裁判字號：臺灣雲林地方法院107年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國108年03月14日
裁判案由：給付保險金
臺灣雲林地方法院民事判決107年度保險字第1號原告 楊淑卿
張晏儒 張晏甄 張雯涵 共同 鍾竹簧 律師訴訟代理人被告 遠雄 人壽保險事業股份有限公司法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 劉瑩玲 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國108年2月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰零貳萬捌仟伍佰元，及自民國一○七年六月二日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用（不含減縮部分）由被告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。
二、經查，本件原告起訴時，原聲明被告應給付原告新臺幣（下同）1,235,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率百分之1計算之利息（見本院卷第11頁）。嗣訴狀送達後，原告於108年2月21日言詞辯論期日，以言詞變更聲明為：被告應給付原告1,028,500元，及相同之遲延利息（見本院卷第304頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依上開規定及說明，於法即無不合，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：原告楊淑卿、張晏儒、張晏甄、張雯涵分別為訴外人 張守佑 之配偶及子女。張守佑前於民國106年9月
9日以其本身為要保人及被保險人，向被告投保「遠雄人壽美滿致富增額終身壽險」（保單號碼為0000000000，下稱系爭保險契約），並附加「遠雄人壽康富醫療健康保險附約RJ
1」（計劃二，下稱系爭醫療附約），因疾病醫療住院日額保險金1,000元，住院醫療輔助日額保險金500元，另附加「遠雄人壽保安心重大傷病一年定期健康保險附約」（下稱系爭重大傷病附約），保額為100萬元（下合稱系爭2附約），並均約定被保險人身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。系爭保險契約生效後，張守佑於106年9月21日，前往佛教慈濟醫療財團法人 大林 慈濟醫院（下稱大林慈濟醫院）就診，經診斷發現罹患下咽惡性腫瘤，屬系爭2附約所稱之重大傷病及疾病，同日即入住大林慈濟醫院治療，迨於同年10月19日出院，共住院19天。依系爭2附約之約定，原告自得請求被告給付張守佑罹患重大傷病之保險金100萬元，及其入住醫院治療之住院日額保險金1,000元、醫療輔助保險金500元，共19日，合計28,500元。惟張守佑前向被告申請上開保險金給付後，遭被告以張守佑投保時已在疾病中為由，於106年12月11日回函拒絕理賠，嗣張守佑於107年
1月27日死亡，原告為張守佑之受益人，爰依系爭保險契約、系爭2附約及繼承之法律關係，請求被告全數給付上開保險金等語，並聲明：如主文第1項所示。
二、被告則辯以：依保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。又依系爭2附約第2條皆約定：本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所「發生」之疾病。故在附約「生效日前已發生」之疾病，依保險法及上開附約約定，不在保險範圍內，被告自不需負給付保險金之責。本件訴外人張守佑於106年9月9日投保，於同年月21日在大林慈濟醫院就診，經診斷罹患下咽癌第4期，期間僅短短12天，而張守佑之主壽險只有5萬元，顯見其意在上開附約之理賠，且張守佑就醫時之主訴為呼吸困難、頸部腫塊超過10公分、食慾不振、體重減輕10公斤以上，顯然其於投保前之疾病徵象明顯，其不僅知悉腫瘤超過10公分、吸困難，亦有吞嚥疼痛而影響其進食之情。依此，張守佑於10
6年9月9日投保時，已有外表可見之病徵，且其於就診時有向醫師陳述，縱其不知所罹病名，但客觀上就其病徵不能諉為不知。綜此，被告依系爭2附約第2條約定，及保險法第127條規定，自無需負給付保險金之責等語，並聲明：原告之訴駁回。
三、本院協同兩造整理並簡化之不爭執事項：㈠原告楊淑卿為張守佑之配偶，原告張晏儒、張晏甄、張雯涵
均為張守佑之子女，張守佑業於107年1月27日死亡，原告均為張守佑之繼承人，且皆未拋棄繼承。
㈡人張守佑於106年9月9日，以其本身為要保人及被保險人
