裁判字號：臺灣臺北地方法院103年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國104年05月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決103年度保險簡上字第2號上訴人 楊門環 訴訟代理人 陳鈺豐 被上訴人泰安產物保險股份有限公司法定代理人 李松季 訴訟代理人 陳建甫 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年1月23日本院臺北簡易庭第一審判決（102年度北保險簡字第14號），提起上訴，本院於民國104年5月6日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣叁拾萬元，及自民國一百零二年二月八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
第一審、第二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按於第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款分別定有明文。又前開規定，於簡易訴訟程序之第二審準用之，復為同法第436條之1第3項所明定。本件上訴人起訴時原聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）300,000元，及自民國102年2月7日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息（見本院102年度保險簡字第14號卷第1頁）；嗣最終於104年3月27日本院第二審準備程序期日當庭變更上開利息起算日為102年2月8日（本院卷103年度保險簡上字第2號卷第244頁），核屬聲明之減縮，依前揭說明，自應准許。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：訴外人迅雷企業社於99年7月21日以上訴人為被保險人向被上訴人投保團體傷害保險（下稱系爭保險契約），保險期間自99年7月21日至100年7月21日止，保險金額為1,000,000元。嗣上訴人於100年7月16日因車禍致左側脛骨、腓骨粉碎性骨折、左踝骨折、左膝韌帶受損（下合稱系爭傷害），經手術及長期復健治療，仍經醫師認定左膝關節、左踝關節均已明顯喪失生理活動範圍達2分之1以上，而有遺存顯著運動障礙之情形，且上開症狀固定，符合系爭保險契約附表一殘廢程度與保險金給付表（下稱保險金給付表）第9-4-11項次所示「一下肢臗、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」之殘廢等級，被上訴人依約應給付上開保險金額之30%即300,000元予上訴人，惟被上訴人則一再以上訴人之前開傷勢僅係暫時現象，並非永久不可恢復之傷害為由拒絕給付。然上訴人之前述傷勢已經過一定期間之治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，實際上已屬永久定型，故經勞工保險局（下稱勞保局）認定為「永久失能」而獲勞保給付，國泰產物保險股份有限公司（下稱國泰產險）亦已對上訴人為強制汽車責任險之殘廢給付，而系爭保險契約有關前述殘廢程度之記載與勞工保險殘廢給付標準表所示者雷同，上開勞保給付及強制汽車責任險殘廢給付之認定成殘期間，復均長於系爭保險契約所定者，被上訴人卻猶拘泥診斷證明書上未明載「永久」而不願給付，自非有據。為此爰依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付前開保險金等語，並聲明：被上訴人應給付上訴人300,000元，及自國泰產險給付上開強制汽車責任險殘廢給付予被上訴人之翌日即102年2月8日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人之前揭傷勢乃因關節韌帶受損所造成之活動角度受限，為暫時且可恢復之傷害，對關節活動曲度不會造成永久性傷害及影響，而本案於起訴前申請財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）評議時，該中心醫療顧問亦為相仿之認定，是上訴人之前述傷勢自不符合系爭保險契約保險金給付表第9-4-11項次之給付要件；又系爭保險契約係商業保險而非基於社會政策所舉辦之保險，應視個案事實認定被上訴人之理賠責任，況各家保險公司之理賠結果本不拘束其他保險公司，上訴人自無從要求被上訴人比照前述勞保給付及汽車強制責任險殘廢給付之結果辦理。從而，上訴人請求被上訴人給付保險金300,000元，自無理由等語，資為抗辯，並聲明：㈠上訴人之訴駁回。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起本件上訴，並聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人300,000元，及自102年2月8日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。被上訴人則聲明：請求駁回上訴。
四、兩造不爭執之事項：㈠迅雷企業社於99年7月21日以上訴人為被保險人向被上訴人
投保團體傷害保險，保險期間自99年7月21日至100年7月21日止之事實。
㈡上訴人於100年7月16日因車禍致受有系爭傷害，經手術後，
由衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）於101年11月12日出具診斷書認上訴人目前左下肢膝踝活動不良、有遺存顯著運動傷害之事實。
㈢上訴人於102年1月14日經臺北榮民總醫院桃園分院（下稱榮
總桃園分院）醫師診斷：左膝關節伸展-7度，屈曲15度，活動範圍8度，左踝關節背曲-15度，蹠曲40度，活動範圍25度，並開立勞工保險失能診斷書，勞保局則以102年1月31日函覆上訴人經審查符合失能給付標準附表第L12-28項，並准予發給08等級普傷病失能給付共計267,588元，且已於102年1月31日匯入上訴人帳戶等事實。
㈣上訴人於102年1月22日向被上訴人提出殘廢保險金之理賠申
請，經被上訴人以102年4月1日函表示上訴人如上列不爭執事項㈢所載體況未符系爭保險契約保險金給付表第9-4-11項次殘廢等級而拒絕給付保險金之事實。
㈤系爭保險契約保險金給付表9-4-11項次所列殘廢等級第8等
級之殘廢程度為「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」，其給付比例為30％，則依本件投保金額1,000,000元計算其保險金應為300,000元之事實。
五、本院之判斷：上訴人起訴主張其因於100年7月16日發生車禍而受有系爭傷害，符合系爭保險契約保險金給付表第9-4-11項次所列之殘廢程度，請求被上訴人依約給付保險金，惟為被上訴人所否認，並以前開情詞置辯，是本院所應審酌之爭點厥為：上訴人所受系爭傷害是否符合系爭保險契約保險金給付表第9-4-11項次所列殘廢等級第8等級之殘廢程度？茲分述本院之判斷如下：
㈠系爭保險契約第7條第1項明訂：「被保險人於本契約有效期
間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表（即保險金給付表）所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外事故有因果關係者，不在此限。」，又依保險金給付表第9項所訂「下肢機能障害」之殘廢程度及給付比例，如被保險人有「一下肢臗、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度者（即第9-4-11項次），被上訴人即應依該項所訂之給付比例即30%給付保險金。而所謂「顯著運動障害」者，依系爭保險契約註9-3⑶之記載，則指喪失生理運動範圍2分之1以上者而言，另系爭保險契約註15-1復訂明：「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準判定。」，有系爭保險契約保單條款1份存卷可參（見本院102年度北保險簡字第14號卷第150頁）。本件上訴人於100年7月16日因車禍致受有系爭傷害，經手術及治療後，於102年1月14日經榮總桃園分院醫師診斷：左膝關節伸展-7度，屈曲15度，活動範圍8度，左踝關節背曲-15度，蹠曲40度，活動範圍25度等事實，為兩造所不爭執，堪認屬實。參諸正常之膝關節生理運動範圍為135至
145度、踝關節部分則為80至90度之事實，復有上訴人所檢附之傷害保險文獻1份可憑（見本院102年度北保險簡字第14號卷第17頁），顯然其左膝、左踝關節已喪失原有生理活動範圍之2分之1以上。又榮總桃園分院醫師依上訴人上開左膝、左踝之生理活動範圍，判定上訴人存有「左膝與踝仍有顯著運動功能障礙」乙情，有勞工保險失能診斷書1份足參（見本院102年度北保險簡字第14號卷第10頁），而上訴人復分別於101年11月12日、103年10月13日經桃園醫院醫師出具診斷書認定：「目前左下肢膝踝活動不良，目前有遺存顯著運動傷害」、「患者有顯著運動障害，症狀固定」等事實，亦有該院診斷證明書2份附卷可佐（見本院102年度北保險簡字第14號卷第8頁、本院103年度保險簡上字第2號卷第171頁）。是綜上事證以觀，堪認上訴人自前述意外傷害事故發生之日起經6個月治療後的結果，其左膝關節、左踝關節確均已喪失原應有生理運動範圍之2分之1以上，當屬系爭保險契約註9-3⑶所稱之「顯著運動障害」。
㈡又系爭保險契約註15-1已載明所謂「機能永久喪失」之判定
，亦應以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準，業如前述。良以醫學技術當可期將隨科學之發展演進而有所提升，是站在醫師之立場，如非屬客觀上已經證實絕無改變可能之定律，本未必會就患者之病況遽斷為「永久」，且實際上醫師開立診斷證明書，僅係欲就病患之病況予以證明，而非專為供請求保險給付而開立，自亦難期醫師必將以符合保險契約條款之文字開立相關證明文件，則若逕將保險條款中所稱「永久」解為「永遠」之意，恐必待被保險人死亡之時，始得判斷是否終其一生確屬永無治癒或回復之可能，此無疑形同默許保險公司得藉此免除給付保險金之義務，殊與保險契約屬最大誠信契約之本質相違。是以前開註15-1訂立之旨趣，即應係在藉由相當期限之訂定而賦予保險契約條款中「永久」合理之定義，藉以避免於保險契約條款中存有「永久」之要件時，卻因醫師不願輕易描述病患之病況為「永久」，而使得保險公司得拒絕給付之不合理狀況產生。從而，系爭保險契約保險金給付表第9-4-11項次所謂「永久遺存」之「永久」，雖未於系爭保險契約中明文其定義，然解釋上自應與前述「機能永久喪失」之「永久」為相同解釋，亦即應以自意外傷害事故發生之日起經
