗血症在肝硬化患者引致很高的死亡率，其是否及時接受抗生素治療，也會影響預後。若是在急診室或入加護病房之際，即已投抗生素治療，不論抗生素在抵抗力較差的肝硬化病患能否奏效，該院並無疏失。但是，如果王先生是遲至如案情概要所述的住進加護病房上午四時以後才接受第一劑抗生素，該院診治的醫事人員恐有延遲投予抗生素之疏失】」，有該院九十二年九月十五日（）校附醫秘字第９２００２０９６８１號函附卷可稽。
（二）在有疑似敗血性休克或原因不明的分佈性休克時，應給予廣效性之抗生素，有「中國醫藥學院附設醫院急診部工作手冊」附卷可參；而 謝博生 等合譯之 赫里遜 所著「內科學」載明：「雖然下列特徵並不只限於急性感染，但如病人具有下列特徵，則我們應考慮到感染：⒈驟然發病⒉高燒⒊呼吸系統的症狀：例如喉痛⒋．．．⒌噁心、嘔吐、或腹瀉⒍．．．⒎．．．⒏白血球數高於每立方毫米12,000或低於每立方毫米5000」（上冊第92頁），有「內科學」節本在卷可參。
（三）「依區域醫院評鑑標準規定，加護病房應有專責主治醫師負責加護病房業務及資深住院醫師二十四小時專職值班，依前開規定加護病房之值班醫師應於院區內值班」，此業經行政院衛生署於九十三年九月十六日以衛署醫字第０９３００３５０３６號函復在卷。
（四）死者王世民係於九十年八月二日上午四時後始由童綜合醫院護理人員即證人 邱芳玉 依醫矚投以第一劑抗生素，業經證人邱芳玉於本院民事庭九十二年度醫字第十二號乙○○等與丙○○間損害賠償事件時證述明確，有言詞辯論筆錄附卷可稽。
（五）死者王世民確於送醫後不治死亡，業經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官相驗明確，有勘驗筆錄及該署解剖紀錄附於九十年度相字第一一六七號偵查卷可參。
（六）公訴人於本院審理時又援引告訴人及告訴代理人之意見，補充謂：①死者王世民自一點到五點的住院期間，醫院沒有對休克做積極的治療，沒有留置導尿，也沒有尿量的紀錄，無法檢測病人腎臟的機能，亦未在鎖骨上做中心靜脈管的留置，以測定中心靜脈壓來做輸注液體的指標，只有掛點滴，及在上午四點寫過一次病歷紀錄，被告丁○○根本沒有診療病人。②休克有很多種，不一定會發燒，要有敗血症才會發燒，敗血症就是細菌跑到血液中，當然要用抗生素，請參考陽明醫學院及中國醫藥學院實習醫生採用的ＩＮＴＥＲＮＧＵＩＤＥ2000版主張抗生素靜脈注射要迅速使用。又敗血症細菌培養需要一天，但不可能拖那麼久的時間，如果依一般常規有疑似敗血症，就應該使用經驗性抗生素，等到細菌培養後，再依照培養的細菌對抗生素敏感度再更換使用正確的抗生素。另對敗血性休克病人使用抗生素前，固需維持病人的生命現象，先補充水份、給氧氣、矯正代謝性酸血症、抽血做細菌培養等等，但這些手續不會超過十五至二十分，抗生素卻拖了五、六個小時才施打，代謝性酸血症也沒有馬上處理，處理完應馬上抽血檢查看是否改善，再加以處理，被告丁○○卻都沒有做；另病歷上血液的酸鹼性是記載七點二九，必須有氣管插管及機械性的呼吸輔助，防止呼吸衰竭，但被告丁○○直到近六點病人心跳停止才做，被告丁○○未能及時診斷出死者王世民於就診時已有敗血性休克，又延誤為死者王世民施打抗生素之時機，終至死者王世民之病症由可逆性休克演變成不可逆性之休克，顯有過失。③依照國立臺灣大學醫學院附設醫院之函覆，抗生素在入院時就應該施打，因為當時已經可以看出敗血性休克，但行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定報告卻認為晚一、二個小時施打不影響結果，所引用之有關一九九八文獻之數據，並沒有出現在文獻中，且上開長庚醫院的報告是指沒有治療的病患，死亡率才會變成百分之百，但本件死者王世民是有經過治療，與該報告之情況不同；另所稱死者王世民有多重性器官衰竭，亦與其他鑑定報告、死者王世民入院時可自行解尿、被告丁○○於本院民事庭九十二年度醫字第十二號答辯稱死者王世民轉入加護病房時未有感染跡象等語均不合，行政院衛生署醫事審議委員會所為鑑定顯然有偏頗，實則死者王世民入院時尚無多重性器官衰竭之情形，是因為敗血性休克未妥善治療最後才導致多重性器官衰竭。再者，查無任何一本書提到病人進來馬上使用抗生素會加速死亡，被告丙○○表示入院八個小時內施打都是適當的，亦無根據。④依告訴代理人甲○○收集約有五十篇的論文摘要，美國疾病管制局對於海洋弧菌感染的敗血症，發病至使用抗生素時間被延誤，會提高死亡率，對海洋弧菌敗血性病人開始使用抗生素時間拖愈久，死亡率愈高，所以在早期懷疑敗血性時就應該儘早使用抗生素。臺灣趙醫師對六個病人的海洋弧菌治療經驗，誤診是致死的主要原因。美國 大衛 的文獻報告，延遲使用抗生素會讓死亡率從百分之三十三上升至百分之一百。並提出相關醫學文獻為憑（參本院卷訴證一至一一二）。
（七）由上足見死者王世民在前往童綜合醫院求治並送往加護病房救治時，已可疑甚且可斷定其已發生敗血性休克，亦即發生感染，造成菌血症和休克，而有及時施以抗生素治療之必要，惟被告丁○○竟疏未依其專業判斷，及時採取必要之急救措施並投以抗生素治療；被告丙○○以在外待命之方式值班，未到場依其資深醫師之經驗指揮施救，致王世民無法免於高死亡率之發生，終至死亡。被害人王世民之死亡與被告丙○○及丁○○之上述業務上過失，有相當因果關係，至為顯然，資為論據。
三、訊據被告丙○○、丁○○均堅詞否認上揭業務過失致死犯行，分別辯解如下：
（一）被告丙○○辯稱：①事發時伊雖係值班，但是以ONCALL方式（即在外待呼
喚求援）值班，依照衛生署及醫院規定，伊不需要留在加護病房內，有呼叫時再回應跟指導即可，但被害人王世民進醫院到死亡，伊都沒有收到任何通知，亦沒有看過或處理過病患，會在病歷上蓋章，是因為健保局規定，主治醫師一定要看過病歷，如果認為有錯誤，應該要在上面更改，並蓋章，全台灣的醫院都是如此處理。醫院就死者王世民之案例，事後曾開會檢討，認為處理並無錯誤。
②行政院衛生署九十三年九月十六日衛署醫字第０９３０
０３５０３６號函文是指加護病房之資深住院醫院應二十四小時專職值班，並非謂主治醫師即伊亦須於二十四小時在加護病房現場執勤。全國各醫院之主治醫院均未有二十四小時在加護病房現場執勤之情形，而係採ONCALL方式，由現場醫護人員通報主治醫師，主治醫師再視情況到場處理。本件案發時，被告丁○○係第三年之資深住院醫院，為死者王世民檢查治療，並無違法不當，且被告丁○○及其他醫護人員均未通知伊須到現場參與治療，伊對死者王世民之死亡自無任何過失。