，向被告投保「遠雄人壽美滿致富增額終身壽險」（保單號碼000000000-0），保額5萬元，並附加：㈠「遠雄人壽超好心B型殘廢照護終身健康保險附約」，保額50萬元；㈡「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」，保額：計劃二；㈢「遠雄人壽保安心重大傷病一年定期健康保險附約」，保額100萬元。
㈢上開3個附約之第17條或第22條均約定：本附約之受益人為
被保險人。被保險人身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。
㈣張守佑於106年9月21日至大林慈濟醫院就診，主訴「呼吸
困難、頸部腫塊」。該院出院病歷摘要（dischargesummary
)之「病史」欄記載「…Hehadsufferedfrompoorappetiteabout2weeks,progressivetostridor,dypn
eafor3-4days.Hevisitedemergencyroomforhelp.Localfindingofleftneckmassover10cms.Hetoldbosyweightloss>10Kgin10daysduetointakeless…。」（中譯略為：他食慾不振已有2星期左右，也發現左頸有10公分以上的腫塊，他說因攝食量少，10天來，其體重已減少10公斤以上）。放射線報告則顯示張守佑之腫瘤體積為30.1x29.8x78mm。醫師診斷張守佑罹患下咽惡性腫瘤第四期。
㈤張守佑於106年9月21日至大林慈濟醫院就診之前，未曾因
罹患下咽惡性腫瘤之病症，前往任何醫療機構就診之紀錄。㈥張守佑因下咽癌病症，自106年9月21日起至同年10月9日
止，在大林慈濟醫院住院治療，共計住院19天。依系爭醫療附約之約定，住院日額保險金為1,000元，住院醫療輔助保險金為500元。
㈦張守佑罹患下咽癌第四期，屬系爭重大傷病附約第2條第4項所稱之「重大傷病」。
㈧若原告之主張有理由，被告應給付原告之保險金為1,028,50
0元，分別為系爭醫療附約：28,500元，及系爭重大傷病附約：100萬元。
四、本院之判斷：㈠原告分別為訴外人張守佑之配偶及子女，而張守佑於106年
9月9日以其本身為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險契約，並附加系爭醫療附約、系爭重大傷病附約，分別約定張守佑因醫療住院得請求日額保險金1,000元、住院醫療輔助日額保險金500元，若罹患重大傷病得請求保險金100萬元，若被保險人身故時，本附約保險金尚未給付或未完全給付，以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人，系爭保險契約（含系爭2附約）生效後，張守佑於106年9月21日，前往大林慈濟醫院就診，經診斷發現罹患下咽惡性腫瘤，核屬系爭2附所稱之重大傷病及疾病，並於同日入住大林慈濟醫院治療，迨於106年10月19日出院，共住院19天，嗣張守佑向被告申請保險金給付，遭被告以其投保時已在疾病中為由，於106年12月11日回函拒絕理賠，其後張守佑於107年1月27日死亡各情，已據原告提出系爭保險契約、系爭醫療附約、系爭重大傷病附約、大林慈濟醫院診斷證明書、被告106年12月11日遠壽理賠字第106016573號函、原告及張守佑之戶籍謄本為證（見本院卷第23-93頁），並為兩造所不爭執（見本院卷第305-306頁），自堪信為真實。
而本件原告主張其向被告投保後，始經醫師診斷罹患下咽惡性腫瘤第四期，自得依系爭醫療附約及重大傷病附約之約定，向被告請求住院醫療及重大傷病之保險金，惟被告拒絕依該2附約之約定內容理賠前述金額，並執前揭情詞置辯。依此，本件應予審酌者乃：張守佑與被告訂立系爭2附約時，是否已在疾病情況中？原告請求被告給付系爭2附約之保險金1,028,500元，有無理由？本院論述如下。
㈡按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第
127條定有明文。觀其立法理由略謂：「健康保險關係健康，社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病時或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金責任，以免加重全部被保險人對保險費之負擔。」而所謂疾病為發自身體內外部，逐漸形成之反生理或反心理之狀態，具有偶發性，足見健康保險所稱之疾病，須於保險效力存續中所發生者為限，先天性之疾病，在保險契約訂立前已經存在，「不論被保險人主觀上知悉與否」，因非在保險契約存續中發生，自不在健康保險契約承保之範圍，再從保險契約為不確定契約（射倖性契約)，保險事故之發生與否，具有不確定性，亦應如此解釋。是以，健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病，依法即不得認係保險事故，保險受益人即不得以該特定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。亦即，本條規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，不論被保險人主觀上是否知悉，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。
