裁判字號：臺灣苗栗地方法院100年苗保險小字第1號民事判決
裁判日期：民國100年06月14日
裁判案由：給付保險金
臺灣苗栗地方法院民事小額判決100年度苗保險小字第1號原告 曾慶生 訴訟代理人 黃淑芬 被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 陳建欽 被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡明興 訴訟代理人 潘聖元
趙美華 黃杉睿上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院臺北簡易庭移送前來，本院於民國100年5月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告中國人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣陸萬叁仟元，並自民國九十八年八月五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告富邦人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣貳萬壹仟元，並自民國九十八年八月五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告中國人壽保險股份有限公司負擔新臺幣柒佰伍拾元，由被告富邦人壽保險股份有限公司負擔新臺幣貳佰伍拾元。
本判決得假執行；但被告富邦人壽保險股份有限公司以新臺幣貳萬壹仟元為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。經查，本件原告起訴聲明請求被告應連帶給付原告新臺幣（下同）84,000元，及自民國98年8月5日起至清償日止，按年息百分之1計算之利息。嗣於本院100年3月4日言詞辯論期日變更聲明為：
⑴被告中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱中國人壽）應給付原告63,000元，及自98年8月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；⑵被告富邦人壽保險股份有限公司（以下簡稱富邦人壽）應給付原告21,000元，及自98年8月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，核其所為訴之變更屬聲明之減縮，依上開規定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
（一）原告於90年6月5日以其本人為被保險人向 保誠 人壽保險股份有限公司（被告中國人壽於98年6月19日繼受保誠人壽保險股份有限公司之資產及負債）投保保單號碼00000000號之「保誠新康寧終身醫療保險」，並附加「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」、「保誠人身意外傷害保險附約」、「保誠人身傷害醫療保險給付附加條款」、「保誠人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款」（以下簡稱系爭中國人壽保險契約），約定住院一日應給付3,000元之醫療保險金。另訴外人黃淑芬於90年11月21日以其夫即原告為被保險人，向被告富邦人壽投保保單號碼為Z000000000-0號之「富邦重大疾病終身壽險202型」保險，並附加投保「富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約」（以下簡稱系爭富邦人壽保險契約），約定住院30日以內者，住院1日給付醫療保險金（含住院醫療保險金及出院後療養保險金）共計1,500元。茲原告於98年6月15日至臺北市立聯合醫院中興院區（以下簡稱聯合醫院中興院區）就診，經復健科主任醫師 武俊傑 診斷為「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」，建議住院治療，原告遂自98年6月15日至98年7月5日，共計21日，於該院住院治療上開病症。詎原告嗣於98年7月15日檢具相關文件向被告申請給付住院21日之醫療保險金，遭被告中國人壽拒絕給付，而被告富邦人壽則僅給付7日之住院醫療保險金、出院後療養保險金及其利息，合計10,638元。為此，爰依系爭保險契約請求被告給付其餘住院醫療保險金等語。並聲明：⑴被告中國人壽應給付原告63,000元，及自98年8月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；⑵被告富邦人壽應給付原告21,000元，及自98年8月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