③死者王世民住院的時候確實有休克，休克的定義為：發
燒、體溫下降、白血球可高可低、心跳加快、小便缺尿等，就可以認定是休克，只是被告丁○○當時無法排除是出血性休克或敗血性休克，並沒有其他證據可以肯定是敗血性休克，只能肯定有休克。又抗生素是要使用，但不是病人一進來就馬上施打，病人如果是敗血性休克，如果直接施打抗生素，什麼事情都沒有再處理，是不正確的，反而會造成病人加速死亡，所以是先施打點滴、補充水份，處理代謝性酸血症，須經過血液培養以後才能施打抗生素。伊所使用之ＩＣＵ急症醫學書籍中提到抗生素的使用是必須的，但使用抗生素療效並不如所想的一樣，效果不是很明確，就算使用適當與不適當的抗生素，對病人的存活率而言，並沒有任何影響。另一項研究顯示在前二十四小時內早期使用抗生素不影響存活率，不論是否選擇適當的抗生素，換言之，使用抗生素是否正確對存活率沒有影響。再者，全世界公認病人住院後八個小時內施打抗生素是適當的處理。此部分的依據可參照美國醫學會雜誌一九九七年發行的文獻所載，這是近十年來公認的處理方式。再者，抗生素手冊有關敗血症一章有提到，敗血性的感染所引起全身性症狀不是因細菌的增生所引起，而是因為感染的過程所引發的發炎反應，所以抗生素可以殺死細菌，卻無法截住細菌與宿主之間所做出的介質，及介質所引發的敗血性休克及多重器官衰竭。國立臺灣大學醫學院附設醫院之鑑定報告並未指出以上午四時做為施打抗生素是否遲延之依據。
④對於行政院衛生署醫事審議委員會鑑定報告引用的文獻
數據部分，是告訴人對文章有誤解，該文章是指病人有肝病或肝硬化得到海洋弧菌的死亡率約百分之五十，但如果病人肝硬化又合併敗血性休克，死亡率是百分之一百，告訴人可能忽略了敗血性休克這部分的敘述。
⑤又得到感染對於正常人，例如拉肚子，可以不用施打抗
生素。告訴人質疑沒有放管子，其實都有做，至於沒有放導尿管，是因為一開始死者王世民本身可以起身解尿，所以可以再觀察，不用急著放，但實際上後來還是有放導尿管。死者王世民進來的時候相當煩躁不安，所以插管上有困難，後來有放三條的管子，分別是左、右手及中央靜脈導管，只是不是從鎖骨進去，是從右邊的腹股靜脈進去，導管比較大，輸液的效果較好。
（二）被告丁○○辯稱：①死者王世民於九十年八月二日凌晨一時許轉入加護病房後至上午四時許間，伊已進行各項檢查與處置，包括：
各項常規生化學檢查、血液細菌培養、胸部及腹部Ｘ光檢查、給氧氣罩、輸注生理食鹽水及碳酸氫納、備血、施打抗生素，及置放鼻胃管，發現有咖啡狀引流液約五百ＣＣ，接著便輸血、會診外科醫師，外科醫師以病人有休克及酸中毒情形，認為不宜開刀。上午五時許，死者陷入婚迷，瞳孔擴大，心跳極為緩慢，伊即施以置放氣管內插管及施打升壓藥物等各項急救措施及心肺復甦術等（詳如本院卷一第四十至四十四頁），有卷內各份鑑定報告可參，伊已進行各項檢查及治療措施，並無公訴意旨所指未為積極治療之情形。
②死者王世民被送入加護病房時，雖呈血壓低、心跳也休
克狀態，但休克之原因很多，例如：出血性休克、敗血性休克等，當時死者王世民雖有發高燒，但其白血球計數為4100/uL，在正常範圍內，無法斷定為敗血性休克，且使用抗生素後，會影響檢查結果之正確性，無法培養出真正之致命病菌，故伊進行檢查及抽血作細菌培養後，隨即於上午四時前即投以抗生素。卷附之臨時醫囑單所載時間係事後補登電腦資料之時間，而非施行治療之時間；護理紀錄所載施打抗生素之情形，亦係事後補記載，業經證人邱芳玉於本院民事庭九十二年度醫字第十二號民事事件證述在卷，不得據此認定伊施打抗生素之時間。且敗血性是一個症候，原因很多，身為急診醫生就要去查證，伊只能先從血壓、生命跡象等先加以查證，看有沒有血栓等先做處理。鑑定報告是綜觀事後結果，且有提到一開始死者王世民的數值並無法確定是敗血性休克。
③死者王世民係因海洋性創傷弧菌感染引起敗血性休克死
亡，此種感染依一般文獻統計死亡率都在百分之五十以上，若病人就醫時已呈現低血壓或休克狀態，則死亡率高達百分之七十七至百分之百，有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定報告及醫學文獻（參本院卷三附件三）可參。死者王世民有酒精性肝硬化，其死亡率幾乎為百分之百，並非短短幾小時就可以挽回，伊已盡最大努力。
另死者王世民生命是否延續，並不完全倚賴抗生素之投予，尚包括其他重要的影響因素，亦有國立臺灣大學醫學院附設醫院補充鑑定報告可佐。且依卷附之醫學文獻（參本院卷二，證物二）亦可知，抗生素雖可殺死細菌，卻無法遏止細菌和病患間所製造之介質，以及介質所引發的敗血性休克和多重器官衰竭，縱以抗生素治療，敗血症之死亡率仍相當高。另快速殺滅細菌可能會導致細菌死亡，大量釋放內毒素或其他有毒產物，反而對病患有害，故在投予抗生素前或同時，應該先適當處理休克、缺氧、酸中毒以及代謝的變化，使用抗生毒不保證治療敗血症一定可以成功，如何補充病患充分體液、保持血壓及呼吸，才是救治病患的最重要程序。況投予抗生素之時點，依一項醫學研究顯示在前二十四小時，無論是否選擇正確的抗生素，早期使用抗生素並不影響存活率。國立臺灣大學醫學院附設醫院之鑑定報告中並未提出為何以上午四時做為施打抗生素是否遲延之判斷依據。是伊於本件醫療急救過程中，是否按時投予投生素亦與死者王世民之死亡無相當因果關係（本院民事庭九十二年度醫字第十二號民事判決參照）。
⑤據上，依卷內各份鑑定意見可知，伊在死者王世民死亡前之整體醫療行為均符合醫學常規，並無疏失。
四、經查：
（一）證據能力之爭執：
１、選任辯護人林松虎律師為被告二人辯護稱：告訴人己○○、乙○○、告訴代理人甲○○均坦承於本案死者王世民送醫、就醫、死亡過程中，均未在場，未親自見聞案發過程，渠等所為指訴，或係個人意見或係依死者王世民之病歷所為推測之詞，依刑事訴訟法第一百六十條之規定，無證據能力等語。
２、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據。又按被告以外之人於檢察事務官、司法警察官或司法警察調查中所為之陳述，與審判中不符時，其先前之陳述具有較可信之特別情況，且為證明犯罪事實存否所必要者，得為證據。刑事訴訟法第一五九條第一項、第一五九條之二分別定有明文。另按證人、鑑定人依法應具結而未具結者，其證言或鑑定意見，不得作為證據。刑事訴訟法第一百五十八條之三亦有明文。查告訴人己○○、乙○○、告訴代理人甲○○均未於本院到庭作證，渠等於警詢之陳述，核與刑事訴訟法第一百五十九條之二之規定不符，渠等於偵查中之陳述，則均未經具結，依前揭規定，皆無證據能力。至於告訴代理人甲○○於偵查中及本院審理時提出之各項指訴，公訴人於本院審理時表明均引為檢察官論告內容（參本院卷三，第六頁），已非被告以外之人於審判外之陳述，無傳聞法則之適用，亦無證據能力限制之規定，均得為本案證據，併此敍明。
