裁判字號：臺灣臺北地方法院110年保險字第81號民事判決
裁判日期：民國111年03月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決110年度保險字第81號原告 吳錦良 訴訟代理人 黃敬唐 律師
劉昌樺 律師被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人 彭騰德 訴訟代理人 林子凡 被告元大人壽保險股份有限公司法定代理人 江朝國 訴訟代理人 潘孟芝 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國111年3月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序事項：按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。本件原告與被告全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽）簽訂之全球人壽醫卡照重大傷病一年期健康保險附約（下稱系爭全球人壽附約）第25條，及與被告元大人壽保險股份有限公司（下稱元大人壽）簽訂之元大人壽一年期重大傷病健康保險附約（下稱系爭元大人壽附約）第24條（見卷第45、64頁）約定，均合意因附約涉訟時，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院。而本件原告為前揭保險之要保人，其住所地位於臺北市信義區，有個人戶籍資料查詢結果在卷可稽，屬本院管轄範圍，是本院就本件訴訟有管轄權。
貳、實體事項：
一、原告主張：原告以自己為要保人暨被保險人，於民國108年11月15日向被告全球人壽投保保單號碼第00000000000號「全球人壽失扶好照終身健康保險」（下稱系爭全球人壽契約）並附加系爭全球人壽附約，及於108年12月11日向被告元大人壽投保保單號碼第LTE0000000號「永愛終身保險」（下稱系爭元大人壽契約）並附加系爭元大人壽附約。原告於109年7月間因眼睛乾澀狀況未獲緩解，至臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）「風濕免疫科」就診，經醫師陸續安排抽血、唾液腺掃描等各項檢查後，判定原告罹患「M35.00乾燥症候群」（下稱乾燥症），符合中央健康保險局規定全民健康保險有關重大傷病項目第五類「需終身治療之全身性自體免疫症候群」，並於109年9月7日申請取得「重大傷病卡」，乃於109年9月間依系爭全球人壽附約第2條第1項第2款、第9條第1項約定請求被告全球人壽給付保險金新臺幣（下同）1,000,000元，及依系爭元大人壽附約第2條第1項第8款、第5條第1項約定請求被告元大人壽給付保險金1,000,000元。豈料，被告2人均以原告於108年9月6日曾至北醫風濕免疫科就診為由拒絕理賠。然原告於108年9月6日至北醫風濕免疫科就診時，醫師並未替原告進行包括唾液腺組織切片、腮腺唾液管X光照像等詳細檢查，看診醫師未明確告知原告係罹患乾燥症，而先開立用藥請原告回去服用觀察，藥袋上未提及乾燥症等文字，亦非連續處方籤，原告主觀上無法知悉罹患乾燥症，被告不能依保險法第127條規定主張免責。爰依系爭全球人壽契約及附約、元大人壽契約及附約之法律關係，請求被告全球人壽、元大人壽各給付保險金1,000,000元；暨依保險法第34條、系爭全球人壽契約第10條第2項、系爭元大人壽契約第11條第2項及系爭元大人壽附約第18條第2項等約定，併請求按年息10%計算之遲延利息。並聲明：
⒈被告全球人壽應給付原告1,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。⒉被告元大人壽應給付原告1,000,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。⒊原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告全球人壽則以：原告於投保前之108年5月27日至108年9月2日曾至北醫「眼科」就診，主訴「dryness,ou（雙眼乾燥）」、「Drymouth（口乾）」；於108年9月2日接受血液檢驗結果為「anti-Ro26.0U/mL【<7.0】H、PositiveH（即Anti-SSA陽性）；anti-La<0.3U/mL【<7.0】、Nagative（即Anti-SSB陰性）；HLAB27Nagative（即HLAB27陰性）；ANAPositive（即ANA陽性）」。