（二）對被告抗辯所為之陳述；原告住院日數及治療過程均經醫師認定有其必要性，辦理住院手續並確實住院治療，且住院天數符合健保給付範圍，被告拒絕理賠完全背離保險契約「保險契約的構成-本附約的解釋應探求當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」之約定。又縱使被告要求函詢國立臺灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫院）鑑定原告所罹患疾病是否有住院治療之必要，及其住院天數是否合理，惟臺大醫院之意見表僅係單一醫院出具之意見，並無法代表其他醫師之意見。況且依臺大醫院鑑定意見表記載，鑑定事項第1項內容說明原告住院確實跟椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛有關；第2項內容也說明門診物理治療頻率無法達到住院治療的強度；第3項說明慢性疼痛持續超過3個月，會影響到患者的日常生活及工作能力，須持續就醫，無法脫離醫院照護，且建議住院最長不要超過14天，並未否定原告住院治療之事實。
二、被告方面：
（一）被告中國人壽則以：
（1）依原告之病歷記載及臺大醫院之鑑定回覆意見，足證原告並無住院之必要性：
①按保誠人壽新康寧終身醫療保險第11條及保誠人壽新住院
醫療限額給付保險附約第10條第1項、第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。…、「被保險人於本附約有效期間內因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療…，本公司依本附約第11條…之約定給付保險金」及「被保險人因本附約條款第10條之約定而以社會保險保險對象身分住院治療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附表一所列『每日病房費用保險金限額』為限，…」。而所謂「每次住院期間」依保誠人壽新康寧終身醫療保險第2條第7項及保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約第2條第8項約定：「係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間。…」，是依前揭系爭保險契約條款之約定可知，被告為「住院保險金」及「每日病房費用保險金」給付之前提，必須被保險人之傷害或疾病及其因此產生之併發症必須住院，且於住院期間確有進行適當之治療者（亦即確實有住院之必要性），始足當之。倘原告之疾病或傷害並無住院之必要性或得以門診方式治療即為已足者，即非屬系爭保險契約之承保範圍，被告即無給付保險金之義務。
②本件原告主張因罹患「腰薦椎椎間盤狹窄、併急性坐骨神
經痛」於98年6月15日至同年7月5日至聯合醫院中興院區住院21日云云。惟查，依該院「出院病歷摘要」記載（詳該醫院函覆鈞院病歷資料右上角頁碼72以下），原告於上開住院期間僅單純接受牽引復健，其疼痛程度並未嚴重到須接受打針治療之程度，且CT（電腦斷層掃瞄）只有L4/L
5、L5/S1有HIVD（椎間盤突出），並無接受Deeptendonreflex（肌腱反射）或其他重要檢查，而手術日期及方法（包括手術發現）乙欄記載「nil」（無），出院指示乙欄之處置藥品名稱除用以治療高血壓之Forsine10mgF.C.
tab外，僅有Tonectab100mg（消炎止痛）及Mephenoxalone（肌肉鬆弛劑），可知原告於上開住院期間並未施行手術或積極性治療，僅以物理治療（椎間盤牽引復位）進行復健，此外該病歷資料亦無記載其他必須住院之疾病，而該醫院給予原告服用之消炎止痛或肌肉鬆弛劑之藥物由原告在家服用即為已足，並非住院始能服用，依原告於該院之實際診療內容，原告所患上開疾病至多以門診追蹤治療即可，並無住院之必要性。
③另據臺大醫院鑑定意見表所載，原告於98年6月15日至同