（二）死者王世民於九十年八月二日凌晨一時二十分許送入加護病房時，已呈休克狀態一節，為被告二人所不爭執，復經童綜合醫院急診內科主治醫師陳瑞明於警詢時證述明確，並有附卷可稽，堪先認定。公訴人雖引告訴人及告訴代理人於本院審理時所指訴及提出之各項書證為據，認被告丁○○就死者王世民之休克情形並未為任何積極之處置，以致發生不可逆之敗血性休克，顯有過失云云。但此為被告二人所堅詞否認，並辯解如前。經查：
１、依國立臺灣大學醫學院附設醫院之鑑定意見：「．．．㈣對王先生（按即死者王世民）休克的處理，應包括注入適量輸液以增加組織的血液灌流；如果在給予適量輸液後，血壓仍然偏低、寡尿時，則必須考慮加上升壓劑；若病人血壓過低或呼吸困難，還必須給予氧氣，甚至採氣管插管，借助呼吸器；除此以外，如血液檢查發現病患有嚴重的代謝性酸中毒，必須設法改正。這些個別處置步驟的需要，端賴發生臨床醫師根據經驗和檢驗數值進行判斷．．．」等情，有該院九十四年五月六日校附醫秘字第０九四００００一六四號函一份足資參佐（本院九十二年度醫字第十二號民事卷宗第二卷，第一五二至一五四頁）。
２、茲就公訴人、告訴代理人爭執被告丁○○未就死者王世民之休克情形，為任何積極處置部分，逐項說明如下：
⑴輸液：
①「哈里遜內科學（上）」一書第一０三一頁記載：「血液
動力學、呼吸和代謝支持這類措施的最終目的是恢復組織適當供氧和代謝產物的供給。恢復組織的適當灌注是不可少的環節，因為有效血容量不足在敗血症的患者很常見，所以在開始治療措施中應該包括靜脈補液，一般一至二小時之內補入１～２Ｌ生理食鹽水。」（參本院卷一訴證九）。
②在本案中，被告丁○○辯稱：伊在死者王世民進入加護病
房後，即由右側股靜脈導入輸液，並使用兩條大號輸液管加速輸液，共輸液達四千六百西西（即全身之血量，亦為平常人一日需水量之兩倍）等語（參九十六年六月五日刑事補充辯護意旨㈡狀），有液體輸入／排出量記錄附卷可稽（相驗卷一，第四十九頁）。而依卷附之臨時醫囑單、長期醫囑記錄單顯示（相驗卷一，第六十二、六十三頁），又可知自當日凌晨一時二十分許起至上午四時二十六分許止，被告丁○○確實分別囑咐於當日①凌晨一時三十九分許，輸液0.9%Nacl五百西西；②凌晨一時三十七分許，輸液5%Glucose五百西西；③凌晨一時五十二分許，輸液0.9%Nacl五百西西；④上午四時二十七分許，輸液0.9%Nacl五百西西，共計囑咐輸液至少二千西西；另卷附之護理記錄亦載明：「八月二日上午時二十五分：．．．左手二十號IC接H/S500ml．．．0.9%N/S500ml×2Bot．．．」、「八月二日上午三時二十一分：．．．二手二十號IC接500ml．．．」、「八月二日上午三時五十分：．．．0.9%N/S500ml．．．」（相驗卷一，第五一至五二頁）。則依前揭醫學文獻之標準，可知被告丁○○確實已為死者王世民提供足夠之輸液。另依行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見，認為：「．．．㈡病人到院時已陷入休克，給予液灌沖（fluidchallenge）、留置導尿管、輸血及給予升壓劑（Dopamine）等。中心靜脈導管有監測與治療的功能，此病人雖未放置中心靜脈導管，但由股靜脈放入較大輸液管，可以較快及較大量輸入液體，此部分的治療功能可以等同中心靜脈導管。有中心靜脈壓的監測數據當然更好，但若沒有，也不能說就有疏失，因為由病人的血壓、心跳，也可以大致了解血循動力狀況。．．．」等情，有行政院衛生署九十五年十月二日衛署醫字第０九五０二一四六五四號函及所附第0000000號鑑定書可稽（本院卷一，第七四頁），更可證明被告丁○○就輸液之處置，並無不當。
⑵輸氧及呼吸器使用：
被告丁○○辯稱：在九十年八月二日上午三時許前即已進行輸氧，於上午四時三十分許前，死者王世民血氧飽和均高達98.5%，血氧分壓高達128.5及140.3，並無插管之必要等語（參前揭辯護意旨狀），有呼吸監護記錄（相驗卷一第四十六頁）及死者王世民於當日上午二時五十二分許之生化檢驗單顯示其PO2數值為128.5mmHg（正常參考值為75-100mmHg），SAT數值為98.5%；於當日上午三時二十五分之血液氣體（GAS）報告單顯示其PO2數值為140.3mmHg，SAT數值為99%可資佐憑（參病歷第二冊第十五、三十七頁），所辯與檢驗數值相符，堪予採信。則死者王世民之血中氧氣在被告丁○○為其進行輸氧前，既然均無異狀，被告丁○○未於死者王世民一進入加護病房之初或當日上午三時前，為其進行輸氧，自無不當。
⑶輸血：
被告丁○○辯稱：死者王世民係重度酒精性肝硬化，於八十九年一月二十六日門診檢查時，血紅素僅8.4g/dl，血比容26.6%；於九十年三月六日血紅素更低至8.1g/dl，血比容26.2%，此乃因肝硬化所導致之慢性貧血。處理上開低血紅素之症狀，應先確認係急性失血或是慢性貧血所致，在慢性貧血患者，血紅素縱使降至3-4g/dl，亦不見得要馬上輸血，僅需矯正其病因即可。死者王世民此次住院時血紅素雖為7.1g/dl，但初期並無血便及出血現象，依其病史判斷，應係肝硬化慢性貧血導致等語（參前揭辯護意旨狀），核與證人陳瑞明於警詢時證稱：「因病人本身在本院門診病歷中，記載為肝硬化，脾腫大，慢性貧血，當時於本次就診抽血檢查中，其血色素與平常相差無幾，且病人並無吐鮮血、解黑便之情形，無急性出血之跡象，應為慢性貧血之情況，故無緊急輸血之必要．．．」等語相符，並有血液常規（CBC）報告單（相驗卷一第二一頁）足資參佐。另法務部法醫研究所之解剖報告亦載明：「