其後於108年9月6日至北醫「風濕免疫科」就診，主訴「dryeyeandmouthforseveralmonths（眼乾、口乾已數月）」，經診斷為乾燥症，且醫師開立28天份之「必賴克廔」，故原告之修格蘭症候群在投保前已有外表可見之跡象，原告不能諉為不知，依保險法第127條規定，被告全球人壽不負給付保險金之責。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、被告元大人壽則以：依原告於108年3月至同年9月間之北醫胸腔內科、眼科病歷記載，原告主訴有眼乾、口乾、喉嚨刺激和卡住感覺之症狀，並進行schirmer淚液測試，試紙濕潤的長度小於5mm；復於108年9月2日進行包括HLAB27、RO/La
Ab、ANA等相關自體免疫檢測結果Anti-Ro、ANA為陽性。而schirmer淚液測試、Anti-Ro檢查項目係診斷乾燥症之重要指標。原告嗣於108年9月6日至風濕免疫科就診，病歷記載「dryeyeandmouthforseveralmonths（主訴：眼乾口乾已數月），History：acaseofprimarysjs（病史：原發性乾燥症）」；OBJECT（signs外觀/Data檢查結果）欄位，記載原告之前於眼科醫令檢驗自體免疫抗體（Anti-Ro）數值26，診斷原告罹患乾燥症，因此開立「必賴克廔」。而原告所述口乾、眼乾等症狀為外表可見徵象，原告不能諉為不知，依保險法第127條規定，被告元大人壽不負給付保險金之責。並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠原告於108年11月15日向被告全球人壽公司投保系爭全球人壽
契約及附約；於108年12月11日向被告元大人壽公司投保系爭元大人壽契約及附約，並有各該契約在卷可稽（見卷31-64頁）。
㈡原告曾於108年9月6日至北醫之「風濕免疫科」就診，病歷記
載drymonth(+++)、dryeye(++)，診斷為乾燥症，有病歷在卷可稽（見卷第97頁）。
㈢本件保險理賠爭議，原告曾向財團法人金融消費評議中心（
即金消評議中心）申訴，經金消評議中心於110年4月23日做成110年評字第246號評議書及110年評字第592號評議書，評議書主文均為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」，有評議書在卷可稽（見卷第105-119頁）。
五、本院判斷：依兩造之主張及陳述，本件之爭點為：原告向被告投保時是否已在乾燥症疾病中，而有保險法第127條免責之情形？㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。參酌前揭規定之立法理由：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金責任，以免加重被保險人對於保險費之負擔。」，故健康保險之承保範圍以保險契約訂立後所生之疾病、妊娠為限。此乃因保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不可抗力之事故」，故危險之發生不僅須不確定、非故意，且危險及其發生須為適法。又保險契約乃最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。倘要保人妄圖不當利益，故意隱匿或因過失遺漏，或為不實之說明，而與保險人訂立保險契約，即可能故使保險事故發生，以獲得高額之賠償，不僅足以變更或減少保險人對於危險之估計，亦顯違保險契約為誠信契約之本旨。準此，保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，解釋上應係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言（最高法院90年度台上字第89號民事裁定意旨參照）。且被保險人僅須知悉有該方面之疾病為已足，並不以確切知悉醫學上之病症名稱為必要。
㈡經查：
⒈原告於投保前，自108年3月22日起至108年9月月2日間先後至
北醫胸腔內科、眼科看診時，每次均向各該專科醫師主訴有「眼乾」、「口乾」或「喉嚨刺激和卡住感覺」之症狀。眼科醫師於108年5月27日為原告進行「schirmer」淚液測試結果為「<5mm」，及於108年9月2日為原告安排血液檢驗結果為「anti-Ro26.0U/mL【<7.0】H、PositiveH（即陽性）、ANAPositive（即陽性）」。原告嗣於108年9月6日改掛北醫「風濕免疫科」門診，並再次向醫師主訴「dryeyean