㈢經查，被保險人張守佑於106年9月15日與被告簽訂系爭保
險契約前，自101年1月1日起，僅有於103年5月30日在二崙衛生所就醫之紀錄，簽訂系爭保險契約後，則有於106年9月20日在慈山診所就醫，此後自106年9月21日則陸續多次在大林慈濟醫院就診，有衛生福利部中央健康保險署南區業務組107年8月2日健保南費二字第1075010927號函覆之門診申報紀錄明細表在卷可憑（見本院卷第231-237頁），並於同日經大林慈濟醫院診斷罹患下咽惡性腫瘤第四期，亦有大林慈濟醫院106年10月9日診字第Z000000000號醫療診斷證明書及病歷資料在卷可考（見本院卷第83頁及外置病歷卷）。是由張守佑之就醫診療紀錄觀之，張守佑於簽訂系爭保險契約前，並無證據可資證明其已有罹患下咽惡性腫瘤之病症甚明。
㈣被告固抗辯稱，張守佑在大林慈濟醫院就醫時之主訴為呼吸
困難、頸部腫塊超過10公分、食慾不振、體重減輕10公斤以上等語，而認張守佑於投保前，其疾病徵象已明顯，雖不知確切疾病名稱，但不能諉為不知有是項疾病存在乙節。然而，張守佑於投保時，主觀上是否知悉已罹疾病，與被告是否應予理賠無涉，業如前述，本件之爭執點在於張守佑所罹之下咽惡性腫瘤是否在投保前即已存在。針對此點，本院檢視卷附張守佑在大林慈濟醫院之病歷顯示（見本院卷第181、
183頁；病歷卷第3頁），張守佑於106年9月21日在大林慈濟醫院向醫師之主訴欄記載為「stridor,dypneafor0-0days（喘、呼叫困難3、4天）」等語，病史欄則記載：「…Hehadsufferedfrompoorappetiteabout2weeks,progressivetostridor,dypneafor3-4days.Hevisitedemergencyroomforhelp.Localfinding
ofleftneckmassover10cms.Hetoldbosyweightloss>10Kgin10daysduetointakeless…」（中譯略為：他食慾不振已有2星期左右，喘鳴、呼吸困難有3、
4天，他來急診室尋求幫助，發現左頸有10公分以上的腫塊，他說因攝食量少，10天來，其體重已減少10公斤以上）。
由上可見，張守佑10天體重減少約10公斤、約有2星期胃口不佳，喘鳴、呼吸困難有3、4天，而以此回推，該等外顯之病症均出現在張守佑與被告簽訂系爭保險契約（含附爭2附約）之後，故從前揭病歷資料及診斷證明書，亦無從證明張守佑於投保時即已罹患下咽惡性腫瘤。
㈤依系爭2附約之保單條款第1條第3項約定：「本契約的解
釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」；第2條第
1項約定：「本契約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病」、第8條約定：「被保險人同時符合下列第1款及第2款情形，本公司依本附約約定保險金額給付『重大傷病保險金』：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或遭受傷害經全民健康保險保險人之特約醫院、特約診所之醫師首次診斷為『重大傷病範圍』項目之一者；被保險人已依中央衛生主管機關公告實施之『全民健康保險對象免自行負擔費用辦法』規定，持前款首次診斷為重大傷病之診斷書，向全民健康保險保險人申請並取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，但該證明文件之取得不限於本附約有效期間內」等語（見本院卷第65、67、69、75頁）。依上開保單條款之解釋，「重大傷病」應係經全民健康保險保險人之特約醫院、特約診所之醫師檢驗確認，因此未經醫師病理檢驗確診前，如對疾病是否為保單條款所定之「重大傷病」有所爭議，依保險法第54條之精神，宜採有利於被保險人之解釋。又衡以細胞增生是否成為惡性腫瘤或病變，大多需經過一段期間方可確認，自不應將尚未經醫師診斷前之腫塊或疑似病變認定屬於癌症而責由非專業之被保險人承擔保險人拒賠之不利益，始符合公平原則。且現代各種疾病之認定並非容易，各種病徵或難以掌握，或未必具備特異性，在未經醫師確認時，如何認定已有相當之外觀，又是否與其他疾病之徵象重疊，均難以判斷，一旦被認為滿足保險法第127條規定，保險人即可不負理賠責任，對於被保險人之後果甚為嚴重，故應由保險人證明被保險人之疾病發生於投保前，始能依該規定拒絕理賠。