一、肉眼觀察結果：．．．解剖紀錄：腦髓：未見明顯出血．．．無顱腔積血或積水之記載。胸腹腔：亦無積血之記載．．．食道未見靜脈曲張變化，亦未見出血現象。．．．胃：無明顯之潰瘍，．．．未見穿孔情形。」，則可佐證死者王世民並無任何臟器出血之情形，更徵被告丁○○此部分所辯，係有所據。參以被告丁○○於死者王世民入加護病房後之凌晨一時三十七分許，即開立醫囑指示備血，有臨時醫囑記錄單在卷可查（相驗卷一第六十二頁），足見被告丁○○一開始即有視死者王世民之需要，隨時予以輸血之準備，則依常理，若被告丁○○在評估死者王世民當時之狀況後，認為確有輸血之必要，自會囑咐護理人員立即領血，豈有已通知備血，卻在死者王世民需要時不予輸血之可能。更何況本案經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認為：「王世民先生被送到急診時，已呈休克狀態（血壓低，心跳快）。休克原因很多，例如：出血性休克及敗血性休克等，雖病人在幾個小時後，鼻胃管引流導出咖啡狀液體500C.C，但在就診當時，並無明顯胃腸道出血的現象（包括排解瀝青便、解血便、吐血或咖啡狀物等）；而病人的血紅素值僅7.1gm/dL，但對照其於八十九年一月時的檢查結果8.4gm/dL，此次偏低的血紅素，部分原因固然可能是出血造成，但慢性肝疾病的後遺症（脾臟破壞血球、骨髓產生不足等）也是很重要的相關因素。由於沒有急性明顯出血的症狀，所以醫師不能確定病人是出血性休克，也因此一開始沒有立刻輸血，並不能算是有疏失。．．．」，有行政院衛生署九十一年十一月二十七日衛署醫字第０九一００七四四九四號書函暨鑑定書存卷可查（相驗卷一第一八０至一八一頁）。準此，被告丁○○在對死者王世民安置胃管發現有咖啡色之胃液約五百西西流出前，依死者王世民表現之病徵、檢驗指數及與先前就醫之病歷資料相互核對結果，評估尚無對死者王世民進行輸血之必要，所為診斷難認有何違誤。
⑷使用升壓劑：
被告丁○○辯稱：升壓素使用是用來改變週邊血管舒張及恢復血壓，但不必要的血管收縮反而會使患者產生乳酸血症，提升代謝率，而抵銷心輸出量增加帶來的好處，所以必須在補充足夠輸液後，仍無法矯正時才使用。伊於補充足夠輸液後之適當時機使用升壓素，並無怠於治療之情形等語（參前揭辯護意旨狀）。此核與國立臺灣大學醫學院附設醫院九十四年五月六日校附醫秘字第０九四００００一六四號函謂：「．．．對王先生休克的處理，應包括注入適量輸液以增加組織的血液灌流；如果在給予適量輸液後，血壓仍然偏低、寡尿時，則必須考慮加上升壓劑．．．」等情相符（參臺灣高等法院臺中分院九十四年度醫上字第七號民事卷宗，第十六頁），並有「急症醫學」（長庚紀念醫院急診部主任 鄭隆賓 編譯）一書之文獻資料可佐（相驗卷三，第一九八至一九九頁）。基此，被告丁○○在給予適量輸液之前，未使用升壓劑，顯然亦無何應給予治療卻不積極進行救治之疏失。
⑸代謝酸中毒之處理：
被告丁○○辯稱：伊於凌晨一時四十三分許即開立血液檢查之醫囑單，但檢查及處理需費時一段時間，不可能馬上看到檢查結果，醫院檢驗室是在凌晨三時二十五分許，始完成死者王世民之血液氣體分析檢查報告，伊於凌晨三時三十分後才知死者王世民有酸血症之情形，已即時輸注NaHCO3以治療酸血症等語（參前揭辯護意旨狀），核與護理人員即證人邱芳玉於本院民事庭九十二年度醫字第十二號言詞辯論時結證之情節相符（相驗卷三第二六二頁），並有血液氣體（GAS）報告單（相驗卷一第二十頁）及護理記錄載明：「八月二日上午四時二十分：DATA回SHOWABG-->PH:7.295．．．Dr.丁○○（誤載為「章」）予bys
t.ordersoda．．．」（相驗卷一第五十二頁）在卷可查，互核一致，堪信屬實。則被告丁○○在知悉死者王世民有代謝酸中毒之情形時，業已為即時之處理至明。
３、再者，本案曾先後送請行政院衛生署醫事審議委員會、國立臺灣大學醫學院附設醫院就本案醫療人員有無過失責任為鑑定及補充鑑定，鑑定意見分別如下：
⑴行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見如下：
①經臺灣臺中地方法院檢察署囑託鑑定本案醫療人員有無過
失責任，係認：「王世民先生被送到急診時，已呈休克狀態（血壓低，心跳快）。休克原因很多，例如：出血性休克及敗血性休克等，雖病人在幾個小時後，鼻胃管引流導出咖啡狀液體500C.C.，但在就診當時，並無明顯胃腸道出血的現象（包括排解瀝青便、解血便、吐血或咖啡狀物等）；而病人的血紅素值僅7.1gm/dL，但對照其於八十九年一月時的檢查結果8.4gm/dL，此次偏低的血紅素，部分原因固然可能是出血造成，但慢性肝疾病的後遺症（脾臟破壞血球、骨髓產生不足等）也是很重要的相關因素。由於沒有急性明顯出血的症狀，所以醫師不能確定病人是出血性休克，也因此一開始沒有立刻輸血，並不能算是有疏失。病人一開始發高燒，是應該考慮感染引起的敗血性休克，不過其白血球計數4100/uL是在正常範圍內，所以醫師也無法一下子斷定為敗血症而馬上投與抗生素。肝硬化病人有時會有因為脾機能亢進而致基態的白血球數目偏低，一遇到感染，血球數上升，反而落在正常範圍的情形。這種情形，可能誤導醫師而沒有考慮到感染症的可能，不過病人於八十九年一月檢查白血球5600/uL，並無基態偏低的情形，所以此次的白血球計數有否誤導的情形實不得而知。病人就診時雖有腹痛，但據醫師描述及病歷記載，其腹部檢查並無腹膜炎跡象，所以醫師沒有立刻會診外科，急性腹症原因很多，有些需要外科協助解決，有些則否，觀察二－三小時後看狀況（對此一病人，當時醫師是懷疑會不會是消化性潰瘍併穿孔）再照會外科，也是合乎情理的處置。病人血液培養後來已證明是創傷弧菌感染。此種細菌是海水中最常見之菌落，感染最容易發生在酒癮者或肝病病人身上（食入未煮熟的海產貝類或傷口感染），一般文獻統計死亡率都在50%以上。若病人就醫時已呈現低血壓或休克狀態，則死亡率高達77至100%（參照資料：
長庚醫學雜誌1994；17⑷:339-46.；JournalofEmergencyMedicine1998；16⑴:61-6）。病人就醫時、已呈休克狀態，短短數小時之內即死亡，過程快的有些離奇，但若確知是創傷弧菌感染，則結果也不算令人意外，整體來說，這個案例醫療過程並無疏失。」等語，有行政院衛生署九十一年十一月二十七日衛署醫字第０九一００七四四九四號函及所附第九一００八一號鑑定書可稽（相驗卷一第一八０至一八二頁，下稱醫審會之第一次鑑定報告）。
②經臺灣高等法院臺中分院民事庭再次囑託該會鑑定結果，