年7月5日在聯合醫院中興院區住院期間之治療內容固與「椎間盤狹窄併急性坐骨神經痛」相關，惟依該鑑定事項二「接續鑑定事項一，前開治療是否一定需要『住院』始得進行，或得以門診方式進行治療？」項下之鑑定意見則明確載明「前述治療包含每日接受藥物治療、1天3次的物理治療（含熱敷、腰椎牽引及干擾波治療）。以門診方式進行治療可以接受藥物治療及1天1次的物理治療。治療方式可完全在門診進行，但物理治療頻率無法達到住院治療的強度」，足以證明原告所患上開疾病之治療方式可完全以門診方式進行而無住院治療之必要性，其接受門診治療與住院治療之差異，僅門診治療所接受之物理治療頻率無法達到住院治療之強度而已。另該鑑定意見之鑑定事項三「接續鑑定事項二，前開治療如有住院治療之必要者，依一般醫療原則應住院日數為何？」項下之鑑定意見亦載明「檢視曾先生第4次住院（按：即98年6月15日至同年7月5日）的護理紀錄，在其住院期間從頭到尾腰痛的程度都在4到6分之間，…以病人的情形而言，已符合慢性疼痛症候群的診斷標準。【註：慢性疼痛症候群的診斷標準如下：慢性疼痛持續超過3個月，且疼痛對一般治療效果不佳，已經影響到患者的日常生活及工作能力，須持續就醫，無法脫離醫院照護。】對於此類罹患慢性疼痛症候群之病人，建議其轉診疼痛科，由疼痛科醫師合併其他專業人員共同治療，…若在治療過程中，疼痛有急性變化，疼痛指數大或等於7分以上，則可以考慮短期住院，期間以3到7天為主，最長勿超過14天，…。本案曾先生在1年又3個月的期間內，因下背痛反覆發作，共計住院4次，總天數為75天，與一般醫療常規相較屬於偏多。建議嘗試減少住院的頻率，每次以14天為上限」。依上開鑑定意見可知，縱原告之病情程度符合慢性疼痛症候群之診斷標準而須持續就醫或無法脫離醫院照護，惟其於98年6月15日至同年7月5日住院期間之腰痛疼痛程度都在4到6分之間，顯尚未達短期住院之標準（即疼痛指數須大或等於7分以上），足以證明原告所患疾病並無住院治療之必要性。
④按「保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，
分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。因之，為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具，妄圖不當之利益。是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明」，此有臺灣臺南地方法院臺南簡易庭95年度南保險小字第3號判決可參，是系爭保險契約條款有關「住院必要性」之解釋，應就原告實際所患疾病之程度依一般醫療常規判斷，並非僅以原告就診醫院所開立之診斷證明書作為唯一判斷依據，如此始能避免損及危險共同團體之利益及浪費寶貴之醫療資源。本件原告主張其上開住院係由醫師專業上之考量認定且住院天數全程符合健保給付範圍而非自費住院，有其必要性云云，尚不足採。
（2）原告並無住院之必要性，其上開住院至多應屬「療養或靜養」之性質，被告依約亦無給付保險金之義務：按「被保險人因下列事故而住院治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…。三、健康檢查、療養或靜養。」、「被保險人因下列事故而住院治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…。四、健康檢查、療養或靜養。」，保誠人壽新康寧終身醫療保險」保險單條款第19條第2項第3款及保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約保險單條款19條第2項第4款定有明文。依上開約定可知，倘原告係以「療養或靜養」為目的而住院，即屬於系爭保險契約之除外責任，被告就原告以療養或靜養為目的之「住院」期間，並無給付保險金之義務甚明。觀諸原告於前開住院期間之相關病歷資料內容，原告於前開住院期間並未施行手術或積極性治療，每日僅以物理治療（椎間盤牽引復位）進行復健已如前述，縱原告於住院期間斷斷續續有疼痛4分至
6分不等之主訴，惟其護理記錄記載其數次經該醫院予以口服藥後即未有疼痛之主訴，可知原告所接受相關消除疼痛之治療以門診方式及在家服用藥物治療即可，其上開住院期間應屬「療養或靜養」之性質，核屬系爭保險契約所約定之除外責任，被告並無給付保險金之義務。