dmouthforseveralmonths（眼乾、口乾已數月）」，醫師診斷結果為乾燥症，並為原告開立28天份乾燥症治療用藥「必賴克廔」，及醫囑原告應於108年10月4日回診，並進行「SIALOSCINTIGRAPHY」（唾液腺掃描）檢查等節，有相關病歷紀錄在卷可稽（見外放限制閱覽卷第3、25-49頁），堪認被告抗辯原告於108年9月6日業經醫師診斷患有乾燥症，並已開始服用醫師開立之28天份乾燥症治療用藥，故原告於11月15日向被告全球人壽投保系爭全球人壽契約及附約，及於12月11日向被告元大人壽投保系爭元大人壽契約及附約時，已在乾燥症疾病中等語，核屬有據。
⒉依據本院所調得之北醫病歷紀錄，原告自108年3月22日在北
醫胸腔內科第一次看診時，即已主訴「throatirritating
andstucksensationfor1month」、「drymouth(+)」（喉嚨刺激和卡住感覺有1個月、口乾）（見外放限制閱覽卷第25頁），至108年9月2日眼科醫師為其安排血液檢測前，每次就診均向醫師主訴其有「口乾」、「眼乾」情形，以此推之，原告出現「口乾」、「眼乾」等症狀至少已有半年之久。又原告自承其係因眼科醫師建議轉至「風濕免疫科」看診（見卷第356頁），方於同年9月6日改掛風濕免疫科。
衡之常情，若非眼科醫師認為原告當時的身體狀況可能有自體免疫方面之疾病，當不會無端給與原告這樣的看診建議。同理，若非原告已從眼科醫師處獲得其可能有上述自體免疫方面疾病，原告亦不會僅相隔4天即至同院「風濕免疫科」門診。準此，堪可推認原告於108年9月6日就診前主觀上應有其可能有自體免疫方面疾病之疑慮。而原告於108年9月6日經「風濕免疫」看完診後，醫師不僅為其作出乾燥症之診斷，並為其開立長達28天份乾燥症治療用藥「必賴克廔」，及醫囑原告應於108年10月4日回診，再進行「SIALOSCINTIGRAPHY」（唾液腺掃描）檢查，原告所領回之藥袋上亦載明上揭藥物之臨床用途為「調解免疫功能」，故縱原告並不確知上開自體免疫方面疾病之醫學上病名為「M35.00乾燥症候群」，但客觀上原告對於自己罹患與「口乾」、「眼乾」相關之自體免疫功能方面疾病一事仍不能諉為不知。而原告就上述同一事實，前向金消評議中心提出申訴，經該中心評議結果為難為其有利之判斷，業如不爭執事項㈢所載，該評議結果所引用諮詢顧問之意見亦略以：「⒈原告於108年9月6日於北醫求診風濕免疫科，病歷紀錄診斷為『原發乾燥症』，且數值為antiRo=26，此數值於北醫為陽性，>7，特異性（speficity）很高，故原告於投保系爭附約前即已存在系爭疾病。⒉原告之系爭疾病症狀很厲害，於108年9月6日之病歷紀錄：drymonth(+++)dryeye(++)，且用藥為『原發乾燥症』之用藥，故原告投保前已知悉系爭疾病」、「據病歷記載，原告於108年9月6日即有"acaseofprimarysjs"，且口乾及眼乾數月，雖然重大傷病取得較晚，但原告之症狀及就醫紀錄於投保前已存在，原告應已知悉，客觀上難以諉為不知」。故被告抗辯原告向其等投保前揭附約時對於自己已在乾燥症疾病中一事不能諉為不知等語，亦屬可採。
⒊綜上，原告向被告投保前揭附約時確已在乾燥症疾病中，且
原告主觀上對於自己已在乾燥症疾病中一事不能諉為不知，故被告抗辯其等依保險法第127條規定，不負給付保險金額之責任等語，核屬有據。㈢原告雖另以北醫醫師未開立連續處方籤、亞東醫院之入院護
理評估紀錄之病史欄無乾燥症之記載，以及該醫院所開立診斷證明書載有「目前無免疫疾病之證據」等情由主張其於投保當時主觀上無法知悉自己已罹患乾燥症云云，並提出亞東醫院110年8月2日診斷證明書（見卷第77頁）及亞東醫院所作之檢驗報告為證（見卷第71頁）。然：⒈原告稱108年9月6日風濕免疫科醫師僅開給28天用藥，未開立
連續處方籤，故原告不知自己已罹患乾燥症云云。惟查，醫師是否針對原告所患之乾燥症開立連續處方籤，與原告是否已罹患乾燥症，以及原告是否知悉間並無必然關係。況，風濕免疫科醫師於108年9月6日方第一次為原告看診，並首度對原告作出乾燥症之診斷，亦是第一次為原告開立乾燥症治療用藥「必賴克廔」，該藥物於原告是否適當、有無副作用等均尚待原告實際服用藥物後加以觀察及評估，基於用藥安全及確保療效，醫令原告應於108年10月4日回診，再進行後續治療及進一步檢查，並無違常之處。故原告執醫師於該次診療後未開立連續處方籤為由主張其主觀上無法知悉已罹乾燥症云云，並無可採。
⒉原告又稱其在109年5月19日至亞東醫院住院治療時，在作入