認：「十、鑑定意見：㈠綜合醫師病程紀錄與護理紀錄顯示，病人於90年8月2日（貴法院來函所詢問題一、稱90年8月1日，應為90年8月2日之誤，問題二亦同）約01:20住入加護病房，至05:40心跳變慢，醫院所做處置包括輸注食鹽水、驗血、血液培養、胸及腹部X光攝影（04:22）、插入鼻胃管（04:26）、輸血（04:38）、會診外科（04:40）、施打抗生素Unasyn1.5gm（05:48）、插入導尿管、氣管內管及由右側股靜脈置入較大輸液管（05:48）、其他急救措施等。依據醫師紀錄，Unasyn抗生素施打之醫囑在04:00開出。㈡病人到院時已陷入休克，給予液灌沖（fluidchallenge）、留置導尿管、輸血及給予升壓劑（Dopamine）等。中心靜脈導管有監測與治療的功能，此病人雖未放置中心靜脈導管，但由股靜脈放入較大輸液管，可以較快及較大量輸入液體，此部分的治療功能可以等同中心靜脈導管。有中心靜脈壓的監測數據當然更好，但若沒有，也不能說就有疏失，因為由病人的血壓、心跳，也可以大致了解血循動力狀況。前述所做處置，實際執行或許較紀錄早，而且，實際心跳完全停止且急救無效是在約
06:20，此時間點前所做處置，並非於死後才做。㈢此病人入院時已呈敗血性休克，末期伴多重器官衰竭。從結果看過程，病人在短短數小時內死亡，顯示這時間內病人應該已因為敗血症而出現多器官衰竭的現象。直接導致多器官衰竭的原因是一些人體內在的細胞激素與發炎前驅物質，多器官衰竭的時候才打抗菌的抗生素可能已無濟於事，至少可以說，早一兩小時或晚一兩個小時打，對結果是沒什麼差別的，難謂有延誤或疏失〔參考資料：AmericanJournalofRespiratoryandCiticalCareMedicine.2006；173⑶:256-63〕。創傷弧菌以如此突然又猛烈的方式侵襲酗酒及肝功能不好的病人，來時已呈休克狀態，死亡率可高達77至100%〔參考資料：長庚醫學雜誌1994；
17⑷:339-46.；JournalofEnergencyMedicine1998；16⑴:61-6〕。㈣如前所述，病人到院時已呈敗血症休克，末期伴多器官功能衰竭的現象，這樣的休克多屬不可逆的狀態，並非搶救是否得當能夠改變者，所以難謂醫師有疏失。㈤本案的病程進展有醫療紀錄，病人住院時短，病情其發展快速，但並非無醫療紀錄，亦不表示醫師未看診。就醫療實際執行狀況看，醫師的處置並未失當，病歷紀錄縱由值班醫師或住院醫師書寫也是常態，主治醫師未及查看及補簽名並不違反醫療常規。㈥依據相關紀錄，此案值班醫師丁○○是第三年之資深住院醫師，也有急救加護訓練資格，並非受訓中無經驗的醫師。事實上，醫師不論階層資歷，都有診療病人的義務。依一般醫療常規，病人收治住院後，醫院均應指定一名主治醫師，而住院醫師應通知主治醫師此病人之狀況，事後如有危急狀況，亦應向主治醫師報告，主治醫師應至醫院診治。但如果病情危急，主治醫師即使至院，對病情亦無影響。」等情，有行政院衛生署九十五年十月二日衛署醫字第０九五０二一四六五四號函及所附第0000000號鑑定書可稽（本院卷一，第七二至七五頁，下稱醫審會之第二次鑑定報告）。
⑵國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果：
①經臺灣臺中地方法院檢察署囑託鑑定本案醫療過程是否有
疏失，認為：「王先生罹患肝硬化（可能源於酗酒），在八十九年（按應係九十年之誤載）八月一日夜間就診時，表現出高燒、寒顫、休克現象。由此應可斷定其已發生敗血性休克，亦即發生感染，造成菌血症和休克。雖然後續在院觀察中發生了上腸胃出血現象，這現象可能是源於王先生本身的腸胃道潰瘍、肝硬化合併食道靜脈曲張和出血、或次發於敗血性休克。敗血性休克的診斷，可由後來的血液培養長出細菌（創傷弧菌：Vibriovulnificus）和王先生持續出現休克和代謝性酸中毒（metabolicacidosis）得以證實。血液培養長出創傷弧菌，在臺灣地區的肝硬化病患並不罕見，而且經常合併軟組織潰爛和高死亡率。因此，由個案的病情變化看來，確實符合創傷弧菌造成的敗血性休克而致死。王先生在急診就醫後，很快地轉進加護病房，接受更嚴密的監視，這些醫療過程，並無可議之處。但是，要判斷本件有無疏失，究竟何時投予抗生素值是得釐清的問題。雖然創傷弧菌敗血症在肝硬化患者引致很高的死亡率，其是否及時接受抗生素治療，也會影響預後。若是在急診室或入加護病房之際，即已投抗生素治療，不論該抗生素在抵抗力較差的肝硬化病患能否奏效，該院並無疏失。但是，如果王先生是遲至如案情概要所述住進加護病房上午四時以後才接受第一劑抗生素（unasyn），該診治的醫事人員恐有延遲投予抗生素的疏失。因此，要判斷本案有無疏失，請醫院提供第一劑抗生素投藥的時間為宜」等語，有該院九十二年九月十五日（九十二）校附醫秘字第九二００二０九八六一號函影本一份在卷可稽（相驗卷二，第四八至四九頁，下稱臺大醫院之第一次鑑定報告）。
②經本院民事庭囑託臺大醫院補充鑑定結果，認為：「㈠王
世民先生（以下簡稱王先生）到院後，已經出現敗血症休克的徵象。依據病患感染的病原和到院時之病症表現判斷，即便其在4點之前接受了抗生素治療，仍可能因敗血症休克致死。生命是否可以得到延續而不至於過早死亡，並不完全倚賴抗生素的投予，尚包含其他重要的影響因素，例如病患原先的免疫能力、來院時的病情嚴重程度；此外，視病情需要，尚須依賴給予其他適當的輸液、氧氣、升壓劑、呼吸器等支持療法。因此，本案病人投藥時間的早晚，僅能反映其處置過程中，診治醫師是否及時考慮敗血症的發生，並且儘快使用抗生素。㈡王先生住進加護病房後，依據臨時醫囑紀錄，醫師曾在加護病房開立兩次血液培養的醫囑（08/02-01:31;08/02-02:31），可推測當時加護病房醫師確曾懷疑病人有感染之可能性。依據實務經驗，病人做完血液培養後，通常會即刻投予抗生素；除非當時加護病房中沒有該種抗生素，必須向醫院藥局領取，故而發生較晚投藥的現象。然而據護理人員所稱，取得藥物僅約需五分鐘，因此推斷取得藥物與投藥應不至於間隔過久。據此，依實務經驗推測，第1劑抗生素有可能是在上午4點以前投藥，然而電腦醫囑記錄的投藥時間卻是在5點鐘以後；若是處置中的病歷因為病情不穩定，醫師和護理人員無法分身記錄病歷或立即記錄所開立處方時，最可能的處理方式是在病患處置告一段落後再完成記錄。㈢肝硬化患者發生感染，如果發病時合併敗血性休克，不論是何種病原所引起的敗血症，死亡率原本就很高，僅施打1劑抗生素，仍有很高之機會死於敗血症。但依據抗生素使用原則，臨床醫師會在實施必要的培養檢查後，儘快投與1劑抗生素，而後再依照一般抗生素的使用頻度和參考病患的腎臟功能（例如：抗生素給藥的頻度是每6小時、8小時或12小時投藥一次）決定下1回例行投藥的時間點。
