高雄簡易庭112年度雄保險小字第3號民事判決

臺灣高雄地方法院民事判決

112年度雄保險小字第3號

原告 江枝安

被告元大人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 江朝國

訴訟代理人 黃翊軒

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國112年2月22日言詞辯

論終結，本院判決如下：

主文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國93年7月7日向被告投保第LKHB013562號保險契約（下稱系爭契約）附加系爭附約計畫三（下稱系爭附約），嗣於110年11月25日原告因椎間盤突出住院接受手術治療，後於110年12月16日向被告提出保險金聲請。詎被告於111年1月19日所給付之保險金新臺幣（下同）24,000元，與應給付之金額12萬元不合，經向被告申訴，為被告所拒絕，又經向財團法人金融消費評議中心申請評議未果，提起本訴訟。原告主張本案系爭特殊材料費498,366元，不屬系爭手術醫療費用保險金之給付範圍，而被告僅以住院醫療費用保險金限額175,000元為給付，原告礙難苟同，除被告證明系爭特殊材料費本次手術醫療行為間無因果關係。再者系爭契約條款約定而探求當事人間，原告交付保險費，被告提供較高品質醫療服務之真意，手術費用保險金自屬系爭附約住院醫療費用保險金之特別約定，應優先適用。是系爭特殊材料費498,366元，自應優先適用手術費用保險金之限額12萬元為適當。爰依系爭保險契約，提起本件訴訟，請求命被告給付短少之保險金，並聲明：被告應給付原告96,000元。

二、被告則以：原告於93年7月7日以自己為要保人暨被保險人向被告投保系爭契約，復於106年5月8日向被告附加元大人壽享安住院醫療健康保險附約保單條款（下稱系爭附約），計劃別並選擇為計畫三，即按系爭附約附表一「各項保險金給付限額表」中「計畫三」約定給付限額為：「每次住院醫療費用保險金給付限額：新臺幣（下同）175,000元」、「每次手術費用保險金給付限額：120,000元」。於投保後原告因罹患椎間盤突出併神經壓迫，110年11月25日在中正脊髓骨科醫院脊椎外科接受住院及手術治療，並於110年12月16日檢附的醫療費用收據向被告申請給付醫療保險金。被告於審核原告所請求之醫療費用項目後，分別依據醫療費用項目之內容，於110年12月27日、111年1月19日分別給付對應之保險金，包含住院醫療保險金175,000元及外科手術費用保險金24,000元，然原告於收受相關保險金後，就其醫療費用收據中「12特殊材料費」之部分，認為超出系爭附約第6條「住院醫療費用保險金」給付限額之特殊材料費，應列入系爭附約第7條「外科手術費用保險金」項下進行給付。經被告以非系爭附約約定之範圍拒絕給付保險金後，原告即就本案申請評議，金融消費評議中心以「聲請人主張相對人應再給付保險金差額96,000元整，是否有理由？」為案件爭點，判斷本件被告已以較優惠之方式給付保險金，原告之評議申請為無理由。按系爭附約第7條明定「被保險人...接受外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生...手術費核付...」，是系爭附約已明確約定「外科手術費用保險金」係就被保險人接受外科手術診療之「手術費」進行給付，手術費原則上係指切開術費用、麻醉費、手術室即其設備使用費；另按系爭附約第6條約定「被保險人...住院診療時...本公司按被保險人住院期間內所發生...及下列各項費用核付...五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」，則系爭附約定另就「住院醫療費用保險金」約定則係指住院醫療所產生之相關費用，如診察費、治療處置費、特殊材料費等，惟不包含手術相關費用。本件原告因椎間盤突出併神經壓迫住院治療而請領保險金之醫療費用收據項目中，與手術費用有關之費用「07手術費」、「11麻醉費」皆已由全民健康保險負擔，原告要無得申領「外科手術費用保險金」之情形。原告請領保險金之醫療費用收據中「12特殊材料費」項目係包含「美敦立」貝堤頸椎椎間盤系統以及「飛洛散」斯龐嘉止血棉，其中「美敦立」貝堤頸椎椎間盤系統為人體脊椎換置換關節，目的係為治療頸椎間盤疾病，於椎間盤切除手術的椎間盤重建時經由開放式前側植入該醫療器材，以維持患部的活動，其係屬醫療器材分類下之骨科裝置，而「飛洛散」斯龐嘉止血棉係為一種高效的止血粉末，應用於出血點時，這種粉末會吸收周圍的水份，形成一個凝膠狀物質，並提供血小板凝集和附著的介質。「美敦立」貝堤頸椎椎間盤系統以及「飛洛散」斯龐嘉止血棉均屬醫療器材，為醫療手術中之耗損器材，非手術費用，無法以「外科手術費用保險金」進行給付，而應予住院醫療所產生之相關費用之「住院醫療費用保險金」進行給付。再者觀之人身保險商品審查應注意事項第53條規定：「實支實付型醫療保險之每次住院各項保險金限額或每次住院總限額僅得擇一辦理，前述限額應於成本合理反映。」附約除已區別「外科手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」等各類不同之保險金給付項目，並已採取「分項限額」之方式設計保險金項目之給付額度，各保險金項目間之給付額度，自不應再行互相流動，以維護保險契約各項給付項目保險費率之對價衡平。尤其實支實付型醫療保險各項保險金之計價乃緣於衛生福利部就不同之疾病之發生率及醫療行為之情形、治療疾病之醫療費用種類之統計年報，保險業依據統計年報為基礎，經由精算之程序設計系爭附約之保險費率並設計相對應之保險金項目與給付額度，並經主管機關金融監督管理委員會核定其保險金之費率及賠付基礎；實則不同之醫療保險金項目，其計價基礎各有不同，如超出事項保險金給付限額之其他醫療費殊難以其他保險金項目再行互補，否則即有違保險制度對價性，進而侵及系爭附約共同團體下之其他被保險人之保險權益。況且被告為盡力使原告支出之醫療費用獲得保險填補，以達保險保障之目的，除已於保險金賠付時作有利於被保險人之解釋，而將「飛洛散」斯龐嘉止血棉24,000元拆列於「特殊材料費」以外，以「外科手術費用保險金」之佳惠原告方式額外給付，倘依據原告主張將「12特殊材料費」項目，即包含「美敦立」貝堤頸椎椎間盤系統以及「飛洛散」斯龐嘉止血棉，均以「外科手術費用保險金」進行給付，「外科手術費用保險金」給付限額為12萬元，則原告受領之保險金將較以「住院醫療保險金」賠付（「住院醫療保險金」給付限額175,000元）短少55,000元等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