本院依原告之聲請囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大醫院雲林分院）鑑定：「㈠一般情況下，下咽惡性腫瘤（下咽癌）發展至第四期之病程時間約多長？㈡罹患下咽惡性腫瘤之病患，各期常見之臨床症狀為何？㈢一般情況下，醫院如何確診病患有罹患下咽惡性腫瘤？」等事項，經該院函覆稱：「㈠不一定，依照每位病人的臨床狀況略有不同；㈡初期沒有什麼特別症狀，漸漸才會有喉部異物感，嚴重時會有吞嚥困難、聲音改變，或是痰液中帶血絲；㈢要確診仍需麻醉下進行病理組織切片化驗才能診斷」等語，有臺大醫院雲林分院107年12月14日台大雲分資字第1070012981號函在卷可憑（見本院卷第265頁）。依此，下咽惡性腫瘤發展至第四期之病程時間不一定，依照每位病人之臨床狀況略有不同，故張守佑於投保前，其可能有細胞增生之情形，但是否已成為惡性腫瘤或病變，依現存之證據，尚難證明。
㈥綜上，被告並未舉證證明張守佑所罹患之下咽惡性腫瘤，並
非其於投保系爭保險契約（含系爭2附約）後所發生之疾病，則被告依保險法第127條規定及系爭2附約第2條約定為由，拒絕理賠保險金，尚無所據，不足採信。
㈦依系爭重大傷病附約第2條第5款約定：本附約所稱「重大
傷病」，係指中央衛生主管機關公告實施之「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」附表「全民健康保險重大傷病範圍」中所載之項目。而下咽惡性腫瘤為「全民健康保險重大傷病範圍項目表」所示之重大傷病。另該附約第8條、第17條亦分別約定：被保險人同時符合下列第1款及第2款情形，本公司依本附約約定保險金額給付重大傷病保險金；本附約之受益人為被保險人。被保險人身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。再依系爭醫療附約第4條約定：被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院或接受手術治療時，本公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定給付保險金。另依該附約第8條、第9條各約定：被保險人因第4條之約定而住院診療時，本公司按其實際住院日數（含入院及出院當日）乘以依投保計劃別對應附表所列之「住院」日額，給付「住院日額保險金」；被保險人同一次住院期間之實際住院日數最高以365日為限。被保險人因第4條之約定而住院診療時，本公司按其實際住院日數（含入院及出院當日）乘以新臺幣500元，給付「住院醫療輔助保險金」；被保險人同一次住院期間之實際住院日數最高以365日為限。而依系爭醫療附約附表之計劃二所示，住院日額為每日1,000元，有系爭醫療附約、重大傷病附約在卷可證，並為兩造所不爭執，堪可採信。經查，張守佑於10
6年9月21日因下咽惡性腫瘤至大林慈濟醫院住院，迄至同年10月9日止共19日之事實，業據原告提出上揭診斷證明書為證（見本院卷第83頁），並為被告所不爭執，是原告罹患下咽惡性腫瘤，已符合系爭重大傷病附約、系爭醫療附約所稱之重大傷病及疾病，而原告皆為被保險人張守佑之法定繼承人，亦如前述，則被告依系爭2附約之前開約定，自應給付原告重大傷病保險金1,000,000元、住院日額保險金19,000元（計算式：1,000x19=19,000），及住院醫療輔助保險金9,500元（計算式：500x19=9,500），合計1,028,500元。
㈧按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之，保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查被告收受張守佑理賠之申請後，於106年12月11日函覆張守佑拒絕理賠，此有被告公司書函1紙在卷可按（見本院卷第85頁），足認被告已收受原告理賠之申請及繳交之證明文件，被告無正當理由，未於期限內依約給付保險金，自屬可歸責於保險人事由所生之遲延，是原告請求被告給付自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%（即年利1分）計算之利息，核屬有據。
㈨綜上所述，原告依系爭保險契約及系爭2附約之約定，請求
被告給付保險金1,028,500元，及自起訴狀繕本送達翌日即
107年6月2日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提之證據，經審酌後與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國108年3月14日
民事第二庭法官曾鴻文以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國108年3月14日
書記官李松坤