院護理評估時，關於過去病史並無記載乾燥症，若原告知悉自己罹有乾燥症，豈有不告知之理等語。查，原告之該次入院護理評估之病史欄確實未記載乾燥症（外放限制閱覽卷第153頁），但入院護理評估未記載該項病史本係源於原告未為告知所致。而原告為何未告知，原因所在多有，或係因其真的一無所悉，或係因其一時忘卻，或其雖知有自己罹有乾燥症疾病，但自認與該次鼻中隔鼻道成型手術無關，故而未予告知，或其他原因等等不一而足，尚無法徒從入院護理評估紀錄判斷之。從而，原告執入院護理評估紀錄之病史欄中無乾燥症之記載為由主張其主觀上無法知悉自己罹有乾燥症云云，亦無可取。
⒊原告又以亞東醫院110年8月2日診斷證明書記載「病人因眼乾
與關節痠痛於2020/6/15、2020/6/22，2021/8/2就醫，抽血資料antiRO/La與HLA-B27皆為陰性，目前無免疫疾病之證據」（見卷第77頁）等內容，主張其投保時確實不知已罹有乾燥症等語。惟查，上揭診斷證明書係亞東醫院醫師在原告投保近2年後所製作之文書，不足佐為判斷原告投保當時是否知悉於108年9月6日業經北醫風濕免疫科醫師診斷患乾燥症之證據。況，診斷書或診斷證明書本為醫師就其診療病患之診斷結果所出具之紀錄或證明文件，故醫師只須記載其對於病患所患疾病之診斷結果，對於病患「沒有罹患」之疾病本不應亦不須加以記載，蓋「沒有罹患」之疾病甚多，根本無從記載。亞東醫院開立之前揭診斷證明書未記載其為原告所為之診斷，卻反而記載原告「無免疫病之證據」，明顯已違診斷證明書應記載內容之常態，故被告抗辯該診斷證明書為原告嗣後為請領保險理賠而要求醫師記載等語，並非毫無所據。故原告執此主張其在投保前未罹有乾燥症，或其主觀上無法知悉已罹患乾燥症等語，均無可採。
⒋綜上，原告執上揭情由主張其在投保前主觀上無法知悉已罹
患乾燥症疾病中，被告不能依保險法第127條規定主張免責等語，並無可採。
六、綜上所述，本件原告依系爭全球人壽契約及附約、元大人壽契約及附約之法律關係，請求被告全球人壽、元大人壽各給付保險金1,000,000元；暨依保險法第34條、系爭全球人壽契約第10條第2項、系爭元大人壽契約第11條第2項及系爭元大人壽附約第18條第2項等約定，併請求按週年利率10%計算之遲延利息，均為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所依附，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及其他所為之舉證，經審酌後認對於本件判決結果不生影響，爰不一一論述。
八、至於原告另聲請傳喚證人 張棋楨 醫師到庭作證，待證事項為：證人於108年9月6日確認原告罹患乾燥症，是否僅從抽血檢驗報告得知?依據標準為何?有無告知原告血液抽樣之結果?有無告知原告已有罹患乾燥症確診?為何109年7月16日才安排原告進行高達29項之生化、血清免疫、全套血液檢查等細密檢查及開立慢性處方籤?惟查，原告於108年9月6日在北醫風濕免科就診及之前在胸腔內科、眼科就診（即自108年3月22日起至108年9月2日止）之所有病歷及檢查報告均經本院調取；證人張棋楨在108年9月6日為原告看診後，已明確判定原告罹患乾燥症，並於當日為原告開出乾燥症之治療用藥，及醫囑原告須回診並進行其他檢查；另原告在109年7月13日至亞東醫院看診時亦曾向亞東醫院醫師主訴之前北醫antiRo>7（見外放限制閱覽卷第93頁），凡此種種均已詳載於病歷紀錄中，並經調取到院，而並無任何證據顯示證人張棋楨於108年9月6日所為之診斷或用藥、醫囑有何醫療上之錯誤，則證人張棋楨當時究竟依據哪些醫療證據作出上述診斷，以及原告在近1年即109年7月間再度回診時為何須為原告另安排其他更多之檢查，均與原告於108年9月間是否已經醫師診斷罹患乾燥症，以及其對於自己罹患乾燥症是否不能諉為不知之間無關連性。再者，一般人之記憶，除非有何特殊情況，通常會隨時間之經過而變淡，原告在108年9月6日看完診後並未依證人張棋楨之醫囑回診，對於每天看診無數，且所看均為相類疾病之醫師而言，每日所對應之病患同質性高，在無特別情況下，能否回憶2年半前與原告間之看診完整對話內容，非無疑問。況前揭卷內之相關證據已足以認定原告投保前已經證人張棋楨診斷罹患乾燥症，及原告在投保時主觀上對於自己已在乾燥症疾病中一事不能諉為不知，故原告聲請傳喚證人張棋楨查明108年9月6日門診與其之間的完整對話過程，核亦無調查之必要，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國111年3月31日
民事第一庭法官李桂英以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國111年3月31日
書記官陳惠萍