（3）縱認原告所患上開疾病確有住院治療之必要性，其住院日數長達21日亦非必要：依臺大醫院鑑定意見「檢視曾先生第4次住院的護理紀錄，在其住院期間從頭到尾腰痛的程度都在4到6分之間，…若在治療過程中，疼痛有急性變化，疼痛指數大或等於7分以上，則可以考慮短期住院，期間以3到7天為主，最長勿超過14天，…本案曾先生在
1年又3個月的期間內，因下背痛反覆發作，共計住院4次，總天數為75天，與一般醫療常規相較屬於偏多。建議嘗試減少住院的頻率，每次以14天為上限。」及財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會出具之調處意見：「依據台北巿立聯合醫院中興院區98年6月15日至98年7月5日出院病歷摘要病史段之記載，被保險人（即原告）因『急性坐骨神經痛』住院，98年6月16日曾施行腰椎電腦斷層檢查，顯示第三腰椎至薦椎間有狹窄現象，住院期間被保險人接受熱敷、牽引、中頻電療等項目。於臨床醫學上，腰椎間盤突出合併坐骨神經痛之病患，雖可住院進行復健治療，然由住院病歷、護理記錄之記載，被保險人似無住院長達3週之必要性，原告上開住院期間之疼痛程度（4到6分）既低於慢性疼痛症候群短期住院之標準（即疼痛指數大或等於7分以上，住院期間以3到7天為主，最長勿超過14天），顯見原告之住院日數長達21日並非合理。
（4）綜上，本件原告之訴顯無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。
（二）被告富邦人壽則以：
（1）系爭富邦人壽保險契約之住院醫療保險金及出院後療養保險金給付乃以「必須入住醫院治療」為要件，原告於聯合醫院中興院區之病歷資料顯不合理，難認有非經「住院」長達21日始能治療之必要。又系爭富邦保險附約第3條約定「被保險人於本附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必需入住醫院診療時，經正式住院手續並確實在醫院接受診療時，本公司依照本附約給付保險金」。由上可知，必須經醫師診斷後確定有住院治療之必要，且確實住入醫院，並於醫院內接受實際治療時，被告始就該次住院治療之日數負擔給付住院醫療保險金責任。惟查，原告住院治療期間，並無接受「必須入住醫院治療」醫療行為：
①依聯合醫院中興院區98年7月3日診斷證明書所載，原告
係因「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」，而於98年6月15日至聯合醫院中興院區復健科就診，並於該院住院21天，至同年7月5日始出院。再由原告住院之聯合醫院中興院區護理紀錄單之焦點護理（即Focus）均記載原告症狀治療情形，可知「腰部疼痛控制」乃係原告住院期間之醫療重點。惟疼痛僅為暫時性的自覺症狀（按所謂自覺症狀，即是否確有此症狀，或症狀之輕重程度如何，皆無法以科學方式測得，全以「患者」之詞為憑）。其「治療」之方式本屬「門診」醫療行為，係給予緩解症狀之藥物，輔以臥床休息，靜待症狀緩解即可，根本「無需住院治療」。
②原告住院之聯合醫院中興院區出院病歷摘要記載，原告住
院21天期間，僅服用藥物控制疼痛、接受護士心理支持治療、床邊骨盆牽引治療，均未針對原告診斷書所載「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」之住院必要性為積極治療（如會診骨科、神經內科、感染科等專業醫師），顯不合理。
③依據骨骼肌肉與關節診斷、治療、照顧醫學專書記載腰椎
神經根病變（LumbarRadiculopathy；同類病名：坐骨神經痛【Sciatica】、腰椎神經根壓迫症候群【Lumbarroo
tcompressionsyndrome】）疾病治療方式：「對急性期病患施用非類固醇消炎劑（NSAIDs）或aspirin，再加上小心使用短期的口服類固醇和/或脊髓硬膜上腔注射類固醇，皆可治療化學性神經炎病況。令病患臥床1或2天可協助解除初期症狀…」。綜上可知，原告診斷書上記載原告患有「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」，及原告住院之出院病歷摘要列載診斷原告「Acutesciatica（急性坐骨神經痛）、Herniationofintervertebraldi
scofL5-S1（腰薦椎椎間盤疝脫）」，均足證原告病況僅需施以門診藥物治療及臥床休息即可，並無「住院治療」長達21日之必要。
④又依臺大醫院之鑑定意見，第一部分是原告住院期間疼痛