因此，王先生僅接受第1劑抗生素，可能是因為他在例行的下1劑投藥前已病情惡化。㈣對王先生休克的處理，應包括注入適量輸液以增加組織的血液灌流；如果在給予適量輸液後，血壓仍然偏低、寡尿時，則必須考慮加上升壓劑；若病人血壓過低或呼吸困難，還必須給予氧氣，甚至採氣管插管，借助呼吸器；除此以外，如血液檢查發現病患有嚴重的代謝性酸中毒，必須設法改正。這些個別處置步驟的需要，端賴發生臨床醫師根據經驗和檢驗數值進行判斷；再者，針對發生休克的原因進行治療，亦佔有同等之重要性。王先生的臨床病徵符合敗血性休克之表現，儘管細菌培養尚未得到結果，醫師即應憑藉經驗法則選擇投予抗生素」等情，有該院九十四年五月六日校附醫秘字第０九四００００一六四號函一份足資參佐（本院九十二年度醫字第十二號民事卷宗第二卷，第一五二至一五四頁，下稱臺大醫院之第二次鑑定報告）。
⑶依上可知，歷次之鑑定報告或補充之鑑定意見均未就被告
丁○○處置死者王世民之休克症狀，提出任何質疑或認定有違醫學常規之情狀。
４、綜上所述，公訴人、告訴代理人一再指摘被告丁○○就死者王世民之休克症狀未為任何積極之措施云云，顯與卷證資料不符，委不可採。
（三）公訴人另謂被告丁○○在死者王世民送入加護病房之際，應可斷定被害人王世民已發生敗血性休克，亦即發生感染，造成菌血性休克，竟未即時投予必要之抗生素治療，以遏止病情持續惡化，顯有過失云云。但查：
１、「中國醫藥學院附設醫院急診部工作手冊」（醫學教育委員會編印，中華民國八十八年八月三版，第四十九至五十頁，參本院卷一，訴證十一）提到：「三、休克原因之辨認：休克可分類為⒈低容積性休克（hypovolemicshock）．．．⒉心因性休克．．．（cardiogenicshock）⒊分佈性休克（distributiveshock）．．．⒋阻塞性休克（obstructiveshock）．．．」。另「華盛頓內科學手冊」（合記圖書出版社發行，第一九四至一九七頁，參本院卷一，訴證十二）亦提到：「Ａ.低血容性休克（HypovolemicShock）是因血管內有效容積減少造成的，會使流至心室之靜脈回流量減少。．．．Ｂ.心因性休克（cardiogenicShock）在急性心肌梗塞後最常見。．．．
Ｃ.阻塞性休克（obstructiveshock）通常由大量肺栓塞造成。．．．Ｄ.分佈性休克（distributiveshock）主要以敗血性休克或過敏性休克的形式發生。．．．」。醫審會之第一次鑑定報告亦認：「王世民先生被送到急診時，已呈休克狀態（血壓低，心跳快）。休克原因很多，例如：出血性休克及敗血性休克等．．．」等語。基此，被告二人辯稱：休克之情形不只有敗血性休克一種等語，即有所憑。
２、又：⑴「哈里遜內科學（上）」一書第一０二五、一０二六、一
０三０頁提到（參本院卷一，訴證九）：「同時具備兩個以上下列條件：⑴發燒（一般＞℃）或者低體溫（＜℃）；⑵呼吸急促（＞次／分）；⑶心跳加速（心率＞次／分）；⑷白血球增生（＞12000/ul）、白細胞缺乏（＜4000/ul）或＞％bands，稱為發炎性反應症候群（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），病因包括感染性或非感染性，感染引起的SIRS可以診斷為敗血症。敗血症早期的實驗室檢查異常包括白血球增多伴隨核左移、血小板減少、高膽色素血症和蛋白尿。還可以出現白血球減少。．．．目前沒有特異性的（診斷）手段。某些臨床表現對提示或證明感染具有診斷意義，並且敏感性較高，包括發燒或者體溫降低、呼吸急促、心搏過速、白血球增多或者白血球減少（參前述SIRS條件）；突發性精神狀態改變、血小板減少、低血壓等。但患者感染反應的臨床表現差異很大。在一個臨床試驗中％的重度敗血症患者體溫正常，％的患者呼吸頻率正常，％的患者脈搏正常，％的患者血白血球濃度正常。其他非感染患者也可以出現具有敗血症特徵的表現。引發系統性發炎反應症候群（SIRS）表現的非感染病因，包括胰臟炎、燒傷、外傷、腎上腺功能不足、肺栓塞、主動瘤撕裂、心肌梗塞、隱蔽性出血、心包填塞、體外循環術後症候群、過敏反應或者藥物過量。」。
⑵「發燒」一書（台南市立醫院感染控制委員會 張進祿 醫師
編著，合記圖書出版社發行，第六十八至六十九頁，參本院卷一，訴證十）亦提到：「是否符合敗血症（sepsis）的診斷：敗血症是一種內科急症，必須立即做評估與治療（包括靜注型抗生素）；否則，病情可能會急速惡化。．．．
b.敗血症的定義⒈敗血症（sepsis）
①因為感染症而引起全身性發炎反應症候群（SIRS），就叫敗血症．．．
⒉敗血症症候群（sepsissyndrome）：敗血症＋下列任何一個器官衰竭的證據：
①低氧血症（hypoxemia）：PaO2<60mmHg②PaO2/FiO2<280③血清孔酸（lactate）濃度高於正常值：動脈血液氣
體分析（arterialbloodgas，ABG）呈現代謝性酸血症④至少持續一小時的寡尿：尿量＜0.5cc/kg/hr⑤意識狀態改變，如意識不清或昏迷⒊敗血性休克（sepsisshock）：敗血症症候群＋低血壓
（htpotension）①收縮壓（systolicBP）<90mmHg②缺少其他引起血壓降低的原因，血壓比平常低40mm
Hg以上
c.臨床診斷敗血症的注意事項：⒈依定義，診斷敗血症必須存有感染症的證據；如果查不到感染源，可能不是敗血症，考慮其他診斷的可能性．
．．」。
⑶依上可知，病患縱然有休克（血壓低、心跳快）、發燒、
寒顫等綜合症狀，但單憑此等症狀之表徵，並不當然即能斷定病患已呈敗血性休克，尚應配合患者檢驗指數中是否呈現白血球增多伴隨核左移、血小板減少、高膽色素血症、蛋白尿、白血球減少、有無感染源等等，綜合評估。
⑷在本案中：
①死者王世民是因為低血壓及高燒，呈現休克，被送入加護
病房一節，業經證人陳瑞明於警詢時證述明確，並有急診護理評估表可資佐憑（本院卷三，第五十一頁）。而觀諸該急診護理評估表之「診斷」欄係記載「shock」，並非「敗血性休克」，且綜觀證人陳瑞明於警詢中之證述內容，除於問及死者王世民之死因為何時，答稱：「王員之死因為創傷弧菌感染，引發敗血性休克死亡」外，對於其本身在診察死者王世民到院之表象時，並無隻字片語提到「敗血性休克」之字詞，則死者王世民在入加護病房之初，是否已呈現敗血性休克，即有可疑。