6個月治療後之結果為判斷依據，如屆期顯著運動障害之情況仍然存在，且可認無改善之合理可能性時，即應認定屬永久遺存顯著運動障害，而無待醫師於診斷證明書上為「永久」之記載始得認定。查上訴人之前開傷勢於經過長期復健治療後，於103年10月13日經桃園醫院出具診斷證明書認定：
「患者有顯著運動障害，症狀固定」，有同前之該院診斷證明書1份存卷可佐（見本院103年度保險簡上字第2號卷第171頁）。又桃園醫院嗣並就其對上訴人病況之認定函覆本院稱：上訴人已由100年7月16日至103年10月13日於本院追蹤，在100年11月29日有進行左膝MRI檢查，有前後十字韌帶，內外半月板受損；而日後雖骨折癒合，但上訴人始終抱怨無法使力，不良於行，因已治療3年，依上訴人所言，症狀已固定，即目前無明顯可改善的可能；由膝之MRI所示，上訴人膝部有明顯病灶，本於信賴原則，相信上訴人病患的疼痛及活動不良感，加上膝MRI有病灶，故予開立診斷書等語，復有該院103年12月26日桃醫醫字第0000000000號函及所檢附之MRI檢查報告各1份在卷可憑（見本院103年度保險簡上字第2號卷第192至193頁）。依此，實可見上訴人前述左踝、左膝關節之顯著運動障害，在經過距離事發當時約3年半之長期治療結果後，症狀竟仍固定而無明顯改善之可能，顯然已不能期待其傷勢藉由醫療手段以復原，參照上開說明，其左膝、左踝關節之顯著運動障害，自應可認屬「永久遺存」，而無待醫師於診斷證明文件上記載「永久」始可認定。從而，上訴人之前開傷勢，自已符合系爭保險契約保險金給付表第9-4-11項次所列「一下肢臗、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度甚明。
㈢被上訴人雖辯稱：上訴人之前揭傷勢乃因關節韌帶受損所造
成之活動角度受限，為暫時且可恢復之傷害，對關節活動曲度不會造成永久性傷害及影響，而金融評議中心之醫療顧問亦為相仿之認定（詳參本院102年度北保險簡字第14號卷第95頁金融評議中心評議書之記載），是上訴人之前述傷勢自未構成「顯著運動障害」，亦非屬「永久遺存」之傷勢，不符合系爭保險契約保險金給付表第9-4-11項次之給付要件云云。然上訴人之上開傷勢符合上述第9-4-11項次所示之「永久遺存顯著運動障害」，業有前開各該診斷證明書、桃園醫院之函覆意見在卷可稽，並經本院認定如前，已如前述，而被上訴人就此則僅空言否認，未曾就其主張提出可憑之相關醫學文獻、數據或其他依據，自難逕予採信。又金融評議中心為上開評估意見之醫療顧問究屬何人、其是否具有骨科之相關專業、係踐行如何之程序、憑藉之資料究否完整，以得出上述結論等情，復均未見金融評議中心於前揭評議書中予以詳加載明，則本院既無從透過函詢、訊問該醫療顧問或其他方式有效驗證其意見之正確性，該等判斷意見自亦不足為據，被上訴人此節辯解，即無可採。另被上訴人固又謂：系爭保險契約係商業保險而非基於社會政策所舉辦之保險，不能要求被上訴人比照前述勞保給付及汽車強制責任險殘廢給付之結果辦理云云。但上訴人之傷勢既經個案審認符合系爭保險契約保險給付表第9-4-11項次所稱之殘廢程度，被上訴人依約即應給付保險金，此乃被上訴人依系爭保險契約所負之義務，而非因受前述勞保給付及強制汽車責任險之認定拘束所致，亦與系爭保險契約係屬商業保險或社會保險性質無涉，故被上訴人此部分之抗辯，亦無理由。
㈣綜上所述，上訴人因前開意外傷害事故所受之系爭傷害，既
符合系爭保險契約保險金給付表第9-4-11項次所列「一下肢臗、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度，而被上訴人於104年3月27日準備程序中復供稱：對於如上訴人確有永久遺存顯著運動障害之情，應係因100年7月16日之車禍所造成乙節沒有爭執等語（見本院103年度保險簡上字第2卷第244頁背面），足認其就上訴人自意外傷害事故發生之日起超過180日所致成之前開殘廢，與該意外事故間具有相當因果關係乙情並無爭執，是上訴人自得依系爭保險契約第7條第1項之約定，請求被上訴人按上開項次所列之給付比例即保險金額之30%給付保險金。又兩造就上訴人於102年1月22日已向被上訴人提出殘廢保險金之理賠申請，而經被上訴人以102年4月1日函拒絕給付保險金之事實既無爭執，而卷內復無證據證明兩造就保險金之給付訂有期限，依保險法第34條第1項後段之規定，被上訴人自應於接到上訴人通知後之15日即102年2月6日前為保險金給付。
從而，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付保險金300,000元（即1,000,000元×30%＝300,000元），及自102年2月8日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。原審以不能依卷內事證遽認上訴人前述傷勢屬永久遺存之運動障害，且上訴人復未舉證證明其殘廢與意外傷害事故間具因果關係，而為上訴人敗訴之判決，尚有未合，上訴意旨就此指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄，改判如主文第2項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。
據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條、第463條，判決如主文。
中華民國104年5月20日
民事第七庭審判長法官徐千惠
法官蘇嘉豐法官許勻睿以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國104年5月20日
書記官劉冠伶