指數只有4到6分，認為7分以上才有住院的必要性，第二部分臺大認為原告1年半內住院4次，應符合慢性疼痛疾患，在這種情形下應該進行疼痛門診，輔以運動治療為主，而非進行一般物理儀器的復健。原告雖主張住院期間有進行床邊牽引復健，惟依臺大鑑定認為此舉對原告並非適當正確的復健方式。
⑤綜上，原告住院期間，並無接受任何醫學檢測及必需住院
治療之積極治療行為，顯見原告住院長達21日並無醫療必要性，被告依原告實際「必須住院治療」之住院日數7日給付保險金，自屬有據。
（2）退萬步言，縱認原告之「住院」長達21日有其必要性，惟依系爭富邦保險附約第21條第2項第4款之約定，原告以「療養或靜養」為目的之住院，屬保險契約除外責任，被告就此「住院」期間，亦不負給付住院醫療保險金之責任，是原告縱有於聯合醫院住院之事實，然其全無住院接受治療之必要已如前述，則被告就原告住院事故於審慎評估後，依據上開系爭富邦保險附約之約定，拒絕給付系爭住院醫療保險金及出院後療養保險金，自屬有據。
（3）保險制度之功能著重於危險分攤，若過於寬認保險事故之發生，致使保險金之給付過於浮濫，終將侵害整個危險共同團體成員之共同利益：按保險制度最大之功能在於將個人於生活中因遭遇各種人身危險、財產危險、及對他人之責任危險所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，使保險制度產生質變，有違保險制度之本旨（台南地方法院93年保險字第25號判決參照）；又保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨（宜蘭地方法院97年宜保險簡字第6號判決參照）。是於本件爭議中，被告秉持維護保險制度仍係建立於危險共同分擔之良善立意，並確保保險團體之正常運作，於審慎評估後，依據兩造間之約定，拒絕賠付系爭保險金，自屬有據。
（4）綜上，原告之訴為無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；並陳明如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件原告於90年6月5日以其本人為被保險人向被告中國人壽投保保單號碼00000000號之系爭中國人壽保險契約，約定住院一日應給付3,000元之醫療保險金。另訴外人黃淑芬於90年11月21日以其夫即原告為被保險人，向被告富邦人壽投保保單號碼為Z000000000-0號之系爭富邦人壽保險契約，約定住院30日以內者，住院1日給付醫療保險金（含住院醫療保險金及出院後療養保險金）共計1,500元。原告於98年6月15日至聯合醫院中興院區就診，經復健科主任醫師武俊傑診斷為「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」，原告於98年6月15日至同年7月5日至聯合醫院中興院區住院21日。
原告嗣於98年7月15日檢具相關文件向被告申請給付住院21日之醫療保險金，被告中國人壽拒未給付，而被告富邦人壽則僅給付7日之住院醫療保險金、出院後療養保險金及其利息，合計10,638元等情，為兩造所不爭執，且有原告所提聯合醫院中興院區診斷證明書、醫療費用收據、護理紀錄單、出院病歷摘要、系爭中國人壽保險契約、系爭富邦人壽保險契約、被告富邦人壽所提要保書及客申字第98407號函（詳臺灣臺北地方法院99年度北保險小字第27號卷第9至50頁、第66、67、71頁），及被告中國人壽所提行政院金融監督管理委員會98年6月16日金管保理字第09802552211號函、原告保險要保書、系爭保險契約及附約條款、財團法人保險事業發展中心99年3月16日（99）保調字第0579號函及調處結果報告書（詳卷第129至152頁）等件附卷可憑，堪信為真實。
四、本件兩造主要爭執所在厥為原告前揭於98年6月15日至同年
7月5日因「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」而至聯合醫院中興院區住院21日，是否符合系爭保險契約所約定被告應負給付保險金責任之要件？經查：
㈠系爭富邦保險附約第3條約定「被保險人於本附約有效期間
內，因第二條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必需入住醫院診療時，經正式住院手續並確實在醫院接受診療時，本公司依照本附約給付保險金」，系爭按保誠人壽新康寧終身醫療保險第11條及保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約第10條