②死者王世民初入加護病房時，意識清醒，迨至當日上午三
時二十一分，在護理記錄上猶可看到護理人員記載死者王世民自解尿壺使用之紀錄（相驗卷一，第五十一頁），被告丁○○在當日上午四時之臨時醫囑單上，仍開立「CXR站立」之檢查項目（相驗卷一，第五十七頁），並由證人邱芳玉於當日上午四時五十分，在護理記錄上記載死者王世民做「CXR」檢查，足見死者王世民斯時猶能站立，狀況非惡。
③再者，死者王世民一入加護病房時，被告丁○○即開立諸
多檢驗項目，檢驗結果，其中「CRP」（即感染指數）僅有0.20（相驗卷一，第十六頁），數值甚微，被告丁○○無從依此數據查知死者王世民有受感染之情形。另「WBC」（白血球計數）則是4100/uL（相驗卷一，第二十一頁），參諸前述SIRS之條件，可知係在正常範圍內，且被告丁○○同時列印有死者王世民自八十九年一月二十六日起在該醫院就診時之血液常規（CBC）報告數據，相互比對結果，又可知死者王世民雖為肝硬化病人，但之前基態的白血球數目並無偏低之情況，並無醫審會之第一次鑑定報告所稱：「．．．肝硬化病人有時會有因為脾機能亢進而致基態的白血球數目偏低，一遇到感染，血球數上升，反而落在正常範圍的情形．．．」之情形，被告丁○○亦難從死者王世民此次檢驗之白血球數目來判斷有無敗血性休克之可能。再者，死者王世民於到院時抽血檢驗之白血球分類，其中「seg」、「lymphocyte」數值分別為64.10%、32.40%（相驗卷一，第二十一頁），與正常人之分佈無異，並無敗血症休克患者會出現白血球增多伴隨核左移之異常情形，此由被告丁○○在本案告訴人己○○提起告訴前即已製作之出院報告寫到：「Plan：．．．⒍ifthe
WBCleftshift,empiricantibioticsconsidered」益可說明被告丁○○在診斷時，已有考慮到死者王世民之休克是否可能是敗血性休克之情形，但如前述，死者王世民之相關表徵、檢驗數據皆與一般常見之敗血性休克徵象不符，又查無其他感染源，尚無法支持死者王世民係屬分佈性休克中之敗血性休克之診斷；另參諸死者王世民先前之病歷，又無心、肺功能障害之病史，則發生心因性休克、阻塞性休克之可能極小；再加上死者王世民自到院時起即持續表示嚴重之腹痛，則依被告丁○○之各項醫囑執行內容，包括迄至九十年八月二日上午四時五十八分許，仍會診一般外科協助，認為有腹部急症（參相驗卷一，第六十頁）等情以觀，應認被告丁○○就死者王世民進入加護病房時之診斷，已曾考慮過是否為敗血性休克之可能，但因相關表徵及檢驗數據尚無法支持該項診斷，因而懷疑死者王世民有可能係身體某部分，尤其是持續疼痛之腹腔出血出現消化性潰瘍合併穿孔等，導致休克，故先從腹部疼痛問題處理，但亦已有在死者王世民白血球分類一出現有核左移之敗血症休克徵象時，即會投予廣效性抗生素之計畫，應堪認定。
④醫審會之第一次鑑定報告雖認為:「病人一開始發高燒，
是應該考慮感染引起的敗血性休克．．．」，醫審會之第二次鑑定報告復認為：「十、鑑定意見：．．．㈢此病人入院時已呈敗血性休克．．．」；臺大醫院之第一次鑑定報告亦認為：「王先生罹患肝硬化（可能源於酗酒），在八十九年（按應係九十年之誤載）八月一日夜間就診時，表現出高燒、寒顫、休克現象。由此應可斷定其已發生敗血性休克，亦即發生感染，造成菌血症和休克。．．．敗血性休克的診斷，可由後來的血液培養長出細菌（創傷弧菌：Vibriovulnificus）和王先生持續出現休克和代謝性酸中毒（metabolicacidosis）得以證實。．．．」，臺大醫院之第二次鑑定報告仍認為：「㈠王世民先生（以下簡稱王先生）到院後，已經出現敗血症休克的徵象．．．㈡王先生住進加護病房後，依據臨時醫囑紀錄，醫師曾在加護病房開立兩次血液培養的醫囑（08/02-01:31;08/02-02:31），可推測當時加護病房醫師確曾懷疑病人有感染之可能性。．．．㈣王先生的臨床病徵符合敗血性休克之表現．．．」，但均僅從死者王世民休克、高燒、寒顫等表徵，即遽謂應可斷定死者王世民是敗血性休克，尚嫌速斷；另從事後之血液培養長出創傷弧菌，來證實死者王世民到院時係敗血性休克，則屬事後諸葛；再者，被告丁○○原本亦曾考慮死者王世民係敗血性休克之可能，已如前述，故其曾開立二次血液培養之醫囑，至多能說明被告丁○○之此項懷疑，但因死者王世民之其他表徵、檢驗數值均不足以支持此項懷疑（此已詳述如前），再參以被告丁○○本亦有一旦死者王世民之白血球核左移，可斷定為敗血性休克，即投予廣效性抗生素之治療計畫，則被告丁○○未於死者王世民進入加護病房並採集血液、檢體等檢驗後，即為之施打抗生素，反足以說明被告丁○○並非已斷定或懷疑死者王世民係敗血性休克，卻疏未施打廣效性抗生素。其辯稱：因為無法斷定死者王世民係敗血性休克，有可能是其他原因引發休克，才未先予施打廣效性抗生素等語，即非不可採信。
⑤據上，被告丁○○於死者王世民進入加護病房時，依據死
者王世民之表徵、自訴病症，併參考死者王世民之生化、血液檢驗數據，綜合評估結果，認為尚無法支持死者王世民係敗血性休克之診斷，既非無據，尚難認被告丁○○之診斷有何錯誤。又被告丁○○既尚無法斷定或無檢驗數值可支持死者王世民係敗血性休克，則亦難期待其以治療敗血性休克之方式（例如投予廣效性抗生素等）為救治。從而，被告丁○○於死者王世民進入加護病房並採集血液、檢體後，未立即投予廣效性抗生素，不論在診斷或治療手段上，均尚難認有何疏失。
３、再者，臺大醫院之第一次鑑定報告雖認為：「．．．雖然創傷弧菌敗血症在肝硬化患者引致很高的死亡率，其是否及時接受抗生素治療，也會影響預後。若是在急診室或入加護病房之際，即已投抗生素治療，不論該抗生素在抵抗力較差的肝硬化病患能否奏效，該院並無疏失。但是，如果王先生是遲至如案情概要所述住進加護病房上午四時以後才接受第一劑抗生素（unasyn），該診治的醫事人員恐有延遲投予抗生素的疏失。．．．」，且依告訴代理人提出之醫學文獻，亦指出延誤投予適當之抗生素係敗血性休克死亡率升高之主要原因，但依各該文獻所引據之統計資料及判讀結果，有些係以入院四十八小時為準（如本院卷一訴證七）；對於病患自疑似感染時起至入院時止之期間，有些相隔八小時以上（如本院卷二訴證二十二），有些長達二十四小時（如本院卷二訴證二十五、訴證三十四、