（一）原告主張其與被告簽立系爭附約，系爭附約第6條「住院醫療費用保險金」給付限額175,000元，第7條「外科手術費用保險金」給付限額12萬元；原告於110年11月25日發生系爭事故，被告理賠314,172元保險金等情，有系爭附約、診斷證明書疾病摘要、理賠申請書、保險金給付明細、保險金給付通知函、財團法人金融消費評議結果等資料各1份在卷可參（本院卷第13-108、115-123頁），且為被告所不爭執，應堪採信。

（二）原告另主張，「12特殊材料費」項目中「美敦立」貝堤頸椎椎間盤系統費用462,000元，縱使被告已依系爭附約第6條「住院醫療費用保險金」項下核給175,000元，但不足額給付之部分，仍應再依第7條「外科手術費用保險金」項下核給，而應再給付原告96,000元等語，為被告否認有給付義務並以前詞置辯。是本件應審酌依系爭附約，如超出保險金給付限額之醫療費是否得以其他保險金項目再行互補？

1.按系爭保險附約第1條第3項約定：本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利付於被保險人的解釋為準（本院卷第170頁）；次按保險制度基本上係以承擔危險、消化損失為目的，因此只要係可承保之危險，原則上皆可以透過精算與法律關係之設計而創設。另保險制度係利用大數法則以分散風險，在保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價衡平原則下，經「主管機關核定」之費率、保險單條款後，而銷售保單收取保費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。故「保險費之費率」及「承保範圍之對價性」，均係經由專業之精算程序及「主管機關核准」後，據為銷售。而保險人不可能承擔漫無限制之危險，唯有經「限定之危險」方屬保險人所承擔，亦即要保人所給付之保費，與保險人所承擔之危險形成一對價關係，在保險期間維持平衡狀態。據上，保險人本係就其「承保之範圍及不保事項」，「精算其收受之保費」，此即保險制度之對價衡平原則。

2.經查，系爭附約第6條約定「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不全屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付，但每次住院給付金額不得超過附表一『各項保險金給付限額表』所載其投保計畫別所列之『每次住院醫療費用保險金給付限額』。」，第7條約定「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過其投保計畫別所列之『每次手術費用保險金給付限額』乘以『手術名稱及費用表』中所載各項百分率所得之數額為限。」等語（本院卷第171頁），足見系爭附約就「住院醫療費用保險金」、「手術費用保險金」係採取分項限額方式設計，此設計乃保險公司基於專業精算下，並衡酌對價平衡性，經主管機關核定費率、保險單條款後，保險公司始得銷售保單收取保費，並對發生保險事故之被保險人給付保險費，故金融監督管理委員會所發布之人身保險商品審查應注意事項第53條規定：「實支實付型醫療保險之每次住院各項保險金限額或每次住院總限額僅得擇一辦理，前述限額應於成本合理反應。」等語，亦即保險人就保險商品如採分項限額方式設計者，則各項保險金之發生自應各別獨立，各項保險金所定限額不得相互流用，否則如依原告所主張「美敦立」貝堤頸椎椎間盤系統費用462,000元，依系爭附約第6條「住院醫療費用保險金」項下核給175,000元，不足額給付之部分，再依第7條「外科手術費用保險金」項下核給，將造成「分項限額」之設計轉為「總限額」之性質，導致「分項限額」下各給付項目之費率對價關係發生混淆，且破壞保險人設計保險契約時精算之費率、承保範圍之對價衡平性，則原告主張自乏所據，為無理由。

四、綜上所述，被告依系爭附約第6條、第7條約定，給付原告住院醫療費用保險金、外科手術費用保險金199,000元，核與前開約定相符，從而，原告依系爭附約第7條，請求被告再給付96,000元，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

六、本件為小額訴訟事件，爰依民事訴訟法第436條之19第1項於判決時確定本件訴訟費用額如主文第2項所示。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第78條、第436條之19第1項，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　112　年　　3　　月　　22　　日

高雄簡易庭法官鄧怡君

以上正本係照原本作成。

民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背

法令為理由，不得為之。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並

須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原

判決有違背法令之具體事實之上訴理由（均須按他造當事人之人

數附繕本）。

中　　華　　民　　國　　112　年　　3　　月　　22　　日

書記官吳語杰