1項、第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。…、「被保險人於本附約有效期間內因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療…，本公司依本附約第11條…之約定給付保險金」及「被保險人因本附約條款第10條之約定而以社會保險保險對象身分住院治療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附表一所列『每日病房費用保險金限額』為限，…」。而所謂「每次住院期間」依保誠人壽新康寧終身醫療保險第2條第7項及保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約第2條第8項約定：「係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間。…」，有兩造不爭執其真正之系爭保險契約附卷可憑（詳見台灣台北地方法院台北簡易庭99年度北保險小字第27號卷第32至50頁）。是依前揭系爭保險契約條款之約定可知，被告為「住院保險金」及「每日病房費用保險金」給付之前提，必須被保險人因系爭保險契約所約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療，且確實住入醫院，並於醫院內接受實際治療等要件，應堪認定。
㈡查原告於98年6月15日至聯合醫院中興院區就診，經復健科
主任醫師武俊傑診斷為「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」，原告於98年6月15日至同年7月5日至聯合醫院中興院區住院治療21日等情，為兩造所不爭執，已如前述，且有本院依職權向台北市立聯合醫院調閱原告之病歷資料附卷可參（見本院卷第10至91頁）。而經本院依被告富邦人壽聲請將本件送請臺大醫院依原告於聯合醫院中興院區病歷記錄，就⑴原告於98年6月15日至98年7月5日間，於住院期間是否確實係就「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」進行治療？⑵前開治療是否一定需要「住院」始得進行，或得以門診方式進行治療？⑶如有住院治療之必要者，依一般醫療原則應住院治療日數為何？等項予以鑑定，經臺大醫院函覆鑑定意見略稱：⑴原告在98年6月15日至同年7月5日期間，因急性嚴重下背痛併左側大腿疼痛入院治療，臨床診斷為第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出併急性坐骨神經痛。依據病歷摘要記載，患者左側下肢的直腿抬高測試為60度，並且有疼痛傳導到第5條腰神經皮節的現象、肌力略有下降，但感覺神經、行走功能以及括約肌功能仍屬正常。在住院期間接受了腰椎電腦斷層檢查，發現第三、四、五節腰椎及第一節薦椎椎管狹窄。根據醫囑紀錄及護理紀錄，住院期間內病人1天3次接受腰部熱敷、連續性腰椎牽引以及干擾波治療，其治療內容確實與椎間盤突出狹窄併急性坐骨神經痛相關；⑵前述治療包含每日接受藥物治療、1天3次的物理治療（含熱敷、腰椎牽引及干擾波治療）。以門診方式進行治療可以接受藥物治療及1天1次的物理治療。治療方式可完全在門診進行，但物理治療頻率無法達到住院治療的強度；⑶檢視曾先生第4次住院的護理紀錄，在其住院期間從頭到尾腰痛的程度都在4到6分之間，未有顯著改善，亦無顯著惡化。以病人的情形而言，已符合慢性疼痛症候群的診斷標準。【註：慢性疼痛症候群的診斷標準如下：慢性疼痛持續超過3個月，且疼痛對一般治療效果不佳，已經影響到患者的日常生活及工作能力，須持續就醫，無法脫離醫院照護。】對於此類罹患慢性疼痛症候群之病人，建議其轉診疼痛科，由疼痛科醫師合併其他專業人員共同治療，物理治療項目應以運動治療為主，而非以一般的物理儀器治療為主，治療目標在於讓患者脫離醫院生活，培養自我疼痛控制的能力，回歸正常的生活功能及工作功能。若在治療過程中，疼痛有急性變化，疼痛指數大或等於7分以上，則可以考慮短期住院，期間以3到7天為主，最長勿超過14天，逐漸地減少住院頻率，而以門診治療為主要醫療場所。本案曾先生在1年又
3個月的期間內，因下背痛反覆發作，共計住院4次，總天數為75天，與一般醫療常規相較屬於偏多。建議嘗試減少住院的頻率，每次以14天為上限等語，亦有兩造所不爭執之臺大醫院100年5月11日校附醫秘字第1000902020號函附之鑑定意見表（詳卷第160至162頁）附卷可稽。