四十一、八十一、八十六），有些更達四十八小時（如本院卷二訴證二十八、訴證三十四、四十一），甚至二天以上（如本院卷二訴證三十五、四十一），均無短於八小時之情形，則在醫療之實施及病程之發展上，醫生對於事後證實係敗血性休克之患者，於入院後八小時內之第一個小時、第二小時．．．第五個小時，乃至第七個小時施打適當之抗生素，並無任何依據可以說明在哪一個時點以後施打，即有疏失。臺大醫院之第一次鑑定報告以九十年八月二日上午四時作為判斷被告丁○○投予抗生素是否延誤之時點，已乏依憑。姑不論被告丁○○實際開立醫囑並對死者王世民施打抗生素之時點是否在九十年八月二日上午四時之前，縱以護理記錄所載之上午五時四十分為準，則死者王世民自九十年八月一日二十三時三十分許入院後，迄至翌日上午五時四十分，僅經過六小時，自進入加護病房起算，更只有四小時，依告訴代理人所提出之各項醫學文獻，均難認被告丁○○在對死者王世民投予廣效性抗生素一事上，有何遲誤之情事。更何況，被告丁○○依死者王世民進入加護病房之表徵及檢驗數據，尚查無可以支持死者王世民係敗血性休克之診斷依據，已詳述如前，則被告丁○○依後續檢驗結果及死者王世民之病情發展，懷疑是敗血性休克時，即囑咐護理人員對死者王世民投予廣效性抗生素（unasyn），其自懷疑是敗血性休克至開立醫囑之時間，顯然更短於四小時，期間尚需處理死者王世民因病程惡化所為之各項急救措施，應認被告丁○○就投予廣效性抗生素一節，尚難謂有何疏失。
４、此外，死者王世民所感染之細菌經血液培養結果，證實係海洋弧菌（vibriovulnificus），有細菌檢驗報告單附卷可稽（相驗卷一，第十五）。依醫審會之第一次鑑定報告認為：「．．．病人血液培養後來已證明是創傷弧菌感染。此種細菌是海水中最常見之菌落，感染最容易發生在酒癮者或肝病病人身上（食入未煮熟的海產貝類或傷口感染），一般文獻統計死亡率都在50%以上。若病人就醫時已呈現低血壓或休克狀態，則死亡率高達77至100%（參照資料：長庚醫學雜誌1994；17⑷:339-46.；JournalofEmergencyMedicine1998；16⑴:61-6）。病人就醫時、已呈休克狀態，短短數小時之內即死亡，過程快的有些離奇，但若確知是創傷弧菌感染，則結果也不算令人意外．．．」等語，另臺大醫院之第二次鑑定報告亦認為：「㈠王世民先生（以下簡稱王先生）到院後，已經出現敗血症休克的徵象。依據病患感染的病原和到院時之病症表現判斷，即便其在4點之前接受了抗生素治療，仍可能因敗血症休克致死。．．．㈢肝硬化患者發生感染，如果發病時合併敗血性休克，不論是何種病原所引起的敗血症，死亡率原本就很高，僅施打1劑抗生素，仍有很高之機會死於敗血症。但依據抗生素使用原則，臨床醫師會在實施必要的培養檢查後，儘快投與1劑抗生素，而後再依照一般抗生素的使用頻度和參考病患的腎臟功能（例如：抗生素給藥的頻度是每6小時、8小時或12小時投藥一次）決定下1回例行投藥的時間點。因此，王先生僅接受第1劑抗生素，可能是因為他在例行的下1劑投藥前已病情惡化。．．．」等情，暨綜合告訴代理人所提出之相關醫學文獻，可知感染海洋創傷弧菌（vibriovulnificus）引起之敗血症雖非絕症，但病程發展較其他敗血症快速，且需投予特定之抗生素，方足以殺死海洋創傷弧菌，並非全部之廣效性抗生素均能抑制病程之發展或結果。此由死者王世民自入院至死亡之歷程，經檢察官督同檢驗員及法醫師解剖並送請法務部法醫研究所對死者王世民死因為鑑定後，鑑定意見認為：「．．．三、死者死亡經過及對其死因之看法：．．．⒉死者王世民死前病情變化極迅速，並不尋常（近乎離奇）。病人（即死者）一到醫院即呈休克狀態，雖經童綜合醫院醫師急診醫師陳瑞明及加護病房醫師丁○○等人悉心照顧，仍無法救治而迅速死亡．．．⒊病人死亡剖驗以及顯微檢查判明：死者有肝硬化（不甚高度），但有心衰竭現象，諒為因病人（即死者）因患肝硬化併發代謝性衰竭之結果引起心肌病變相繼有心肺衰竭情形。因此心肺不支迅速死亡。死者未見有胃潰瘍，亦未見『因肝硬化所引起之食道靜脈瘤及其出血等。』死亡前之出血疑為休克引起之壓力性潰瘍（stressuler）」等語，有該所九十年十一月二十六日法醫所九０理字第二二二八號函附之
（90）法醫所醫鑑字第一二二二號鑑定書附卷可稽（相驗卷一第一三０至一三七頁），益可證之。據上，被告丁○○之投予抗生素之時點，縱使係在九十年八月二日上午五時四十分許前不久，究竟對於死者王世民所感染之海洋創傷弧菌而引發之敗血性休克之病程發展，肇致如何惡化之影響，或有何因果關係，均無從自卷內臺大醫院之鑑定報告或法務部法醫研究所之鑑定內容，加以查明或資為佐憑。
５、綜上所陳，公訴人所舉之證據不僅不足以證明被告丁○○之投予抗生素之時點有何遲誤之情狀，甚者，亦無法證明被告丁○○之投予抗生素時點，對於死者王世民之病程有何具體之不利影響，或二者間之因果關聯何在，不能證明被告丁○○在本案醫療上有何過失情狀。
（四）另查，被告丙○○在本案醫療中係擔任童綜合醫院之內科主治醫師，當日係以ONCALL方式值班，且未接獲任何醫護人員之呼叫訊息等情，業據被告二人供明在卷。而按行政院衛生署九十三年九月十六日衛署字第０九三００三五０三六號函所稱：「加護病房之值班醫師應於院區內值班」，指資深住院醫師二十四小時專職值班，應於院區內值班。至於「ONCALL」之值班醫師，則不限留在院區內值班，有該署九十四年十二月五日衛署醫字第０九四００六三三七六號函在卷可憑（本院卷一，第四十七頁），公訴人依據行政院衛生署九十三年九月十六日衛署字第０九三００三五０三六號函，認被告丙○○以在外待命之方式值班，未到場依其資深醫師之經驗指揮施救，致王世民無法免於高死亡率之發生，終至死亡云云，容有誤會。
五、綜上所陳，公訴人所舉之證據尚不足以證明被告二人有何過失醫療致人於死之犯行，此外本院復查無其他證據證明被告二人確有公訴人所指之業務過失致人於死之犯行，揆諸首揭說明，既無積極證據足認被告二人有刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌，被告二人犯罪即屬不能證明，依法均應諭知無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。
本案經檢察官戊○○到庭執行職務中華民國96年6月12日
刑事第十一庭審判長法官王世華
法官林慶郎法官莊嘉蕙以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後十日內向本院提出上訴狀（須附繕本），上訴於臺灣高等法院臺中分院。
書記官魏愛玲中華民國96年6月12日