㈢本件依上開臺大醫院鑑定意見所示，原告於住院期間之治療
內容確實與椎間盤突出狹窄併急性坐骨神經痛相關，且其治療包含每日接受藥物治療、1天3次的物理治療（含熱敷、腰椎牽引及干擾波治療），甚為明確。又原告前開「腰薦椎椎間盤狹窄，併急性坐骨神經痛」疾病，雖可完全依門診方式治療接受藥物治療及1天1次的物理治療，惟依門診治療方式之物理治療頻率無法達到住院治療的強度，且以原告之情形已符合慢性疼痛症候群的診斷標準，即其慢性疼痛持續超過3個月，且疼痛對一般治療效果不佳，已經影響到原告之日常生活及工作能力，須持續就醫，無法脫離醫院照護，亦有前開臺大醫院鑑定意見在卷可按。本院審酌原告年僅四十餘歲，尚具有復原潛力，於復健黃金期限內給予積極復健治療，顯然對原告功能復原有其必要，堪認本件原告確有住院之必要。被告雖以前揭臺大醫院鑑定意見認原告住院期間疼痛指數只有4到6分，未達7分以上之短期住院標準，且原告於住院期間所進行之床邊牽引復健，對原告並非適當正確的復健方式，另依臺大醫院鑑定意見亦認疼痛指數大或等於
7分以上，則可以考慮短期住院，期間以3到7天為主，最長勿超過14天，足認原告並無住院之必要，且住院日期不合理云云。然原告是否有住院之必要及住院之期間，本應委諸臨床醫師依原告個別狀況，諸如年齡、復原潛力、病況作整體專業評估判斷，擬定最有利於原告之復健方針，以達最佳復健療效。臺大醫院前揭鑑定意見⑶所為建議，亦僅係建議原告以後之治療方向，尚難執此即謂原告無住院治療之必要性或其住院日期不合理。是被告前揭所辯，顯無足採。
五、本件依兩造所不爭執之系爭中國人壽保險契約及系爭富邦人壽保險契約，約定原告住院一日，被告中國人壽應給付3,00
0元之醫療保險金，被告富邦人壽應給付醫療保險金（含住院醫療保險金及出院後療養保險金）1,500元，已如前述。
而原告於98年6月15日至同年7月5日至聯合醫院中興院區住院治療21日，被告中國人壽拒未給付，被告富邦人壽則已給付7日之醫療保險金（含住院醫療保險金、出院後療養保險金），又為兩造所不爭執，有如上述。則依此計算，原告可向被告中國人壽領取該住院21日之醫療保險金為63,000元（3,000元×21日＝63,000元），原告可向被告富邦人壽領取該住院21日中之14日之醫療保險金為21,000元（1,500元×14日＝21,000元），自堪認定。另依系爭「保誠新康寧終身醫療保險」第10條、「保誠人壽新住院醫療定額型定期保險附約」、「新住院日額型定期保險附約」第9條約定，及系爭富邦人壽保險契約第11條約定，保險人應於收齊申請保險金所需文件後十五日給付之，逾期應按年利一分加計利息給付，而被告對原告已於98年7月15日檢具相關文件分別向被告申請給付住院21日保險金，又均不爭執，則原告請求被告均應自98年8月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，自屬有據。
六、綜上所述，系爭保險契約所約定之保險事故已經發生，原告自得依前開住院治療之事實，申請被告理賠住院保險金。從而，原告依據系爭保險契約條款約定，請求被告中國人壽應給付原告63,000元，及自98年8月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；被告富邦人壽應給付原告21,000元，及自98年8月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件係小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。被告富邦人壽陳明願供擔保請准免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。
八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項但書。
中華民國100年6月14日
苗栗簡易庭法官王萬金以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，及須按他造當事人之人數附繕本。
上訴理由應表明：
一、原判決所違背之法令及其具體內容。
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。如未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由。
當事人如對本件訴訟內容有所疑義，得聲請閱卷。
書記官劉麗美中華民國100年6月14日